TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN EL EMBARAZO
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El documento resume la epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo venoso en el embarazo. El embarazo aumenta el riesgo de trombosis venosa de 4 a 5 veces. La heparina de bajo peso molecular es el tratamiento preferido, mientras que la warfarina no debe usarse debido a riesgos teratogénicos. El diagnóstico requiere imágenes como el scan de ventilación/perfusión o la angio-TC, y el tratamiento incluye anticoagulación
TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN EL EMBARAZO
- 1. TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN EL EMBARAZO ELENA PATRICIA ESCOBAR Residente de Medicina de Urgencias
- 2. EPIDEMIOLOGIA: TROMBOSIS VENOSA EN EL EMBARAZO Embarazo aumenta riesgo 2 a 4 veces el riesgo de TE arterial (ACV, IAM) y de 4 a 5 veces el riesgo de TE venoso 80% Venoso 75-80% TVP 40 – 60 % primer trimestre del embarazo Predominio en MI Izquierdo Venas iliaca/femoral 61% 20-25% TEP 43-60% de los episodios ocurren 4-6 semanas postparto 7ª causa de mortalidad materna, 9% de muertes maternas 20% Arterial Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 3. FACTORES DE RIESGO ALTO RIESGO: • Antecedente de Trombosis: 15 – 25% de recurrencia • Trombofilia: 20 – 50% Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 4. FACTORES DE RIESGO Venous Thromboembolism in Pregnancy. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:326-331
- 5. FACTORES DE RIESGO Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary
- 6. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary
- 7. SÍNTOMAS Las pacientes embarazadas fueron excluidas del estudio prospectivo de Diagnóstico de la embolia pulmonar II (PIOPED II) estudio que describe los signos y síntomas de del TEP. Pequeños estudios en embarazos: Disnea 62% Dolor torácico pleurítico 55% Tos 24% Diaforesis 18% Disnea ocurre en hasta el 70 %de los embarazos normales
- 8. SIGNOS Y SÍNTOMAS Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary
- 9. DIAGNÓSTICO: Gases Arteriales No es sensible ni específico Alcalosis respiratoria es muy común en el embarazo Hipoxemia + Rx de tórax anormal: sospecha de TEP
- 10. DIAGNÓSTICO: Dímero D Niveles de Dímero D aumentan en el transcurso del embarazo normal y disminuyen lentamente en el posparto Los niveles de dímero-D tienen una utilidad limitada para el diagnóstico de TEV en el embarazo
- 11. DIAGNÓSTICO: Ecocardiograma No se realiza de forma rutinaria en la evaluación diagnóstica de una paciente embarazada con sospecha de TEP. Descartar cardiomiopatía relacionada con el embarazo Evaluar función Ventrículo Derecho en paciente con TEP confirmado El valor pronóstico de la dilatación del VD por ecocardiografía no se ha evaluado formalmente en el embarazo.
- 12. DIAGNÓSTICO: Radiografía de Tórax Los hallazgos en la radiografía de tórax no son sensibles ni específicos para el TEP Joroba de Hampton, atelectasias
- 13. DIAGNÓSTICO: Angiografía por RMN La angiografía pulmonar por resonancia magnética (MRPA) no esta validada en población Obstétrica
- 14. DIAGNÓSTICO: Scan V/Q Scan V / Q Aunque el estudio PIOPED II evaluó V / Q para el diagnóstico de la EP no incluyó pacientes embarazadas En el embarazo se estratifican en las mismas categorías de riesgo: Normal / muy baja probabilidad Baja probabilidad Moderada probabilidad Alta probabilidad
- 15. DIAGNOSTICO: Imágenes Tasa de diagnóstico V / Q Normal / muy baja o alta probabilidad: 75 al 93% Baja probabilidad / moderada probabilidad 7 a 25%
- 16. DIAGNOSTICO: AngioTAC CT angiografía pulmonar Prueba altamente sensible y específica para el diagnóstico de TEP Alto valor predictivo negativo para descartar TEP en el embarazo La precisión diagnóstica durante el embarazo es desconocida y no validada
- 17. DIAGNÓSTICO: Imágenes Para Dx de TEP scan ventilación/perfusión o AngioTAC (IIA) En embarazadas: Scan Ventilación/perfusión (IIIB) Ni el Dímero D ni las reglas de predicción clínica deben utilizarse para descartar la enfermedad tromboembólica venosa en mujeres embarazadas sin pruebas objetivas (III-D) Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 18. DIAGNÓSTICO: Imágenes Si se sospecha de obstrucción de la vena ilíaca, con Eco doppler inicial negativo, hay dos opciones disponibles: Iniciar anticoagulación terapéutica, repetir Doppler 2 a 3 días (IIB) Realizar RM Cuando se sospecha clínicamente PE, el diagnóstico definitivo requiere de imágenes de diagnóstico. Hay varios factores que se deben considerar en la elección de la VQ AngioTAC Riesgos maternos y fetales asociados a las pruebas (de radiación y agentes de contraste) Sensibilidad de las pruebas Disponibilidad Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 19. Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 20. Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 22. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute. Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014
- 23. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute. Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014
- 24. Trombosis venosa cerebral Incidencia varía de 0,01% a 0,04% Fx de riesgo: Puerperio, cesárea, deshidratación, anemia, trombofilia, hipertensión Signos y síntomas Cefalea difusa, alteraciones de la conciencia, convulsiones y déficit neurológico focal. Tromboprofilaxis debe considerarse en futuros embarazos después de una T. venosa cerebral (1IC) Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 25. Tromboflebitis superficial Inflamación con o sin trombosis de una vena superficial, asociada o no con catéteres periféricos o centrales. Incidencia 0.068% Asociada a TEP en el 4% de pacientes con TVS ≥ 5 cm de una vena Usualmente autolimitada El tratamiento preferido de la ST es incierto en embarazadas Tratamiento con dosis profiláctica o intermedia de HBPM se indica para pacientes con TVS bilateral o muy sintomáticas o ubicada ≤ 5 cm desde el sistema venoso profundo (safenofemoral y uniones safenopoplítea) o afectando ≥ 5 cm de vena superficial (I-A) Seguimiento clínico de 7 a 10 días, con un control ecográfico en una semana. (IA) Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 26. Trombosis de la vena ovárica Poco común 0,05% a 0,18% de los embarazos Vena derecha 90% de los casos Fx de riesgo: Cesárea, embarazo múltiple e infección Complicaciones: extensión del trombo en la vena cava y / o venas renales, y la sepsis. TEP se presenta en el 13% de los casos de TVO Síntomas y signos: vómitos, dolor abdominal inferior o en flanco, masas palpables, fiebre, escalofríos y leucocitosis en los primeros 15 días después de una parto, aborto o embarazo ectópico roto. Dx: Ecografía pélvica, TAC, RMN Antibióticos de amplio espectro por vía parenteral deben iniciarse durante al menos 48 horas después de la desaparición de la fiebre Septicemia: mayor duración de tto ATB Venous Thromboembolism and AntithrombotiAc Tnhteircaopyaing PurleagcnaióncnyJ pOobsrt e3t Gmyneaseceosl Can 2014;36(6):527–553
- 27. TRATAMIENTO Las mujeres embarazadas con diagnóstico de tromboembolismo venoso agudo deben ser hospitalizadas o seguidas de cerca como pacientes ambulatorios las 2 primeras semanas después del diagnóstico inicial. (III-C) Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 28. Elección de anticoagulante Antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, no deben ser considerados para el tratamiento de la TEV en el embarazo. (Riesgo de hipoplasia del tercio medio facial y de extremidades, alteraciones óseas, pérdida del embarazo y la anticoagulación fetal al momento del parto) WARFARINA: Alteración de la organogénesis entre la 4 y 8 semana. 14.6% a 56% riesgo de aborto 30% riesgo de anormalidades congénitas Secuelas a largo término: 14% de alteraciones neurológicas 4% bajo IQ HNF y HBPM no atraviesan la placenta y no causan efectos teratogénicos Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 29. Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 30. TRATAMIENTO La heparina de bajo peso molecular es el agente farmacológico preferido vs heparina no fraccionada para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo. (II2A) No se recomienda el uso de los inhibidores orales Xa e inhibidores directos de la trombina por vía oral para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo. (IIID) Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 31. TRATAMIENTO Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 32. PROFILAXIS Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary
- 33. PROFILAXIS Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary
- 34. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary
- 35. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary
- 36. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary
- 37. DURACION DEL TRATAMIENTO Para las mujeres embarazadas con un TEV se recomienda anticoagulación mínimos 3 meses (I A) Después del tratamiento inicial, la intensidad de la anticoagulación se puede disminuir a intermedio o profiláctico para el resto del embarazo y durante al menos 6 semanas después del parto (III C) 12 horas postparto Se puede utilizar warfarina en el posparto, sin contraindicación con la lactancia materna Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 38. TROMBOLISIS El tratamiento trombolítico en el embarazo sólo debe ser considerado en la trombosis venosa profunda de las extremidades en peligro o embolia pulmonar masiva (IIIC) Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 39. FILTRO DE VENA CAVA Sólo se deben usar en mujeres embarazadas con embolia pulmonar aguda o trombosis venosa profunda y contraindicaciones para anticoagulación (IIIC) Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 40. Prevención del síndrome post-trombótico El síndrome post-trombótico es una constelación de síntomas (hinchazón crónica de la pierna, la decoloración, dolor en el pié) que ocurre en 20% a 40% de mujeres no embarazadas que desarrollan una TVP proximal El uso de medias de compresión graduada en mujeres embarazadas es incierto y se recomienda solo para aliviar los síntomas (Medias de compresión con 30 a 40 mmHg de presión) (III C) Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553
- 41. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary
- 42. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary
- 43. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary
- 44. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary
Notas del editor
- #31: La trombocitopenia inducida por heparina en mujeres embarazadas es extremadamente rara.