Tos cronica

Notas del editor

• #3: Tos aguda y autolimitada a menudo no requiere de terapia, la tos prolongada puede ser un síntoma molesto que precipita muchas visitas ambulatorias al médico para recibir tratamiento. Se han propuesto diferentes definiciones para una tos crónica que requiere síntomas durante diferentes tiempos a partir de dos semanas a tres meses [1,2]. Directrices de la American College of Chest Physicians distinguen tres categorías de la tos en base a la duración
• #5: Fisiología del reflejo de la tos Fisiológicamente, la tos es un reflejo, un episodio de espiración forzada y explosiva que incluye inicialmente una inspiración rápida y máxima hasta la capacidad pulmonar total, seguida de un esfuerzo espiratorio má- ximo con la glotis cerrada. Esto induce una elevada presión intratorácica que al abrir la glotis se sigue de una espiración explosiva con un flujo aéreo muy elevado que tiene como efecto la movilización de secreciones y partículas extrañas hacia la boca. La tos puede iniciarse de forma voluntaria o involuntaria. El área de la laringe es la zona con mayor densidad de receptores irritativos de tos. No obstante, existen receptores localizados en la mucosa de toda la vía aérea (desde el oído medio y la nariz hasta los bronquiolos terminales) que conducen información aferente a través de los nervios vago, glosofaríngeo y trigémino hacia el cerebro. Otros receptores localizados en el mediastino, las pleuras y el pericardio, pueden conducir impulsos a través del nervio frénico. El reflejo de la tos puede suprimirse reduciendo la actividad de estos receptores mediante fármacos narcóticos o anestésicos locales y generales. La efectividad de la tos puede verse afectada por gran variedad de procesos crónicos bronquiales (asma, bronquiectasias), pulmonares (enfisema, fibrosis quística), toracógenos (cifoscoliosis) y neuromusculares (miopatías, esclerosis múltiple). La tos comienza con una inspiración profunda seguida de espiración forzada contra la glotis cerrada. Esto aumenta la presión intrapleural a 100 mm Hg o más. La glotis se abrió de repente, produciendo una salida explosiva de aire a velocidades de hasta 965 kilometros (600 millas) por hora. El estornudo es un esfuerzo espiratorio similar con la glotis abierta continuamente. Estos reflejos ayudan a expulsar a los irritantes y mantener vías respiratorias despejadas. Otros aspectos de la inervación son consideradas en un caso especia La tos es un reflejo de protección para eliminar las secreciones y residuos extraños del árbol traqueobronquial. 17 La tos es iniciada por la estimulación de los receptores irritantes ubicados principalmente en la laringe, la tráquea y los bronquios principales. Estos receptores son estimulados por irritantes inhalados (por ejemplo, polvo), alérgenos (por ejemplo, polen de ambrosía), sustancias tóxicas (por ejemplo ácido gástrico), líquidos hipo o hiperosmóticos, inflamación (por ejemplo, asma), el aire frío, instrumentación, y el exceso de secreciones pulmonares. Receptores de la tos menores ubicados en las vías respiratorias superiores (senos nasales y faringe) y en el pecho (pleura, el pericardio y diafragma) pueden estimular la tos. Las señales de estos receptores viajan por medio de los vago, frénico, y otros nervios al centro de la tos en la médula. Una vez estimulado, el centro de la tos inicia el patrón de la tos estereotipada: una inspiración profunda seguida de intento de caducidad contra la glotis cerrada que se abre de repente, que prevé una fuerte exhalación de gases, secreciones y residuos extraños del árbol traqueobronquial. El sonido tos se genera en la laringe y resuena en la cavidad nasal y los pulmones. 17 Patrones de tos varían mucho en función del estado subyacente de los pulmones, la presencia o ausencia de secreciones, y si la tos es voluntaria o involuntaria. Por lo tanto, la frecuencia, duración y calidad de la tos varía entre los pacientes. Hay pruebas claras de que los nervios aferentes vagales regulan tos involuntaria. Tos, como tragar, eructos, orinar y defecar, es único porque no hay mayor control cortical de este reflejo visceral. Control cortical puede manifestarse como la inhibición de la tos o tos voluntaria. Las implicaciones de esto son varias veces: porque los placebos pueden tener un profundo efecto sobre la tos, los estudios de tratamiento debe ser controlado con placebo. Debido a que la tos puede ser un comportamiento afectivo, problemas psicológicos deben considerarse como una causa o efecto de la tos. Hay una necesidad de estudiar el papel de la conciencia y la percepción de la tos
• #6: Tos aguda es la causa más común de consulta 19. La prevalencia de tos crónica, arbitrariamente definido aquí como una tos de> 8 semanas de duración, es difícil de estimar ya que las tasas de respuesta varían de acuerdo a la pregunta planteada. No hay duda de que la tos crónica es una causa importante de morbilidad que se informa por 3-40% de la población 20 - veintidós. Un estudio respaldado por la Sociedad Europea de Respiratorio de 18.277 temas 20-48 de 16 países en todo el mundo de entre informó tos nocturna en el 30%, tos productiva en un 10% y tos no productiva en un 10% 1. El hábito de fumar tiene una influencia dosis-dependiente sobre la prevalencia de tos productiva 1.Sin embargo, los fumadores rara vez buscan consejo médico específico para la tos. La mayoría de los pacientes remitidos a clínicas especializadas para la tos son mujeres (tabla 1 ⇑). Las hembras parecen tener una respuesta de la tos intrínsecamente mayor. Tos desafío se ve aumentada en las hembras 23 - 25 y una mayor frecuencia de enzima convertidora de angiotensina (ACE) inducida por inhibidores de la tos También se informa de 26. La razón de esta diferencia marcada sexo es desconocido. Existen grandes variaciones en la incidencia de thethree causas comunes de la tos ilustrados en la tabla 1 ⇑. Esto refleja las diferencias en la población y en la estrategia forestablishing un diagnóstico. Ya sea una batería de pruebas se puede emplear o bien un ensayo terapéutico con la reducción de la tos tomado como una indicación de la etiología. Los autores actuales sugieren un enfoque combinado, ya que una respuesta a la terapia no es necesariamente específico. Si bien una mejora en la tos con inhibidores de la bomba de protones puede ser razonablemente ligada a la enfermedad gastro-esofágico, la sugerencia de que antihistamínicos sedantes tienen un sitio específico de la actividad es claramente incorrecta. Thesuccessful tratamiento de la tos crónica lleva a una importante mejora en la calidad de vida, que puede ser severamente afectada en la presentación 2.
• #7: A = bronchial asthma; CB = chronic bronchitis; EB = eosinophilic bronchitis; PI = postinfectious; Misc = miscellaneous; Dx = diagnosis. † One, two, or all three diagnoses are present.
• #9: La encuesta mostró que el sexo (femenino), el tabaquismo y el bajo nivel socioeconómico se asociaron significativamente y de forma independiente con tos y flema crónica, tabaquismo actual juega el papel principal.
• #10: fumadores, exposición crónica a y la inflamación de las vías respiratorias debido a otros humos o polvos.  Debido a la alta prevalencia del hábito de fumar, la bronquitis crónica sigue siendo una de las causas más frecuentes de tos crónica. Sin embargo, la mayoría de los fumadores con bronquitis crónica no buscan atención médica para su tos, y en la mayoría de series de tos crónica, bronquitis crónica representa el 5 por ciento o menos de los casos [2]. El esputo producido suele ser claro o blanco. Un aspecto purulento de esputo a menudo sugiere una infección respiratoria superior o inferior concomitante, como la bronquitis aguda, bronquiectasia, o sinusitis. En cualquier fumador que presenta para la evaluación de la tos, hay que asegurarse de que los síntomas no representan un cambio en una tos crónica que es sugestivo de una neoplasia
• #11: adenocarcinoma de pulmón ocurre generalmente en la periferia del pulmón, y no puede provocar la tos como un síntoma temprano MÉTODOS: Revisión de la literatura en MEDLINE (hasta marzo de 2004) para todos los estudios publicados en el idioma Inglés, incluyendo los informes de series de casos y casos, desde 1966 utilizando el tema médico rúbrica términos "tos" y "neoplasias pulmonares." RESULTADOS: Carcinoma broncogénico es la neoplasia primaria letal más común en los Estados Unidos. Los tumores malignos que surgen en otros órganos a menudo metástasis a los pulmones. Cualquier forma de cáncer que implica los pulmones puede estar asociada con la tos. Sin embargo, la tos es mucho más probable que indican la implicación de las vías respiratorias que el parénquima pulmonar debido a la ubicación de los receptores de la tos. La tos está presente en> 65% de los pacientes del cáncer de pulmón vez se diagnostica, y tos productiva está presente en> 25% de los pacientes. Si bien la tos como un síntoma de cáncer de pulmón es común, muchos estudios han demostrado que el cáncer de pulmón es la causa de la tos crónica en <o = 2% de todos los pacientes que se presentan con tos crónica. CONCLUSIONES: La broncoscopia se suele indicar cuando hay sospecha de participación de la vía aérea por un tumor maligno. Por el contrario, la broncoscopia por lo general no debe ser realizado para evaluar la tos para la posibilidad de cáncer de pulmón cuando hay poco riesgo para el cáncer de pulmón (no fumadores) y cuando hay hallazgos normales en una radiografía simple de tórax. Si el cáncer de pulmón se puede extirpar quirúrgicamente, tos suele disminuir. La radioterapia, la quimioterapia (especialmente con gemcitabina), y tratamiento endobronquial métodos probablemente mejorarán la tos causada por el cáncer de pulmón. Centralmente agentes antitusivos narcóticos de acción se administran generalmente para el control de la tos causada por cáncer de pulmón cuando otros métodos de tratamiento fallan
• #12: Inhibidores de la ECA  -  Una tos no es una complicación bien reconocida del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), que ocurre en hasta el 15 por ciento de los pacientes tratados con estos fármacos [14,65]. Aunque la patogénesis de la tos no se conoce con certeza, comúnmente ha planteado la hipótesis de que la acumulación de la bradiquinina, que normalmente se degrada en parte por ACE, puede estimular aferentes fibras C en las vías respiratorias [66]. (Ver"efectos principales secundarios de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores del receptor de la angiotensina II", en la sección 'tos'.) La observación importante que la tos no no parece ocurrir con mayor frecuencia en pacientes tratados con antagonistas de los receptores de la angiotensina II (que no aumentan los niveles de cininas) es consistente con la hipótesis de quinina. Una revisión de ensayos clínicos encontró que la incidencia de la tos con losartán fue similar a la de placebo con (3 a 3.4 por ciento) y muy por debajo de la observada con inhibidores de la ECA (10,6 por ciento) [67]. Otro gran estudio evaluó pacientes con una historia previa de ACE tos inducida inhibidor; la incidencia de la tos recurrente fue mucho mayor con la readministración de un inhibidor de ACE (72 por ciento) que, ya sea con losartán o hidroclorotiazida (29 a 34 por ciento) [68]. (Ver "inhibición de la renina-angiotensina-sistema en el tratamiento de la hipertensión".) ACE tos inducida inhibidor tiene las siguientes características generales [65]: ●Por lo general comienza dentro de una semana de instituir la terapia, pero el inicio se puede retrasar hasta seis meses. ●A menudo se presenta con un cosquilleo, picazón, o una sensación de picazón en la garganta [1]. ●Por lo general se resuelve dentro de uno a cuatro días de la interrupción del tratamiento, pero puede tomar hasta cuatro semanas. ●Por lo general, se repite con la reexposición, ya sea con el mismo o un inhibidor de ACE diferente. ●Es una complicación más común en mujeres que en hombres, y también es más común en las personas de ascendencia china [69]. ●No se produce con mayor frecuencia en los asmáticos que en los no asmáticos. ●Se generalmente no acompañado de obstrucción al flujo aéreo [70]. En un estudio, por cada 10 pacientes con inducida por inhibidores de la ECA tos, hubo aproximadamente un paciente con el desarrollo o agravamiento del asma, broncoespasmo, o disnea [71]. La tos no acompañó necesariamente estos otros problemas respiratorios. El tratamiento consiste en la interrupción del inhibidor de ACE y, si es necesario, cambiar el paciente a losartán u otro antagonista del receptor de angiotensina II  Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son los informes, eficaz, e indicó positivamente en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con disminución de la contractilidad, después de un infarto de miocardio, después de los trastornos cerebrovasculares, y en aquellos con enfermedad renal crónica. Sin embargo, el mayor desafío para el uso continuo de inhibidores de la ECA es la reacción adversa de la tos.  En consecuencia, en el presente estudio, se investigó el estado actual y las características de la ECA para la tos inducida por inhibidores en pacientes con hipertensión esencial actualmente en tratamiento con un inhibidor de la ECA durante un promedio de 18 meses, que podrían ser revisadas regularmente para la tos. Los sujetos de este estudio fueron 176 pacientes en general (edad 67 ± 11 años de edad media), 90 hombres y 86 mujeres. Se observó la reacción adversa de la tos en el 20% de los pacientes, y con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. Sin embargo, en 26 de los pacientes con tos, la tos resuelto de forma natural o desaparecido por completo, mientras que el tratamiento continuó, después de lo cual los pacientes pueden continuar tomando el medicamento.En concreto, el tratamiento inhibidor de la ECA que finalmente fue suspendida debido a la tos en el 5,1% de los pacientes. Tos ocurrió con menos frecuencia con antagonistas del calcio concomitantes o diuréticos que con la monoterapia con inhibidores de la ECA. Tos como una reacción adversa se produjo a una frecuencia baja cuando la medicación fue tomada antes de acostarse. Se consideró una serie de medidas para contrarrestar la tos, a continuación, además de iniciar el tratamiento con inhibidores de la ECA tan pronto como sea posible, es importante encontrar formas para el tratamiento inhibidor de la ECA debe continuarse durante el tiempo que sea posible, mediante el uso hábil de éstos medidas.
• #20: Causas subyacentes de goteo nasal incluyen alérgica, no alérgica perenne y rinitis vasomotora; nasofaringitis aguda; y sinusitis. Una vez que las secreciones están presentes en la vía aérea superior, tos es probablemente inducida por la estimulación de receptores de la tos dentro de la mucosa de la laringe.
• #22: El asma es la segunda causa de tos persistente en los adultos, y la causa más común en los niños [25]. Tos debido al asma es comúnmente acompañada por sibilancias episódicas y disnea; sin embargo, también puede ser la única manifestación de una forma de asma llamado "tos variante de asma" [26-28 de]. Tos variante de asma puede progresar para incluir sibilancias y disnea… in embargo, en un paciente con tos persistente, la presencia de obstrucción del flujo aéreo reversible o una prueba de provocación bronquial positiva no demuestra necesariamente que la tos es secundaria a asma. Un estudio, por ejemplo, evalúa la utilidad de pre espirometría y post-broncodilatador en la predicción de que el asma fue responsable de la tos [2]. La espirometría fue falsamente positiva en el 33 por ciento de los pacientes, y metacolina reto era falso positivo en el 22 por ciento. 
• #25: El reflujo gastroesofágico varias series la reportan como la 2do o 3ra de tos persistente aunque es la causa más común en algunos informes, que ocurren en 30 a 40 por ciento de los pacientes [ 18,35]. Muchos pacientes se quejan de síntomas de reflujo gastroesofágico (acidez o un sabor amargo en la boca); Sin embargo, estos síntomas están ausentes en más de 40 por ciento de pacientes en los que la tos se debe a reflujo Hay varios factores que son potencialmente responsables de la tos asociada con reflujo gastroesofágico [ ●La estimulación de los receptores en el tracto respiratorio superior (por ejemplo, en la laringe). ●aspiración del contenido gástrico, lo que conduce a la estimulación de los receptores en el tracto respiratorio inferior. ●Un reflejo de la tos-esofágico traqueobronquial inducida por el reflujo de ácido en el esófago distal. En un estudio de pacientes con tos crónica y el reflujo, la infusión de ácido en el esófago distal aumentado significativamente la frecuencia de la tos [40]. Este efecto estuvo ausente en los sujetos control sin tos crónica. La tos inducida por ácido se redujo significativamente por el pretratamiento con ya sea inhalado de ipratropio o un anestésico tópico (lidocaína) instila en el esófago. La presencia de inducida por reflujo gastroesofágico para la tos puede ser sugerido por un anormal de bario golondrina, pero este estudio es negativo en la mayoría de los pacientes y muchos pacientes con reflujo no tienen tos [2]. Prolongada monitoreo del pH esofágico (24 horas), lo ideal sería realizada con marcadores de eventos para permitir la correlación de la tos con pH esofágico, generalmente se considera el estudio de diagnóstico óptimo, con una sensibilidad superior al 90 por ciento [1,2,15,37].Sin embargo, incluso con la terapia antirreflujo máxima, algunos pacientes con resultados positivos en la monitorización del pH esofágico siguen tos [41]. Alteración de la motilidad esofágica, con o sin evidencia de ERGE, parece ser común en pacientes con tos crónica. Sin embargo, el papel de la manometría esofágica en la evaluación aún no se ha definido Alteración de la motilidad esofágica, con o sin evidencia de ERGE, parece ser común en pacientes con tos crónica.