Tos cronica
- 1. Servicio de Neumología, Hospital El Bierzo Ponferrada, Diciembre 20 de 2011 TOS CRÓNICA GUÍA DE MANEJO
- 2. TOS CRÓNICA • Definición clínica: tos que persiste más de 3 semanas y no se relaciona con un proceso agudo (SEPAR); > 8 semanas (Eur Respir J). • 3ª causa de consulta, tras el Asma y EPOC. • Abordaje sistematizado mediante algoritmos de decisión, conlleva a alta proporción del Dx de sus causas (92-96%). • Reflejo para expulsar secreciones u otro material extraño de la laringe o de las vías aéreas respiratorias. • Es un mecanismo de defensa.
- 3. ETIOLOGÍA CAUSAS MÁS FRECUENTES • Goteo nasal posterior (8-87%) • Asma (20-33%) • RGE (10-21%) • Bronquitis Eosinofílíca (13%) • Bronquitis Crónica y EPOC (5%) • Bronquiectasias (4%) • Carcinoma broncogénico (2%) • Fármacos: IECA y otros • EPID • Postinfecciosa • Tos psicógena
- 4. ALGORITMO DIAGNÓSTICO • Algoritmos secuenciales de decisión • Son necesarias las exploraciones complementarias para determinar las causas. • Tres fases de actuación Dx, según la complejidad de las exploraciones a realizar y la frecuencia de presentación de las causas de la tos. • Fase I o de estudios básicos: 1ª valoración en centros de atención primaria (preferiblemente). • Fase II y III: mayor complejidad y se reservan para especialistas en neumología y ámbito hospitalario.
- 5. PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO SECUENCIAL DE LA TOS CRÓNICA
- 6. • Anamnesis y EF. • Rinoscopia y faringoscopia simple. • Hábito tabáquico y fármacos causantes de la tos. Si persiste la tos en 4 semanas: • Rx de tórax y SPN. • Estudios básicos de función pulmonar: espirometría con prueba broncodilatadora o variabilidad diaria del FEM) Si no se hace Dx o la tos persiste tras tratamiento, se deriva para la fase II FASE I – DIAGNÓSTICO DE CAUSAS FRECUENTES CON EXPLORACIONES CONVENCIONALES Asma, EPOC, GNP, EPID, ERGE, Ca broncopulmonar.
- 7. • Valoración ORL (Sinusitis Silente, TAC de SPN). Si no hay Dx o persiste la tos a pesar del tratamiento: • Test de broncoprovocación inhalado y/o recuento de eosinófilos en esputo, para el Dx de Asma o Bronquitis Eo • pHmetría esofágica de 24 h. • Considerar : tos postinfecciosa, si no hay mejoría. • Recordar: puede haber 2 causas concomitantes en el 23% de los casos. FASE II – DX DE CAUSAS FRECUENTES CON EXPLORACIONES ESPECIALES El tiempo necesario para considerar un fracaso del tratamiento varía según sea la enfermedad causante de la tos (entre 1-3 Meses).
- 8. Determinar las causas infrecuentes de la tos, una vez descartadas las frecuentes. • TC tórax y fibrobroncoscopia: otras neumopatías, mediastinopatías, cuerpo extraño inhalado, MBV, Ca broncopulmonar o tumores de vía aérea superior. • Tos psicógena: adolescentes y jóvenes con antecedentes psicológicos; remitir a psiquiatra o psicólogo. • Ecocardiograma y videofluoroscopia: descartar cardiopatías o trastornos de la deglución. FASE III – DIAGNÓSTICO DE CAUSAS INFRECUENTES CON EXPLORACIONES ESPECIALES Tos idiopática: tener en cuenta las causas de persistencia de la tos tras haber aplicado el algoritmo. Dx definitivo de la causa de la tos se establece cuando desaparezca o mejore tras el tratamiento.
- 9. POSIBLES CAUSAS DE PERSISTENCIA DE LA TOS, TRAS HABER APLICADO CORRECTAMENTE EL ALGORISMO Y HABER REALIZADO UN TRATAMIENTO ESPECIFICO ADECUADO
- 10. ERGE • Cambios del estilo de vida. • Fármacos antisecretores: IBP o Anti-H2, hasta 6 meses de tratamiento. • Cirugía antirreflujo: funduplicatura, si no hay control con IBP. GOTEO NASAL POSTERIOR • Rinitis postinfecciosa y perene: antihistamínicos/ vasocons-trictores +/- cromonas o esteroides intranasales. • Rinitis alérgica: esteroides y/o cromonas con/sin antihistamínicos. • Rinitis vasomotora: antihistamínico/vasoconstric tor; bromuro de ipratropio. • Pólipos nasales: esteroides intranasales. • Sinusitis crónica: añadir ATB TRATAMIENTO
- 11. ASMA • Tratamiento igual que el resto de los casos. • Investigar desencadenantes. • Esteroides inhalados son los más eficaces +/- B2- agonistas. • 6-8 semanas para máximos beneficios de esteroides inhalados. • Retirarlos al desaparecer la tos. • Nedocromil sódico ha mostrado eficacia en el control de la tos. • B2-adrenérgicos alivian transitoriamente. BRONQUITIS EOSINOFILICA • Los esteroides reducen los Eo y la tos. • Pauta: prednisona o equivalentes (1 mg/kg/día) al inicio y reducción progresiva en 3-4 semanas hasta su retirada.
- 12. EPOC • Importante: suprimir el tabaco y evitar irritantes ambientales. • Elección: bromuro de ipratropio (broncodilatador y antitusivo periférico) de elección frente a B2- agonistas. • Mucolíticos y expectorantes: tienen muy bajo grado de evidencia. • NO esteroides. BRONQUIECTASIAS • Fundamental: eliminar el exceso de secreción. • B2-agonistas y N- acetilcisteína: mejoran aclaramiento mucociliar. Control sintomático. • Técnicas de fisioterapia: favorecen la limpieza del árbol traqueobronquial. • Uso de ATB según cambios inflamatorios y del esputo.
- 13. POSTINFECCIOSA • Autolimitada en pocas semanas. • Si HRB: broncodilatadores o esteroides. +/- Bromuro de ipratropio. • El tratamiento suele ser sintomático hasta la resolución espontánea. OTRAS • Tos asociada a IECA: retirar el fármaco, desaparición en las 4 primeras semanas. • Tos psicógena: sugestión y tratamiento psiquiátrico. • Síndrome de Gilles de la Tourette: mejora con bloqueador de la dopamina y antidepresivos.
- 14. BIBLIOGRAFÍA • Tos Crónica. Normativa SEPAR. A. De Diego Damiá, V. Plaza Moral, V. Garrigues Gil, J.L. Izquierdo Alonso, A. López Viña, J. Mullol Miret y A. Pereira Vega. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Archivos de Bronconeumología 2002; 38 (5): 236-45. • The Diagnosis and Management of Chronic Cough .Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR y colaboradores. European Respiratory Journal 24(3):481-492, Sep 2004