Tos ferina final
- 1. TOS FERINA M A N U E L A M U Ñ O Z D E L P O R T I L L O L E I D Y T A T I A N A P A L A C I O S J H O N F R E Y M A N P E Ñ A D A N N Y R A M O S C A S A S U N I V E R S I D A L I B R E - S E C C I O N A L C A L I
- 2. DEFINICIÓN TOS FERINA • Enfermedad infecciosa causada por Bordetella Pertussi. • Altamente contagiosa • Notificación obligatoria • Prevenible por vacuna • Se caracteriza por coriza, tos leve no productiva y fiebre moderada que dura 1 a 2 semanas, tos severa caracterizada por paroxismos (accesos repetidos y tos violenta) seguidos de estridor inspiratorio y en ocasiones de vómito. • Mayor gravedad en los lactantes • Distribución Universal SD. COQUELUCHOIDE • Cuadro clínico indistinguible de tosferina • Diferentes etiologías infecciosas o no infecciosas. • Agentes Etiológicos: • H influenzae, Moraxella catarrhalis, M pneumoniae, Adenovirus, Influenza virus, Parainfluenza 1-4, VSR, CMV y virus de Epstein Barr.
- 3. DEFINICIÓN CLÍNICA •Toda infección respiratoria aguda, acompañada al menos de uno de los siguientes síntomas: tos en accesos, estridor, apnea, cianosis o vómito después de toser. Menor de 3 meses •Toda infección respiratoria con tos de más de una semana de duración acompañada de uno o más de los siguientes síntomas: tos paroxística, estridor o vómito después de la tos, sin otra causa aparente. •O niños con tos paroxística intensa acompañada de estridor de cualquier tiempo de evolución. De 3 meses a 12 años •Toda infección respiratoria acompañada de tos prolongada de más de dos semanas de duración y presencia o no de paroxismos, expectoración y vomito Mayores de 12 años
- 4. DATOS Quinto puesto entre las causas de muerte prevenibles por vacuna. A pesar de la amplia inmunización se estima que cada año se presentan entre 20 y 50 millones de casos en el mundo.
- 5. EPIDEMIOLOGÍA La mayor incidencia se ha observado en los niños menores de un año (tasa de 15 casos por 100.000 habitantes) La tasa de hospitalización fue de 87 por 1.000 En Colombia de 1982 a 1993, la cobertura de vacunación aumentó en un 53 % Luego de la introducción de la vacuna de DPT en 1980 se observo una tendencia a la disminución de casos de Tos ferina.
- 6. EPIDEMIOLOGÍA Los último tres picos en Colombia fueron en 2006, 2009 y 2012, en este último año se tuvo una incidencia de 8,5 casos por 100.000 habitantes En 2013 la notificación disminuyo en un 21,67%
- 7. ETIOLOGÍA BORDETELLA PERTUSSIS - Cocobacilo - Gram Negativo : Reservorio humano - Transmisión respiratoria - No esporulado – Inmóvil - Aerobio estricto - Requerimientos nutricionales especiales Otros Agentes Etiológicos: - Bordetella Holmessi - Bordetella Parapertussis - Bordetella Bronchiseptica
- 8. FACTORES DE VIRULENCIA TOXINA PERTUSSI: 1. Retrasa el reclutamiento de neutrófilos y su influjo a la vía aérea por inhibición de la up regulation de los genes que expresan citoquinas (KC, MIP-2 y LIX) 45 2. Inhibe la producción de anticuerpos séricos y reduce la capacidad para controlar la infección. CITOTOXINA TRAQUEAL: Destrucción de las células ciliadas del epitelio respiratorio por oxido nítrico proveniente de la IL-1ª.
- 9. TRANSMISIÓN Coqueluche se transmite de persona a persona a través de gotitas respiratorias expelidas desde un individuo infectado. El período de incubación es de aproximadamente 7 a 10 días. • La transmisión es máxima en el periodo catarral, previo a la aparición de los paroxismos. • Coqueluche es muy contagiosa y en contacto con un paciente infectado, el 90 % de los individuos susceptibles se pueden infectar. Puede contagiar por 3 o mas semanas.
- 10. PATOGENIA 1. ADHESIÓN 2. EVASION DE LAS DEFENSAS DEL HUESPED 3. DAÑO LOCAL EN LOS TEJIDOS 4. MANIFESTACIONES SISTÉMICAS Una vez que las gotas de B pertussis son inhaladas (B pertusssis tiene un marcado tropismo por el epitelio ciliar), la infección se produce a través de un proceso de 4 pasos, mediados por factores específicos de virulencia.
- 11. 1. APEGO o ADHESION Pertussis adhiere a las células epiteliales ciliadas del tracto respiratorio superior por medio de al menos 8 factores de adhesión diferentes. Las más importante de estas adhesinas hemaglutinina, pertactina y fimbrias, proteínas altamente inmunogénicas necesarias para las colonización de vías respiratorias e incluido en la vacuna pertussis acelular.
- 12. 2. EVASIÓN DE LAS DEFENSAS DEL HUESPED Dos factores de virulencia son los principales responsables de dicha Evasión: Toxina Adenilato Ciclasa (ACT) La ACT y la PT inhiben la quimiotaxis de neutrófilos y la fagocitosis de los microorganismos y además favorecen la producción de moco y fluido Se produce Ciliostasis. Toxina Pertussis (PT) La PT modula la respuesta inmune. Suprime la respuesta inmune adaptativa por acción sobre diferentes células (monocitos, células dendríticas) Bloqueo de los receptores α-2 adrenérgicos y los receptores dopaminérgicos (D2), responsables en parte de la resistencia a catecolaminas observadas en los casos graves
- 13. 3. DAÑO LOCAL EN LOS TEJIDOS Este paso está mediado por varios factores de virulencia, siendo las más importantes La Citotoxina Traqueal (TCT) y la Toxina Dermonecrótica que dañan las células epiteliales respiratorias, causando descamación epitelial. Se cree que este daño contribuye al menos en parte a la característica tos paroxística.
- 14. 4. MANIFESTACIONES SISTÉMICAS Aunque poco comunes, son mediadas principalmente a través de PT, que es responsable de una leucocitosis con predominio de linfocitos y la sensibilización de células de los islotes pancreáticos y la hiperinsulinemia, que puede conducir a la hipoglucemia, particularmente entre los niños mas pequeños.
- 15. HISTOPATOGENIA Hiperplasia Linfoide Peribronquial Necrosis e infiltración de leucocitos en bronquios, tráquea y laringe. Peribronquiolitis, atelectasias y enfisema. reducción linfocitaria en bazo, ganglios y timo “ NO BACTERIEMIA ACTÚA COMO UNA TOXEMIA"
- 16. CUADRO CLÍNICO Duración aproximada: 8 semanas Se presenta en tres fases: 1. Fase catarral 2. Fase paroxística 3. Fase de convalecencia
- 17. FASE CATARRAL DURACION: 2 Semanas Cuadro Clínico: Inflamación de la mucosa Rinorrea Hialina Lagrimeo Tos leve Fiebre (leve a moderada) (semejante a un resfriado común)
- 18. FASE PAROXÍSTICA Duración: 4 semanas Caracteriza: Tos en quintas (5 a 15 accesos de tos) Estridor inspiratorio Expulsión de mucosidades Cianosis marcada Tos en ocasiones vómitos Hipotonía ocasionalmente Perdida de conocimiento
- 19. FASE PAROXÍSTICA Complicaciones Fase Paroxística: Infección bacteriana secundaria = neumonía (causa de muerte mas común relacionada con TF) Otitis media Sepsis Manifestaciones neurológicas: Convulsiones Encefalopatía con alteración de estado de conciencia Problemas nutricionales y deshidratación por vómitos, dificultad en alimentación y otras Aumento de presión durante accesos de tos: Hemorragia subconjuntivales Epistaxis Edema de cara Neumotórax Hematoma subdural Hernia Prolapso rectal
- 20. FASE DE CONVALECENCIA Duración: 2 semanas Caracteriza: ◦ Episodios de tos menos intensos ◦ Demás signos desaparecen La mayoría de los casos leves o atípicos se presentan entre adolescentes y adultos.
- 21. TOS FERINA MALIGNA Niños < 6 meses de edad o con PAI incompleto (menos de 3 dosis) Definida como: ◦ Falla respiratoria ◦ Hipoxemia refractaria ◦ Hipertensión pulmonar Alta tasa de morbi-mortalidad A pesar de medidas terapéuticas = 75% de mortalidad
- 22. FACTORES DE RIESGO PARA MORTALIDAD Menor de 1 año PAI Incompleto Neumonía Convulsiones
- 23. COMPLICACIONES Lactantes 1. Neumonía (22%) 2. Convulsiones (2%) 3. Encefalopatía (<0,5%) 4. Hiperleucocitosis (> 100.000 mm3) 5. Trombocitosis 6. Reacción leucemoide 7. Hipertensión pulmonar 8. Muerte
- 24. DIAGNÓSTICO Dx clínico • Fácil en lactantes y en niños no vacunados (cuadro de tos típica). •Niños no vacunados, adolescentes o adultos = tos diferente. •Tos menos típica y en ocasiones no se acompaña de mx clásicas de la fase paroxística. •SOSPECHAR ante cuadro de tos > 15 días de predominio nocturno + congestión facial + acceso. Dx laboratorio • Muestra de moco nasofaringeo bien recogida y cultivada en agar charcoal o similares • Muestra mediante: • Aspirado • Lavado nasal • Frotis nasofaringeo • Hemograma: Leucocitosis a expensas de un aumento significativo de linfocitos.
- 25. DIAGNÓSTICO PRUEBAS LABORATORIO 1. CULTIVO BORDET-GENGOU: Poca sensibilidad por calidad de toma de la muestra y rapidez en la siembra y la tardanza para los resultados (7-10 días). 2. INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA (NASOFARINGE): Rápida y sencilla, baja especificidad y sensibilidad. 3. SEROLOGÍA (Mayores de 1 año): Antígenos de Elisa contra Bordetella Pertussi (IgG e IgA), IgA raramente aparecen después de vacunación. 4. PCR (+) : Es menor la sensibilidad en niños si han recibido dosis de vacuna antipertusica.
- 26. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Estudios in vitro •Macrolidos •Azalidas •Fluoroquinolonas Macrolidos •La eritromicina ha sido estudiada in vivo siendo su eficacia para erradicar el patógeno de la nasofaringe demostrada Nuevos macrolidos (claritromicina) y azalidas (azitromicina) •Han demostrado una penetración intracelular elevada y sostenida, por lo que son particularmente efectivos contra B. pertussis. Ambas son más resistentes al ácido gástrico logrando mayores concentraciones tisulares, tienen mayor vida media por lo que pueden administrarse en forma menos frecuente y en menor número de días, lo que permite mayor adherencia al tratamiento
- 27. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Existen casos de cepas resistentes a eritromicina (Estados Unidos y Taiwán) Resistencia = mutación en el sitio de unión de eritromicina en el gen 23S de ARNr. Desde hace 30 años ha sido recomendado el tratamiento por 14 días - La recomendación de la Academia Americana de Pediatría es de 14 días en Estados unidos. - La erradicación bacteriana ocurre dentro de los 5 días - Se ha demostrado igual eficacia de eritromicina estolato con una duración de tratamiento de siete días comparado con catorce días - Canadá, Inglaterra, Australia, Nueva Zelandia; se recomiendan usar 7 días de eritromicina.
- 28. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Uso Eritromicina Fase catarral Reduce la gravedad y duración de la enfermedad Fase paroxística Disminución de la intensidad de la tos, se recomienda para limitar la diseminación del patógeno
- 29. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO La eritromicina, claritromicina y azitromicina son los antimicrobianos de primera línea para el tratamiento y profilaxis en los pacientes sobre seis meses de edad. La FDA no ha aprobado el uso de azitromicina y claritromicina en pacientes menores de 6 meses. Desde el año 2006 la Academia Americana de Pediatría recomienda el uso de azitromicina en los lactantes bajo seis meses por el riesgo de estenosis hipertrófica del píloro asociada a eritromicina. En caso de intolerancia a los macrólidos, está indicado el uso de cotrimoxazol
- 31. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Profilaxis: La Academia Americana de Pediatría recomienda la quimioprofilaxis en todos los contactos del grupo familiar directo u otros contactos directos, independiente de su edad y estado de vacunación. -El fundamento de esta recomendación es que la administración de la profilaxis a los contactos asintomáticos dentro de los 21 días del inicio de la tos en el paciente índice puede limitar la transmisión secundaria.
- 32. ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE CON COQUELUCHE GRAVE Todo neonato y lactante bajo 3 meses de edad, con sospecha de coqueluche, debe ser hospitalizado En caso de confirmarse la presencia de B. pertussis en su nasofaringe, debe seguir hospitalizado por un período de 5 a 7 días hasta descartar una evolución complicada. El paciente con coqueluche grave o con sospecha de éste, requiere monitorización en una unidad de cuidados intensivos. Es indispensable establecer una adecuada monitorización invasora y uso de ecocardiografía para confirmar o no la presencia de: distress respiratorio, falla miocárdica aguda y en casos mas graves HTP El tratamiento fundamental es de soporte, manteniendo una oxemia y hemodinámica adecuada, con presión arterial media (PAM) sobre el nivel de la presión arterial media pulmonar (PAMP), intentando mantener una resistencia vascular pulmonar baja.
- 33. ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE CON COQUELUCHE GRAVE VENTILACIÓN MECÁNICA (VM) La conexión debe ser precoz ya que la VM debe ser vista como parte del tratamiento del paciente en shock cardiogénico, no esperando la aparición de hipoxemia evidente. El uso de ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) debe ser instaurado en forma temprana. HEMODINAMIA La resucitación con fluidos es la terapia de primera línea en búsqueda de optimizar la hipoperfusión ocasionada por el hipodébito, pues la mantención del shock es de muy mal pronóstico, produciéndose una escalada con un mayor deterioro hemodinámico al aumentar la acidosis y la hipoxemia. Los fármacos vasoactivos a utilizar de preferencia son las catecolaminas con efecto inotrópico como dobutamina o epinefrina y/o fármacos inodilatadores como los inhibidores de la fosfodiesterasa III. Debe alcalinizarse el pH sanguíneo hasta 7.5
- 35. TRATAMIENTO SOBREINFECCIÓN 1. La sobreinfección bacteriana es frecuente en estos pacientes. Debido a ello, agregamos a la terapia con macrólidos, esquemas con cobertura para otros patógenos respiratorios propios de la comunidad y eventualmente nosocomiales.
- 36. VACUNACIÓN “Vacuna de células completas” Constituidas 15-20M de bacilos inactivados en formol, integrados en una suspensión Combinados con toxoide diftérico y tetánico absorbidos en hidróxido de aluminio en forma de DPT Clásica combinación para refuerzos Diversos preparados como la pentavalente que incluye: (2,4,6) • DPT • HiB • HB
- 37. VACUNACIÓN Eficacia e inmunogenicidad: • Superior al 80% con 3 dosis • Tras 3 dosis en primeros meses de vida = se produce un descenso de Ac específicos entre 15-18 meses de edad. • 4 dosis, protección de 50% entre los 4 y 6 años de la inmunización y desaparece entre los 7 y 12 años
- 38. VACUNACIÓN
- 39. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Brotes familiares (Casos por anexo) Educación a la comunidad Evitar exposición de los lactantes Vacunar a trabajadores de salud Vacunar mujeres embarazadas en áreas afectadas