Trauma cráneo-encefálico
- 1. Trauma Craneoencefálico Brayan Castañeda Rodríguez Diplomado de uci adulto
- 2. Definición El TCE puede definirse como cualquier lesión física o deterioro funcional de contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica. Es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa que ocasione un daño físico en el encéfalo.
- 3. En Colombia son altamente preocupantes las estadísticas de pacientes que sufren Trauma Cráneo Encefálico (TCE), especialmente como consecuencia de accidentes de tránsito originados en su mayoría por el abuso del alcohol, y cuyas consecuencias son impredecibles para el paciente. De hecho, en el país se registran 200 casos de TCE por cada cien mil habitantes, la mayoría en hombres con edad entre 12 y 45 años. De ellos, 70 % logra recuperarse, 9 % mueren antes de llegar al hospital, 6 % fallece cuando están hospitalizados y 15 % quedan con secuelas moderadas, graves y hasta en estado vegetativo Epidemiologia
- 4. Clasificación Leve • En el TCE leve (ECG 14-15) los pacientes han experimentado una pérdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia Moderado • En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica, Las características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración Grave • En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas se observa fractura del cráneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la vía aérea, ventilación mecánica, evaluación o intervención neuroquirúrgica y monitorización de la presión intracranea El traumatismo craneoencefálico se clasifica según en leve, moderado o grave dependiendo del nivel de conciencia objetivado a través de la escala de coma de Glasgow valorada durante la evaluación inicial de la víctima
- 5. Daño primario Daño secundario - Laceraciones del cuero cabelludo - Hinchazon cerebral (swelling) - Fracturas de cráneo - Daño cerebral isquémico - Contusiones y laceraciones del cerebro - Daño cerebral secundario a HIC *edema cerebral *hidrocefalia - Lesión axonal difusa - Enfermedad neurológica - Lesiones vasculares - Embolismo graso - Daño primario de: *tronco cerebral *nervios craneales *cuerpo calluso *hemorragia intracraneal - Infección Clasificación de las lesiones craneales según el tipo de daño
- 6. Daño primario: El daño primario es inmediato y no puede prevenirse o tratarse ya que se ha completado el daño antes de recibir atención médica. Si es grave, el paciente puede fallecer de manera simultánea Existen dos tipos de daño primario el traumatismo craneal cerrado (TCC) y el traumatismo craneal penetrante (TCP) Traumatismo craneal cerrado (TCC): es el impacto directo del cerebro contra el cráneo y el corte de las estructuras neurovasculares por las fuerzas de rotación o de rebote dan como resultado el daño en el cuerpo celular y los axones.
- 7. traumatismo craneal penetrante (TCP): es un tipo de traumatismo craneoencefálico en el que la duramadre, la capa de las meninges se rompe. El traumatismo penetrante puede ser causado por la alta velocidad de los proyectiles u objetos de menor velocidad, tales como cuchillos o balas Un traumatismo craneal penetrante implica "una herida en el que un objeto infringe el cráneo pero no sale de él". En contraste, una perforación de cabeza es una herida en la que el objeto pasa a través de la cabeza y deja una herida de salida
- 8. Daño secundario: Esta fase de la lesión comienza rápidamente después de la fase primaria y puede continuar durante un período prolongado. La lesión cerebral secundaria es la principal causa de muerte hospitalaria tras un TCE; la mayoría son causadas por la inflamación del cerebro, con un aumento de la presión intracraneal (PIC) y la consiguiente disminución de la perfusión cerebral que conduce a isquemia. la hipoxia y la hipo perfusión son reconocidas como los principales factores que contribuyen a la lesión cerebral secundaria.
- 9. *Alteraciones del flujo sanguíneo cerebral Esta condición se deteriora en más del 50% de los pacientes dentro de las primeras 24 horas y suele mantenerse por 5 días. El flujo sanguíneo cerebral (FSC) en condiciones normales se satisface con el 15% del gasto cardíaco. El FSC es relativamente constante a pesar del cambio en la presión arterial media (PAM). Es necesario que la presión de perfusión cerebral se mantenga por cercana de 60 mmHg. Si es menor, existirá isquemia y si es mayor, aumentará el volumen sanguíneo intracraneal (La PPC es equivalente a PAM-PIC)
- 10. * Alteraciones de la Presión intracraneal • Tiene la capacidad para amortiguar los cambios en la PIC entre los que se incluyen la obliteración de las cisternas y ventrículos mediante la evacuación de líquido cefalorraquídeo (LCR) y la expulsión de hasta un 7% del volumen sanguíneo intracraneal fuera del lecho venoso cerebral.Cuando la capacidad de regulación se agota, el paciente experimenta un aumento exponencial de su PIC, lo cual ocurrirá de forma progresiva o de forma periódica. En este último caso habrá ascensos de 40-80 mmHg con una duración de 5 a 20 minutos. El aumento de la PIC reducirá la PPC por lo que inevitablemente se incrementará la isquemia cerebral Curva representativa de la variación de la PIC en función del volumen añadido al cráneo. Donde: ΔV es la adición del volumen, C es el punto crítico (los mecanismos reguladores se pierden), Pc es la presión crítica P0 es la presión normal La PIC (rango normal = 10mmHg ± 5mmHg)
- 11. LESIONES CRANEALES LESIONES INTRACRANEALES LESIONES EXTRACRANEALES FRACTURAS ANORMALES LESIONES CEREBRALES DIFUSAS LOS HEMATOMAS LESIONES EN EL CUERO CABELLUDO DESPLAZAMIENTO DEL CRANEO LAS CONTUSIONES
- 12. Fractura de cráneo El significado clínico de las fracturas de cráneo está en relación con el daño asociado en el tejido subyacente, los vasos o nervios craneales más que a la propia fractura. Las fracturas de cráneo lineales que involucran la porción escamosa del hueso temporal pueden romper la arteria meninge media desencadenando un hematoma epidural. Las fracturas con hundimiento del cráneo se asocian con contusiones del tejido cerebral subyacente. Las fracturas de la base del cráneo a menudo están asociados con la ruptura de la duramadre subyacente Una fractura en la cual el hueso se desplaza al interior de la cavidad craneal una distancia mayor que el grosor del hueso se llama fractura craneal desplazada
- 14. Los hematomas intracraneales se forman cuando un trauma craneoencefálico hace que la sangre se acumule en el encéfalo o entre el encéfalo y el cráneo. dependiendo de cuál sea el área dañada del cerebro, los síntomas suelen incluir cefalea persistente, somnolencia, confusión, cambios en la memoria, parálisis del lado del cuerpo opuesto a la lesión, trastornos del habla o del lenguaje y otros síntomas. Para detectar los hematomas intracraneales se utilizan la tomografía computarizada o la resonancia magnética nuclear. Algunas veces se requiere una intervención quirúrgica para evacuar la sangre de un hematoma. Los hematomas intracraneales son: Hematomas epidurales: que se forman entre el cráneo y la capa externa de tejido (duramadre) que cubre el encéfalo (meninges) Hematomas subdurales: que se forman entre la capa externa y la capa media Hematomas intracerebrales: que se forman dentro del cerebro Hematomas intracraneales
- 15. Hematoma epidural secundario a fractura craneal Esta tomografía computarizada es un ejemplo de hematoma subdural secundaria a trauma TAC cerebral mostrando hematoma intraparenquimal
- 16. Contusiones Las contusiones se encuentran en 20% al 25% de los pacientes con TCE grave. Son lesiones heterogéneas compuestas de zonas de hemorragia puntiforme, edema y necrosis que aparecen en las imágenes de TC como áreas de hiperdensidad puntiforme (hemorragias), con hipodensidad circundante (edema), suelen estar localizadas en la cara inferior del lóbulo frontal y la cara anterior del lóbulo temporal por su relación con el ala mayor del esfenoides
- 17. Atención inicial del trauma craneoencefálico
- 18. ABCDE Del trauma ALGORITMO INTERVENCIÓN A Vía aérea y cuidado de columna cervical B Buena ventilación C Circulación control de sangrado D Déficits neurológico E Exposición de prevención de hipotermia
- 19. A B ABC de reanimación direccionada a minimizar o suprimir la posible lesión secundaria asegurando la PERFUSION Y OXIGENACION DEL ENCEFALO. Cabeza en posición neutra y ligeramente elevada (30 grados) con el fin de evitar dificultar el drenaje de las venas yugulares. Abrir vía aérea con maniobra de subluxación mandibular, y despejar vía aérea. Si el paciente presenta deterioro progresivo, incluso superior a 8 en Glasgow, se intubará. Monitorizar: FR, Saturación de O2 por pulsoximetria, PCO2 transcutanea o espirada por cinografía Corregir lesiones que estén causando dificultad para respirar
- 20. C Controlar la hemorragia que se presente COMBATIR LA HIPOTENSIÓN ya que incrementa las lesiones y empeora el pronostico Canalizar 2 vías venosas de grueso calibre Obtener normo volemia isosmolar o discretamente hiperosmolar administrando SSN 0.9% o solución hipertónica. La hemoglobina debe ser mayor o igual a 9 Mantener una adecuada presión arterial media utilizando vasoactivos, siendo de elección NORADRENALINA. Balance hidroelectrolítico, GU superior a 0.5cc/k/h Descartar otras lesiones que ocasionen hipovolemia. (tórax, extremidades, abdomen) C
- 21. D E Valorar déficits neurológicos, determinar el estado de conciencia (alerta , inconsciente) Escala de Glasgow Valoración pupilar,(isocoria, anisocoria) Evitar enfriamiento y sobre exposición
- 22. Diagnostico El diagnóstico del TCE es clínico y se basa en gran medida en la historia obtenida del paciente y de cualquier testigo. Todos los pacientes que solicitan atención médica con un TCE deben ser evaluados dentro de los primeros 15 minutos de llegada al centro medico de atención Los diagnósticos que se presentan incluyen convulsiones, síncope, intoxicaciones, la ansiedad y otros trastornos psiquiátricos. Existen varios diagnósticos del TCE. TCE leve ECG=13-15 TCE moderado (9-12) TCE grave (3-8)
- 24. Usos de la Neuroimagen La evaluación radiológica inicial es la misma que para cualquier paciente con trauma: radiografía (Rx) de tórax, de pelvis y de columna cervical El estudio de neuroimagen de elección en el TCE es TAC de cabeza sin contraste. A pesar de que el 15% de los pacientes con TCE tendrá una lesión aguda detectada por TAC sin contraste, sólo el 1% de estas anomalías requieren intervención neuroquirúrgica. El TCE con manifestaciones o condiciones asociadas con un mal pronóstico por riesgo de complicaciones intracraneales se conoce como TCE de alto riesgo, es de vital importancia identificar los factores asociados con esta condición
- 25. Estudios de laboratorio y gabinete El laboratorio inicial debe incluir conteos hematológicos, química sanguínea, tiempo de coagulación, gasometría y análisis de orina Entre los estudios de gabinete que pueden ser de utilidad en el diagnóstico se encuentran: Radiografía simple de cráneo: se utiliza para localizar fracturas en el cráneo que pudiesen generar un hematoma epidural, o localizar un cuerpo extraño dentro del cráneo. Radiografía de columna cervical: se utiliza para verificar la continuidad del canal vertebral y sirve como punto de partida para revelar algunas alteraciones de la médula espinal o tronco encefálico. Tomografía computarizada de cráneo (TAC): Este estudio es preferible a otros porque es sensible a las lesiones traumáticas que requieren intervención neuroquirúrgica, incluyendo hemorragia aguda, aumento de la presión intracraneal y fractura de cráneo. Resonancia magnética nuclear (RMN): Suele ser un poco más sensible que la TAC en detectar alteraciones. Concentración sérica de glucosa: Algunos países lo consideran como una rutina en pacientes con pérdida de la conciencia para detectar la existencia de hipoglucemia. Es sencilla y barata
- 26. Signos de alarma en la evaluación •Amnesia anterógrada de más de 30 minutos. •Pérdida del estado de alerta o amnesia con un traumatismo peligroso. •Cefalea persistente generalizada. •Náuseas y vómito en dos o más episodios. •Irritabilidad o alteraciones del comportamiento •Cambios en el tamaño de las pupilas. •Déficit neurológico focal. •Sospecha de herida craneal penetrante. •Intoxicación. •Evidencia clínica o radiológica de fractura del cráneo: abierta, con hundimiento, o de la base. •Fracturas múltiples de huesos largos. •Crisis convulsivas después del trauma. •Disminución de dos o más puntos en el resultado de la escala de coma deGlaswgo adulto o pediátrica, en mediciones sucesivas. •Puntuación de 13/15 o menor en ECG, en cualquier momento después del trauma. •Puntuación de 14/15 o menor en ECG, a las dos horas o más después del trauma. •Hipotensión arterial (PAS menor de 90 mmHg). •Saturación arterial de oxígeno de 80% o menor.
- 27. Medidas generales de monitorización y Tratamiento (TCE)
- 28. Objetivos de tratamiento PIC < 20 mmHg PAM presión arterial media (normal para edad) presión de perfusión cerebral (PPC) superior o igual 50 mmHg Sa O2 mayor 95% con PaCO2 35- 40mm Hg
- 29. Inotrópicos para manejo de shock NODRADRENALINA DOPAMINA ADRENALINA
- 30. VIGILANCIA ELECTROCARDIOGRAFICA Las arritmias y anormalidades del electrocardiograma en la onda T, onda U, segmento ST e intervalo QT son frecuentes después del TCE. MANTENER NORMOVOLEMIA Leve hiperosmolaridad sérica La hipotensión puede producir hipo perfusión cerebral. Si a pesar de reponer la volemia continua hipotenso deben administrarse fármacos inotrópicos, de elección NORADRENALINA MANEJO CON DIURETICOS Diuréticos de Asa Furosemida Tiazidas: Hidroclorotiazida Ahorradores de Potasio: espironolactona Diuréticos Osmóticos: Manitol Inhibidores de anhidrasa carbonica: Azetazolamida
- 31. Tratamiento quirúrgico Siempre que exista una lesión ocupante de espacio con un volumen de sangre mayor de 25ml y sea accesible quirúrgicamente, en cuanto el paciente este estable, se trasladará a quirófano para su evacuación Debe colocarse un sistemaa monitorización de PIC después de drenar la colección hemática. CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA INDICACIÓN: Signos de deterioro neurológico, herniación cerebral, HIPERTENSION INTRACRANEANA (HTIC) al tratamiento medico, durante las fases precoces del tratamiento
- 32. VENTILACION MECANICA: - PaCO2: 35-38 - La HIPERVENTILACIÓN produce VASOCONSTRICCIÓN cerebral que puede disminuir el FSC conduciendo a la hipo perfusión cerebral, - La HIPERCAPNIA puede producir VASODILATACIÓN cerebral y aumentar de forma aguda la PIC. -Las PEEP altas (mayores de 10xmh2o) deben evitarse porque pueden aumentar la presión intratoráxica y disminuir el retorno venoso. POSICIÒN: - Posición neutra y ligeramente elevada 30 grados, evitando la compresión de las venas yugulares que impediría el retorno de sangre venosa cerebral. - Elevaciones mayores pueden disminuir la PPC y el FSC. - Si el paciente esta hipotenso no se elevará la cabecera de la cama. ANALGESIA Y SEDACION: - Evitar dolor y estrés, al aumentar las demandas metabólicas cerebrales, aumentaría el volumen de sangre cerebral y con ello la PIC
- 33. USO DE RELAJANTES MUSCULARES DISMINUYEN LA PIC: - Descenso de la vía aérea e intratorácica facilitando el retorno venoso cerebral. - Evitan la lucha contra el respirador. - Disminuyen las demandas metabólicas al eliminar la contracción del musculo esquelético. EFECTOS NEGATIVOS: - no valoración de convulsiones - Aumento de estancia en la UCI - Aumento de incidencia de miopatía COMA BARBITURICO TIOPENTAL O PENTOTAl: Disminuye la PIC suprime el metabolismo por alteración del tono vascular. Mejoran el acoplamiento entre el flujo sanguíneo cerebral y las demandas metabólicas Disminución del flujo sanguíneo cerebral y del volumen sanguíneo cerebral
- 34. HIPOTERMIA Hipotermia moderada 32 y 33 grados. Comenzar después de las primeras 8 horas y mantener mínimo 48 horas (evidencia grado II) No esta indicado mantenerla solo 24 horas Recalentamiento lento, no mayor de 0.5 grados por hora, por el riesgo de arritmias graves. la hipotermia inhibe la producción de diversas citoquinas tanto pro- inflamatorias como anti-inflamatorias la hipotermia aumenta de manera importante la presión de perfusión cerebral en pacientes con TCE severo y mejora la oxigenación cerebral HIPOTERMIA ENEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO
- 35. Monitorización de la PIC Glasgow menor o igual 8 TCE con imposible seguimiento neurológico, sedo analgesia Fundamental para medir la PPC Tratar una PIC mayor 20mmHg (mantener de 8 a 12) Mantener una PPC 40-50 mmHg Catéter intraventricular que permite la extracción de LCR El transductor debe estar a nivel del orificio de Monro
- 36. UCI Vigilar función neurológica Irrigación cerebral y metabolismo del cerebro PIC (menos de 20mmHg) Control hemodinámico Parámetros sistémicos Hipertermia Sedación Analgesia Terapia anticonvulsiva Nutrición Líquidos y electrolitos normo glucemia Oxigenación adecuada del encéfalo
- 37. Nutrición Los pacientes con TEC presentan hipermetabolismo, gasto energético alto y un aumento de las pérdidas de proteínas. Un correcto apoyo nutricional puede prevenir la disminución de la inmunidad, disminuye la morbilidad y la mortalidad, así como reducir la estancia hospitalaria de dichos pacientes. • Control diario del peso del paciente y medición de la altura a su ingreso. • Colocación y mantenimiento de SNG según protocolo (sonda orogástrica en pacientes con fractura de base de cráneo). • Comprobación con radiografía de tórax tras colocación de SNG. • Control del residuo gástrico cada 6h. • Realizar analíticas de sangre y orina cada 24h. para control nutricional. • Control de glucemia cada 6h. Posición de la cabecera del paciente a 30º (si tolera y no existe contraindicación). • Cambio de equipo de NE/NPT según protocolo
- 38. Ulceras por presión Las Úlceras por presión (UPP) son consideradas una de las complicaciones más importantes en UCI. La no aparición de estas es un indicador de calidad en sus cuidados. La mejor intervención de enfermería ante las UPP siempre es la prevenir este tipo de complicaciones.
- 39. Cuidados de enfermería Recepción de paciente: la recepción del paciente comienza con el anuncio de su ingreso. A su llegada debe estar preparada la cama, equipo de ventilación mecánica, monitor, catéteres de infusión venosa y otros accesorios que fueran necesarios. Movilización del paciente hacia la cama: se hará con sumo cuidado, para evitar la exacerbación del dolor o lo que es más frecuente el compromiso medular Observación de la coloración de piel y mucosas: palidez, cianosis, ictericia o la aparición de petequias que pueden indicar generalmente complicaciones graves.
- 40. Medición estricta de signos vitales (temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria y presión arterial). Los signos vitales pueden alertar sobre complicaciones como la insuficiencia respiratoria, shock o sepsis. La disminución de la diuresis puede ser consecuencia de la hipovolemia, incluida la deshidratación severa, insuficiencia renal o shock de cualquier etiología. Anotación estricta de los líquidos eliminados y administrados. Se anotan tantos los que se administran por infusión venosa como por vía oral; permite realizar balance hidromineral diario del paciente y planificar los volúmenes a administrar. Si existe herida quirúrgica y punciones venosas se deben observar los sitios de estas, si existieran se debe reportar de inmediato al médico.
- 41. Vigilancia periódica de la permeabilidad de las vías aéreas y del funcionamiento del ventilador, de sus sistemas de alarma y de otros parámetros de la mecánica respiratoria y susceptibilidad de medición, auscultación de ambos campos pulmonares. Aliviar el dolor: es de vital importancia al permitir las inspiraciones profundas y la tos lo que evita el cierre de las vías aéreas, el drenaje inadecuado de las secreciones del árbol bronquial, atelectasias y como consecuencias la aparición de insuficiencias respiratorias . Vigilancia estricta del goteo de la hidratación. Realizar en la medida de las posibilidades y disponibilidades, el baño de aseo diario y la movilización en el lecho. Su objetivo es mantener la buena higiene y evitar úlceras por decúbito (escaras) y complicaciones del tipo respiratorias como neumonías del tipo hipostáticas.
- 42. Viabilidad en la realización de exámenes complementarios: se deben realizar en tiempo y forma e interpretar resultados para así detectar cualquier complicación. Cuidado estricto en la administración de las soluciones por vía parenteral en cuanto a dosificación de las concentraciones de las soluciones de acuerdo con la superficie corporal y edad del niño. Alimentación: se realizará según indicación médica y estado del paciente ya sea por vía oral o parenteral. Mejora la resistencia a las infecciones. Aspirar secreciones traqueo bronquiales: se realiza cuantas veces sea necesario, se debe observar las características de las mismas y realizar fisioterapia respiratoria. Vigilancia continua del estado de conciencia, reactividad y reflejo pupilar, tipo de respiración y movilidad de los miembros. Brindar apoyo psicológico a pacientes y familiares: se considera como un factor de atención primaria
- 43. Disminución de la perfusión cerebral - Aumento del volumen sanguíneo intracraneal - Pérdida de la autorregulación – Disminución en el aporte de oxígeno - Aumento de la demanda de oxígeno tisular Disminución de la capacidad adaptativa intracraneana - lesiones cerebrales Disminución de la capacidad adaptativa intracraneana - Hipotensión sistémica - Hipertensión endocraneana E/P aumento desproporcionado de la PIC DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
- 44. Riesgo De Aspiración Deterioro Del Nivel De Conciencia Riesgo De Nivel De Glicemia Inestable Estrés Riesgo De Ulceras Por Presión - Inmovilidad - Disminución En La Perfusión cerebral - Estado De Shock - Disminución Glasgow Deterioro de la Ambulación - Deterioro del estado físico, - Deterioro sensorio perceptivo Afrontamiento Familiar Incapacitante - Sentimientos De Culpa, Ansiedad, Desesperación - Relaciones Familiares Ambivalentes - Afrontamiento Individual Discrepante
- 45. Deterioro de la deglución por traumatismo craneal - incapacidad para ingerir alimentos Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades, incapacidad para ingerir los alimentos, pérdida de peso Síndrome postraumático - Desastres - Accidentes graves E/P pensamientos inquietantes, ataques de pánico. Trastornos del patrón del sueño - Iluminación - Ruido - Sujeción E/P quejas verbales de no sentirse bien