TCE.pptx
- 1. TRAUMA CRANEOENCEFALICO Dr. Marvin Jossué Joya Residente Cirugía General
- 2. • CONCEPTOS • EPIDEMIOLOGIA • ANATOMIA • EVALUACION INICIAL • LESIONES INTRAPERENQUIMATOSAS PRINCIPALES • FUGA DE LCR • HEMATOMAS TRAUMATICOS • PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO CONTENIDO
- 4. Definiciones Si una fuerza externa golpea la cabeza, esta fuerza puede provocar varias lesiones que posiblemente afecten el cuero cabelludo, el cráneo, la duramadre, el cerebro y sus vasos sanguíneos. Esto explica por qué en varios documentos se utilizan diferentes términos para tales lesiones. Mientras que algunos autores se centran exclusivamente en las "lesiones cerebrales" (es decir, traumatismos en el sistema nervioso central), otros utilizan el término "lesión en la cabeza (HI)" para incluir lesiones en los tejidos blandos, el cráneo y las fracturas faciales.
- 5. LA LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA (TBI) ES UN PROCESO DINÁMICO QUE SE INICIA CON EL TRAUMA. • DAÑO “PRIMARIO” OCURRE EN LA ESCENA DEL ACCIDENTE Y DETERMINA EL RESULTADO EN UNA GRAN PROPORCIÓN DE LOS PACIENTES, NO SE PUEDE TRATAR, SOLO SE PUEDE PREVENIR. • LESIONES "SECUNDARIAS" DEL CEREBRO PUEDEN TENER CAUSAS TANTO INTRACRANEALES COMO EXTRACRANEALES. • contusión hemorrágica • Interrupción de bucles • Alteración de las fibras nerviosas • Complicaciones intracraneales –hematomas –Edema cerebral –aumento de la PIC • Insultos sistémicos –Hipoxia –Hipotensión –Neumonía –Septicemia –coagulopatía
- 17. Evaluación inicial y Manejo Temprano Evaluación inicial •Influencia de drogas/alcohol •Posible motivo médico del accidente. •Tiempo, lugar, mecanismo y velocidad. •Uso de airbags, cinturones de seguridad, cascos protectores •Vitales en la escena y durante el transporte •Estado neurológico en la escena y durante el transporte HISTORIA CLINICA • Cuero cabelludo • Hematomas. • Rinorrea u otorrea • Lesiones abiertas. • Heridas por arma de fuego, arma blanca, presencia de cuerpos extraños • Examen general de todo el cuerpo. • Patrón respiratorio • El priapismo en los hombres. EXAMEN FISICO • El nivel de conciencia por Glasgow. • Los déficits de los nervios craneales ver simetría, el tamaño y la reacción de las pupilas a la luz, reflejo corneal y reflejos del tronco encefálico. • Los signos motores de lateralización • Reflejos tendinosos profundos cervicales y lumbares (lesiones de las raíces nerviosas Periféricas). • Un signo de Babinski positivo (L. tracto piramidal).EXAMEN NEUROLOGICO
- 18. LEVE • Si la peor puntuación es de 14 o más. MODERADO • Con la peor puntuación de GCS de 9 a 13 puntos GRAVE •Si la peor puntuación de la GCS en las primeras 48 h está entre 3 y 8 puntos Si un paciente ha sufrido un traumatismo craneoencefálico, este hecho alterará de alguna manera su nivel de conciencia. El nivel de conciencia generalmente se examina aplicando la escala de coma de Glasgow El traumatismo craneoencefálico se denomina:
- 20. Clasificación • Gravedad de la lesión cerebral – Traumatismo craneoencefálico grave (puntaje GCS de 3 a 8 puntos) – Traumatismo craneoencefálico moderado (puntuación de 9 a 13 puntos en la GCS) – Traumatismo craneoencefálico menor (puntuación GCS de 14 a 15 puntos) • Tipo de lesión cerebral – Focal o difusa – Clasificación CT • Lesión abierta o cerrada • Estructuras involucradas (piel, cráneo, cerebro, vasos, nervios craneales
- 21. Gestión temprana Supervisión La monitorización básica está indicada en todos los pacientes ingresados en el hospital por un traumatismo craneoencefálico importante. Incluye: • ECG de 3 derivaciones en todos los pacientes • Pulso y presión arterial (no invasivo) • Oximetría de pulso • Capnografía (pacientes ventilados) Monitoreo neurológico • Medición de la presión intracraneal (PIC) • Presión arterial media (MAP) • Presión de perfusión cerebral (CPP) • Escala de glasgow
- 22. Tomografía cerebral Indicaciones: • Traumatismos craneales moderados o graves Todos los pacientes con una GCS de 12 o menos al ingreso • Síntomas y signos neurológicos focales • Deterioro neurológico • Abuso/intoxicación de alcohol o drogas • Alteraciones de la coagulación de la sangre (por ejemplo, cumarinas, aspirina) • Sospecha de herida penetrante • Fuga de LCR. • Edad > 65 años • Accidentes de alta velocidad • Amnesia > 30 min Pacientes con una GCS de 13-15 al ingreso (lesiones craneales leves) si presentan al menos uno de los siguientes factores de riesgo:
- 23. Tratamiento Objetivos • Lesiones graves y moderadas Todo paciente con un traumatismo craneoencefálico grave o moderado y todo paciente que requiera una operación intracraneal debe ser observado y tratado en una UCI (preferiblemente en una unidad de cuidados intensivos neuroquirúrgicos especializada). • Lesiones menores en la cabeza valorar si paciente con una lesión menor puede ser dado de alta de manera segura y tratado como paciente ambulatorio.
- 26. CONTUSIONES Las contusiones corticales se encuentran si el cerebro acelerado-desacelerado golpea el lado interno del cráneo. Como la mayoría de los pacientes sufren la lesión mientras se mueven hacia adelante, la mayoría de estas contusiones se ubican dentro del parénquima cerebral en el piso de la base del cráneo anterior o media, lo que resulta en lesiones contusiónales de la superficie del lóbulo frontal y temporal. LESIONES AXONALES DIFUSAS Las lesiones axonales difusas (DAI; sinónimo: lesiones difusas por cizallamiento de la sustancia blanca) son el resultado de fuerzas de cizallamiento severas durante accidentes a alta velocidad. Clínicamente, los pacientes se presentan en coma profundo con síntomas en el mesencéfalo o el tronco encefálico.
- 27. LESIONES SUBCORTICALES DE LA SUSTANCIA GRIS En ocasiones (3 a 5%) se encuentran lesiones de la sustancia gris subcortical en los ganglios basales y los tálamos. Suelen estar asociados a un mal pronóstico. El mecanismo postulado es una interrupción de las arterias pequeñas en esta región por fuerzas de cizallamiento. NEUMOENCÉFALO TRAUMÁTICO El compartimento intracraneal normal no contiene aire. La presencia de aire en la TC inicial dentro del cerebro, los ventrículos o el espacio subdural/epidural, por tanto, indica comunicación del compartimento
- 28. HERNIA SUBFALCINA La hernia subfalcina está causada por una masa supratentorial que desplaza la circunvolución del cíngulo por debajo de la hoz del cerebro. En casos graves, la hernia subfalcina puede provocar atrapamiento contralateral del ventrículo lateral e hidrocefalia subsiguiente en este lado. TRANSTENTORIAL DESCENDENTE O HERNIA UNCAL La hernia descendente transtentorial o uncal se debe al desplazamiento del lóbulo temporal mediobasal (uncus, circunvolución parahipocampal) en dirección medial e inferior. Los hallazgos típicos de la TC son la obliteración de la cisterna perimesencefálica ipsolateral y la compresión del mesencéfalo
- 29. HERNIA AMIGDALINA La hernia amigdalina resulta de una masa infratentorial en expansión o de una hernia transtentorial prolongada. Las amígdalas cerebelosas se desplazan hacia abajo en el agujero magno. La hidrocefalia obstructiva puede acompañar a estos hallazgos. HIDROCEFALIA La hidrocefalia comunicante es un hallazgo frecuente en los traumatismos craneoencefálicos graves. Sin embargo, la hidrocefalia obstructiva aguda es un hallazgo muy raro y suele observarse si una masa (p. ej., un coágulo de sangre intraventricular) bloquea la salida de
- 30. Las fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR) son causadas por un desgarro de la duramadre basal y la aracnoides junto con una fractura basal a lo largo de la parte anterior o media de la base del cráneo. Ocurren en aproximadamente el 2-3% de todas las lesiones en la cabeza y en
- 31. 98% de todas las fístulas ocurren dentro de los primeros 3 meses del trauma, la mayoría de ellas dentro de las primeras 24 a 48 h. Sin embargo, se ha informado en la literatura rinorrea tardía, incluso décadas después del traumatismo. La El neumoencéfalo está presente en aproximadamente un tercio de todos los casos. neumoencéfalo a tensión es una situación potencialmente mortal que requiere alivio quirúrgico inmediato. Es causado por un mecanismo de "válvula" que conduce al atrapamiento de aire intracraneal con compresión cerebral que progresa
- 32. La ubicación clínica de una fístula de LCR anterior no es segura ya que alrededor del 10% de todos los pacientes experimentarán rinorrea en el sitio opuesto a la fuga anatómica. Las radiografías de cráneo convencionales pueden mostrar un defecto óseo, una fractura, aire intracraneal y cuerpos extraños que pueden orientar
- 36. Un hematoma epidural (o extradural) (EDH) es una acumulación de sangre en el espacio epidural entre el lado interno del cráneo y la duramadre.
- 37. Los accidentes de tráfico y las caídas son las principales causas de hematomas epidurales (EDH) en la población adulta. En los niños, las caídas representan aproximadamente el 50% de estas lesiones. PATOGENIA Fractura de cráneo Cruza la arteria meníngea media o sus ramas en la región frontotemporal. En raras ocasiones, Venas grandes en el vértice del cráneo o de los senos venosos del cerebro mismo.
- 38. El deterioro secundario (es decir, una caída en la escala GCS) después de un llamado “intervalo lúcido” es el curso clínico clásico de un paciente que desarrolla una EDH postraumática. Hoy en día, sin embargo, este curso "clásico" se puede observar en menos del 30% de todos los
- 39. INDICACIONES QUIRURGICAS • EDH con un volumen mayor de 30 cm3, o un hematoma de más de 15 mm de espesor + desplazamiento de la línea media más de 5 mm. • Inconscientes = deben ser operados por duración de la hernia cerebral, tratarse como emergencias. • Casos raros (despiertos + grosor del hematoma inferior a 15 mm + desviación LM inferior a 5 mm//volumen del hematoma inferior a 30 cm3) justificarse Tx conservador (seguimiento neurológico estrecho, TC repetida).
- 41. Un hematoma subdural (SDH) es una acumulación de sangre en el espacio subdural entre el lado interno de la duramadre y la superficie del cerebro. La definición de “hematoma subdural agudo” varía de un autor a otro. Según Marshall, se denominan “agudas” si se desarrollan dentro de las primeras 24 h del trauma, “subagudas” si ocurren entre los días 2 y 7, y “crónicas” a partir del día 14
- 42. Los accidentes de tráfico en los pacientes más jóvenes y las caídas en la población anciana son las principales causas de hematomas subdurales agudos (HSA) en la población adulta Los aSDH “puros” ocurren en una minoría de casos. La rotura de una arteria cortical o de una vena puente tras un traumatismo menor es la causa más frecuente en estos casos PATOGENIA. La hemorragia subaracnoidea traumática (tSAH) se puede observar en el 10-20% de todos los aSDH. Como la mayoría de estas lesiones son el resultado de accidentes a alta velocidad, las lesiones extracraneales (medio-facial, torácica, abdominal,
- 43. SINTOMATOLOGIA. En el momento de la admisión, 37 a 80% de todos los pacientes presentan una puntuación de GCS de 8 o menos. Se informa un intervalo lúcido en menos del 20% de todos los casos. Aproximadamente el 50% de todos los pacientes con aSDH presentan anomalías pupilares en el momento de la admisión al hospital. Caída en la escala de GCS, dilatación de la pupila ipsilateral y hemiparesia contralateral, y es seguido por signos clínicos de herniación del mesencéfalo y del tronco encefálico.
- 44. PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO En los casos típicos muestra una masa hiperdensa, biconvexa, lenticular, ocupante de espacio, ubicada debajo de la cara interna del cráneo en la región fronto-temporal.
- 45. Los hematomas con un grosor superior a 10 mm o los hematomas que causen un desplazamiento de la línea media de más de 5 mm deben operarse, independientemente de la puntuación GCS del paciente. La evacuación quirúrgica del hematoma debe realizarse lo antes posible Recomendable medir la PIC en todos los pacientes comatosos que han sido operados de un SDHa. Debido a que la edad (como en todos los pacientes con TBI) es un fuerte predictor del resultado en pacientes con INDICACIONES
- 46. Hay varios métodos para evacuar un aSDH. Las más frecuentes son la trepanación en Burr-hole, la craneotomía o craniectomía (con o sin duraplastía adicional) y la descompresión subtemporal.
- 49. LESIONES LEVES Y MODERADAS •Lesiones menores y TC normal en la sala regular. Cada 2 h •Lesiones moderadas o pacientes con lesiones menores y CT anormal en unidad de cuidados intermedios por 8 a 12 h. Los signos vitales, las pupilas y la puntuación GCS deben controlarse regularmente al menos cada hora). LESIONES GRAVES • Observación General • Circulación y Oxigenación • Prevención de Infecciones • Profilaxis de TVP • Nutrición FX DEPRIMIDAS • Las fracturas deprimidas en hasta el 6% en los pacientes con lesiones graves en la cabeza y representan una morbi- mortalidad significativas. • Si la galea suprayacente se interrumpe, se FX LINEALES •Menos del 1 % de ingresados con un TCE menor y un GCS de 15, pero el 75 % fallecen por un TCE tienen una fractura de cráneo. •La mayoría son lineales. No obstante, que la presencia de una fractura de este tipo tiene riesgo de albergar una
- 50. Debe tratar una PIC superior a 20-25 mmHg. Si se calcula la CPP, debe mantenerse entre 50 y 60 mmHg. CPP a > 70 mmHg puede influir en síndrome de dificultad respiratoria adquirido. Los umbrales de tratamiento en nuestra institución son PIC > 25 mmHg y PPC < 60 mmHg.