Trombocitopenia fondo
- 1. Trombocitopenia y PTI Rubén López Martínez Hospital de Palamós Octubre 2014
- 2. Generalidades • Definición: menos de 150.000 plaq/mcL • Prevalencia variable: – 0.9% urgencias. – 25-41% UCI • No es una enfermedad, es un signo. • Etiología: – Menor numero de pruebas – Lo más rápido posible. – Menor coste – De forma ambulatoria.
- 3. Clasificación fisiopatológica de la trombocitopenia Trombocitopenia por disminución de la producción de las plaquetas • Trombocitopenias hereditarias – Trombocitopenias hereditarias hipomegacariocíticas • Trombocitopenia con ausencia de radio • Trombocitopenia en la anemia de Fanconi • Trombocitopenia amegacariocítica congénita – Trombocitopenias hereditarias con trombopoyesis ineficaz • Trombocitopenia por trombopoyesis inefectiva normotrombocítica • Trombocitopenia por trombopoyesis inefectiva macrotrombocítica • Trombocitopenia por trombopoyesis inefectiva microtrombocítica • Trombocitopenias adquiridas – Trombocitopenia por trastornos generalizados de la célula madre • Trastornos hipoproliferativos no-neoplásicos de las células madre • Trastornos neoplásicos que afectan las células madre – Trombocitopenia por trastornos aislados de los megacariocitos o de sus precursores • Púrpura trombocitopénica amegacariocítica • Trombocitopenia por deficiencia de hierro • Trombocitopenia inducida por alcohol
- 4. Clasificación fisiopatológica de la trombocitopenia Trombocitopenia por destrucción o consumo aumentado de las plaquetas • Trombocitopenia por mecanismos inmunológicos – Púrpura trombocitopénica autoinmune primaria • Púrpura trombocitopénica idiopática del adulto • Púrpura trombocitopénica idiopática aguda del niño • Púrpura trombocitopénica idiopática crónica del niño • Púrpura trombocitopénica idiopática en el embarazo • Púrpura neonatal aloinmune – Trombocitopenia cíclica – Trombocitopenia mediada inmunológicamente en enfermedades no-malignas • Trombocitopenia en el lupus eritematoso sistémico • Trombocitopenia en el síndrome antifosfolípido • Trombocitopenia mediada inmunológicamente en enfermedades infecciosas – Trombocitopenia mediada inmunológicamente en enfermedades malignas – Trombocitopenia mediada inmunológicamente en transfundidos • Trombocitopenia postransfusional • Trombocitopenia aloinmune pasiva
- 5. Clasificación fisiopatológica de la trombocitopenia – Trombocitopenia mediada inmunológicamente en transplantes – Trombocitopenia inducida por drogas • Trombocitopenia por mielosupresión • Trombocitopenia mediada inmunológicamente • Trombocitopenia por heparina • Drogas que producen/inducen hemólisis microangiopática • Trombocitopenia por mecanismos no-inmunológicos – Púrpura trombótica trombocitopénica – Coagulación intravascular diseminada – Síndrome hemolítico urémico – Preeclampsia – Trombocitopenia asociada a hígado graso del embarazo – Trombocitopenia en enfermedades por bacterias y hongos – Trombocitopenia por contacto con superficies extrañas • Circulación extracorpórea • Puentes coronarios y cirugía cardiopulmonar • Trombocitopenia por hemodiálisis • Trombocitopenia por aféresis • Otras causas de trombocitopenia por destrucción o consumo aumentado
- 6. Clasificación fisiopatológica de la trombocitopenia Trombocitopenia por secuestro de plaquetas • Trombocitopenia por hiperesplenismo • Trombocitopenia por hipotermia • Trombocitopenia en pacientes politransfundidos Trombocitopenia por hemodilución • Trombocitopenia gestacional • Trombocitopenia por transfusión masiva de líquidos
- 7. Manifestaciones clínicas • Petequias, equimosis, epistaxis, HDA, hematuria, hemorragias uterinas... • Historia clínica: – Antecedentes familiares – Consumo de medicamentos o drogas • Toxicidad por quimioterapia: – Grado I: 75.000-150.000 plaq/mcL – Grado II: 50.000-75.000 plaq./mcL – Grado III: 25.000-50.000 plaq/mcL – Grado IV: <25.000 plaq/mcL
- 8. Pruebas de laboratorio 1º descartar una Pseudotrombocitopenia
- 9. Pseudotrombocitopenia • Recuento falso de plaq. por debajo de 150.000 mcL • Alteración in vitro en hemogramas realizados por contadores de células. • Frecuencia: 1/1000 individuos • EDTA, citrato, oxalato, heparina... • Mecanismo: – Aglutinación de plaquetas – Satelismo plaquetario.
- 10. Pseudotrombocitopenia Aglutinación de plaquetas • Acúmulos de plaquetas • Reducción del recuento • Aumento del volumen medio plaquetar • Mayor en las 2 primeras horas.
- 11. Pseudotrombocitopenia Satelismo plaquetar • Formación de rosetas de plaquetas alrededor de PMN neutrofilos, linfocitos, monocitos y plaq.
- 12. Pseudotrombocitopenia Descartarla • Extensión en sangre periférica • Nueva muestra con otro anticoagulante (citrato...) • Nueva muestra con jeringa y en tubo a 37ºC pasar inmediatamente por el contador y a las dos horas. • Vorterización.
- 13. Pruebas de laboratorio Hemograma completo • Indentificar alteraciones concomitantes – Eritrocitos: anemia y tipo morfológico • Anemia perniciosa, anemia aplásica... – Leucocitos: recuento total y diferencial. • Leucemias agudas, leucemia cel. peludas... • Estudio plaquetar: Recuento de plaquetas 150.000 a 450.000/μL Volumen medio plaquetario 6,5 a 10,5 fL Ancho de distribución de las plaquetas 15,4 a 16,8% Plaquetocrito 0,159 a 0,385 Fracción de plaquetas inmaduras 1 a 7%
- 14. Pruebas de laboratorio Recuento de plaquetas • Tipos de recuento de plaquetas: – Método manual: no recomendado • Coeficiente de variación del 10-25% – Método electrónico: • Coeficiente de variación 3% • Método de impedancia sola o combinada con métodos ópticos
- 15. Pruebas de laboratorio Volumen medio plaquetar • Unidad: femtolitros (Fl) • Elevado: signo de “regeneración plaquetaria” – Usualmente T. por destrucción periférica plaquetaria – Aumento de la megacariosis con hiperplasia megacariocítica – Plaquetas más grandes (plaquetas inmaduras o reticuladas) – Ejemplos: • PTI • PTT • VIH, VHC • LES • CID
- 16. Pruebas de laboratorio Volumen medio plaquetar • Disminuido – Defecto de producción – Ejemplos: • Sepsis • Anemia aplasica, anemia perniciosa, • Leucemias agudas, LLC, Sd mielodisplásicos • Radioterapia y quimioterapia • Sd del bazo gigante
- 17. Pruebas de laboratorio Nomograma de plaquetas • Macrotrombocitos hemostáticamente más efectivas. • Microtrombocitos menos efectivas hemostáticamente y más riesgo hemorragico. • Poca utilidad clínica Plaquetas x 10/uL V M P
- 18. Pruebas de laboratorio • Ancho de distribución de las plaquetas – Grado de anisocitosis de las plaquetas – No valor clínico en las trombocitopenias. • Plaquetocrito – Poca utilidad clinica
- 19. Pruebas de laboratorio Plaquetas inmaduras • Plaquetas reticuladas/inmaduras correlación con actividad megacariocítica • Similar a reticulocitos en estudio de anemia. • Aumento de plaq inmaduras – Destrucción periferica – Trombopenias mediadas por anticuerpos – LES – CID... • Índice plaq inmaduras bajo – Radioterapia, Quimioterapia, Anemia aplásicas, leucemias...
- 20. Pruebas de laboratorio Extensión en sangre periférica • Macrotrombocitopenias hereditarias – Sd Wiskott-Aldrich – Sd Bernard-Soulier
- 21. Pruebas de laboratorio Extensión en sangre periférica • Inspección de eritrocitos y leucocitos – Macroovalocitos o hipersegmentación de los PMN neutrofilos en Anemia perniciosa – Esquistocitos o celulas fragmentadas en • PTT, • Anemia hemolitica microangiopatica, • Sd hemolítico uremico • CID • Defectos valvulares o valvulas protésicas • Mieloptisis – Dacriocitos • Mielofibrosis • Mieloptisis
- 22. Pruebas de laboratorio Extensión en sangre periférica • Inspección de eritrocitos y leucocitos – Reacción leucoeritroblastica • Infiltración medular – Parásitos como en la malaria. – Cuerpos de Döhle en trombocitopenias hereditarias. – Anomalía de May-Hegglin • Sd Fechtner • Sd Sebastian – Mononucleares atípicos • Virus Epstein Bar • Citomegalovirus • VIH – Anomalía de Pelger-Huët en Sd mielodisplásico
- 23. Pruebas de laboratorio • Tiempo de sangría – No utilidad clínica. • Pruebas de función plaquetar – No utilidad • Medula ósea – Si diagnóstico con los estudios anteriores no requiere biopsia/aspirado – Indicación: • Trombocitopenias arregenerativas (plaq pequeñas) • Origen inexplicable – Aspirado medular (citología): sospecha leucemia o anemia – Biopsia medular (histología): anemia aplásica, mielofibrosis, mieloptisis
- 24. Pruebas de laboratorio • Anticuerpos antiplaquetas – Poca utilidad. – Pueden ser positivos tanto en causas inmunológicas como no inmunológicas. • Trombopoyetina – Investigación. • Glicocalicina – Investigación. • Otros estudios – Bioquimica, Anticuerpos, ...
- 25. ¿Qué hacer frentre un paciente con trombocitopenia? • 1- Descartar pseudotrombocitopenia • 2- Evaluar volumen plaquetar medio y índice de plaquetas inmaduras – Si elevado: destrucción periférica • Mediada por anticuerpos: PTI, LES • No mediada por anticuerpos: PTT, Sd hemolítico urémico, hiperesplenismo – Si bajo: defecto en la producción • Ejemp: Anemia aplásica, leucemias, sd dismielopoyeticos, RT o QT • 3- Extensión en sangre periférica • 4- Estudio medular
- 26. Trombocitopenia inmune primaria Directrices de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la PTI: Documento de consenso. SEHH
- 27. Generalidades • Enfermedad autoinmune que afecta a las plaquetas. • Ac destruyen plaquetas y suprimen producción en médula ósea • Niños forma aguda y en adultos cronifica. • Descrita en 1735 Dr. Paul Werlhof: Enf. de Werlhof • 1916 1er tratamiento exitoso por Paul Kaznelson con esplenectomia (utilizada hasta 1950). • 1951 William J. Harrington y James W. Hollingworth etiologia autoinmune.
- 28. Trombocitopenia inmune primaria (PTI) • Antiguamente Púrpura Trombocitopénica Idiopática • Trombocitopenia aislada (<100.000mcL) en ausencia de otros problemas o enfermedades que la justifiquen. • Aumento del riesgo de hemorragia, aunque no siempre hay manifestaciones hemorrágicas. • Prevalencia en España: 2.000-13.000 pacientes. • Manifestaciones clínicas: mayoritariamente hemorragias mucocutanias y más raramente hemorragias gastrointestinales e intracraniales.
- 29. Trombocitopenia inmune primaria Diagnóstico • De exclusión: no existe “gold standard” • 20% PTI se asocian a otros procesos subyacentes. • Otras causas de trombocitopenia y PTI secundaria:
- 30. Trombocitopenia inmune primaria Diagnóstico
- 31. Otras causas de trombocitopenia y de PTI sedundarias De mecanismo no inmune De mecanismo inmune Enf. De la medula osea: Sd mielodisplasicos, leucemias... Purpura postransfusional y trombopenia aloinmune Trombocitopenias congenitas Trombopenia inmune por farmacos PTT y otras microangiopatias tromboticas Vacunaciones recientes Hepatopatia cronica Asociada a otras enf autoimnunes Consumo de drogas Asociada a inmunodeficiencia variable común y sd linfoproliferativo autoinmune Trombopenia inducida por farmacos Postrasplanta de organo y de progenitores hematopoyeticos Sd limfoproliferativos Infección por VIH, VHC...
- 32. Trombocitopenia inmune primaria Diagnóstico • Anámnesis, exploración física, hemograma y extensión en sangre periférica, coagulación, bioquímica básica en sangre y orina, dosificación de Ig • Pruebas complementarias: – Autoinmunidad: Coombs, ANA – VIH, VHB, VHC – Estudio de médula ósea: > 60 años o refractariedad a tratamientos de primera línea, atipia en sangre periférica y antes de esplenectomía.
- 33. Trombocitopenia inmune primaria Diagnóstico • Otros estudios a considerar: – AC antifosfolípido – Ac antitiorideos y pruebas de función tiroidea. – H. Pylori: prueba del aliento o Ag en heces – Otras serologías.
- 34. Trombocitopenia inmune primaria Tratamiento • Consideraciones generales – Objetivos generales: revertir y evitar la hemorragia manteniendo el nivel de plaquetas en un nivel seguro (> 20-30.000/mcL) – Riesgo de hemorragia grave: • Recuento de plaquetas < 20-30.000/mcL • Mayor en pacientes de edad avanzada. – Decisión de iniciar tratamiento dependiendo de las características del paciente (trabajo, estilo de vida, aficiones, enfermedades...)
- 35. Trombocitopenia inmune primaria Tratamiento • Criterios de inicio – La decisión se basará en: • Presencia de manifestaciones hemorrágicas. • Cifra de plaquetas (inferior a 20.000/mcL)
- 36. Trombocitopenia inmune primaria Tratamiento Algoritmo de decisión a la hora de iniciar tratamiento en pacientes diagnosticados de PTI
- 37. Trombocitopenia inmune primaria Tratamiento primera linea • Glucocorticoides – Tratamiento estándar de primera línea – Limitar duración de tratamiento (efectos secundarios) • Prednisona (1-2 mg/kg/dia): respuesta en torno al 40-70% a los 5- 10 días (30% mantenidas) • Dexametasona (40mg/día durante 4 días cada 2 semanas por 3 ciclos): respuesta 80-90% a los 5-7 días (40-70% mantenidas). Tratamiento mejor definido en el tiempo y mas recortado (mejor cumplimiento, menos dosis y duración de respuesta mayor)
- 38. Trombocitopenia inmune primaria Tratamiento primera linea • Inmunoglobulinas – En combinación con glucocorticoides en primera línea en paciente con hemorragia activa grave que se requiere respuesta rápida. – En el caso que tto con glucocorticoides esté contraindicado (psicosis o diabetes no controlada): Ig en primera línea y valorar después opciones de segunda línea. – 65% o > de los pacientes consiguen recuentos > a 100.000/mcL, pero muchas de las respuestas son transitorias. – Dosis: • 0.8 a 1 g/kg durante 2 días. • 0.4 g/kg diariamente durante 5 días.
- 39. Trombocitopenia inmune primaria Tratamiento segunda línea • Esplenectomía – Tratamiento de segunda línea en pacientes con PTI persistente o crónica grave • No se recomienda su realización hasta pasados los 6 meses de su diagnóstico (posibilidad de mejoría o remisiones espontáneas) – Objetivo: • Eliminar la localización más importante de destrucción plaquetar. • Fuente importante de producción de anticuerpos. – 60% de los pacientes responden y mantienen la respuesta a los 5 años. Tratamiento con mayor tasa de remisiones completas duraderas. – Aumento de la morbilidad: obesidad, senilidad y pluripatología.
- 40. Trombocitopenia inmune primaria Tratamiento segunda línea • Esplenectomía – Recomendaciones previas a esplenectomía • TAC para definir tamaño del bazo y bazos accesorios. • Vacunación (2 semanas antes): – Haemophilus influenzae tipo B – Neisseria meningitidis – Streptococcus pneumoniae – Recomendaciones que se deben valorar tras la realización de esplenectomia. • Irradiación y embolización esplénica – Alternativa en pacientes en que la esplenectomía no es viable. – Tasa de respuesta 50% y con 30% recaídas a los 3 años.
- 41. Trombocitopenia inmune primaria Tratamiento segunda línea • Agentes trombopoyéticos – No modifican la respuesta inmunes sino que aumentan la producción de plaquetas, estimulando el receptor de la trombopoyetina. • Fármaco de elección en: – Pacientes con PTI refractaria a la esplenectomía. – Contraindicación de esplenectomía o no acepten su realización. • Dos agonistas del receptor de la trombopoyetina: – Romiplostim – Eltrombopag
- 42. Trombocitopenia inmune primaria Tratamiento segunda línea
- 43. Trombocitopenia inmune primaria Tratamiento en pacientes refractarios • 20% pacientes no logran respuestas satisfactorias tras tratamientos de primera y segunda línea. • Algunos pacientes tienen clínica hemorrágica evidente con riesgo vital. Opciones terapéuticas son limitadas. • Opciones terapéuticas: – Rituximab – Opciones basadas en quimioterapia: • Agentes únicos: alcaloides de la vinca, ciclofosfamida • Combinación de los anteriores. – Inmunosupresores: alentuzumab, ciclofosfamida, micofenolato, azatioprina – Otros fármacos: danazol, dapsona – TPH
- 44. Trombocitopenia inmune primaria Tratamiento de urgencias en la PTI del adulto • Medidas generales: – Control tensión arterial – Minimizar el riesgo traumático – Interrumpir fármacos que alteren la función plaquetaria o efecto anticoagulante. – Paciente con insuficiencia renal intentar Hb > 10 g/dl. • Opciones terapéuticas – Fármacos de primera línea: Glucocorticoides e Ig – Transfusión de plaquetas: casos de hemorragia grave o que pone en peligro la vida y repetir la transfusión cuantas veces sea necesario. – Transfusión de plaquetas asociadas a Ig: mínimos efectos secundarios con aumento rápido de plaquetas y cese de hemorragia. – Otros fármacos: antifibrinolíticos (poco evaluados) – Esplenectomía
- 45. Trombocitopenia inmune primaria Situaciones especiales • PTI i antiagregación – No protocolos o guías. – Evitar su uso en pacientes con < 50.000/mcL (límite arbitrario u cuestionable). • Anticoagulación y PTI – Mejor HBPM que ACO – 20-50.000/ mcL: reducir HBPM a la mitad – < 20.000/ mcL: suspender anticoagulación. • Punción epidural – Cuando plaq > 50.000/mcL
- 46. Trombocitopenia inmune primaria Conclusiones • Patología frecuente • Diagnóstico por criterios de exclusión • Primera línea de tratamiento con glucocorticoides y Ig • Segunda línea de tratamiento con esplenectomía y agentes trombopoyéticos. • Tercera línea de tratamiento con rituximab y otros. • Situación hemorragicas: – No vital: Ig y corticoides. – Grave y vital: Ig y transfusión de plaquetas.
- 47. Gracias a todos