Tto de hta interna 2017
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1. El documento describe el tratamiento de la hipertensión arterial, incluyendo la estratificación del riesgo cardiovascular, niveles de presión arterial, causas, y fármacos antihipertensivos. 2. Los objetivos del tratamiento son reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular mediante el descenso de la presión arterial de acuerdo al riesgo del paciente. 3. Las combinaciones de fármacos antihipertensivos son efectivas para controlar la presión arterial y minimizar efectos adversos al actuar sobre varios mecanismos fisiop
Tto de hta interna 2017
- 1. Tratamiento de la Hipertensión Arterial MEDICINA INTERNA I - 2017
- 3. Valoración del riesgo cardiovascular “Aunque la prioridad terapéutica en el hipertenso es normalizar la PA, la intensidad del tratamiento debe ser calibrada de acuerdo al riesgo cardiovascular total, el cual se estima relacionando la PA con la repercusión en los órganos blanco y la coexistencia de otros FR”
- 4. Estratificación del riesgo cardiovascular
- 5. Niveles de presión arterial
- 10. Caso clínico • Eduardo de 48 años, albañil, lo consulta para un chequeo general y le trae los resultados de laboratorio que usted solicitó: • Antecedentes: – Tabaco: 5 paquetes/cigarrillo año – Alcohol: cerveza fines de semana – Niega co-morbilidades – Madre, HTA – No tiene eventos previos de CASOS CARDIOVASCULAR LABORATORIO: colesterol total: 276 mg/dl, TG: 180mg/dl, glicemia: 97 mg/dl, creatinina: 1.1, HDL: 55 Examen físico: TA: 158/95 mmHG, FC normal, IMC: 31 1- Evaluar riesgo cardiovascular según SCORE 2- Tiene criterio de tto? Cuál?
- 12. Drogas que demostraron reducir la morbimortalidad cardiovascular
- 13. Metas de tratamiento… - El objetivo principal es reducir la morbi-mortalidad cardiovascular y renal - El tratamiento debe estar basado en el riesgo cardiovascular y renal de los pacientes. - En todos los pacientes se debe poner énfasis en recomendar un estilo de vida saludable. - Se recomienda el descenso de las cifras de PA < 140-90 mmHg en todos los hipertensos, independientemente de su riesgo cardiovascular y renal - En > 80 años se recomienda el descenso de las cifras de PA a menos de 150-80 mm Hg. - Es deseable que estos objetivos se alcancen dentro de los 3 meses de iniciado el tto. - Se recomienda alcanzar cifras de PA 130-139/80-85 mmHg en todos los pacientes HTA en tto - Es importante tomar conciencia que el máximo beneficio para los pacientes se logra sólo alcanzando los objetivos terapéuticos.
- 14. 1. Reducir la PA progresivamente, hasta alcanzar la meta adecuada. 2. La reducción de la PA debe estar en relación al riesgo cardiovascular inicial 3. Algunos fármacos alcanzan su pleno efecto terapéutico al cabo de 4 semanas. 4. Interrogar sobre la utilización previa de antihipertensivos. 5. La droga elegida debería tener además efectos preventivos cardiovasculares y no interaccionar negativamente con situaciones preexistentes u otras drogas. 6. La estrategia que se elija debe tener en cuenta el costo. 7. La dosis que se seleccione debe tener una relación efecto terapéutico/adversos. 8. Usar fármacos de acción prolongada. Recomendaciones generales
- 19. Acido nicotínico* LDL , TG , HDL Efectos adversos: flushing, hiperglicemia, hiperuricemia, GI , hepatotoxicidad TRATAMIENTO DISLIPEMIA Acido Fíbrico LDL , TG , HDL Efectos adversos: dispepsia, miopatía Estatinas LDL , TG , ApoB , HDL Efectos adversos: miopatia, aumento de las enzimas hepáticas Ezetimibe LDL , TG , HDL Efectos adversos: incremento de las enzimas hepáticas Omega 3 LDL , TG , HDL Efectos adversos: GI, gusto
- 21. CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA RESTRICCION CALORICA RESTRICCION DE SODIO 5 gr/día INGESTA DE POTASIO LIMITAR ALCOHOL ABANDONO TABACO FACTORES PSICOSOCIALES ACTIVIDAD FISICA DIETA DASH OTRAS DIETAS NO-FARMACOLOGICO
- 22. FARMACOLOGICO
- 23. USO DE ASPIRINA EN HTA El estudio HOT demostró que la aspirina a baja dosis reduce significativamente el riesgo de IAM en HTA con PA bien controlada. Evaluar el riesgo de sangrado gastrointestinal Y ACV hemorrágico (Evidencia A Ia). Prevención secundaria: utilizar dosis bajas (75-200 mg) de aspirina en hipertensos con ECV previa Prevención primaria: en hipertensos con alto riesgo de ECV y/o reducción de la función renal (Evidencia C IIIb). No se indica en HTA esencial de riesgo moderado o bajo
- 24. DIURETICOS
- 25. DIURETICOS - Su eficacia, bajo costo y escasos efectos secundarios en dosis bajas. - Su utilidad en pacientes con HTA sistólica aislada y ancianos - Su efecto sinérgico cuando son combinados con otros agentes antihTA - El efecto de contrabalancear la retención de sal y fluidos que causan algunos otros antihTA. - Su utilidad en IC. - Pueden resultar drogas útiles en pacientes con HTA y edemas de causa indeterminada. - Útiles en pacientes con hipercalciuria y osteoporosis (TZ) - Aumentan su efecto cuando se asocian a restricción de sodio en la dieta. “ Desde el punto de vista conceptual una Tiazida (TZ) es de elección habitual, siendo los de asa reservados para IRC crónica avanzada o en IC congestiva” Efectos adversos: dosis dependiente HipoK, Hipercolesterolemia, Hiperglicemia, Hiperuricemia, Hipercalcemia.
- 26. ANTIALDOSTERONICOS “ Son utilizados habitualmente en combinación con otro diurético (TZ, furosemida) para prevenir el desarrollo de hipopotasemia. “ Espironolactona se utiliza con buenos resultados en pacientes con hiperaldosteronismo Primario. Su uso se lo asocia con efectos adversos tales como ginecomastia, disfunción sexual e hiperpotasemia presentes en el 10% de los pacientes. Esplerenona, un antagonista competitivo del receptor mineralocorticoide más específico, produce menos ginecomastia; ha sido utilizada con éxito en pacientes con IC, pero su eficacia preventiva en HTA no ha sido demostrada “Se requieren datos más convincentes para recomendar a los antialdosterónicos en reemplazo de las TZ como drogas de primera elección en HTA no complicada”.
- 28. B-BLOQUEANTES “ Han demostrado además del efecto antihta propiedades antiarrítmicas y antiisquémicas” “En la actualidad la utilización de los BB en pacientes hipertensos está limitada a quienes presentan en forma concomitante cardiopatía isquémica, IC o arritmias. Estos fármacos también podrían resultar útiles en pacientes con HTA y jaqueca, embarazo, hipertiroidismo, diferentes estados hiperquinéticos y en pacientes con taquicardia habitual, aún en ausencia de arritmias significativas”. Efectos adversos: dosis dependiente HipoK, Hipercolesterolemia, Hiperinsulinemia, Hiperuricemia Contraindicaciones: Asma (selectivos), bradiarritmias severas
- 30. B-BLOQUEANTES JAQUECA INSUFICIENCIA CARDÍACA ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES HIPERTIROIDISMO SINDROME CORONARIO AGUDO PRINCIPALES INDICACIONES
- 31. IECA – ARA II - Los IECA y ARA II tienen un efecto similar sobre la mort. cardiovascular,IAM y ACV. - Ambas familias de drogas tienen un efecto preventivo de ECV en alto riesgo . - Reducen la aparición y la progresión de la nefropatía diabética. - El efecto preventivo del bloqueo del SRA fue más pronunciado en diabéticos. Efectos adversos: Tos seca ( x IECE y no dosis dependiente) Contraindicaciones: Embarazo, Hiperpotasemia, edema glotis, estenosis arteria renal bilateral y unilateral en riñon unico, creatinina > 3 o clearance <30ml/h. Indicación: -DOB ( HVI, nefropatía, aterosclerosis) - antecedentes de IAM, IC, proteinuria, disfunción ventrículo izq, diabetes y sind. metab
- 33. - Selectivos: (B1) • Atenolol 50mg/d (VO) • Metoprolol 50 mg/2d (VO) - No selectivos: (B1- B2) • Propanolol 40 mg/2d (VO) - Mixtos: (B1 - B2 - ALFA1) • Carvedilol 6.25mg/2d (VO) • Labetalol 100mg/2d (VO) ↓ FC, ↓ GC, ↓ Renina plasmática, liberan PG vasodilatadoras y ↓ Vol. Plasmático.
- 34. BLOQ Ca++ INDICACIONES: - HTA sistólica en ancianos - HTA y angor crónico estable - HTA de alto riesgo - HTA y enfermedad vascular periférica - HTA y migraña - HTA en transplante renal - HTA en enfermos que reciben AINES - HTA y Raynaud “ La asociación con IECA ha demostrado sinergia antihipertensiva, reducción de edemas, y mayor prevención de eventos que la asociación IECA-TZ.” Efectos adversos: cefaleas, mareos, enrojecimiento de cabeza y torso, edemas.
- 36. ANTI- RENINAS “ Aliskiren es el único inhibidor- directo de la renina autorizado para su uso en HTA. Su eficacia para disminuir la PA es comparable a otras clases de drogas antihTA. Su efecto prolongado-tolerancia son cualidades útiles en la adherencia del paciente.” “ Estudios iniciales demuestran que Aliskiren protege órganos blancos y en combinación con losartan disminuyó la proteinuria en pacientes con DBT tipo 2 y nefropatía “
- 37. ALFA-BLOQ Se utilizan como drogas de segunda línea en HTA no controlada y como terapia antihTA en pacientes con hipertrofia prostática benigna. Mejoran la resistencia a la insulina y los lípidos plasmáticos, por lo que son útiles en hipertensos con trastornos metabólicos. BLOQ CENTRALES Se utilizan como droga de tercera o cuarta elección en pacientes con HTA resistente y como terapia antihipertensiva inicial en pacientes con HTA durante el embarazo (alfametildopa, clonidina )
- 38. ¿ Cuando combinamos fármacos ? Indicaciones para el inicio del tratamiento con asociación de drogas (Evidencia A Ib) • HTA esencial grado 2 no complicada • HTA esencial cuyos valores excedan en 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg la PAD de los valores considerados como objetivo terapéutico. “En la mayoría el control se logra con la combinación de al menos dos fármacos. El uso de combinaciones farmacológicas presenta la ventaja de permitir la acción sobre varios mecanismos fisiopatológicos involucrados, y se minimizan los efectos colaterales porque permite que las dosis a utilizar sean menores. “ “Hay casos, en que uno de los componentes de la asociación disminuye los efectos adversos de la otra droga, así, los IECA reducen la incidencia de hipopotasemia por TZ y los edemas por dihidropiridinas.” “Las combinaciones fijas facilitan el cumplimiento terapéutico”
- 39. Diuréticos Betabloqueantes ARAII Alfabloqueantes Ca antagonistas IECA
- 40. Combinaciones mas eficaces en la práctica clínica • TZ + ahorradores de potasio • IECA/ARA II + TZ • IECA/ARA II + AC Otras combinaciones • BB + TZ • BB + AC DHP • AC + TZ • IR + TZ • IECA/ARA II + BB
- 42. Recomendaciones para algunos pacientes… - Paciente con IAM y/o disfunción VI, debe recibir un bloqueante del SRA y un BB. (probablemente también un antialdosterónico en pacientes post IAM, sintomáticos y con fracción de eyección <40%). - Preferir AC, TZ o ARA II en población hipertensa de la tercera edad con HTA Sistólica Aislada. - En pacientes con angor el empleo de BB y AC es preferencial, en la mayoría de los casos - En el SM la dieta y el ejercicio son fundamentales. Si es hipertenso se preferirá Bloq SRA. - Todo hipertenso diabético debería recibir un agente que bloquee el SRA. - Pacientes con enfermedad renal se benefician con IECA o ARA II (nefroprotector.) - En los pacientes con fibrilación auricular sostenida los BB y los AC no dihidropiridínicos son útiles para el control de la frecuencia cardíaca. - En HVI se recomienda iniciar el tratamiento con IECA, ARA II o AC.
- 43. Trastornos asociado Fármaco recomendado Dcos BB IE CA ARA II AC Antag Aldos Insuficiencia Cardíaca Ancianos Enfermedad Coronaria de alto riesgo DBT Enfermedad Renal Crónica Situaciones Especiales
- 44. • Indicados en Emergencias HTA • En pacientes con IC o IAM • Urgencias previas a cirugía Nitroprusiato de Na+ 0.5 – 10 ug/kg/min Nitroglicerina 5 – 100 ug/min