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INFECCIÓN TUBERCULOSA
Joan A. Ochera
C. Aux. Algimia de Almonacid
1. Importancia. Epidemiología.
1 de 10 problemas principales de salud a nivel mundial.
MUNDO 2015: 10.4 mill. de casos nuevos. 1.8 mill. muertes
EUROPA 2014:
– UE 12.7 / 100000 hab. Rumanía y Letonia con cifras
mucho más altas.
– TODA EUROPA 2013: 39.8 / 100000. Moldavia,
Kyrgyzstan, Kazakhstan.
– ESPAÑA 2014: 10.8 / 100000 hab. 8,5 TBC RESP.
Descenso sostenido, se excluyen casos importados.
60% hombres, > 65a, 5% VIH+ (35-55a)
– CV 2014: 8.6 / 100000 hab
2. Microbiología.
Complejo Mycobacterium tuberculosis.
- M. tuberculosis, M bovis, M. africanum, M. caprae, …
Muy importante el patrón de resistencias a fármacos.
- TBC MULTIRRESISTENTE (MDR): lo son a ISONIAZIDA
y RIFAMPICINA (H y R). 2.2% de las estudiadas.
- TBC EXTREMADAMENTE RTE (XDR): MDR rte a alguna
FQ + 1 o más de 2ª linea parenterales (amikacina,
capreomicina o kanamicina)
3. Diagnóstico.
2 situaciones tras contactar con Mycobacterium
Infección TBC latente (ITL). Contacto y desarrollo de
respuesta inmune que consigue habitualmente detener la
multiplicación bacilar. Control de infección inicial CON
PERSISTENCIA a nivel INTRACELULAR. Desapercibida y
ASINTOMÁTICA frecuentemente.
Enfermedad TBC pulmonar / extrapulmonar. Aunque
puede desarrollarse tras años de latencia por senectud / ID,
es más frecuente hasta 2a del contacto.
El contagio, vía aérea, requiere contacto intenso y largo con
paciente bacilífero. Contagiosidad: cantidad de bacilos,
caract de tos, cavitación en rx. Intimidad y duración de
exposición.
3.1.1 Diagnóstico ITL. P Tuberculina. PPD. Mantoux
Estándar para detectar ITL:
Téc. Mantoux: Inyección intradérmica en cara ventral de
antebrazo de 0,1ml de PPD. Habón fugaz, lectura 2-3d,
válida durante 7d. Diámetro (mm) transversal a eje mayor
de antebrazo. Induración. PPD contiene prot de varias
micobacterias, lo que baja Especificidad.
Positivo >5mm (vesícula, necrosis) no vacunados. Si ID
(VIH, IS por trasplante, biológicos, corticoides), positiva
cualquier induración. En vacunados más complicado. En
>55a o BCG considerar negativo como posible atenuado y
descartar repitiendo 7-10d (booster) br. contralateral.
Conversor: <5 a >5mm en 2a.
¿estado vacunal BCG? Buscar cicatriz. En España se
abandonó vacunación en 1980 (74 en Catalunya; 2013 en
Euskadi)
3.1.2 Diagnóstico ITL. Mantoux
3.1.3 Diagnóstico ITL. IGRA
Detección de Interferón gamma en sangre. Molécula
fundamental en control de infección TBC.
Diferencia infectados de aquellos individuos vacunados o
infectados por otras micobacterias. No hay booster, reducen
FNeg. Son caros.
3.2.1 Diagnóstico ET. Clínica
Clínica variada e inespecífica. Fracaso del control de la ITL
por parte de la inmunidad.
Sintomática. Papel fundamental de RX (gran variedad de
lesiones rx). Muy S, poco E.
Precisa confirmación microbiológica.
3.2.2 Diagnóstico ET. Microbiología
Necesaria confirmación. Esputo (técnica, calidad)
-Observación directa tras Ziehl-Neelsen. Rápida, poco S.
-Cultivo. Lento, el más S.
-Técnicas moleculares. Más rápida que el cultivo, menos S
La tinción tiene su papel: cuantifica, bajo coste, específica;
útil en seguimiento por eliminaciones discontinuas
El cultivo es imprescindible: identifica e indica eficacia del
tto en seguimiento.
Se identifica con técnicas moleculares de hibridación.
3.2.2 Diagnóstico ET. Otras
AP. Cuando esté indicada biopsia (DxD neo, TBC
extrapulmonar, estudio de micro negativo)
Adenosindesaminasa (ADA). TBC serosa (pleural,
peritoneal (>40 U/L), meníngea, pericárdica (>8 U/L))
3.3 Tratamiento. Enfermedad Tuberculosa.
3 condiciones.
-3-4 fármacos en primera fase evita resistencias.
-Tiempo suficiente para eliminar todas las poblaciones bacilares
evitando recaídas
-Cumplimiento correcto minimizando intolerancias.
Primera linea. Bactericidas, esterilizantes (eliminan los bacilos
latentes también). ISONIAZIDA (H), RIFAMPICINA (R),
PIRAZINAMIDA (Z), ETAMBUTOL (E), ESTREPTOMICINA
(S), RIFABUTINA (Rft), RIFAPENTINA (Rpt)
Segunda linea, menos potentes, peor tolerados. FQ (levo,
moxi) a altas dosis, CAPRAMICINA, KANAMICINA,
AMIKAZINA (parenterales), LINEZOLID, …
Tasa de resistencias al alza. En pctes no ttados antes:
2m x HRZE + 4m x HR
3.3 Tratamiento. Enfermedad Tuberculosa.
3.3 Tratamiento. Enfermedad Tuberculosa.
HRZ
HRZ
HRZE
HR
HRB6
3.3 Tratamiento. Enfermedad Tuberculosa.
Preparados con asociaciones a dosis fijas
-Rimstar® HRZE - Rifater® HRZ
-Rifinah® HR - Cemidon B6® H+B6 ….
Si no se puede con primera línea, control por unidad
especializada. Largos y complejos.
Existen pautas intermitentes. Malos cumplimentadores,
observado.
Si bacilífero, aislamiento 21d.
3.3 Tratamiento. Enfermedad Tuberculosa.
3.3 Tratamiento. Enfermedad Tuberculosa.
Algunos obligan a retirar el fármaco: neuritis, sordera.
La hepatotoxicidad leve requiere controles analíticos sólo.
3.3 Tratamiento. Enfermedad Tuberculosa.
Seguimiento.
– Anamnesis 15d y luego mensual.
– Analítica 1º y 6ºm o si sospecha de yatrogenia
– Rx 2º y 6ºm o si sospecha complicación
– Esputo 2º-4º-6ºm o si persiste expectoración
3.3 Tratamiento. Enfermedad Tuberculosa.
3.4 Estudio de contactos
Cualquiera que se haya relacionado con un enfermo TB.
Pretende identificar los susceptibles de infectarse, a ya
infectados, nuevos enfermos... Reconstruir cadena de
transmisión buscando c. índice. Identifica factores
ambientales en relación a posibles microepidemias.
Riesgo variable según factores de c. índice, contacto,
ambientales.
Estudio ante: caso confirmado pulmonar o laríngeo,
contactos de niños Mtx + o de conversores recientes,
buscando c. índice.
Grados de exposición:
– 1º CÍRCULO: contacto íntimo, diario > 6h
– 2º CÍRCULO: frecuente, diario <6h
– 3º CÍRCULO: no diario, >6h semanales
– 4º CÍRCULO: <6h semanales
3.4 Estudio de contactos
3.4 Estudio de contactos
Mtx a TODOS.
RX a los Mtx+, y contactos <5a.
Vacunados con Mtx >5 se consideran + en 1ºy 2º círc.
También se considera infectados a lesiones residuales con
bacteriología - y sin evolución clínica a enfermedad
IGRA (+S y +E que Mtx en ID)
 Contactos prioritarios Mtx -, con sospecha ID
 Prioridad media-baja vacunados Mtx +, (confirma inf)
4.1 Tratamiento preventivo. TPI / TITL
Evitar que un contacto se infecte o desarrollo de enf. en inf.
4.1.2 Tto preventivo. Tto Preventivo de Infección (QP1ª)
Ctos de muy alto riesgo (niños, adolescentes, VIH+ o ID) Mtx -
De elección ISONIAZIDA (H) dosis diaria ayunas. Si no, R.
Descartada enf TB aciva mediante Rx.
Repetir Mtx 8-10s. Si sigue negativo, suspender H, si +,
descartar enfermedad y → TITL
4.1 Tto Preventivo. Tto Infección Tbc Latente (TITL)
Contraindicaciones:
TB activa, Hepatopatía aguda o grave, valorar en hepatopatía,
hipersensibilidad a fcos, seguimiento imposible.
Disminuir ingesta de alcohol. Si TITL previa, derivar.
4.1 TRATAMIENTO. Tto Infección Tbc Latente (TITL)
Pautas:
.H 6 / 9m .R 3-4m .HR 3-4m .Rft H sem 3m
Más efectiva la de 9m. VIH, ID, niños y adolescentes.
La semanal, ante sospecha de incumplimiento.
R 4m si intolerancia o resistencia a H.
Seguimiento: estudio de Ez hepáticas previo.
Control 1º-2º meses y luego bimensual. Clínico y analítico.
Supender si AST/ALT > x5 ; signos de toxicidad con aumento
de AST/ALT > x3
Si imposible seguir clínica y RX durante 2a.
¿¡ Cumplimentación !?
Derivar: Ctos de TBC resistentes, pruebas diagnosticas
invasivas (broncoscopia), RAM graves a TITL.
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Endometriosis manejo quirúrgico actualizado

TUBERCULOSIS

  • 1. INFECCIÓN TUBERCULOSA Joan A. Ochera C. Aux. Algimia de Almonacid
  • 2. 1. Importancia. Epidemiología. 1 de 10 problemas principales de salud a nivel mundial. MUNDO 2015: 10.4 mill. de casos nuevos. 1.8 mill. muertes EUROPA 2014: – UE 12.7 / 100000 hab. Rumanía y Letonia con cifras mucho más altas. – TODA EUROPA 2013: 39.8 / 100000. Moldavia, Kyrgyzstan, Kazakhstan. – ESPAÑA 2014: 10.8 / 100000 hab. 8,5 TBC RESP. Descenso sostenido, se excluyen casos importados. 60% hombres, > 65a, 5% VIH+ (35-55a) – CV 2014: 8.6 / 100000 hab
  • 3. 2. Microbiología. Complejo Mycobacterium tuberculosis. - M. tuberculosis, M bovis, M. africanum, M. caprae, … Muy importante el patrón de resistencias a fármacos. - TBC MULTIRRESISTENTE (MDR): lo son a ISONIAZIDA y RIFAMPICINA (H y R). 2.2% de las estudiadas. - TBC EXTREMADAMENTE RTE (XDR): MDR rte a alguna FQ + 1 o más de 2ª linea parenterales (amikacina, capreomicina o kanamicina)
  • 4. 3. Diagnóstico. 2 situaciones tras contactar con Mycobacterium Infección TBC latente (ITL). Contacto y desarrollo de respuesta inmune que consigue habitualmente detener la multiplicación bacilar. Control de infección inicial CON PERSISTENCIA a nivel INTRACELULAR. Desapercibida y ASINTOMÁTICA frecuentemente. Enfermedad TBC pulmonar / extrapulmonar. Aunque puede desarrollarse tras años de latencia por senectud / ID, es más frecuente hasta 2a del contacto. El contagio, vía aérea, requiere contacto intenso y largo con paciente bacilífero. Contagiosidad: cantidad de bacilos, caract de tos, cavitación en rx. Intimidad y duración de exposición.
  • 5. 3.1.1 Diagnóstico ITL. P Tuberculina. PPD. Mantoux Estándar para detectar ITL: Téc. Mantoux: Inyección intradérmica en cara ventral de antebrazo de 0,1ml de PPD. Habón fugaz, lectura 2-3d, válida durante 7d. Diámetro (mm) transversal a eje mayor de antebrazo. Induración. PPD contiene prot de varias micobacterias, lo que baja Especificidad. Positivo >5mm (vesícula, necrosis) no vacunados. Si ID (VIH, IS por trasplante, biológicos, corticoides), positiva cualquier induración. En vacunados más complicado. En >55a o BCG considerar negativo como posible atenuado y descartar repitiendo 7-10d (booster) br. contralateral. Conversor: <5 a >5mm en 2a. ¿estado vacunal BCG? Buscar cicatriz. En España se abandonó vacunación en 1980 (74 en Catalunya; 2013 en Euskadi)
  • 7. 3.1.3 Diagnóstico ITL. IGRA Detección de Interferón gamma en sangre. Molécula fundamental en control de infección TBC. Diferencia infectados de aquellos individuos vacunados o infectados por otras micobacterias. No hay booster, reducen FNeg. Son caros.
  • 8. 3.2.1 Diagnóstico ET. Clínica Clínica variada e inespecífica. Fracaso del control de la ITL por parte de la inmunidad. Sintomática. Papel fundamental de RX (gran variedad de lesiones rx). Muy S, poco E. Precisa confirmación microbiológica.
  • 9. 3.2.2 Diagnóstico ET. Microbiología Necesaria confirmación. Esputo (técnica, calidad) -Observación directa tras Ziehl-Neelsen. Rápida, poco S. -Cultivo. Lento, el más S. -Técnicas moleculares. Más rápida que el cultivo, menos S La tinción tiene su papel: cuantifica, bajo coste, específica; útil en seguimiento por eliminaciones discontinuas El cultivo es imprescindible: identifica e indica eficacia del tto en seguimiento. Se identifica con técnicas moleculares de hibridación.
  • 10. 3.2.2 Diagnóstico ET. Otras AP. Cuando esté indicada biopsia (DxD neo, TBC extrapulmonar, estudio de micro negativo) Adenosindesaminasa (ADA). TBC serosa (pleural, peritoneal (>40 U/L), meníngea, pericárdica (>8 U/L))
  • 11. 3.3 Tratamiento. Enfermedad Tuberculosa. 3 condiciones. -3-4 fármacos en primera fase evita resistencias. -Tiempo suficiente para eliminar todas las poblaciones bacilares evitando recaídas -Cumplimiento correcto minimizando intolerancias. Primera linea. Bactericidas, esterilizantes (eliminan los bacilos latentes también). ISONIAZIDA (H), RIFAMPICINA (R), PIRAZINAMIDA (Z), ETAMBUTOL (E), ESTREPTOMICINA (S), RIFABUTINA (Rft), RIFAPENTINA (Rpt) Segunda linea, menos potentes, peor tolerados. FQ (levo, moxi) a altas dosis, CAPRAMICINA, KANAMICINA, AMIKAZINA (parenterales), LINEZOLID, … Tasa de resistencias al alza. En pctes no ttados antes: 2m x HRZE + 4m x HR
  • 13. 3.3 Tratamiento. Enfermedad Tuberculosa. HRZ HRZ HRZE HR HRB6
  • 14. 3.3 Tratamiento. Enfermedad Tuberculosa. Preparados con asociaciones a dosis fijas -Rimstar® HRZE - Rifater® HRZ -Rifinah® HR - Cemidon B6® H+B6 …. Si no se puede con primera línea, control por unidad especializada. Largos y complejos. Existen pautas intermitentes. Malos cumplimentadores, observado. Si bacilífero, aislamiento 21d.
  • 16. 3.3 Tratamiento. Enfermedad Tuberculosa. Algunos obligan a retirar el fármaco: neuritis, sordera. La hepatotoxicidad leve requiere controles analíticos sólo.
  • 17. 3.3 Tratamiento. Enfermedad Tuberculosa. Seguimiento. – Anamnesis 15d y luego mensual. – Analítica 1º y 6ºm o si sospecha de yatrogenia – Rx 2º y 6ºm o si sospecha complicación – Esputo 2º-4º-6ºm o si persiste expectoración
  • 19. 3.4 Estudio de contactos Cualquiera que se haya relacionado con un enfermo TB. Pretende identificar los susceptibles de infectarse, a ya infectados, nuevos enfermos... Reconstruir cadena de transmisión buscando c. índice. Identifica factores ambientales en relación a posibles microepidemias. Riesgo variable según factores de c. índice, contacto, ambientales. Estudio ante: caso confirmado pulmonar o laríngeo, contactos de niños Mtx + o de conversores recientes, buscando c. índice. Grados de exposición: – 1º CÍRCULO: contacto íntimo, diario > 6h – 2º CÍRCULO: frecuente, diario <6h – 3º CÍRCULO: no diario, >6h semanales – 4º CÍRCULO: <6h semanales
  • 20. 3.4 Estudio de contactos
  • 21. 3.4 Estudio de contactos Mtx a TODOS. RX a los Mtx+, y contactos <5a. Vacunados con Mtx >5 se consideran + en 1ºy 2º círc. También se considera infectados a lesiones residuales con bacteriología - y sin evolución clínica a enfermedad IGRA (+S y +E que Mtx en ID)  Contactos prioritarios Mtx -, con sospecha ID  Prioridad media-baja vacunados Mtx +, (confirma inf)
  • 22. 4.1 Tratamiento preventivo. TPI / TITL Evitar que un contacto se infecte o desarrollo de enf. en inf. 4.1.2 Tto preventivo. Tto Preventivo de Infección (QP1ª) Ctos de muy alto riesgo (niños, adolescentes, VIH+ o ID) Mtx - De elección ISONIAZIDA (H) dosis diaria ayunas. Si no, R. Descartada enf TB aciva mediante Rx. Repetir Mtx 8-10s. Si sigue negativo, suspender H, si +, descartar enfermedad y → TITL
  • 23. 4.1 Tto Preventivo. Tto Infección Tbc Latente (TITL) Contraindicaciones: TB activa, Hepatopatía aguda o grave, valorar en hepatopatía, hipersensibilidad a fcos, seguimiento imposible. Disminuir ingesta de alcohol. Si TITL previa, derivar.
  • 24. 4.1 TRATAMIENTO. Tto Infección Tbc Latente (TITL) Pautas: .H 6 / 9m .R 3-4m .HR 3-4m .Rft H sem 3m Más efectiva la de 9m. VIH, ID, niños y adolescentes. La semanal, ante sospecha de incumplimiento. R 4m si intolerancia o resistencia a H. Seguimiento: estudio de Ez hepáticas previo. Control 1º-2º meses y luego bimensual. Clínico y analítico. Supender si AST/ALT > x5 ; signos de toxicidad con aumento de AST/ALT > x3 Si imposible seguir clínica y RX durante 2a. ¿¡ Cumplimentación !? Derivar: Ctos de TBC resistentes, pruebas diagnosticas invasivas (broncoscopia), RAM graves a TITL.