Tumores funcionantes de hipófisis
0 recomendaciones584 vistas
Los adenomas hipofisarios son tumores benignos de la adenohipófisis, representando el 10-25% de los tumores intracraneanos, con una prevalencia estimada de 200 casos por millón de habitantes. La patología incluye diferentes tipos de adenomas, siendo el prolactinoma el más común, y su tratamiento puede incluir terapia médica con cabergolina o intervención quirúrgica según la respuesta al tratamiento. Se destaca la importancia del diagnóstico temprano y el seguimiento de complicaciones como la hipopituitarismo y los síndromes relacionados.
Tumores funcionantes de hipófisis
- 1. Adenoma Hipofisarios Dra. Karina Danilowicz División Endocrinología del Hospital de Clínicas, UBA
- 2. Adenomas Hipofisarios • Tumores epiteliales benignos originados en las células endocrinas de la adenohipófisis • 10-25% de los tumores intracraneanos • Amplio rango de actividad hormonal y de capacidad proliferativa
- 3. Prevalencia estimada: 200 casos/millón habitantes; 1:3571 a 1:52631 Frecuencia 14,4% en autopsias (1-35%) y 22,5% en series radiológicas (1-40%); subdiagnóstico2 Prevalencia según reportes médicos 1:10643,4 1. Davis et al, Reproduction 2001 2. Ezzat S et al, Cancer 2004 3. Daly AF et al, J Clin Endocrinol Metab 2006 4. Fernandez A et al, Clin Endocrinol (Oxf)) 2010 Adenomas Hipofisarios
- 4. Experiencia Sección Neuroendocrinología HCSM, 2001-2009 PATOLOGIA SELAR Y PARASELAR. n: 847 Albiero C, Juarez-Allen L, Longobardi V, Danilowicz K, Manavela M, Bruno OD. Utilidad de un registro de tumores pituitarios. Medicina 2010; 70: 415-420.
- 5. ESPORADICOS No sindrómicos, ligados en 30% a alteraciones en la proteína Gs Sindrómica: mutación en la subunidad α de la proteína G- McCune Albright CONTEXTO FAMILIAR (5%) Neoplasia Endócrina Múltiple tipo 1 (MEN1) Complejo Carney (CNC) Tumores Pituitarios Familiares Aislados (FIPA) -Somatotropinoma Familiar Aislado (IFS) X-lag Adenomas Hipofisarios Emile Claus 1849-1924 Museo de Arte Moderno de Liege
- 6. Clasificación 1. Lloyd et al, WHO Classification of Tumours of endocrine organs 2017 Adenomas Pituitarios Adenoma somatotropo Adenoma lactotropo Adenoma tirotropo Adenoma córticotropo Adenoma null-cell Adenomas plurihormonales y dobles Carcinoma Pituitario Blastoma Pituitario Tumores de la Hipófisis Posterior Pituicitoma Tumor selar de células granulares Oncocitoma Ependimoma
- 8. • FISIOLOGICAS • FARMACOLOGICAS • PATOLOGICAS • OTRAS CAUSAS Causas de hiperprolactinemia
- 9. HIPERPROLACTINEMIA + AMENORREA EMBARAZO VS HIPERPROLACTINEMIA PATOLOGICA ¡BUSCAR LA ETIOLOGÍA!
- 10. • PRL 25-250 ng/ml Considerar “efecto hook” • PRL > 500 (250)ng/ml Drogas, microprolactinomas, otros tumores hipofisarios, etc. Macroprolactinoma Diagnóstico bioquímico
- 12. • Laboratorio rutina: test de embarazo, función renal, función hepática, TSH •Suspender fármacos • Evaluación de la reserva hipofisaria • IGF1 Diagnóstico bioquímico Melmed S. JCEM 2011
- 15. • Fondo de ojo • Campo visual computarizado • Potenciales evocados •OCT Diagnóstico oftalmológico
- 16. • Tumor de hipófisis más frecuente (40-60 %) •Prevalencia 10 a 50/100000 • Más común en mujeres • 20-40 años • Esporádicos o NEM o FIPA • Mayoría secreta sólo PRL Prolactinomas
- 17. CLASIFICACION SEGUN EL TAMAÑO: Microadenomas < 10 mm Prolactinomas
- 18. Prolactinomas
- 19. Prolactinomas
- 20. OBJETIVOS: • Normalizar la hipersecreción hormonal • Evitar el crecimiento tumoral y la compresión de las estructuras vecinas • Preservar indemne el resto de la hipófisis Tratamiento
- 21. CABERGOLINA (CAB): • Normalización PRL 68 % (40-100) • Disminución tamaño tumoral 62% (20-100) •Mejoría del campo visual 67% (33-100) •Resolución de la amenorrea 78% (40-100) •Resolución de infertilidad 53% (10-100) •Mejoría de la función sexual 67% (6-100) •Desaparición de la galactorrea 86% (33-100) • Efectos Adversos Agonistas dopaminérgicos Melmed et al. JCEM 2011
- 22. PRE CAB 1 AÑO POST CAB
- 23. •Tratamiento por dos años •Riesgo de recurrencia 26 a 69% •En caso de resistencia (10% de los micros, 18% de los macroadenomas), aumentar las dosis de cabergolina Agonistas dopaminérgicos Melmed et al. JCEM 2011
- 24. Vía transesfenoidal • Exito quirúrgico: Microadenomas: 71- 73,7 % Macroadenomas: 31- 32,4 % • Recurrencia Postquirúrgica: Microadenomas: 17,4 - 21 % Macroadenomas: 18,6 - 19,8 % Tratamiento quirúrgico
- 25. Indicación: Fracaso al tratamiento médico o quirúrgico • Complicación: Panhipopituitarismo • Normalización PRL 32% (Seguimiento: 2-14 años) Tratamiento radiante
- 27. Manifestaciones clínicas • SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS • SÍNTOMAS POR ANORMALIDADES HORMONALES • INCIDENTALOMA
- 28. Diagnóstico radiológico R.M.N. con contraste paramagnético
- 29. Diagnóstico bioquímico SOSPECHAR SI: PRL N o ↑ (< 100 ng/ml) IGF - I CLU 24 hs CORTISOL TSH - T3 - T4 FSH - LH E2 - T° N o ↓
- 30. Macroprolactinoma vs adenoma no funcionante Diagnósticos diferenciales
- 31. Tratamiento CIRUGIA RADIOTERAPIA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
- 32. Acromegalia
- 33. Definición • Enfermedad caracterizada por un exceso en la secreción de GH por un tumor pituitario, monohormonal en el 60%. • Se acompaña de aumento en la morbimortalidad. • Incidencia 3-4 por millón. • <20% busca atención médica espontáneamente.
- 36. Diagnóstico IGF1 TTOG con GH (GH <1ng/ml, o <0,3) • Normalización de los valores de IGF1 Supresión del nivel sérico de GH en TTOG • Criterios de remisión
- 37. Tratamiento Cirugía Tratamiento médico Agonistas dopaminérgios Análogos de la somatostatina Antagonistas del receptor de GH Radioterapia OBJETIVO: Normalizar el nivel de IGF - I
- 38. Tratamiento farmacológico Eficacia (IGF-1 normal) • Agentes Dopaminérgicos: BEC < 10 % Cabergolina < 40 % (Abs et al, J Clin Endocrinol Metab 1998) • Agentes Somatostatinérgicos: Octreotide LAR 34-70 % Lanreotide AG 49-70 % Pasireotide o SOM 230 38.6 % (Colao A et al, J Clin Endocrinol Metab 2001, Freda PU, J Clin Endocrinol Metab 2002, Colao A et al, Clin Endocrinol 2009) • Antagonista del receptor de GH: Pegvisomant 63-97 % (Trainer et al, N Engl J Med 2000)
- 39. Feeh G et al. Science 1992; 256: 1677.
- 41. Aumento de los GC Ausencia de ritmo Producción excesiva Autonomía funcional Sindrome de Cushing Fisiopatología
- 42. Etiopatogenia del sindrome de Cushing • ACTH-dependientes (70-75 %) Pituitarios ACTH-ectópicos • ACTH independientes (25-30 %) Tumores adrenales Hiperplasia macronodular (receptores “ilegales”) Sindrome de Carney PPNAD
- 43. Enfermedad de Cushing 85-90 % microadenomas, 10-15 % macroadenomas Visibles con RMN sólo en 50-60 % de casos
- 46. Diagnóstico Diagnóstico Positivo CLU 24 hs CLU 22-23 hs o cortisol salival Test de Nugent (inhibición nocturna 1 mg Dx) Diagnóstico Etiológico Determinación de ACTH en plasma Cateterismo de senos petrosos Test de inhibición nocturna 8 mg Dx
- 47. Test de Nugent Evalúa autonomía Suministro de 1 mg Dx 23 hs. la noche previa Cortisol sérico matutino VR: < 1.8 g/dl CLU 24 horas Evalúa producción Recolección de orina de 24 hs con ácido bórico como conservante VR: 30-90 g/día CLU 22-23 HS Evalúa ritmo Recolección de orina de 22- 23 hs con ácido bórico como conservante VR: < 35 ng/mg Cr Diagnóstico
- 48. Tratamiento • Cirugía pituitaria • Radioterapia (fraccionada, radiocirugía) • Inhibidores adrenales (ketoconazol, o,p’-DDD, etomidato) • Agonistas dopaminérgicos (cabergolina) • Agonistas somatostatinérgicos (SOM 230) • Adrenalectomía bilateral total
- 49. Cirugía •Tasa de remisión en microadenoma 65-90%. •Recurrencia 10-20% a 10 años. •Tasa de remisión en macroadenomas <65%. •Recurrencia 12-45%. •Recirugía menor tasa de remisión 50-70%. •Factores pronósticos favorables: imagen en RMN, tumor bien definido que no invade el seno cavernoso o la duramadre, confirmación histológica de córticotropinoma, bajo cortisol postquirúrgico (<2ug/dl), insuficiencia adrenal prolongada.
- 50. Radioterapia •Radioterapia fraccionada estereotáxica o radiocirugía: 50-60% de control en 3 a 5 años. •Efecto lento. •Alto riesgo de hipopituitarismo. •Riesgo de segundos tumores, daño al aparato óptico, cerebro, pares craneales.
- 51. Adrenalectomía •Control inmediato, con baja morbilidad con la vía endoscópica. •Insuficiencia adrenal permanente. •Riesgo de sindrome de Nelson (8-29%). •Puede indicarse luego de radioterapia. •Indicación en mujeres que desean conservar su fertilidad.
- 52. Ketoconazol Inhibe las enzimas: • P- 450 scc • 17 alfa liasa • 11ß hidroxilasa • 17 hidroxilasa • 18 hidroxilasa •Agente antimicótico derivado del imidazol •Dosis de 200 a 1200 mg/día •Tasa de remisión 70% •Bloquea la esteroidogénesis: disminuye los andrógenos y el cortisol X X X X X
- 53. Cabergolina •80% de los córticotropinomas expresan receptores D2. •Hipotensión, mareos, cansancio, náuseas. •36,6% de respuesta en 30 pacientes durante 12 a 60 meses en dosis de 0.5 a 6 mg/semana. European J Endocrinol 2010; 163: 709-16
- 54. Pasireotide Pasireotide es un análogo de la somatostatina con elevada afinidad por los receptores sst5, así como para los receptores sst1, sst2 and sst3 Bruns C et al. Eur J Endocrinol 2002;146:707–716
- 55. Complicaciones de la enfermedad de Cushing •70-80% HTA •20-30% DBT, 30-60% intolerancia a la glucosa •Estado hipercoagulable •Osteoporosis •Hipopituitarismo
- 57. Hallazgo de lesión hipofisaria en un estudio por imágenes realizado por una razón no vinculada a patología pituitaria1. Definición 1. Freda et al. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 894-904.
- 60. Etiología •91% adenomas pituitarios: 50% adenomas no funcionantes1 •9% lesión de origen no pituitario: craneofaringiomas, quistes de la Bolsa de Rathke1 1. Freda et al, Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28: 81-117.
- 61. ¿Qué hacer?
- 62. Evaluación Inicial Anamnesis Examen físico
- 63. Evaluación Inicial Hipersecreción pituitaria Hipofunción
- 64. Evaluación Inicial Hipersecreción: Prolactina (12 a 39,5%)1, 2 IGF1 (1,8 a 9,1%)2, 3 Cortisol salival nocturno o cortisol libre en orina de 24 hs (13,8%)3 1. Feldkamp et al. Clin End (Oxf) 1999; 51: 109-113. 2. Buurman et al. Eur J Endocrinol 2006; 154: 753-758. 3. Reincke et al. JAMA 1990; 263: 2772-2776.
- 65. Evaluación Inicial Hipopituitarismo: En microincidentalomas, 10,6%1 En macroincidentalomas, 41,3%2 Screening en todos los macroincidentalomas y en los microincidentalomas de 6 a 9mm 3 1. Arita et al. J Neurosurg 2006; 104: 884-891. 2. Fainstein Day et al. Pituitary 2004; 7: 145-148. 3. Freda et al. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 894-904.
- 66. Evaluación Inicial Déficit gonadotropo en 30%: Testosterona total, (FSH, LH), anamnesis en mujeres Déficit tirotropo 28%: T4 libre, (TSH) Déficit córticotropo 18%: Cortisol sérico matinal, (ACTH) Déficit somatotropo 8%: IGF1
- 67. Evaluación Inicial Evaluación con campo visual computarizado: 5 a 15% de anormalidades 1, 2 RMN c/ y s/ gadolinio 1. Feldkamp et al. Clin End (Oxf) 1999; 51: 109-113. 2. Angeli et al. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 4869-4871.
- 68. Indicaciones de Cirugía Defecto visual atribuible a la lesión Otro defecto visual como oftalmoplejía o compromiso neurológico Lesión que comprime el quiasma óptico Apoplejía con alteración visual Tumores funcionantes, excepto prolactinoma 1. Freda et al. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 894-904.
- 69. Sugerencias de Cirugía Crecimiento significativo de la lesión Hipopituitarismo Lesión cercana al quiasma óptico en una mujer que planea embarazo Cefalea incapacitante 1. Freda et al. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 894-904
- 70. Seguimiento RMN a los 6 meses en un macroincidentaloma y al año en un microincidentaloma Si no crece, luego cada 1 a 2 años en un macro y cada 3 años en un micro, y luego espaciar Campo visual computarizado si la lesión crece y está cerca o contacta el quiasma óptico Evaluar hipopituitarismo a los 6 meses en los macroincidentalomas, especialmente si crecen (10,7 a 14,3%) 1, 2 No evaluar hipopituitarismo en los microincidentalomas que permanecen estables 1. Reincke et al. JAMA 1990; 263: 2772-2776. 2. Dekkers et al. Eur J Endocrinol 2007; 156: 217-224.
- 71. Seguimiento Frecuencia de crecimiento de macroincidentalomas: 24%1 Desarrollo de anormalidades visuales: 8% Frecuencia de crecimiento de microincidentalomas: 10,6%2 Frecuencia de apoplejía: 2% 1. Feldkamp et al. Clin End (Oxf) 1999; 51: 109-113. 2. Dekkers et al. Eur J Endocrinol 2007; 156: 217-224.
- 72. ¡Muchas gracias por su atención!