U2-Asepsia-y-Antisepsia-En cirugía General
- 3. Desinfección Esterilización Desinfección alto nivel Desinfección mediano nivel Desinfección bajo nivel Elimina todos los microorganismos y esporas Elimina todos los microorganismos excepto gran cantidad de esporas Elimina las formas vegetativas de las bacterias, varios tipos de hongos y virus. No actúa contra micobacterias ni esporas Elimina bacterias, hogos, virus y micobacterias pero no destruye esporas Usos: - Instrumental quirúrgico - Artículos críticos y semicríticos Usos: - Artículos semicríticos sensibles al calor Usos: - Artículos no críticos Usos: - Artículos no críticos - Superficies sin sangre visible
- 4. Desinfección Desinfección alto nivel Desinfección mediano nivel Desinfección bajo nivel Ejemplos: - Compuestos fenólicos - Compuestos de amonio cuaternario - Peróxido de hidrógeno - Hipoclorito de sodio - Compuestos de cloro en dilución 1:1000 Ejemplos: - Ortoftalaldehídos 0.55%- 10 minutos - Glutaraldehído 20 minutos - Hipoclorito a dilución 1:50 - Ácido peracético 0.01 al 0.2% Ejemplos: - Alcoholes del 60-90% - Hipoclorito a dilución 1:100 - Yodo y iodóforos
- 5. Clasificación de Spaulding para la esterilización y desinfección de dispositivos médicos Dr. Earle H. Spaulding Microbiólogo de la Universidad de Temple (Filadelfia) en 1939 propuso "una estrategia para la esterilización / desinfección" basada en una clasificación de dispositivos médicos reutilizables. La clasicación de Spaulding se propuso originalmente en 1957. Hoy en día esta clasicación es reconocida en las directrices nacionales e internacionales. Se actualizó en 1917.
- 6. Clasificación de Spaulding para la esterilización y desinfección de dispositivos médicos Clasificación Ejemplos Nivel del proceso Ejemplos de métodos No crítico Contacto con piel intacta Estetoscopio, baumanómetro, mobiliario Desinfección de bajo nivel Desinfección química, alcohol etílico o isopropílico, hipoclorito de sodio, yodóforos, clorhexidina y detergentes germicidas Semicríticos Uso en mucosas intactas Termómetros, tanques de hidroterapia Desinfección de nivel intermedio Desinfectantes químicos, hipoclorito de sodio, alcoholes, ácido fénico, clorhexidina, yodóforos. Endoscopios flexibles, laringoscopios, tubos endotraqueales Desinfección de alto nivel Glutaraldehído, ácido peracético, peróxido de hidrógeno Crítico Se invaden tejidos y sistema vascular Bisturí, agujas, suturas, instrumental quirúrgico, implantes, catéteres urinarios y todos los catéteres vasculares. Esterilización Autoclave de vapor, óxido de etileno, gas plasma.
- 7. ASEPSIA: descripción y técnicas Esta parte del equipo no usa atuendo estéril en todo momento sólo en algunos pasos específicos. Circulante Anestesiólogo Personal que estará en contacto con la ropa e instrumental estéril y participará en la cirugía en forma directa. Cirujano Ayudante de cirujano Instrumentista El equipo quirúrgico es el encargado de preservar la esterilidad en el quirófano, lugar donde se llevan a cabo las intervenciones de mayor complejidad por el tipo de cirugía o método anestésico a utilizar. Equipo aséptico o estéril Equipo séptico o no estéril
- 8. ASEPSIA: descripción y técnicas Los principios de la técnica aséptica debe ser aplicados en: A. El manejo de material estéril En un área limpia, seca, libre fuentes de contaminación. Ante la duda de esterilidad de un equipo considérelo contaminado. Una zona o campo estéril se puede contaminar cuándo: Se humedece la zona adyacente no estéril Al colocar un objeto no estéril en un campo estéril. Los paquetes que contienen material estéril constan de una envoltura exterior, se abren tocando solo la porción externa, el contenido interior se considera estéril y solo se manipula con guantes estériles. B. En procedimientos que requieran mantener un área libre de contaminación. INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA // AULA VIRTUAL
- 9. Características deseables de los antisépticos y desinfectantes (Weber, 2008) ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES: descripción y técnicas. Amplio espectro Acción rápida No afectación por factores ambientales Efecto residual Fácil de usar No tóxico Compatibles con la superficie a tratar Inodoro Solubilidad Económico Estabilidad Respetuoso con el medio ambiente
- 10. ASEPSIA, ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES: descripción y técnicas. Mecanismos de acción de los antisépticos y desinfectantes. Los agentes químicos afectan a los microorganismos mediante cinco mecanismos de acción Coagulación de las proteínas Oxidación Antagonismo químico Ruptura de la membrana celular Remoción de lo grupos sulfhídrilos libres
- 11. Compuestos químicos Tipos Grupo Mecanismo de acción Ejemplo Orgánicos Alcoholes Deshidratan y desnaturalizan las proteínas bacterianas Alcohol isopropílico, alcohol etílico (etanol) Aldehídos Alquilante que altera el RNA y DNA así como la síntesis proteica Formaldehído, glutaraldehído Fenoles Desnaturalización y coagulación de proteínas bacterianas Hexaclorofeno, clorhexidina Detergentes aniónicos Agentes tensoactivos que actúan sobre la membrana celular Jabones de sodio y potasio Detergentes catiónicos Destruyen la membrana celular Cloruro de benzalconio, Colorantes Interfieren en la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas, acciones de óxido-reducción e interfieren con propiedades de la membrana celular Anilina, trifenilmetano (verde brillante, violeta cristal, violeta de genciana), derivado de tionina, azul de metileno Nitrofuratos Inhiben metabolismo de carbohidratos y forman metabolitos intermedios que rompen DNA bacteriano Furazolidona, nitrofurantoína, nitroquileína ASEPSIA, ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES: descripción por grupo.
- 12. ASEPSIA, ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES: descripción por grupo. Químicos Tipos Grupo Mecanismo de acción Ejemplo Inorgánicos Halogenados Precipitación de proteínas Yodo, cloro, peróxido de hidrógeno, permanganato de potasio, ácido peracético 0.2 al 3% Metales pesados Desnaturalización y coagulación de proteínas Sales de mercurio, cobre, plata y zinc, timerosal, mercurocromo, nitrato de plata, sulfato de zinc Ácidos inorgánicos Desnaturalización de proteínas Ácido bórico
- 13. Alcohol etílico o etanol Acción Bactericida (espectro contra bacterias gram + y gram -) Viricida Fungicida Tuberculocida ASEPSIA, ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES: descripción. Actúa desnaturalizando a las proteínas, sus concentraciones óptimas van del 60 al 90% Usos: - Antiséptico - Higiene de manos - Desinfección de material no crítico El alcohol isopropílico es considerado más efectivo como bactericida (mayor vasodilatación) y el etílico más potente como viricida. Se inactiva en presencia de materia orgánica.
- 14. Cloro ASEPSIA, ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES: descripción. Halogenado que oxida de la membrana celular y precipitación de proteínas - Desinfectante para mobiliario y equipo no críticos en concentraciones de 0.2 a 0.4 mg/L - Esterilizante Las superficies ambientales contaminadas con sangre u otros fluidos corporales o visiblemente sucias deben de ser limpiadas antes de utilizar el desinfectante ya que se inactiva frente a materia orgánica Acción Bactericida Viricida Fungicida Tuberculocida Esporicida
- 15. Yodo ASEPSIA, ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES: descripción. Halogenado que desnaturaliza las proteínas por óxido-reducción - Antiséptico en heridas y quemaduras en solución acuosa al 10% - Lavado y cepillado de manos, preparación del área por operar con solución jabonosa al 8% - Antisepsia de piel y mucosas intactas con tintura de yodo al 1-2% de Kl en alcohol al 70% - Desinfección y lavado del equipo quirúrgico y del enfermo Puede crear hipersensibilidad, irritación en mucosas o dermatitis por contacto.
- 16. Yodo ASEPSIA, ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES: descripción. - Puede contaminarse con Pseudomona spp. (biofilm) - Funciona mal a temperaturas mayores de 20° C - Interferencia con la cicatrización - Inactivación en presencia de materia orgánica (sangre, pus, mucosidades, etc.) - Acción corrosiva sobre instrumentos metálicos - Actividad residual hasta de 4 horas Acción Bactericida Amebicida Viricida Fungicida
- 17. Ácido peracético ASEPSIA, ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES: descripción. Halogenado oxidante que sirve para la esterilización de productos termosensibles (endoscopios y equipos para diálisis) Todos sus subproductos son inofensivos (ácido acético, oxígeno y agua) lo cuál minimiza el riesgo para el medio ambiente y la salud humana Acción Bactericida (espectro contra bacterias gram + y gram -) Viricida Fungicida Tuberculocida Esporicida
- 18. Gluconato de clorhexidina ASEPSIA, ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES: descripción. Biguanida que altera la integridad de la membrana y la permeabilidad osmótica de las bacterias - Solución jabonosa al 2 o 4% para la preparación quirúrgica de manos o preparación de la piel previo a procedimientos invasivos - Lavado de manos y preparación del área a operar al 1% en etanol al 61% - Clorhexidina en base alcohólica para heridas y quemaduras al 1% en 0.5% de agua - Al 0.02% para conservar material estéril con 0.1 – 0.2% de nitrito de sodio como anticorrosivo
- 19. Gluconato de clorhexidina ASEPSIA, ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES: descripción. No usarse en preparación de la piel previo a cirugías de sistema nervioso central, sistema nervioso periférico, oftalmológicas y en oído. - Reduce los niveles de microbiota transitoria - Tiempo de inicio de acción 30 segundos - Actividad residual de hasta 6 horas - Su asociación con alcohol ha demostrado mejor eficacia ya que penetra hasta el estrato córneo y logra así un efecto residual Acción Bactericida (espectro contra bacterias gram +, gram -, anaerobias facultativas y aerobias) Fungicida Viricida
- 20. Cloruro de benzalconio ASEPSIA, ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES: descripción. Detergente catiónico (compuesto de amonio cuaternario asociado a aminas terciarias) que causa la ruptura celular - Antisepsia de piel y mucosas al 0.1% en alcohol o 0.5% en agua - Desinfección de bajo nivel del instrumental, materiales quirúrgicos y sanitización del mobiliario al 1- 12% La OMS ya NO lo incluye en la lista de medicamentos esenciales recomendados como antiséptico o desinfectante Acción Bactericida Viricida Fungicida
- 21. ASEPSIA, ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES: descripción. Aldehído que altera el RNA y DNA Esterilizante del instrumental y materiales quirúrgicos (ejemplo: endoscopios, equipo para hemodiálisis, equipos de terapia respiratoria) Es considerado un desinfectante de alto nivel y un esterilizante químico Acción Bactericida Viricida Fungicida Esporicida Glutaraldehído Ortoftalaldehído (OPA) Aldehído que altera el RNA y DNA Esterilizante del instrumental y materiales quirúrgicos - Tiene una gran estabilidad en pH 3-9 - No irrita mucosa ocular ni nasal - No requiere monitoreo de exposición - No requiere activación
- 22. Características de los antisépticos y desinfectantes mas usados en la práctica clínica AGENTE UTILIDAD MODO DE USO Formaldehído Conservación de tejidos en biopsias y cadáveres Solución acuosa al 4 y 10 % Peróxido de hidrógeno Esterilizante En esterilizador de gas Oxido de etileno Esterilizante En esterilizador de gas Jabón neutro Aseo rutinario, lavado de manos no quirúrgico Presentación líquida o sólida Clorhexidina Antisepsia de piel, lavado de manos quirúrgico y en heridas abiertas. Esterilizador de instrumental en adición con anticorrosivo. Diluciones diversas, base agua o alcohol. Yodóforos Antisepsia de piel, lavado de manos quirúrgico. Posibilidad de alergias. Se desactiva con material orgánico. En base alcohol y agua como jabón quirúrgico Hexaclorofeno Lavado de manos no quirúrgico Diluido en jabones Alcohol etílico Antisepsia de piel en inyecciones Diluido en agua al 70% Alcohol isopropílico Desinfección de piel y algunos equipos. Tópico combinado con otros desinfectantes Glutaraldehído Desinfección de alto nivel de endoscopios y equipos sensibles al calor. Esterilizante químico por inmersión en 10 horas. Esterilizante liquido de alto nivel en concentraciones del 2 al 10% Benzalconio Desinfectante de bajo nivel en pisos y superficies Solución jabonosa o diluido en agua. Se contamina facilmente. Envases de un solo uso. Compuestos de cloro Desinfectante de bajo nivel o medio de acuerdo a concentración Diluciones varias como hipoclorito de sodio o cloroxilenol
- 23. Antisepsia: preparación de la piel La piel es el lugar donde empieza la incisión en una intervención quirúrgica y puede ser un reservorio de microorganismos causantes de infecciones. Debe disminuirse al máximo la presencia de estos microorganismos en el sitio que habrá de operarse, por lo cuál se deben tomar en consideración algunas medidas: 1. Baño preoperatorio con jabón antiséptico 2. Si no fuera posible; lavar el área quirúrgica con agua y jabón antiséptico o yodopovidona espuma o clorhexidina 3. Retirar exceso de jabón y dejar la piel seca antes de aplicar el antiséptico
- 24. Antisepsia: límites para la preparación de la piel Los límites de la preparación de la piel se establecen en función del sitio de incisión, dando un margen de 10 a 20 cm de la periferia de la incisión para tener un marco de seguridad adecuado. Cirugía de cabeza y cuello Cirugía laminectomía lumbar Cirugía de tórax (A) Cirugía abdominal (B) • Superior: borde del mentón. • Inferior: tercio medio del muslo. • Lateral: media línea axilar. • Superior: borde del mentón. • Inferior: nivel de los pezones. • Lateral: lóbulo de la oreja. • Superior: nivel de los pezones. • Inferior: tercio medio del muslo. • Lateral: línea media axilar. • Superior: nivel de la escápula. • Inferior: parte baja de los glúteos. • Lateral: línea medio axilar.
- 25. Antisepsia agentes Antisepsia con yodopovidona al 10 % base acuosa Antisepsia con clorhexidina al 0.5% base alcohol vs Se ha demostrado que el uso de clorhexidina al 2% a base de alcohol reduce el riesgo de infección del sitio quirúrgico en mayor proporción comparado con el uso de yodopovidona al 10% en base acuosa. Además la clorhexidina posee un mayor espectro antimicrobiano y se asocia a una acción más rápida que persiste por más tiempo después de la exposición a fluidos corporales.
- 26. Antisepsia técnicas: Técnica circular Técnica en barras En ambas técnicas se comenzará colocando el antiséptico en el centro de la zona a incidir, a partir de ahí lo empezaremos a aplicar hacia la periferia sin omitir ninguna zona. Es de suma importancia que nunca se aplique el antiséptico de la periferia a la zona central ya que eso conlleva el riesgo de conducir microorganismos al área donde se realizará la incisión comprometiendo así el sitio, los tejidos y órganos de la cirugía en cuestión. En esta técnica la aplicación del antiséptico es del céfalo-caudal, del centro a la periferia.
- 27. Clasificación métodos de esterilización Métodos de esterilización Físicos Calor húmedo Calor seco Radiación Filtración Químicos Gases Inorgánicos Halogenados Oxidantes Orgánicos Aldehídos
- 28. Clasificación métodos de esterilización físicos Físicos Son aquellos que no involucran el empleo de sustancias letales para los microorganismos, sino procedimientos físicos como la radiación ionizante, el calor o la filtración de soluciones con membranas que impiden el paso de microorganismos, incluyendo virus. Autoclave de vapor
- 29. Físicos Tipos Mecanismo de acción Ejemplos Calor húmedo Coagulación de proteínas bacterianas Autoclaves de vapor saturado, tindilización, vapor a presión atmosférica Calor seco Oxidación de componentes celulares Hornos y estufas, flameado, incineración, aire caliente Radiación Ionizante (esteriliza) Efecto sobre ADN de los microorganismos Rayos gamma, cobalto y radiación electrónica de alta energía No ionizante (desinfecta) Oxidación Rayos infrarrojos y ultravioleta Filtración Se logra por el paso de un líquido a un gas a través de un material capaz de retener microorganismos Filtros de: bujía, porcelana, disco de asbesto, vidrio incrustado, membrana Clasificación métodos de esterilización físicos
- 30. Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-NC-ND Clasificación métodos de esterilización físicos Autoclaves Las autoclaves no son tóxicas, tienen una actividad microbicida y esporicida rápida por lo cuál es uno de los métodos más usados y uno de los más confiables. Existen 2 tipos de autoclaves según su funcionamiento: • Autoclaves de agotamientos por gravedad: donde el vapor empuja hacia afuera el aire frío más pesado a través de una válvula • Autoclave de alto vacío: donde el agotamiento ocurre antes de la entrada de vapor
- 31. Radiación ionizante Clasificación métodos de esterilización físicos Muchos equipos preenvasados por el fabricante se esterilizan de esta manera. Se reciben productos como suturas, gasas y campos desechables. Ventajas: tiene gran efectividad y penetración, es ideal para materiales termosensibles. Desventajas: es un sistema caro que precisa de protecciones especiales y la emisión de fuente radioactiva no puede ser interrumpida.
- 32. Estufa de calor seco Clasificación métodos de esterilización físicos El calor seco produce desecación de la célula, efectos tóxicos por niveles elevados de electrolitos, procesos oxidativos y fusión de membranas. El aire es mal conductor del calor, y el aire caliente penetra más lentamente que el vapor de agua en materiales porosos. Se requiere mayor temperatura y tiempo de exposición que el autoclave. La temperatura varía entre 120° y 180°C, requiriéndose distintos tiempos de exposición. Sirve para esterilizar material de vidrio. El papel y el algodón no pueden ser esterilizados a más de 160°C. Ventajas: No es corrosivo para metales e instrumentos. Permite la esterilización de sustancias en polvo y no acuosas, y de sustancias viscosas no volátiles.
- 33. Clasificación métodos de esterilización químicos Químicos Los métodos químicos de esterilización son aquellos que involucran el empleo de sustancias letales para los microorganismos, tales como el óxido de etileno y el peróxido de hidrógeno. Esterilizador plasma peróxido de hidrógeno
- 34. Químicos Tipos Grupo Mecanismo de acción Ejemplo Gases -------- Alquilantes que modifica la estructura molecular de las proteínas y ácidos nucleicos celulares Autoclave de gas de óxido de etileno, esterilizador de gas de formaldehído, esterilizador de vapor de peróxido de hidrógeno Inorgánicos Halogenados Precipitación de proteínas Cloro, plasma de peróxido de hidrógeno, ácido peracético Oxidantes Oxidación Peróxido de hidrógeno estabilizado al 6% Orgánicos Aldehídos Alquilante que altera el RNA y DNA así como la síntesis proteica Formaldehído, glutaraldehído Clasificación métodos de esterilización químicos
- 35. Clasificación métodos de esterilización físicos Óxido de etileno El óxido de etileno es una gas inflamable y explosivo. Los parámetros que se deben medir son: concentración de gas, temperatura, humedad y tiempo de exposición. Ventajas: puede esterilizar equipos médicos sensibles al calor o a la humedad sin efectos nocivos sobre el material utilizado. De 30° a 60° C en forma de gas o líquido tiene buena penetración en plásticos y gomas. Ideal para instrumental quirúrgico desechable, equipos médicos electrónicos y ópticos. No deteriora artículos de goma, plásticos, metal, madera, piel y papel.
- 36. Antisépticos y esterilizantes Métodos de esterilización en los materiales de uso común en cirugía Método preferido Material o equipo Autoclave de vapor - Instrumental quirúrgico de metal resistente - Ropa - Guantes de hule - Gasas, compresas y textiles de algodón - Cristalería Autoclave de óxido de etileno, de formol o de gas plasma - Instrumentos cortantes en los que se desea preservar el filo - Sondas, catéteres, ´cánulas y drenajes que no son de hule - Tubería y materiales de plástico de grado médico Inmersión en glutaraldehído: autoclave de formol o de gas plasma - Endoscopios flexibles
- 37. Antisépticos, desinfectantes y esterilizantes Recomendaciones generales para el manejo de las soluciones antisépticas, desinfectantes y esterilizantes Interrogar alergias del paciente Respetar el tiempo de acción y temperatura óptima de cada solución Vigilar que las concentraciones sugeridas se cumplan Lavar la zona a tratar con agua y jabón previo a su aplicación Evitar el contacto directo de la boca del envase con el sitio de aplicación Omitir regresarlos al envase original una vez fuera de éste Tapar inmediatamente para evitar la evaporación y contaminación En esterilización o desinfección por inmersión vigilar que la solución cubra totalmente la superficie del instrumental, sus cavidades y flexuras.
- 38. Métodos de esterilización Área hospitalaria • Autoclave de calor húmedo a presión • Glutaraldehído al 2% • Gas plasma • Ácido peracético • Radiaciones ionizantes • Óxido de etileno Consultorio • Estufa de calor seco • Glutaraldehído al 2% • Ácido peracético
- 39. Preparación del paciente Prevención La prevención, consta de tres aspectos fundamentales: 1) Profilaxis antimicrobiana. 2) Preparación de la piel: el germen infectante proviene de la piel. El examen físico preoperatorio incluye, principalmente, la evaluación de la piel del sitio operatorio y de la espalda. 3) Normotermia.
- 40. Preparación del paciente FACTORES INTRÍNSECOS FACTORES EXTRÍNSECOS a) Radiación: En la que básicamente participa el aire acondicionado de la sala de operaciones, al exponer al paciente desnudo este pierde calor hacia el ambiente. b) Evaporación: Al perder pequeñas cantidades de calor por los gases anestésicos que se eliminan por vía respiratoria. c) Conducción: Pérdida de calor corporal que se produce al estar el paciente en contacto con superficies o instrumentos fríos. d) Redistribución: Es el mecanismo de regulación corporal durante la primera hora de cirugía, incrementa por la vasodilatación inducida por los agentes anestésicos
- 41. Preparación del área quirúrgica Factores que influyen en el ambiente quirúrgico ideal Aire óptimo:
- 42. Zona negra: También llamada “Zona no restringida”, es la primera barrera, verdadera zona de amortiguación y protección entre el ambiente externo y el área restringida. En ella se realiza todo lo referente a la preparación del paciente.
- 43. La zona gris: Llamada “Zona semi restringida”, es la segunda barrera o zona limpia, deben colocarse alfombras de protección antiséptica en cada comunicación con la zona blanca. Todo el personal que pase a esta zona debe ir vestido con pijama quirúrgico, botas, gorro y mascarillas, ya que es un área de transición a las salas de operaciones.
- 44. La zona blanca: Es la “Zona restringida”, es el sitio más aséptico de toda el área quirúrgica.
- 46. 5 6 Bibliografía Archundia A. Cirugía I Educación Quirúrgica, 6ta Ed. México: McGraw Hill Education. 2017, Cap. 10 pág. 131- 155. DarouicheR., Wall M.J. Jr., Itani K.M.F., et al. Clorhexidina–Alcohol versus Povidone– Iodine for Surgical -Site Antisepsis. N Engl J Med 2010; 362: 18 - 26. Organización Panamericana de la Salud . Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de la salud. Recomendaciones Básicas. Washington, D.C. : OPS : 2017. Rutala W., y Weber, D. (2016). Disinfection, sterilization, and antisepsis: an overview. American Journal of Infection Control, 44 (5). INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA // AULA VIRTUAL Martínez, D.S. Cirugía: Bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma. 5ª Ed. México, McGraw Hill Education. 2013, pp. 22 – 37. Diomedi, A., Chacón, E., Delpiano, L., Hervé, B., Jemenao, M., Medel, M., Quintanilla, M., Riedel, G., Tinoco, J. and Cifuentes, M., 2017. Antisépticos y desinfectantes: apuntando al uso racional. Recomendaciones del Comité Consultivo de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud, Sociedad Chilena de Infectología. Revista chilena de infectología, 34(2), pp.156-174. The Spine Journal, 2010. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. Darouiche RO, Wall MJ Jr., Itani KM, et al. N Engl J Med 2010;362(1):18–26. 10(5), p.457.