Ulceraspresion
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Este documento describe el manejo integral del paciente con úlceras por presión. 1) Define las úlceras por presión, sus causas y clasificación. 2) Explica la etiología, factores de riesgo y escalas de evaluación como la de Braden y Norton. 3) Detalla el examen clínico, pruebas complementarias y tratamientos preventivos, médicos, quirúrgicos y fisioterapéuticos para estas lesiones.
Ulceraspresion
- 1. Manejo integral del paciente con úlceras por presión DrDr.. Reinaldo Alvarez AcostaReinaldo Alvarez Acosta Especialista CirugEspecialista Cirugíía Pla Pláásticastica Centro Nacional de RehabilitaciCentro Nacional de Rehabilitacióónn Julio DJulio Dííazaz
- 2. Concepto: LasLas úúlceras por presilceras por presióón, conocidas tambin, conocidas tambiéén comon como úúlceras de declceras de decúúbito o escaras, constituyenbito o escaras, constituyen ááreas localizadas de necrosis tisular de la piel yreas localizadas de necrosis tisular de la piel y el tejido celular subel tejido celular sub--cutcutááneo, incluyendo losneo, incluyendo los mmúúsculos, que han estado sujetas a persculos, que han estado sujetas a perííodosodos prolongados de presiprolongados de presióón.n. La isquemia y anoxia tisulares aparecen cuando laLa isquemia y anoxia tisulares aparecen cuando la presipresióón supera la presin supera la presióón capilar. Las presionesn capilar. Las presiones capilares en circunstancias normales son 32 mmcapilares en circunstancias normales son 32 mm lado arteriar y de 13 a 15 mm en el segmentolado arteriar y de 13 a 15 mm en el segmento venoso.venoso.
- 3. Etiología: Existen dos hipExisten dos hipóótesis que tratan de explicar latesis que tratan de explicar la etiologetiologíía de laa de la úúlcera por presilcera por presióón.n. La primera plantea que, debido a la isquemiaLa primera plantea que, debido a la isquemia provocada por la presiprovocada por la presióón sobre las paredes de losn sobre las paredes de los vasos sanguvasos sanguííneos y linfneos y linfááticos, la cual sobrepasa laticos, la cual sobrepasa la presipresióón de sus fluidos, se producen efectosn de sus fluidos, se producen efectos ananóóxicos locales, asxicos locales, asíí como la acumulacicomo la acumulacióón den de metabolitos tmetabolitos tóóxicos en los tejidos localesxicos en los tejidos locales provocada por la mala perfusiprovocada por la mala perfusióón venosa. Sen venosa. Se desarrolla ademdesarrolla ademáás, un edema que empeora las, un edema que empeora la nutricinutricióón de los tejidos.n de los tejidos.
- 4. La segunda considera que los cambios en laLa segunda considera que los cambios en la ssííntesis del colntesis del coláágeno producen una disminucigeno producen una disminucióónn de la resistencia al flujo del fluido intersticial. Elde la resistencia al flujo del fluido intersticial. El fluido intersticial se detiene y se produce lafluido intersticial se detiene y se produce la necrosis, debido a la acumulacinecrosis, debido a la acumulacióón de productos enn de productos en descomposicidescomposicióón del metabolismo anaern del metabolismo anaeróóbico y de labico y de la incapacidad de su eliminaciincapacidad de su eliminacióónn.. LasLas úúlceras por presilceras por presióón son habitualmenten son habitualmente clasificadas en grados o estadios segclasificadas en grados o estadios segúúnn sistemas de clasificacisistemas de clasificacióón que se basan en lan que se basan en la profundidad de la destruciprofundidad de la destrucióón del tejidon del tejido
- 5. Clasificación: EstadEstadíío I.o I. Eritema no blanqueante de la piel intacta (noEritema no blanqueante de la piel intacta (no estestáá rota la piel) que constituye elrota la piel) que constituye el antecedente de la ulceraciantecedente de la ulceracióón. Pueden sern. Pueden ser tambitambiéén indicadores el aumento den indicadores el aumento de temperatura, el edema, el endurecimiento ytemperatura, el edema, el endurecimiento y en individuos de piel oscura la decoloracien individuos de piel oscura la decoloracióónn de la piel.de la piel.
- 6. PPéérdida parcial del grosor de la piel querdida parcial del grosor de la piel que involucra la epidermis, la dermis o ambasinvolucra la epidermis, la dermis o ambas LaLa úúlcera es superficial y se presentalcera es superficial y se presenta clclíínicamente como una abrasinicamente como una abrasióón, ampollas on, ampollas o crcrááteres pocos profundos, superficial.teres pocos profundos, superficial. Estadío II
- 7. EstadEstadíío III.o III. PPéérdida total del grosor de la piel con dardida total del grosor de la piel con daññosos del tejido subdel tejido sub--cutcutááneo o necrosis del mismo.neo o necrosis del mismo. El daEl dañño no se extiende hasta la fascia.o no se extiende hasta la fascia. ClClíínicamente lanicamente la úúlcera aparece como unlcera aparece como un crcrááter profundo. Pueden presentarseter profundo. Pueden presentarse excavaciones en el tejido adyacentes.excavaciones en el tejido adyacentes.
- 8. Estadío IV. PPéérdida total del grosor de la piel, con destruccirdida total del grosor de la piel, con destruccióónn extensiva del tejido subcutextensiva del tejido subcutááneo que puedeneo que puede involucrar capas musculares, articulaciones y/oinvolucrar capas musculares, articulaciones y/o huesos. Pueden presentarse como un crhuesos. Pueden presentarse como un crááterter profundo con excavaciones, y pueden incluir laprofundo con excavaciones, y pueden incluir la presencia de tejido necrpresencia de tejido necróóticotico
- 9. Evolución Anatomopátologicas Inicialmente isquemia por compresiInicialmente isquemia por compresióón mn máás os o menos irreversible.menos irreversible. Endarteritis local progresiva e irreversible.Endarteritis local progresiva e irreversible. Necrosis profunda (formaciNecrosis profunda (formacióón de la escaran de la escara fuertemente adherida a los tejidos profundos).fuertemente adherida a los tejidos profundos). UlceraciUlceracióón posterior a la eliminacin posterior a la eliminacióón de la escaran de la escara con infeccicon infeccióón secundaria.n secundaria. FormaciFormacióón de un tejido de granulacin de un tejido de granulacióón mn máás os o menos exuberante.menos exuberante. ProliferaciProliferacióón epiteliar perifn epiteliar periféérica y fibrosa en elrica y fibrosa en el lecho de lalecho de la úúlcera.lcera. RetracciRetraccióón cicatricial con ulceracin cicatricial con ulceracióón persistente yn persistente y aparente estabilizaciaparente estabilizacióón de la lesin de la lesióón.n.
- 10. Causas: Directas:Directas: La presiLa presióón.n. Indirectas:Indirectas: ContrapresiContrapresióón.n. Deficiencia sensorial.Deficiencia sensorial. Deficiencias motoras.Deficiencias motoras. FricciFriccióón de las partes blandas.n de las partes blandas. PresiPresióón de corte.n de corte. Espasticidad, hEspasticidad, húúmedad e infeccimedad e infeccióón.n. Factores psicosocialesFactores psicosociales Anemia e hipoalbuminemia.Anemia e hipoalbuminemia.
- 11. Evaluación de riesgo mediante la escala de Braden Estos parEstos paráámetros tienen relacimetros tienen relacióón directa con lasn directa con las determinantes cruciales de lasdeterminantes cruciales de las úúlceras por presilceras por presióón,n, tales como:Intensidad y duracion de la presitales como:Intensidad y duracion de la presióón,n, tolerancia de la piel y estructuras de sosttolerancia de la piel y estructuras de sostéén paran para resistir dicha presiresistir dicha presióón.n. Esta escala nos da una puntuaciEsta escala nos da una puntuacióón mn míínima de 6nima de 6 puntos y una mpuntos y una mááxima de 23 puntos (sumando losxima de 23 puntos (sumando los seis parseis paráámetros descritos), una puntuacimetros descritos), una puntuacióón final den final de 16 o menos nos indica que debemos intervenir16 o menos nos indica que debemos intervenir inmediatamente, con todo el conjunto de medidasinmediatamente, con todo el conjunto de medidas preventivas.preventivas.
- 13. Índice de Norton ESTADO GENERAL ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA 4.BUENO 4.ALERTA 4.CAMINANDO 4.TOTAL 4.NINGUNA 3.DEBIL 3.APÁTICO 3 CON AYUDA 3.DISMINUIDA 3.OCASIONAL 2.MALO 2.CONFUSO 2.SENTADO 2.MUY LIMITADA 2.URINARIA 1.MUY MALO 1.ESTUPOROSO 1.EN CAMA 1.INMOVIL 1.DOBLE INCONTINENCIA Índice de 12 o menos muy alto riesgo de úlceras o estar en formación Índice de 14 o menos riesgo evidente de úlcera en posible formación.
- 14. ETIOLOGÍA: ESTADIOS: TAMAÑO: FORMA: Vascular arterial Vascular venosa Mixta Por presión Neurotrófica Iatrogenia Sin filiar Preúlcera (Discreto edema o mancha roja poco extendida situada encima de un relieve óseo). Grado I Grado II Grado III Grado IV Pequeño (1-3 cm.) Mediano (3-6 cm.) Grande (+ 6 cm.) Circular Ovalada Reniforme Herradura Serpinginosa Irregular FONDO: BORDES DE LA ULCERA SECRECCION: BASE: Superficial Profundo Forma de copa Festoneado Crateriforme Limpio Rugoso Purulento Esfacelado Necrótico Granulante Oblicuo Excavado/perpendicular Mellado Evertido Socavado Escasa Profusa Purulenta Hemorrágica Serosa Suave Infiltrada Con induración CURSO-EVOLUCION: DOLOR: INFECCION: PIEL PERILESIONAL: Normal Tórpida Ausente Leve Malestar Fuerte Insufrible Local Regional Sistémica Integra Lacerada Maceración Eczematización Celulititis Sistema de Codificación
- 15. HistoriaHistoria ClinicaClinica. Interrogatorio.. Interrogatorio. Antecedentes patolAntecedentes patolóógicos personales.gicos personales. Antecedentes patolAntecedentes patolóógicos familiaresgicos familiares.. Conocer tiempo y motivo de laConocer tiempo y motivo de la lesionlesion del pacientedel paciente Calidad de vida ( Grado funcional basal ) hasta el momCalidad de vida ( Grado funcional basal ) hasta el momento en queento en que aparece la enfermedad.aparece la enfermedad. Funciones fFunciones fíísicas, actividades de la vida diaria, grado desicas, actividades de la vida diaria, grado de autonomiaautonomia para la alimentacipara la alimentacióón, aseado, vestido, movilidad yn, aseado, vestido, movilidad y continencia de esfcontinencia de esfíínter.nter. Grado deGrado de automiaautomia para el cuidado y la realizacipara el cuidado y la realizacióón den de laalaa tareastareas de la casa.de la casa. Funciones cognitivas. OrientaciFunciones cognitivas. Orientacióón, capacidad de mantenern, capacidad de mantener conversaciconversacióónn logicalogica,, capoaciaddcapoaciadd de conocer a las personas,de conocer a las personas, trastornos del humortrastornos del humor, alteraciones mentales ( alucinaciones o, alteraciones mentales ( alucinaciones o deliriumdelirium ) , vida vegetativa) , vida vegetativa Conocer con quien vive, apoyo familiar y condicConocer con quien vive, apoyo familiar y condiciones de la vivienda.iones de la vivienda. MedicaciMedicacióón anteriorn anterior Motivo de consultaMotivo de consulta Diagnostico:Diagnostico:
- 16. 2. Examen fisico. Ver sistemas de codificación de las ulceras por presion. 3. Examenes complementarios. Hemograma con diferencial y eritro. Glicemia y creatinina Proteinas totales y fraccionadas. Coagulograma Cituria. Cultivo de lesion ( sugerimos que se realice por biopsia que es una prueba mas fiel) o por frotis. Urocultivo. Ultrasonido renal y abdominal. Rayos X según el area afectada Doppler vascular Otros siempre y cuando lo requiera el paciente.
- 17. TRATAMIENTO Preventivo profilPreventivo profiláácticoctico InspecciInspeccióón y cuidado de la pieln y cuidado de la piel Terapia posturalTerapia postural Superficies de apoyoSuperficies de apoyo NutriciNutricióónn Tratamiento MTratamiento Méédico.dico. DesbridamientoDesbridamiento QuirQuirúúrgicorgico EnzimEnzimááticosticos Auto lAuto lííticotico MecMecáániconico Limpieza de la heridaLimpieza de la herida Tratamientos basados en medicina fTratamientos basados en medicina fíísicasica EstimulaciEstimulacióón eln elééctricactrica LLááser terapiaser terapia UltrasonidoUltrasonido Magneto terapiaMagneto terapia
- 18. Tratamiento QuirTratamiento Quirúúrgico.rgico. InjertosInjertos autautóólogoslogos de pielde piel Colgajos cutColgajos cutááneosneos ColgajosColgajos miocutmiocutááneosneos ColgajosColgajos microvascularizadosmicrovascularizados OtrosOtros Favorecedores de la cicatrizaciFavorecedores de la cicatrizacióónn Contra la infecciContra la infeccióónn OxigenaciOxigenacióónn hiperbhiperbááricarica PeloidesPeloides DexpantenolDexpantenol ProvidexProvidex GranulexGranulex
- 19. G R A C I A S