Ureteroscopia

SESIÓN DE TÉCNICA QUIRÚRGICA :
Ureteroscopia semirrígida y flexible.
Guillermo Orrico Velázquez.
Residente de Segundo año Urología.
09/Junio/15, León, Guanajuato.
Unidad Medica de Alta Especialidad.
Centro Medico Nacional del Bajío.

Anatomía Ureteral.
•Estructuras retroperitoneales.
•Longitud varia de 22 a 30 cm
•La Porción más estrecha del
uréter es la porción
ureterovesical.
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology.
Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Section I, Chapter 1. pp 28-33.

.
Histológia.
Uréter tiene una pared delgada.
Compuesta por tres capas
-Adventicia
-Muscular.
-Mucosa.
Puede se distensible en cierto grado
Segmento intramural es el segmento
menos distensible.
Anatomía Ureteral.

.
Anatomía endoscópica.
•Porción intramural
•Latidos de la arteria
iliaca.
•Movimientos
respiratorios de uréter
superior.

.Diámetros ureterales
variables
2mm
10mm
4mm
3-4mm

.
Uréter división
anatómica.
Superior.
Medio.
Inferior.

.
Irrigación Ureteral

 ENDOSCOPIO.
 1912 Hugh Hampton Young, 9,5 Fr, en un niño de dos meses.
 1954, Van Heel, Hopkins y Kapani determinaron que las imágenes y la luz
pueden ser transmitidas a través de fibras de vidrio alineadas
 1960 Marshall visualizó un cálculo en la pelvis renal con un ureteroscopio
flexible 9,5 Fr
 Takagi y cols., en asociación con Olympus Corp. elaboraron un
ureteroscopio flexible 6 Fr con longitud de 75 cm
 1977 Lyon y cols. (1979) en asociación con Richard Wolf Medical Instruments
diseñaron el primer endoscopio rígido con fines específicos para
ureteroscopia
EQUIPO.
Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Section XI, Chapter 48. pp 1358-1388.

 ENDOSCOPIO.
 En 1980 Enrique Pérez Castro introducen el primer ureteroscopio rígido
con longitud suficiente para visualizar la pelvis renal y se anexa un canal
de trabajo 5 Fr.
 En 1989, Huffman diseña un ureteroscopio rígido 8,5 Fr. cuyo diámetro
menor permite que el endoscopio avance a través de un uréter no
dilatado.
 En 1993 se desarrollan otros de menor diámetro (6,9 Fr) con canales de
trabajo 3,4 y 2,3 Fr.
 1994 Grasso y Bagley, en asociación con Karl Storz Endoscopy, diseñaron
un ureteroscopio flexible 7,5 Fr con deflección activa de hasta 170° y
angulación pasiva en los últimos 5 cm
EQUIPO.

Advances in ureterorrenoscopy. Darren T. Beiko, Md y John D. Denstedt, MD. Urology
Clinical of Norteamerica Am 34 (2007) 397 – 408.

 Ureteroscopio
Semirigido.
Tienen un calibre de 9-11 Fr
Ventajas: excelente visión, Duradero, canal de
trabajo mas amplio, mejor irrigación.
Desventajas: Mas traumático, Acceso limitado,
reservado afección antes iliacos y calices
inferiores
 Ureteroscopio
Flexible.
Ventajas: extrae litos después vasos iliacos y riñón,
visualiza cada segmento del tracto urinario, mejor
avance.
Desventajas: canal de trabajo mas estrecho, menor
irrigación, Fibra optica flexible fragil , reparacion,
mas costo.
URETEROSCOPIOS

 Fluoroscopio Arco-C
 Mesa especial.
 Mandil, protectores cuello, lentes.
 Torre de video.
EQUIPO AUXILIAR

 Cateters Ureterales (Open-End)
 Guias:
 PTFE
 Hodrofilica.
 Double Floppy Tip
 Sensor

 Dilatadores.
 AquaGuide
 UroPass
 Dilatador ureteral de balón X-Force
 Actualmente la dilatacion es
raramente usada (<14%casos)
menos si URS es <9Fr.
 Irrigador.

 LITOTRIPTOR ELECTROHIDRAULICO.
 LITOTRIPTOR PNEUMATICO-BALLISTICO.
 LITOTRIPTOR ULTRASONICO.

 CANASTILLAS:
 NITINOL (NIQUEL + TITANIO): RESISTENTE Y FLEXIBLE.
 DORMIA.
 PINZA DE BIOPSIA

TECNICA QUIRURGICA
1.- Evaluación del Paciente
2.- Preparación del paciente
3.- Accesorios e Instrumental requerido.
4.-accesando al uréter
5.-Manipulando el Cálculo.
6.-Terminado el procedimiento.

Preparación del Paciente
Hoja de consentimiento informado (2do procedimiento)
Hidratación del paciente.
Cultivo de orina negativo.
Antibióticos profilácticos
Posición del paciente en litotomía modificada.

Indicaciones actuales:
Terapéutica 90 %
Diagnostica 10 %
Avances en ureterorrenoscopia. Darren T. Beiko, Md y John D. Denstedt, MD. Urology

Indicaciones Terapéuticas
Cálculos 75 %
Estenosis 5 %
Tumores Uroteliales 10 %
Cuerpos extraños 10 %
Avances en ureterorrenoscopia. Darren T. Beiko, Md y John D. Denstedt, MD. Urology

 UROLITIASIS: 75%.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

INDICACIONES

 OBSTRUCCIÓN.
INDICACIONES
Ureteroscopy – an essential modern approach in upper urinary tract diagnosis and
treatment.P.Geavlete,Dr.M.Jecu,Dr.B.Geavlete,Dr.R.Multescu.Journal of Medicine a
nd Life Vol. 3, No.2, April‐June 2010 pp.193‐199

 EVALUACION DE CITOLOGIA (+) CON CISTOSCOPIA
NORMAL.
INDICACIONES

 EVALUACION DE DEFECTOS DE LLENADO EN PILOGRAFIA IV O
RETROGRADA.
INDICACIONES

VIGILANCIA DE TUMOR PREVIO DE
CELULAS TRANCISIONALES
INDICACIONES

 RETIRO DE CATÉTER
URETERAL MIGRADO.
Ureteroscopy – an essential modern approach in upper urinary tract diagnosis and
treatment. P. Geavlete, Dr. M. Jecu, Dr. B.
Geavlete,Dr.R.Multescu.Journal of Medicine and Life Vol. 3, No.2, April‐June 2010 pp.193‐199

 Mas efectiva que la LEOCH para que paciente este libre de
litos, pero es mas invasiva.
 AUA considera LEOCH primera linea lito uretero prox <1cm
si falla = URS o Cx Percutanea.
 Si lito >1cm éxito de LEOCH 65-75% y URS 92-97%
 En litos de polo inferior controversial si URS es de primera
linea, Pearle en 2005 comparo LEOCH con URS y no
encontro diferencia significativa en tasa libre de litos a 3
meses, 35 y 50% respectivamente. (<1cm)
Resultados de la URS en el Tx de
Litiasis.

EFICACIA
LEOCH URS

EFICACIA

Acceso al uréter
Iniciar con una guía de bentson
0.038 o hidrofilica
Dejar guía de seguridad.
Pasar catéter doble lumen o
ureteroscopio semirrígido
(Dilatación Óptica)

Acceso al uréter
Camisas de acceso ureteral.
Diámetros: 9/11, 10/12, 11/13 o 12/14, 13/15, 14/16 FR
Longitud: 28-35-45-55 cms.
Update on ureteroscopy instrumentation. Renato N. Pedro and Manoj Monga. Indian J
Urol . 2010 Jul–Sep; 26(3): 370–373.

CAMISAS DE ACCESO
URETERAL
HOMBRE MUJER
45, 55 CMS. 28CMS,35CMS.
9/11, 10/12, 11/13 o 12/14, 13/15, 14/16FR
Update on ureteroscopy instrumentation. Renato N. Pedro and Manoj Monga. Indian J
Urol . 2010 Jul–Sep; 26(3): 370–373.

CAMISAS DE ACCESO URETERAL
•VENTAJAS:
•FACILITA MULTIPLES ENTRADAS Y SALIDAS
DEL URETER.
•EVITA EL EFECTO DE EDEMA URETERAL.
•MEJORA LA VISIBILIDAD
•MANTIENE BAJA LA PRESION INTRARRENAL
•AUMENTO EL FLUJO DEL IRRIGANTE.

CAMISAS DE ACCESO URETERAL
SI LA CAMISA NO PASA EVITAR LA TENTACION DE FORZAR
SE PUEDE CAMBIAR A UNA MENOR CALIBRE
SE PUEDE REALIZAR LA URETEROSCOPIA SIN CAMISA
DEJAR UN jj Y REINTENTAR EN 2 SEMANAS.

PASO DE URETEROSCOPIO
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Terminando el procedimiento.
• Remover la mayor parte de los fragmentos.
• Retiro de camisa de acceso ureteral armada
• Revisión ureteral endoscópica al retiro del
endoscopio

 Dejarlo de manera rutinaria es controversial: Es
aconsejable cuando se utilizo camisa de acceso.
 Perforacion ureteral intraoperatoria.
 Dilatacion ureteral >10Fr
 Edema ureteral significativo x lito incrustado
 Fallo para avance del ureteroscopio por edema y
preparar para reintentar a los 7 dias.
 Monoreno.
Indicaciones para cateter ureteral
tras la ureteroscopia

 Fragmentos de Litos <4mm pasan despues de que el
cateter se ha retirado x la dilatacion pasiva.
 Rx de rutina ha sido recomendada en el PosQx como una
moda para determinar si hay lito residual.
 Obstruccion silente puede ocurrir sec a edema ureteral por
manipulacion, llevar a falla renal si no se detecta.
Cuidados Posoperatorios

 Los resultados revelaron que los estudios deben ser selectivos y
determinados por los hallazgos de una URS complicada (Lito
impactado, dilatacion con balon, perforacion de la mucosa) que
permitan detectar estrechamiento ureteral posquirurgico (1 a 3
semanas). El seguimiento con imagen de rutina no es esencial si
la URS no fue complicada.
¿Es necesario solicitar estudios de
imagen despues de todas las
ureteroscopias?
Selective postoperative imaging after ureteroscopy. Adiyat, Kishore Thekke. Meuleners,
Rachel. Monga, Manoj. Urology. 73(3):490-3.

UROLITIASIS EN EMBARAZO.
 Incidencia de 1-1000 embrazos.
 84% de litos pasan espontaneamente con tx medico
conservador: liquidos IV, Analgesicos, Antiemetico y
antibiotico.
 Indicada descompresion urgente: Sepsis urinaria,
Obstruccion, Azoemia.- LASER.
URS EN CASOS ESPECIALES

URS EN DIVERTICULO CALICIAL.
 Hallazgo incidental 0.45% pielografias IV, litiasis, dolor.
 URS FLEXIBLE, contraste con fluoroscopia.
 Guia y se pasa balon dilatador
 TX ESTÁNDAR: Neoinfundibulotomia percutanea +
nefrolitotomia.

URS RETROGRADO ESTRECHAMIENTO URETERAL.
 0.5-11% de todas las cirugias manipulen TUS, RT, Cancer, Tb,
Litos.
 TX ESTANDAR: Reparacion abierta.
 TX endoscopico: Corte en frio, Incision con HOLMIUM:YAG,
ElectrocauteriO.

Coagulopatia
Diátesis Hemorrágica no tratada una Opción para
ureteroscopia
25 Pacientes con Cálculos en tracto urianario
superior.
– 100% tuvo Diátesis Hemorrágica no corregida.
– Porcentaje libre de Cálculo 96%
– 0% complicaciones de los 23 pacientes tratados
Con Holmium laser
Watterson et al, J. Urol 168: 442, 2002

INTRAOPERATORIAS:
 Fallo fragmentar litos.
 Trauma epitelio ureteral.
 Perforacion Ureteral 0-4.7%
 Avulsion ureter.
COMPLICACIONES URS

 POSQX TEMPRANO.
 Hematuria.
 Colico Renal.
 Fragmentos de lito
 Pielonefritis.
 Urinoma.
 Sintomas sec a cateter JJ.

 POSQX TARDIO.
 Estenosis ureteral 3.5%
 Sec al olvido retirar cateter JJ.

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