BruléS 29.03.07 Dr Louvard
- 1. Mme M.,62 ans Feu d’appartement : femme, 62 ans, endormie avec une cigarette.Incendie débutant sur son matelas . ATCD : dépression, tabagisme A l’arrivée des SP : patiente déjà extraite du lieu de l’incendie Consciente, hagarde Brûlures étendues épargnant seulement le dos, la face postérieure des 2 jambes et les pieds Aspect cartoné sur certaines zones
- 2. Calculez le % de surface brulée Intérêt ?
- 3. Estimation faite d’une brûlure à 80% en réalité, 73 % selon la règle de Lund and browder
- 4. Règle des 9 (wallace) Tête et cou : 9 % Chaque membre supérieur : 9 % Chaque membre inférieur : 18 % Chaque face du tronc : 18 % (face antr : thorax = 9 % ; abdomen/pelvis/périné = 9 % Face postr : thorax = 9 % ; lombes/fesses = 9 % ) Organes génitaux : 1%
- 5. Table de Lund et Browder
- 6. Ne pas comptabiliser les brûlures du 1er degré
- 7. Intérêts du calcul de la surface brûlée Estimation de la gravité Orientation adaptée du patient vers un service de réanimation spécialisé ou un service d’urgence Oriente la prise en charge thérapeutique Élément de pronostic ( score USB )( indice de Baux )
- 8. Indices de pronostic Indice de Baux : age + % SCB Si > 95 : 50 % de DC Score USB : pas en pré hospitalier % SCB +(% SCB du 3ème degré / 3)
- 9. Critères de gravité dans cette observation? Quels sont ceux à rechercher?
- 10. Facteurs de gravité de l’observation Le pourcentage de surface brûlée La brûlure cervicofaciale L’inhalation des fumées d’incendie ( intoxication au CO, cyanhydrique, lésions de l’arbre trachéobronchique) A discuter: L’existence de lésions circulaires L’atteinte périnéale
- 11. Critères définissant une brulûre grave ( sfar 2002) Superficie brûlée >25% SC chez l’adulte et >20% aux âges extrêmes de la vie Brûlure du 3ème degré sur plus de 10 % SC Brûlures cervicofaciales Brûlures par inhalation Traumatismes associés Brûlures chez un patient ASA II ou supérieur (tares préexistantes et âge pour le préhospitalier)
- 12. Prise en charge initiale avant l’arrivée d’une médicalisation ?
- 13. Prise en charge par SP Mme M. a été déshabillée puis douchée pendant 15 mn A l’arrivée du SMUR: Assise dans la douche, frissonante IDE présente avec médecin SP : mise en place d’une VVP sur le dos du pied
- 14. Idéalement ( sfar 2002 ) Déshabillage sauf si vêtement brulés adhérents Douche pendant 15 mn à 15°C discutable en cas de brulûres étendues surtout chez l’enfant et la personne agée ou Couverture d’hydrogel ( même problématique) Drap stérile Réchauffement +++ (couverture survie et habitacle chauffé)
- 15. Principes de la prise en charge médicale et paramédicale ?
- 16. Prise en charge par l’équipe med/paramed: Patiente enveloppée dans watergel puis drap stérile puis couverture de survie Scopée.TA : 9/6.Fc : 90/mn . sat:96 % (ECG ?) Analgésie : 2 ampoules de morphine IV titrée Iot en séquence rapide (célocurine/étomidate) : suie intra glottique ++ Sédation sous hypnovel/fentanyl Ventilation controlée sous FiO2 : 60 % Fr : 14c/mn; vt: 650ml; Remplissage avec RL sur la base de 20ml/kg la 1ère heure puis 2 ml/kg/% SCB sur 8 heures Sonde nasogastrique
- 17. Quelle orientation pour ce patient ?
- 19. A l’arrivée service réanimation grand brulés: TA : 12,5/ 8. Fc ? . sat : 100% EtCO2 : 33 mmHG Ramsay : 6 Remplissage sur 2 h: 2l 500 de RL et 100 cc de SSI
- 20. Critiques Hydrogel inutile .Risque de refroidissement Retard (oui mais petit) de remplissage dû à une vvp unique et de petit calibre. (en l’absence de zone saine : voie fémorale préconisée chez l’adulte et KT intra osseux chez l’enfant en zone brûlée) Place du KT intraosseux chez l’adulte à discuter Pas de sondage urinaire réalisé Recommandé si brûlure du périné et si transport > 2 h pour surveillance de la diurèse SNG peut elle être utilisée en l’absence de sonde urinaire ?
- 21. Remplissage préhospitalier Toujours RL ( sauf PAM < 60mm hg où Colloides: 20ml/kg autorisés) SFAR 2002: En l’absence d’évaluation précise de la SCB: 20ml/kg la 1ère heure au mieux 2ml/kg/% SCB sur les 6 premières heures CARLI édition 2004 (« CARLSIN »): 20ml/kg la 1ère heure puis de 0 à 8 h : 2ml/kg/ % SCB en enlevant du calcul les 20ml/kg passés