Escarres_prevention et pris en charge 2016_AFSOS.pdf

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Escarres : prévention et prise en charge
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Copyright AFSOS, version validée le 4/01/12 et mise à jour le 16/12/16 1
Escarres :
prévention et prise en charge
Date : 16/12/2016

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Référentiel mis à jour le 16/12/16 par :
FABIE Nathalie (pharmacien), KEMP Mireille (IDE), MATZ Véronique (pharmacien),
TOUSSAINT Sophie (médecin soins palliatifs).
Coordination
MAHMOUDI Rachid (ONCOCHA), THEVENET Géraldine (RRC RA), TOUSSAINT Sophie
(ONCOLOR), VANHAECKE-COLLARD Claire (ONCOCHA).
Membres du groupe de travail (ONCOLOR)
CARAYON Isabelle, CUNY Jean-François, DEGREMONT Pascal, GUIRLINGER Patricia, KEMP
Mireille, MATZ Véronique, MERCIER-COURTOIS Isabelle, SIMON Mireille, THOUVENIN Aline,
VUILLEMIN Nicole.
Coordination méthodologique
FABIE Nathalie (ONCOLOR).
Relecture
BARROIS Brigitte (ONCORIF), BOULEUC Carole (ONCORIF), FROMANTIN Isabelle
(ONCORIF).
Approbateurs (Participants aux ateliers des J2R du 01 décembre 2011)
LADRAT Laure (ONCO NORD PAS DE CALAIS), MYON Yves (ONCOCHA), OLIVIER Françoise
(ONCOLIM), POITTEVIN Vanessa (ONCOCHA), CHENET Amandine
(ONCO PAYS DE LA LOIRE), GEOFFROY Sylvie (ONCOCHA).
CONTRIBUTEURS

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Sommaire
o Généralités et échelle de cotation
- Généralités p 5-6
- Facteurs de risque, localisation p 7
- Echelles de cotation p 8-9
o Prévention des escarres p 10
- Transmissions infirmières, place de l’IDE p 11
- Education du patient et de sa famille p 12-13
- Nutrition p 14-15
- Douleur p 16
- Gestion des postures et programme de mobilisation p 17-18
- Matériel p 19
- Soins d'hygiène corporelle p 20-22

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o Prise en charge de l'escarre constituée
- Objectifs des soins p 23
- Projet de soins p 24
- Les différents stades de l'escarre p 25-26
- Choix thérapeutiques p 27
- Prise en charge de l’escarre : stade I à IV p 28
- Phase de bourgeonnement et de cicatrisation p 29
- Prise en charge en fonction de la symptomatologie p 30
- Règles générales sur la réfection du pansement p 31
- Temps avant réfection du pansement p 32
- Utilisation des pansements à l’argent p 33
- Le Traitement par Pression Négative (TPN) p 34
o Spécificité de la prise en charge de l’escarre chez le patient en soins
palliatifs et en fin de vie p 35-36
o Annexes et liens p 37-62
o Bibliographie p 63-65

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Généralités (1)
• « L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une
compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses.
• On peut décrire trois types d’escarres selon la situation :
l’escarre « accidentelle » liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la
conscience ;
l’escarre « neurologique », conséquence d’une pathologie chronique motrice
et/ou sensitive ;
l’escarre « plurifactorielle » du sujet polypathologique confiné au lit et/ou au
fauteuil.
• L’escarre entraîne principalement douleur et infection. Elle peut générer
chez le patient un sentiment d'humiliation. Elle est responsable d’une
consommation accrue de soins et de ressources. »
[HAS, 2001]
Ce référentiel porte uniquement sur les escarres en cancérologie,
apparaissant souvent lorsque la maladie est très évoluée et que les
soins ont pour objectif principal le confort du patient.
La prévention des escarres est primordiale et la prise en charge de
l’escarre doit être adaptée au stade de la maladie du patient.

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Généralités (2)
• Risques :
Diminution de la qualité de vie, morbidité importante, le pronostic vital peut être
engagé
Hospitalisation prolongée entraînant un surcoût en soins [Graves, 2005; Health Council of
Netherlands, 1999].
En oncologie, le risque de décès des suites d’une escarre est multiplié par 2
[Maida, 2009].
• Conséquences :
Infections locales (abcès, fistules, ostéites) ou généralisées (septicémie)
Pertes protidiques et électrolytiques (également cause d’escarres) entraînant une
dégradation de l’état général.
• Prévention :
Surveillance des patients dénutris et /ou immobilisés
Surveillance des zones
- de pression
- de friction
- de cisaillement
Escarres = marqueur de mauvais pronostic

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Facteurs de risques, localisation
• Facteurs de risque des escarres
La dénutrition et l’immobilisation : principaux facteurs prédictifs de risque de
survenue des escarres :
- Les facteurs intrinsèques : malnutrition, déshydratation, état de la peau, baisse du débit
circulatoire, neuropathie responsable d’une perte de sensibilité, la malnutrition,
l’hyperthermie, la déshydratation, l’immobilité prolongée, la transpiration excessive,
l’incontinence urinaire ou fécale, l’état de la peau, la baisse du débit circulatoire, la
neuropathie responsable d’une perte de sensibilité, l’incapacité de changer de position, l’état
psychologique (apathie, dépression), l’âge avancé, certaines maladies aigues ou chroniques
graves (cancers+++), l’antécédent d’escarre.
- Les facteurs extrinsèques : facteurs mécaniques : pressions, frictions, cisaillements ou
macérations prolongés.
• Localisation des escarres : les zones les plus exposées sont, dans l’ordre de
fréquence :
le sacrum, les talons, les trochanters
puis les coudes, le pénis, méat urétral (sonde urinaire), les jambes, les
malléoles, la cloison nasale (sonde nasogastrique), les oreilles (lunettes à
oxygène)...

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Echelles de cotation
• Echelles de cotation du risque de survenue d’une escarre :
Echelle de BRADEN :
- simple et claire d’utilisation
- recommandée par la HAS.
Echelle de WATERLOW :
- complexe
- destinée à la pratique pluridisciplinaire hospitalière et aux services de chirurgie.
Echelle de NORTON :
- outil utilisé en ville (évaluation remboursée en ville)
- ancienne, plus simple mais ne prend pas en compte le statut nutritionnel du
patient, validée pour des patients de plus de 65 ans.
• L’analyse par un outil d’évaluation doit être complétée par un
jugement clinique.
• Les évaluations font parties des indicateurs IPAQSS - SSR.
• Fréquence d’évaluation : systématiquement pour tout patient
hospitalisé dans les 24h, réévaluation une fois par semaine et à chaque
modification de son état.

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PREVENTION des ESCARRES

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Transmissions infirmières, place de l’IDE
•Transmissions infirmières/aides soignantes
Mobilisations du patient.
Changement de l’aspect de la plaie ou de la peau.
Résultat de l’évaluation du risque d’escarres à l’aide d’une échelle.
En exercice libéral :
- évaluation du risque d’escarres
- évolution de la plaie
- évaluation de la douleur.
• Place de l’IDE dans la prise en charge des escarres
Responsabilités dans les soins (actes, formation, matériel utilisé…)
[Code de la Santé Publique (R. 4311, R. 4312)]
Prescription de dispositifs médicaux stériles ou non, ainsi que du matériel de
maintien à domicile, arrêté du 13 avril 2007 fixant la liste des dispositifs médicaux
que les infirmiers sont autorisés à prescrire.
- Selon les produits, le médecin traitant doit être ou non informé de la prescription.
- La bonne prescription des pansements passe par une bonne connaissance de ces
derniers.
• Collaboration : IDE, aides soignantes, pharmacien, médecin traitant et
professionnel compétent en soins des plaies.
• Transmission des données :
En établissement de santé : dans le dossier de soins du patient sous forme de transmission ciblée
(cible, données, actions et résultats atteints)
En exercice libéral : sur un support défini (cahier, SMS, photos…)

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Education du patient et de sa famille (1)
• Education en établissement et à domicile
Les acteurs : équipe soignante ou associations de malades.
But : comprendre les mécanismes d’apparition et les grands principes de prise
en charge.
Programme :
- Gestes de prévention :
• Changements de position ou les auto-soulèvements (quelques secondes toutes les
demi-heures).
• Positionnement optimal du patient.
• Intérêt d’une nutrition adaptée.
• Hygiène rigoureuse ainsi que le change régulier de la literie doivent être expliqués.
• Choix des vêtements afin de prévenir les phénomènes de compression, frottement,
strictions.
- Premiers signes annonciateurs d’une escarre : rougeur persistante ou signes
d’infection.

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Education du patient et de sa famille (2)
• L’accompagnement du patient et de ses proches
La cicatrisation d’une escarre est un processus long et doit s’inscrire dans un
véritable projet thérapeutique. L’escarre symbolise la maladie et la perte
d’autonomie, souvent vécue comme un traumatisme supplémentaire par le
patient et par ses proches.
L’équipe soignante :
- favorisera la participation du patient et de sa famille aux soins
- aidera à l’éducation du patient/famille en lien les soignants
- gèrera le matériel : matelas adapté + coussins de positionnement, utiliser les
lunettes à oxygène (mais attention aux escarres pavillonnaires)…
- prendra en charge l’alimentation : bilan IDE + orientation diététicienne, médecin
traitant
- aidera au maintien de l’hygiène
- fournira une aide à la mobilisation des patients : positionnement, limiter les
protections, utiliser un plat bassin ou une chaise percée….
- formera des auxiliaires de vie
- devra connaître les pansements dans leurs indications de prévention des escarres
- maitrisera la technique de l’effleurage
faire le suivi via un support adapté (cahier ou autre).

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Nutrition (1)
• Dépistage précoce :
calcul de l’IMC
évaluation de la perte de poids sur une période donnée (prendre en compte les patients obèses
dénutris)
• Prise en charge de la dénutrition et de la déshydratation par [HAS, 2001] :
Une prévention : identification des sujets à risque, maintien de l’équilibre nutritionnel,
évaluation clinique (tracer et surveiller la courbe de poids).
Une évaluation biologique
- albuminémie (significatif si <35g/L = dénutrition modérée, <30g/L = dénutrition sévère)
préalbumine (<200mg/L).
- protides totaux, bilan hépatique et/ou ionique pour compléter.
- Une surveillance : alimentaire (si besoin support nutritionnel complémentaire) et hydrique,
cavité buccale et dentition, poids, bilan biologique, évaluation de la cicatrisation.
• Alimentation adaptée aux besoins [HAS, 2007] :
Curatif : 30 à 35 Kcal/kg/jour : 1,2 à 1,4 grammes de protéines/kg/jour.
Favoriser la prise alimentaire : adapter la texture, tenir compte des goûts des patients, prise
en compte des symptômes qui gênent l’alimentation comme la douleur, l’état buccodentaire, les
troubles digestifs.
Fractionner les prises alimentaires et les enrichir.
Adapter le mode de prise en fonction de l’évaluation clinique : consommer au verre
(type « canard ») ou à la paille.
Utilisation possible de Compléments Nutritionnels Oraux (CNO)
Cf. référentiel AFSOS : Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer

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Nutrition (2)

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Douleur
• Evaluation de la douleur
Important de réévaluer le traitement de fond
Ne pas confondre avec les douleurs paroxystiques, le fentanyl transmuqueux
n’est pas une indication
• Origines de la douleur
Réfection des pansements :
- Antalgiques par voie générale administrés avant le soin (morphiniques si besoin) au moins
1h avant si per os, 30 min avant si injectable
- ou Mélange Equimolaire d'Oxygène et de Protoxyde d'Azote (MEOPA) au cours du soin
(nécessite une HAD en ville) au moins 5 min avant le soin
Retrait des pansements : humidification préalable au sérum physiologique des
pansements.
Soins de la plaie (comme la détersion) :
- Application d’anesthésiques locaux tels que :
• Pommade EMLA® (prescription médicale obligatoire, hors AMM) appliquée en couche fine 1
heure avant le soin sous pansement occlusif
• ou pulvérisation de lidocaïne 5 % nébuliseur (appliqué 10 minutes avant le soin sur une
compresse dépliée).
- Les autres méthodes n’ont pas prouvé leur efficacité (Cf. hydrogel + morphine en soins
locaux).
- Pansement hydrocellulaire à l’ibuprofène (à évaluer dans les plaies détergées non infectées).
• Douleur de fond/chronique
améliorée par un positionnement correct du patient et l’utilisation de supports
adaptés.
Sauf en cas d’exsudats abondants avec soins douloureux :
- Limiter la fréquence de renouvellement des pansements.
- Changer de préférence et régulièrement le pansement secondaire.
Cf. référentiel AFSOS : prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte

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Gestion des postures et programme de mobilisation (1)
• Bilan du patient :
Concertation kinésithérapeute - équipe soignante
Bilan :
- Etat cutané initial (lésions préexistantes, cicatrices récentes)
- Possibilités ostéo-articulaires du malade
- Etat cardio-respiratoire
- Evaluation de la douleur
- Etat neurologique : conscience, sensitivo-moteur
- Evaluation de l’environnement : techniques médicales (sondes, redons, intubation etc.).
• Consignes des postures ou des mobilisations écrites dans le dossier de
soins du patient.
• Les postures
Décubitus dorsal (semi-fowler 30/30)
Décubitus latéraux à 30°
Position assise
Position assise inclinée
Favoriser la marche
Changements à réaliser de manière sécurisée : barrière relevée si décubitus latéral,
ceinture de maintien si position assise, utiliser des coussins de positionnement, lits qui
s’inclinent (lits LATERA®)
Passage d’une position à l’autre par 2 soignants ou un soignant et un aidant en
ville

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Gestion des postures et programme de mobilisation (2)
• Les transferts
Par deux soignants (en ville : un soignant et un aidant).
Aides au transfert : non utilisées au détriment de la stimulation du patient.
Si nécessaire : prescription d’antalgiques avant.
Vérifier (voir traiter) les points d’appui ainsi que l’état de la literie.
• Les mobilisations au lit du patient
Actives :
- Si l’état du patient le permet.
- Souvent en décubitus dorsal et visent au maintien de la trophicité musculaire.
Passives :
- Patients sédatés ou comateux afin de préserver les amplitudes articulaires et empêcher
les rétractions.
Tenir compte de :
- L’état hématologique du patient.
- L’éventualité de lésions osseuses (métastatiques).
Rythme et intensité dépendent de la pathologie, de l’état général, des examens
médicaux prévus (patient à jeun, prémédiqué) : 3h maximum entre 2 mobilisations et
maximum 2h immobile au fauteuil.

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Matériel d’aide à la prévention et aux soins d’escarre
Les coussins
Les coussins de positionnement (formes anatomiques à respecter)
Les talonnières
Les blocs de mousse à découper
Les arceaux
Les matelas
Le matériel sera choisi en vue de répartir les pressions sur la plus
grande surface possible du corps. Il sera mis en place après évaluation
du risque par l’équipe soignante (annexe).
Par mesure d’hygiène, le matériel est à protéger par une alèse, un jersey et sera dédié au
patient pendant le séjour.

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Soins d’hygiène corporelle (1)
• But :
Préserver une peau intacte.
Evaluer quotidiennement l’état cutané.
• La toilette corporelle
Recommander une douche quotidienne ou un brancard douche si patient
alité.
Savon doux neutre, ne pas frotter puis rincer et sécher soigneusement.
• La toilette du siège
Réalisée le plus tôt possible après l’émission de selles, effectuée après
avoir changé les couches ou les alèses souillées.

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• L’effleurage
Définition :
- Geste léger qui doit s'exécuter sur une peau propre, à mains nues, en utilisant les
doigts à plat et la paume de la main, sans dépression des éléments sous-cutanés. [12]
Technique :
- Occasion d'appliquer des produits hydratants et non colorants, bien tolérés par le
patient (huile, pommade, crème) afin de faciliter le geste et d’hydrater la peau.
- Utilisation du Corpitolinol 60 (SANYRENE®) est possible [13] [14], même si son Service
Attendu (SA) est insuffisant selon la HAS [15]. Ce produit n’est pas remboursé en ville.
- Les topiques nécessitant une application par massage ne sont pas recommandés.
- Le temps du soin est au minimum de 3 minutes.
Noter ce soin (fréquence et horaire) sur le diagramme de soins
Ce qu’il ne faut pas faire :
- Le massage et la friction des zones à risques sont à proscrire. Ne jamais exercer de
pression sur une lésion constituée ou à proximité d'une articulation inflammatoire.
- Ne pas léser les tissus (décoller, pétrir…), ni provoquer des douleurs.
- Interdiction formelle d'utiliser glaçons et sèche-cheveux.
- La crème BIAFINE® (trolamine) n’a pas l’AMM et est non remboursée en ville et peut être
allergisante.

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• Le change
Assure une literie propre, sèche, sans pli, sans particule ni présence de miettes (drap
et alèse).
Permet de contrôler régulièrement l’humidité de la peau et de remédier aux
phénomènes de transpiration ou d’incontinence.
Réalisé au minimum 3 fois / 24 heures si le patient est alité.
Si matelas à air : seulement un drap non bordé.
• La gestion des fonctions sphinctériennes
Identification de l’origine de l’incontinence ainsi que son caractère réversible ou
définitif.
Régularisation du transit.
Moyens :
- Etui pénien (si incontinence urinaire isolée), couche absorbante (change régulier et
programmé), plat-bassin ou accompagnement du patient aux toilettes dès que possible,
sonde urinaire (prescription médicale).
- Gestion du transit (si incontinence quasi permanente ou mobilisation très difficile et
douloureuse) : après évaluation et sur prescription médicale, selon les indications AMM
• Irrigation
• Bouchon anal (non recommandé, seulement si débâcle diarrhéique chez un patient en fin de vie et
en assurant la traçabilité de la date de la pose)
• Sonde anale.

23
Prise en charge de l'escarre constituée (1)
• Objectifs des soins
Suite au bilan initial et à l’évaluation du risque, il est nécessaire d’élaborer un
projet de soins en définissant les objectifs du soin.

24

25
• Les différents stades de l'escarre (annexe : Echelle colorielle)
Stade I : rougeur
- Lésion dermo-épidermique réversible avec érythème persistant à la simple pression du doigt
mais disparaissant en quelques heures à la levée de la pression sur la zone considérée. Le
revêtement épidermique n'est pas interrompu.
Objectifs des soins : lever et supprimer la pression, faire régresser la lésion, prévenir et limiter
l’extension de la lésion.
Stade II : phlyctène et/ou désépidermisation
- Lésion de nécrose épidermique avec phlyctène ou désépidermisation (phlyctène ou abrasion
ou ulcération superficielle). Le revêtement épidermique est interrompu.
Objectifs des soins : faire régresser la lésion, prévenir et limiter l’extension de la lésion,
cicatrisation.
Stade III : atteinte dermo-épidermique (avis médical avant tout geste invasif d’excision ou
de détersion)
- Lésion de nécrose dermo-épidermique atteignant toute l'épaisseur de la peau. Rougeur
intense périphérique, écoulement abondant et souvent nauséabond avec possibilité
d’apparition de fièvre (signe d’infection) :
• Au stade initial : plaque noire sèche.
• Aux stades ultérieurs : plaque de fibrine jaune ou ulcère peu profond découvrant le tissu
graisseux sous jacent (rare).
- Prélèvements bactériologiques (écouvillonnage) : prescrits par un médecin dans des cas
précis (suspicion d’ostéite, de septicémie ou pour isoler un germe précis tel SAMR).
L’utilisation in situ de désinfectant ou d’antibiotiques est à proscrire.
Objectifs des soins : faire régresser la lésion, prévenir et limiter l’extension de la lésion,
réaliser une détersion, anticiper la douleur, repérer et traiter une infection ou une surinfection.

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• Les différents stades de l'escarre (suite) (annexe : Echelle colorielle)
Stade IV : atteinte des tissus profonds (avis médical avant tout geste invasif d’excision
ou de détersion)
- C'est une lésion de nécrose cutanée et sous cutanée atteignant les tissus profonds :
fascia, muscle ou os avec deux aspects possibles :
• Au stade initial : plaque noire sèche.
• Au stade ultérieur : plaque de fibrine jaune ou ulcère profond.
Objectifs des soins :
- faire régresser la lésion
- prévenir et limiter l’extension de la lésion
- principes d’hygiène pour prévention de contamination croisée
- confort maximum pour le patient et limiter la douleur
- repérer et traiter une surinfection sans traumatisme pour la plaie et indolore pour le patient.

27
• Choix thérapeutiques (annexe : tableau des gammes de pansements)
Détersion : Plaie sèche
Hydrocolloïdes
Hydrogels
Détersion : Plaie exsudative
Hydrocolloïdes
Fibres de CMC *
Alginates
Bourgeonnement
Hydrocolloïdes
Hydrocellulaires
Interfaces
Epidermisation
Hydrocolloïdes
Pansements vaselinés
Interfaces
Plaie malodorante Pansements au charbon
Plaie hémorragique Alginates
Hors ligne générique
(avis CEPP 2007)
Pansements à l’argent
(Irrigo absorbants **)
* Non recommandés par la CNEDIMTS en dehors des plaies aigües [23]
** Les pansements irrigo-absorbants ne sont pas détaillés dans l’avis de la CEPP du 07 mars 2007. Ils sont
classés avec les hydrogels dans la LPPR.

28

29

30

31
• Règles générales sur la réfection du pansement
Les soins d’escarres ne sont pas des soins stériles.
Lavage de la plaie : eau non stérile, savon doux, sérum physiologique.
Vérification peau péri-lésionnelle :
- Si la peau péri-lésionnelle est lésée, la protéger avec une pâte à l’eau et ne pas utiliser de
pansements adhésifs (préférer une bande de fixation ou un filet ou un pansement
hypoallergénique collé à la peau saine).
- Ne pas utiliser de produits colorants ou antiseptiques sur la plaie et la peau péri-
lésionnelle.
Pansement secondaire :
- Sur tulles ou interfaces : compresses sèches et bandes de fixation.
- Plaies peu exsudatives : compresses sèches et bandes de fixation ou film PUR.
- Plaies exsudatives : pansement absorbant et bande de fixation.
- Si bande de fixation ou filet non adapté : pansement hypoallergénique adhésif en prenant
soin de recouvrir les berges de la plaie avec des compresses.
- La Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de
Santé (CNEDiMTS) considère que le cumul sur une plaie de plusieurs pansements dits
actifs n’a pas d’intérêt médical démontré. [16]
Le temps avant réfection du pansement dépend du positionnement et de l’évolution
de la plaie ainsi que des recommandations du fabricant. [17]
Annexe : fiche de suivi des plaies

32
• Temps avant réfection du pansement :
la fréquence de renouvellement est augmentée en cas de : pansement à saturation,
pansement souillé ou décollé, patient avec signes d’allergie ou douleurs
- En phase de détersion ou en cas de plaie infectée : tous les jours ou 2 jours
- Phase de bourgeonnement et d’épidermisation : laisser en place autant que possible
- Phase d’accompagnement palliatif : le moins souvent possible (prioriser le confort du patient
plutôt que des soins douloureux)

33
• L’utilisation des pansements à l’argent doit être prudente.
En effet, la Commission d’Evaluation des Produits et des Prestations (CEPP) de
2007 ne reconnait pas de pansements pour la prévention ou le traitement de
l’infection.
Ces pansements ne sont pas remboursés en ville en dehors de ceux inscrits à la
LPPR sous nom de marque pour une indication « ulcère de jambe inflammatoire
avec 3 ou 5 signes cliniques ».
Ce pansement peut être mal toléré avec des rougeurs ou des brûlures de la peau
en contact.
La durée maximale de traitement est de 4 semaines (données HAS).

34
Le Traitement par Pression Négative (TPN)
• Mode d’action :
Environnement humide :
- Favoriser la phase de granulation.
- Eliminer les exsudats en excès.
La plaie est recouverte par un pansement de type mousse ou compresse qui est relié
à une source de dépression (hors vide mural) et à un système de recueil des
exsudats. [18]
• Indication pour le traitement de l’escarre :
Escarre de stade 3 ou 4 dans l’objectif d’un geste de couverture chirurgicale après
échec des traitements conventionnels. [19] [20] [21] [22] [23]
• Mode d’emploi :
Réservé à des équipes expérimentées et formées [24] en établissement de santé
(Hospitalisation A Domicile comprises).
Pré-requis : la plaie doit être détergée avant la pose
Renouvellement : deux à trois fois par semaine.
« En l’absence d’amélioration lors de deux changements de pansement consécutifs
ou à l’issue d’une semaine d’utilisation, le traitement par pression négative doit être
arrêté » HAS. [19]
Effets indésirables (douleur, macération, risque hémorragique…) et contraintes liées à
son utilisation (bruit, asservissement au dispositif…). [19]

35
Spécificité de la prise en charge de l’escarre chez le patient en
soins palliatifs terminaux et en fin de vie (1)
• Objectifs
Limiter l’évolution des escarres présentes et prévenir l’apparition de nouvelles plaies.
Assurer au patient une qualité de vie la meilleure possible dans le respect de sa dignité.
Adapter le projet de soins à la situation du patient : évaluer le bénéfice/risque pour
chaque soins apportés.
• Les odeurs
Permanentes ou au moment de la réfection du pansement.
Impact social important, gestion de l’environnement du patient.
Première intention : utilisation de pansements au charbon en pansement secondaire.
Traitement :
- Nettoyage soigneux de la plaie et l’excision des tissus nécrotiques, si besoin (palliatif
terminal).
- Changement régulier des pansements.
- Traitement par métronidazole (prescription médicale obligatoire hors AMM) :
• application locale de gel à 0,75 % ou crème à 1 % (ex : Rozex®).
• traitement systémique si plaie très exsudative.
• Les exsudats
Utilisation des pansements très absorbants : hydrocellulaires, alginates, hydrofibres,
pansements super absorbants en polyacrylate, pansements type américain.
Renouvellement fréquent dès saturation.
Protection de la peau péri-lésionnelle des phénomènes de macération (pâte à l’eau).
Précautions d’emploi pour l’utilisation des huiles essentielles :
Hypersensibilité aux odeurs chez les patients atteints de cancer
Sensibilité de certains patients (asthmatiques, insuffisants respiratoires)
Effets délétères possibles : menthe poivrée risque de neurotoxicité si patient avec métastases cérébrales)

36
Spécificité de la prise en charge de l’escarre chez le patient en
soins palliatifs terminaux et en fin de vie (2)
• Les saignements : au retrait des pansements et parfois lors des gestes de détersion.
Saignements au retrait :
- Humidifier les pansements à l’aide de sérum physiologique au moment du retrait.
- Privilégier les pansements non adhérents (interfaces, hydrocellulaires).
- Si possible : utiliser l’eau oxygénée (à rincer) pour les saignements en nappe (si non douloureux).
Pour les saignements continus :
- Privilégier les pansements par alginates.
- Ou utilisation prudente d’adrénaline (1 mg/mL) en instillation locale en cas de saignements non
contrôlables.
- Hémostatique de contact (milieu hospitalier ou HAD) type COALGAN®/PANGEN®.
• L’infection
Une infection locale = augmentation du volume des exsudats, douleurs, odeur
nauséabonde.
Traitement local :
- Soins quotidiens (si possible).
- L’utilisation de pansements antibactériens à l’argent n’est pas recommandée (pas d’essais cliniques
concluants).
- L’antibiothérapie systémique est à discuter en fonction du contexte clinique (signes généraux,
signes de septicémie, ou ostéite sous-jacente).
• Psychologie
Attention au retentissement esthétique, psychologique et social de l’escarre.
L’intervention d’un psychologue peut être nécessaire.
• Se reposer la question de la prise en charge de la douleur.

37
ANNEXES ET LIENS
• Echelles
Echelle de Braden p 38
Echelle de Waterlow p 39
Echelle de Norton p 40
• Les Compléments Nutritionnels Oraux p 41
• Gestion des postures p 42-43
• Matériel d’aide à la prévention et aux soins d’escarre p 44-50
Les coussins p 44
Les coussins de positionnement p 45
Les talonnières et fonds de lits p 46
Les blocs de mousse à découper p 47
Les arceaux p 47
Les matelas p 48
Liste des dispositifs médicaux d’aide à la prévention des escarres p 49-50
• Echelle colorielle des escarres NPUAP p 51
Plaie noire p 52
Plaie jaune p 53
Plaie rouge p 54
Plaie rose p 55
• Photographies des différents stades p 56-60
• Classe de pansements et noms commerciaux des gammes p 61
• Fiche de suivi des plaies p 62

38

39

40

41
Les Compléments Nutritionnels Oraux (CNO)
• Remboursement LPPR [CSP, arrêté du 2 décembre 2009], délivrés par la
pharmacie ou par les prestataires de service.
• De préférence hyperprotidiques / hypercaloriques, apport de 20g de
protéines/unité : il existe des CNO formulés pour favoriser la
cicatrisation en cas d’escarres constituées.
• Rincer la bouche après consommation (effet rémanent désagréable
des protéines) [FNLCC, 1999].
• Les jus de fruits (Jucy) ne sont pas intéressants dans cette
indication (n’apportent que 8g de protéines pour 300 Kcal) : les
formes lactées sont à privilégier.

42
Gestion des postures (1)
• Décubitus dorsal semi-fowler
• Décubitus latéraux (droit ou gauche)
dossier à 30° de surélévation
hanches fléchies à 30°
genoux fléchis à 10-20°
légère déclive du lit
inclinaison du corps en arrière d’environ
30° pour dégager l’épaule d’appui
oreiller sous la tête
calage lombaire avec un coussin
membre inférieur d’appui en flexion plus
importante
coussin entre les genoux

43
Gestion des postures (2)
Position assise droite
Position assise inclinée
pieds au sol ou sur
marchepied
utiliser l’inclinaison du dossier
en se rapprochant le plus
possible de la verticalité
bascule du dossier et de
l’assise
les talons sont libres de
toute pression

44
Matériel d’aide à la prévention et aux soins d’escarre (1)
• Les coussins
Prévention des escarres en position assise sur un fauteuil simple ou un
fauteuil roulant.
Utiliser des housses de protection.
Un coussin par patient.
Ne doivent pas être pliés.
Ne jamais laver car ils contiennent un agent antimicrobien et antifongique.

45
• Les coussins de positionnement
Utilisés pour la position allongée.
Sous forme :
- d’enveloppes souples remplies de particules de mousse viscoélastique ou des
microbilles légères et mobiles de polystyrène expansé
- d’enveloppes souples (coussins en triangle) ou rigides (cale de décubitus) en
mousse viscoélastique seule.
Recouverts d’une housse de protection en jersey (ou alèse) en textile ou
plastifiée.
Entretien :
- L’alèse textile est changée 1 fois par jour.
- A la sortie hospitalière du patient : la mousse est jetée si non protégée par une
alèse plastifiée.
Les coussins d’assise ou de positionnement ne doivent pas être détournés
de leur indication
(ex : mise en décharge talonnière).

46
• Les talonnières et fonds de lits
Souples, semi-rigides ou rigides, plus ou moins enveloppantes (talon-
cheville voire mollet).
Elles évitent le frottement, à réserver aux patients spastiques ou
agités.
Séjour hospitalier : dédiées au patient et désinfectées entre chaque
patient.
Fonds de lit : coussins spécifiques (mousse, forme ergonomique) mise en
décharge simultanée des deux talons.
Talonnières et fonds de lit sont disponibles à la vente en ville
(remboursement selon tarif LPPR).

47
• Les blocs de mousse à découper
En établissement de santé.
Utilisés pour des pathologies plus spécifiques ou des mensurations
plus rares.
Protégés par un jersey, fourni sur mesure par le kinésithérapeute.
• Les arceaux
Suppression du poids de la literie sur le malade alité.
Ils doivent être disponibles dans chaque secteur de soins.
Entretien :
- Tous les jours et à la sortie du patient
- Avec une solution de désinfectant-décontaminant (DD).
En ville : en vente et remboursés au tarif LPPR.

48
• Les matelas (annexe)
Housse de protection (imperméable aux liquides mais perméable à l’air)
et literie adaptée (coton, draps propres…).
Entretien et conseils :
- Chaque jour, nettoyage-désinfection de la housse avec une solution
désinfectant–décontaminant (DD) et vérification de la bonne qualité du
matelas (plot, fuite d’air, mousse…).
- A la sortie du patient, la housse est nettoyée dans une solution de DD.
- En cas de nettoyage difficile dans le service, la housse peut être traitée en
machine à laver à 80° C.
- « Effet hamac » : drap du dessous ou alèses bordés provoquent des
phénomènes de cisaillement et de surpression. Le corps du patient repose
sans « être suspendu ».
- Le poids du patient doit être compatible avec le poids recommandé pour le
matelas ou le surmatelas.

49

50

51
Echelle colorielle des escarres
NPUAP [HAS,2001]
• Évaluation du stade sur plaie nettoyée
• Le soignant évalue le % de chaque couleur
présente sur la plaie (la somme des % fait 100 %)
noir = nécrose
jaune = fibrine
rouge = bourgeonnement
rose = épidermisation
Le pansement choisi est en général celui qui correspond
à la couleur prédominante.

52

53

54

55

56
Stade I : Rougeur

57
Stade II : Phlyctène

58
Stade II : Désépidermisation

59
Stade III : Atteinte dermo-épidermique

60
Stade IV : Atteinte des tissus profonds

61

62

63
Code de la sécurité sociale
Liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire
Arrêté du 13 avril 2007
Code de la sécurité sociale
Modification de la procédure d’inscription et des conditions de prise en charge des nutriments pour supplémentation orale inscrits à la sous
section 1, section 5, chapitre 1er, titre 1e, de la liste prévue à l’article L. 165-1 (LPP) du code de la Sécurité Sociale.
Arrêté du 2 décembre 2009
Code de la santé publique
Article R.4311 et Article R.4312
Colin D, Chomard D, Bois C. Saumet J.-L.
Etude de l’efficacité de Sanyrène® dans la prévention de l’escarre au moyen de la mesure de la pression d’oxygène transcutanée.
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Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé.
Avis de la Commission relatif aux articles pour pansements.
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Commission d’évaluation des produits et prestations.
Avis de la commission : Sanyrène®.
HAS, janvier 2006 ; 1–5.
Euro- pharmat
Fiches de bon usage
www.euro-pharmat.com/fichesBU.aspx (consulté le 02/11/2011).
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