Grossesse gémellaire et ses complications.ppt

RPC : les grossesses gémellaires
CNGOF, Paris, 9 décembre 2009
Les grossesses gémellaires

Taux d'accouchements gémellaires en France
p 1000
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Le rôle des traitements de l’infertilité
• Diffusion progressive des inducteurs de
l’ovulation puis de la FIV
• Part des accouchements gémellaires
attribuable aux traitements
• France 2003 32 % (Blondel et al 2006)
• USA 2005 39 % (Schieve et al 2009)
• Stratégies pour limiter le nombre
d’accouchements doubles

Le rôle de l’âge maternel
• Elévation de l’âge maternel
• naissances entre 30 et 39 ans
• 19 % en 1975
• 48 % en 2008
• Augmentation du risque de jumeaux avec l’âge
• X 2 entre 15-19 ans et 35-39 ans
(début des années 1970)
• 1/3 à 1/4 de l’augmentation du taux de
jumeaux proviendrait de l’augmentation de
l’âge maternel

Risques de prématurité
p 100 Jumeaux Singletons RR
< 32 sem 5,4 0,7 7,4
32-36 sem 38,9 4,2 9,1
Total < 37s
IC à 95 %
44,3
39,5-48,4
5,0
4,6-5,3
8,8
7,8-10,0
Source Enquête nationale périnatale 2003,
253 grossesses gémellaires

Risques de mortalité
Mortalité
p 1000
Jumeaux Singletons RR
foetale 12 5 2,7
néonatale
0-27 j
18 3 6,1
Infantile
0-364 j
22 4 4,9
Source Angleterre-Pays de Galles 2006

Autres risques
Jumeaux Singletons RR
Poids < 10e
p à 38 s
p100
40
Source USA, Alexander et al 1998
Paralysies
cérébrales
p 1000
7,6 1,8 4,4
Source réunion de registres européens Topp et al
2004

Chorionicité, zygocité…
• La zygocité est relative au type de conception
• La chorionicité et l’ amnionicité ont une définition
«structurale» fondée sur l’organisation des placentas
et des membranes
• grossesses gémellaires: bichoriales (80%) et
monochoriales (20%)
• grossesses gémellaires monozygotes: bichoriales (25%)
ou monochoriales (75%)
• grossesses gémellaires dizygotes: toujours bichoriales

Comment définir avec certitude la
chorionicité ?
• étude histologique de la
membrane interamniotique
• grossesses bichoriales: présence
de chorion entre les 2 amnios.
• Grossesse monochoriales: 2
amnios accolés, absence de
chorion entre les deux amnios.

Diagnostic de chorionicité au 1er
trimestre
• Si une échographie est réalisée
avant 10SA, le diagnostic de
chorionicité peut être effectué
de façon fiable et rapide, de
préférence en utilisant une
sonde d’échographie
endovaginale, en dénombrant le
ou les sac(s) gestationnel(s).

• Entre 10 et 14 SA, l’étude de la jonction amnios/chorion est
la technique la plus fiable.
• Le diagnostic de grossesse bichoriale est au mieux porté
devant l’association de 2 placentas séparés et de la
présence du signe du lambda (Bessis 1981).
• Pour le diagnostic de grossesse monochoriale, le meilleur
signe échographique est l’existence d’une insertion en T de
la membrane interamniotique.
MONOchoriale BIchoriale

Diagnostic de chorionicité aux 2ème
et 3ème
trimestre
Il est recommandé d’utiliser la combinaison d’un ensemble
de signes échographiques … afin de déterminer la
chorionicité au-delà du premier trimestre de la grossesse.
1) Sexes fœtaux +++ (2/3 de sexes identiques)
2) Localisation placenta:
• Dans les GG bichoriales, il n’existe deux masses
placentaires disjointes que dans environ la moitié
des cas
• Dans les GG monochoriales, le placenta est bilobé
dans 1 à 3% des cas

3) Twin Peak sign (Finberg 1992)
• Équivalent du signe du Lambda au delà du 1er
trimestre
• 20% ont disparu à 20SA
4) épaisseur de la membrane (Bracero 2003)
• qualitative et quantitative
• Problème de seuil
5) Compte des feuillets membranaires (Vayssieres 1996)

Anastomoses…
=> C. Spécifiques

-Environ 85% de
double survivants.
-7.5 % de doubles
pertes
-RR=2 à 4 par
rapport DC.
-Risque survivant.

-Cf….
-Accès au ttt laser

-5-10%.
-Ligne médiane
-Cœur, SNC.
-Prise en charge
spécifique.

- Jusqu’à 30%
-Prise en charge
spécifique.

- Rare.
-<0.8MoM vs >1.5 MoM.

Images FMF©

Diagnostic de STT
• Diagnostic de chorionicité au premier
trimestre
• Diagnostic uniquement échographique
• Critères Eurofoetus
• PGC > 10 cm après 20 SA, > 8 cm avant 20 SA chez
un jumeau avec vessie distendue (Receveur)
• PGC < 2 cm quel que soit le terme chez co-jumeau
avec vessie petite ou invisible (Donneur)
• Piège: MCMA et stuck-twin

Bilan
• Biométries, morphologie:
• RCIU chez le Donneur
• Malformations
• Hydrops ou cardiomyopathie
hypertrophique chez le
Receveur
• Anomalies neurologiques
préexistentes
• Dopplers pour les 2 fœtus:
• Artère ombilicale
• Artère cérébrale moyenne
• Ductus Venosus
• Echographie du col par voie
endovaginale
Classification de Quintero
Stade 1 • oligoamnios et
hydramnios
• la vessie est visible
chez le donneur
• pas d'anomalies Doppler
Stade 2 Identique au stade I mais
la vessie du donneur n'est
pas visible
Stade 3 anomalies Doppler :
• diastole nulle ou
négative dans l'artère
ombilicale
• onde a nulle ou négative
dans le ductus venosus
• veine ombilicale
pulsatile
Stade 4 Epanchement péricardique,
pleural, péritonéal ou

< 26 SA
• Le meilleur traitement de première ligne est la
coagulation foetoscopique des anastomoses
(Essai Eurofoetus)
NP2
• En France: Réseau de Pôles de Compétence autour
du Centre de Référence Maladies Rares (Necker –
Enfants Malades). La majorité des pôles de
compétences peuvent réaliser ce geste.
• Indication: STT > 16 SA et < 26 SA quel que
soit le stade de Quintero

Réseau Maladies Rares - STT
Toulouse

< 26 SA & Quintero 1
• L’expectative peut se discuter
• Essai clinique multicentrique international:
Laser vs. Expectative.
• Nécessite un suivi rapproché en centre niveau
3
• Contre-indiquée si symptômes liés
l’hydramnios, modifications cervicales
Rem: Evolution vers stade ≥ 2 dans 30-45% des cas

> 26 SA
• Amniodrainage
• Maturation pulmonaire fœtale
• Extraction prématurée en niveau 3
Avis d’experts
Rem: Laser pour les cas > 26 SA ?

Coagulation de cordon
• En 1ère
intention, uniquement si pronostic
d’un jumeau compromi
• Exemples:
• RCIU sévère avec anomalies Dopplers
• Malformations
• Lésions neurologiques

Ne sont pas des traitements de 1ere ligne
• Amniodrainage < 26 SA:
• moins performant que laser en terme de
survie, séquelles neurologiques et
prématurité
• Rend une foetoscopie ultérieure difficile
voire impossible
• Septostomie:
• Peu efficace
• Abandonné

Complications
• Le taux de complications est important
quel que soit la prise en charge initiale
• Surveillance échographique
• RPM: 20% après foetoscopie
• MFIU, dépister anémie secondaire (PSV
ACM)
• Récidive et anémie foeto-foetale
• Lésions neurologiques: IRM à 31 SA?

Diagnostic STT
> 26 SA
Laser Amniodrainage Drainage +/- CTC
et accouchement
Récapitulons
Surveillance échographique hebdo:
• En niveau 3
• Dépistage des complications
Envisager IRM à 31-32 SA
A partir de 34 SA selon contexte
envisager accouchement
< 26 SA 3ème
T tardif

Thomas SCHMITZ (maternité Robert Debré)
et le groupe d’experts
Journées du Collège National
des Gynécologues Obstétriciens Français
Paris, 9 décembre 2009
RPC: Les grossesses gémellaires
L’accouchement du deuxième jumeau

 Pour le deuxième jumeau
 Procidence du cordon
 Décollement placentaire
 Bradycardie fœtale
Quels risques ?
Eviter l’improvisation
Attitudes standardisées

 Angleterre, Pays de Galles, Irlande du Nord (Smith BMJ 2007)
 N=1 377 décès perpartum, 1994-2003
 Risque décès J2 p/à J1 aOR 2.3 [1.7-3.2]
aOR 3.4 [2.2-5.3] si
asphyxie
 Nouvelle Écosse (Armson Obstet Gynecol 2006)
 N=1 542, 1988-2002
 Risque décès J2 p/à J1 aOR 1.0 [0.1-7.1] en césarienne
aOR 3.0 [1.6-6.1] en
VB
 Écosse (Smith BJOG 2005)
 N=8 073, 1985-2001
 Décès d’un jumeau 0.14% césarienne vs 0.52% par VB
aOR 0.26 [0.03-1.03]
Nature des données: études en population

Nature des données: études en population
Wen AJOG 2004
C-C V-V
aOR
95% CI
V-C
aOR
95% CI
5’Apgar<7 0.8% 1.7% 2.3 [2.0-2.6] 5.7% 4.3 [3.5-5.3]
Ventilation
mécanique
4.3% 4.9% 1.3 [1.2-1.4] 8.5% 1.5 [1.3-1.7]
Convulsions 0.05% 0.08% 1.7 [0.9-3.2] 0.33% 4.1 [1.8-9.6]
Décès 0.07% 0.11% 1.3 [0.8-2.3] 0.45% 3.9 [2.0-7.8]
Décès par
asphyxie
0.01% 0.02% 1.8 [0.5-6.4] 0.24% 13.2 [3.5-49.9]
Césarienne systématique pour protéger J2 ?

 Résultats non confirmés par les études hospitalières
 Rabinovici AJOG 1987
 Blickstein Obstet Gynecol 1987
 Gocke AJOG 1989
 Adam AJOG 1991
 Wells Surg Obstet Gynecol 1991
 Fishman AJOG 1993
 Blickstein Obstet Gynecol 2000
 Grisaru Am J Perinatol 2000
 Hogle (méta-analyse) AJOG 2003
 Schmitz Obstet Gynecol 2008
Nature des données: études hospitalières
Pas d’excès de mortalité de J2 associé à la voie basse

 Diminution du pHa à la naissance
 Délai J1-J2 < 15 min, pHa < 7.0 = 0%
 15 < Délai J1-J2 < 30 min, pHa <7.0 = 5.9%
 Délai J1-J2 > 30 min, pHa < 7.0 = 27% (Leung, BJOG 2002)
 Augmentation du nombre de césarienne sur J2
 Délai J1-J2 < 30 min, césarienne J2 = 3%
 Délai J1-J2 > 30 min, césarienne J2 = 18% (Rayburn, Obstet Gynecol
1984)
 Délai J1-J2 < 5 min, césarienne J2 = 2.7%
 Délai J1-J2 > 30 min, césarienne J2 = 15.7% (Persad, Obstet
Gynecol 2001)
Augmentation de l’intervalle J1-J2
L’augmentation de l’intervalle J1-J2 est associé à une réduction
du pH néonatal et une augmentation des césariennes sur J2 (NP3)

Augmentation des césariennes sur J2
 Augmentation de la mortalité néonatale de J2 par asphyxie
 0.01%, 0.02%, 0.23% pour C-C, V-V, V-C (Wen AJOG 2004)
 0.00%, 0.05%, 0.20% pour C-C, V-V, V-C si J2 tête (Yang J Perinatol
2006)
 0.00%, 0.02%, 0.45% pour C-C, V-V, V-C si J2 siège (Yang AJOG 2005)
 Augmentation de la morbidité néonatale de J2
 Augmentation Apgar bas
 Augmentation ventilation mécanique
 Augmentation convulsions néonatales (Wen AJOG 2004, Yang J Perinatol 2006 et
AJOG 2005)
La césarienne sur J2 est associée à une augmentation de
la mortalité et de la morbidité de J2 (NP3)

Augmentation de l’intervalle J1-J2
Augmentation des césariennes sur J2
Augmentation de morbidité pour J2
?
 Mortalité néonatale (infection prouvée, asphyxie, traumatisme,
décès) (Armson Obstet Gynecol 2006)
 8.5% versus 13.2% (p<0.05) quand délai supérieur à 15 minutes
Il est recommandé d’adopter une attitude active afin de
raccourcir l’intervalle J1-J2, réduire le nombre de
césariennes sur J2 et la morbidité néonatale de J2

 J2 céphalique
 États-unis, Canada: jamais de VMI+GES
Césarienne sur J2 4.6% à 6.2% (Wen AJOG 2004, Armson Obstet Gynecol 2006)
 France: VMI+GES si J2 mobile
Césarienne sur J2 = 0.4% (Schmitz Obstet Gynecol 2008)
 J2 en siège
 États-unis, Canada: peu ou pas assez de GES, trop de VME
Etudes en population 5.6% à 14.8% (10.9% à 21.6%) (Persad Obstet
Gynecol 2001, Yang AJOG 2005, Wen AJOG 2004)
Césarienne sur J2 2% à 4% si GES, 24 à 48% si VME (Gocke AJOG 1989,
Chauhan AJOG 1995)
 France: GES très systématique, jamais VME
Césarienne sur J2 = 0% (Reithmuller J Gynecol Obstet Biol Reprod 1996, Sibony Eur J
Obstet Gynecol 2002, Schmitz Obstet Gynecol 2008)
Quelles manœuvres sur J2 ?

J1 au grand couronnement
Naissance de J1
Examen immédiat de la parturiente
Prise en charge active de l’accouchement de J2
J2 non céphalique J2 céphalique
Siège Transverse
GES VMI + GES
Haut et mobile Fixé
EE/OT/RAM
Équipe
entrainée
Équipe non
entrainée
Arrêt perfusion OT
Conduites pratiques à l’accouchement

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