![• Débuter l’infusion de l’antibiotique dans l’heure avant l’incision /
l’application du garrot (ou dans les 2 heures pour la vancomycine et les
quinolones) [données remontent à 1985, DiPiro et al.]
• Ne pas administrer trop tôt (« à l’appel »…) et directive maintenant plus
précise qu’antérieurement (« à l’induction »)
• Ne pas administrer APRÈS l’incision
• S’assurer que la dose d’antibiotique soit terminée avant l’incision pour
optimiser la concentration dans les tissus
• Cas du patient sous antibiotiques en traitement: préférable de suivre le
protocole pour s’assurer du bon « timing » de la dose
Règle d’or # 1
Ban et al, J Am Coll Surg 2017
« Patients receiving therapeutic antimicrobials for a remote infection
before surgery should also be given antimicrobial prophylaxis before
surgery to ensure adequate serum and tissue levels of
antimicrobials with activity against likely pathogens for the duration
of the operation. »
Bratzler et al. Am J Health Syst Pharm 2013;73:195-283](https://image.slidesharecdn.com/sminaire-en-maladies-infectieuses-anesthsiologie-2022-05-12savard-241221135327-234f807e/85/Seminaire-en-maladies-infectieuses-Anesthesiologie-2022-05-12_Savard-pdf-48-320.jpg)
![• Ajuster la dose d’antibiotique en fonction du poids du patient
• Y penser chez le patient très obèse
• ancef 2g iv si < 120 Kg
• ancef 3 g iv si > 120 Kg
Règle d’or # 2
«Obesity has been linked to an increased risk for SSI. The
pharmacokinetics of drugs may be altered in obese patients, so dosage
adjustments based on body weight may be warranted in these patients »
Bratzler et al. Am J Health Syst Pharm 2013;73:195-283
«Conclusive recommendations for weight-based dosing for
antimicrobial prophylaxis in obese patients cannot be made
[…] data published in litterature are lacking»](https://image.slidesharecdn.com/sminaire-en-maladies-infectieuses-anesthsiologie-2022-05-12savard-241221135327-234f807e/85/Seminaire-en-maladies-infectieuses-Anesthesiologie-2022-05-12_Savard-pdf-49-320.jpg)
Séminaire-en-maladies-infectieuses-Anesthésiologie-2022-05-12_Savard.pdf
- 1. Cours des sciences de base en anesthésiologie : Les infections nosocomiales et leur prévention + antibiotiques et leur pharmacologie Patrice Savard MD MSc FRCPC Professeur agrégé de clinique, Microbiologie, infectiologie et immunologie UdM Microbiologiste médical et infectiologue CHUM Directeur, Unité de Prévention des infections du CHUM 12 mai 2022
- 2. PLAN • Les infections nosocomiales : la base • Les pratiques de base versus les pratiques additionnelles • Fondements de base de la prévention des infections nosocomiales communes pour l’anesthésiste • les infections de sites opératoires (ISO) • Clostridioides difficile et entérobactéries productrices de carbapénémases • bactériémies associées à un cathéter central • pneumonies acquises sous ventilateurs • Les antibiotiques • les principaux antibiotiques de l’anesthésiste • les spectres des antifongiques
- 3. MOI FACE À CE DÉFI…
- 4. Partie I: Fondements de base en PCI: de la théorie à la pratique des mesures de prévention Dr Patrice Savard MD MSc FRCPC Professeur agrégé de clinique, Microbiologie, infectiologie et immunologie UdM Microbiologiste médical et infectiologue CHUM Directeur, Unité de Prévention des infections du CHUM
- 5. Introduction: les infections nosocomiales en bref
- 6. Les infections nosocomiales en bref ▪ ~ 8% des patients hospitalisés développent une IN ▪ 200 000 à 330 000 nouvelles infections/an au Canada ▪ Plus de 8 000-18 000 décès ▪ 30% des patients au USI vont acquérir une IAH ▪ Pour les bactéries multirésistantes (SARM / ERV) il y a augmentation des bactériémies par 10 000 jours-présences entre 2014 et 2018 ▪ Coûts annuels estimés: ▪ 1-9G dollars The Economics of patient safety 2015 CCDR vol 46 no 5 May 2020
- 7. Les pratiques de bases versus les précautions additionnelles ASPC 2012 : Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les milieux de soins D’abord issues du CDC en 1985 en réponse au VIH…
- 8. Les pratiques de base en milieu de soins ASPC 2012 : Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les milieux de soins
- 9. Les données scientifiques sur l’importance des mesures de base comme l’hygiène des mains
- 10. Figure 1. Frequency of acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) on gloved hands after contact with skin and environmental sites (A) and the mean number of MRSA colonies acquired on hands (B). Error bars show standard errors. Stiefield et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2011 Contamination des mains des travailleurs de la santé: l’ampleur du problème
- 11. Hayden et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2008 Contamination des mains des travailleurs de la santé: l’ampleur du problème
- 12. • Les germes (S. aureus, Klebsiella spp. etc) sont présents sur la peau intacte des patients à raison de 1 million de CFU/cm2 . • Près de 1 million de squames cutanées contanant des germes viables sont produites quotidiennement par une peau saine. • L’entourage immédiat du patient (literie, fournitures, etc.) deviennent rapidement contaminés par les germes de la flore du patient. Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006 Contamination des mains des travailleurs de la santé: les données Source: ernesthealth.com
- 13. Le concept de la zone patient
- 14. Les indications de l’hygiène des mains de l’OMS
- 15. Les indications de l’hygiène des mains de la campagne canadienne
- 16. L’hygiène des mains: les produits et techniques
- 17. Produits pour hygiène des mains
- 18. Produits pour hygiène des mains ASPC 2012
- 19. Produits pour hygiène des mains ASPC 2012
- 20. • Revue systématique des publications de 1992 à 2002 portant sur l’efficacité des SHA a démontré que: • les SHA retirent les microorganismes plus efficacement • les SHA requièrent moins de temps • Les SHA irritent moins la peau que l’hygiène des mains avec l’eau et le savon ou un autre agent antiseptique. • Concentration idéale: 72% alcool selon diverses études Picheansathian W. Int J Nurs Pract 2004; 10:3–9 SHA versus eau et savon
- 21. Les précautions additionnelles de prévention à l’hôpital
- 22. Les précautions additionnelles ASPC 2012 : Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les milieux de soins
- 24. Précautions gouttelettes +/- contact ASPC 2012 : Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les milieux de soins
- 25. Gouttelettes et voie aérienne
- 26. ▪ Les grosses particules (> 10 microns) se déposent rapidement au sol selon le modèle précédent (2m) ▪ Les très petites particules (< 10 microns) et surtout les noyaux de gouttelettes (< 5 microns) peuvent demeurer en suspension dans l’air et ce sont les renouvellements de l’air de la pièce (changements d’air à l’heure) qui les chasseront ▪ Toutefois, les dimensions des particules émises par une toux ou un éternuement n’est pas le seul élément. Il existe un continuum et une dynamique de plus en plus étudiée maintenant reconnu: ▪ L’assèchement transforme les grosses gouttelettes en plus petites (qui voyagent plus loin)… ▪ La fragmentation peut aider à générer de plus petites particules également… ▪ La dispersion varie selon les turbulences dans la pièce… et la ventilation ▪ La force de propulsion… Ces caractéristiques soulèvent l’enjeu des milieux clos, mal ventilés avec rassemblements de gens… À présent, on reconnaît un continuum dynamique en.wikipedia.org
- 27. INSPQ 9 décembre 2020 https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/publications/3099-transmission-sras-cov-2-constats-terminologie-covid19.pdf
- 28. INSPQ 9 décembre 2020 (publié le 8 janvier 2021) https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/publications/3099-transmission-sras-cov-2-constats-terminologie-covid19.pdf
- 29. ASM 2021
- 30. Précautions aériennes ASPC 2012 : Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les milieux de soins
- 31. Génération d’aérosols avec risque accru de contamination par aérosols selon ASPC ASPC 2012 : Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les milieux de soins ?
- 32. Génération d’aérosols avec risque accru de contamination par aérosols selon CINQ https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/publications/2960_interventions_medicales_generant_aerosols.pdf
- 35. • Partie II: Fondements de base de la prévention des infections nosocomiales communes pour l’anesthésiste • Les infections de sites opératoires (ISO) • Clostridioides difficile • Les entérobactéries productrices de carbapénémases • Les bactériémies associées à un cathéter central • Les pneumonies acquises sous ventilateurs
- 36. Les infections de site opératoire (ISO) www.giantmicrobes.com
- 37. • Les infections de site opératoire (ISO) représentent l’infection nosocomiale la plus importante pour le système de santé • 2 à 5% des chirurgies s’infectent en post opératoire • 160 000 à 300 000 infections annuellement aux USA • Les ISO représentent maintenant 20% de toutes les infections nosocomiales • L’impact sur le patient est significatif • Prolongation du temps de séjour de 9,7 jours en moyenne • Augmentation de 2 à 11 fois le risque de mortalité post opératoire • 77% des cas de décès suite à une ISO sont directement attribuables à l’infection Les ISO en bref Ban et al, Surgical Site Infection Guidelines, J Am Coll Surg 2017
- 38. Épidémiologie des ISO BJS 2017;104:e24-e33
- 39. Quelle est l’ampleur du fardeau économique des ISO ? TYPE DE CHIRURGIE COÛTS RAPPORTÉS ISO 1 Chirurgie orthopédique 31 527$ Chirurgie colorectale 16 560$ Chirurgie tête et cou (néoplasie) 26 273$ Chirurgie cardiaque (pontage) 14 934$ Chirurgie obstétricale (césarienne) 3 107 à 3 845$ The economics of Patient Safety in Acute Care, Canadian Patient Safety Institute, 2015 Coût total estimé aux USA de 3,5G à 10G annuellement Ban et al, Surgical Site Infection Guidelines, J Am Coll Surg 2017 ** Séjour prolongé + visite à l’urgence + réadmission
- 40. Lignes Directrices en Prévention des ISO
- 41. Lignes directrices de SHEA/IDSA depuis 2008 Anderson et al. ICHE June 2014, vol 35 S2
- 42. Lignes directrices ASHP-IDSA-SHEA-SIS: la référence en antibioprophylaxie Bratzler et al. Am J Health Syst Pharm 2013;73:195-283 Mise à jour de la version de 1999 La référence en la matière… 89 pages, 1075 références
- 44. Lignes directrices 2017 : Mise à jour sur la Prévention des ISO de l’ACS Ban et al, Surgical Site Infection Guidelines, J Am Coll Surg 2017
- 45. Quels sont les facteurs de risque intrinsèques au patient de développer une ISO? Ban et al, Surgical Site Infection Guidelines, J Am Coll Surg 2017
- 46. Quels sont les facteurs de risque extrinsèques au patient de développer une ISO? Ban et al, Surgical Site Infection Guidelines, J Am Coll Surg 2017
- 47. Quels sont les facteurs de risque extrinsèques au patient de développer une ISO? Ban et al, Surgical Site Infection Guidelines, J Am Coll Surg 2017
- 48. • Débuter l’infusion de l’antibiotique dans l’heure avant l’incision / l’application du garrot (ou dans les 2 heures pour la vancomycine et les quinolones) [données remontent à 1985, DiPiro et al.] • Ne pas administrer trop tôt (« à l’appel »…) et directive maintenant plus précise qu’antérieurement (« à l’induction ») • Ne pas administrer APRÈS l’incision • S’assurer que la dose d’antibiotique soit terminée avant l’incision pour optimiser la concentration dans les tissus • Cas du patient sous antibiotiques en traitement: préférable de suivre le protocole pour s’assurer du bon « timing » de la dose Règle d’or # 1 Ban et al, J Am Coll Surg 2017 « Patients receiving therapeutic antimicrobials for a remote infection before surgery should also be given antimicrobial prophylaxis before surgery to ensure adequate serum and tissue levels of antimicrobials with activity against likely pathogens for the duration of the operation. » Bratzler et al. Am J Health Syst Pharm 2013;73:195-283
- 49. • Ajuster la dose d’antibiotique en fonction du poids du patient • Y penser chez le patient très obèse • ancef 2g iv si < 120 Kg • ancef 3 g iv si > 120 Kg Règle d’or # 2 «Obesity has been linked to an increased risk for SSI. The pharmacokinetics of drugs may be altered in obese patients, so dosage adjustments based on body weight may be warranted in these patients » Bratzler et al. Am J Health Syst Pharm 2013;73:195-283 «Conclusive recommendations for weight-based dosing for antimicrobial prophylaxis in obese patients cannot be made […] data published in litterature are lacking»
- 50. • Assurer un dosage adéquat au niveau des tissus en RÉPÉTANT la dose en cours de chirurgie • en se basant sur la demi-vie de l’antibiotique (à chaque 2 demi-vie) si la chirurgie se prolonge. Calculer le moment de la dose à répéter à partir de l’infusion initiale (et non l’incision) ET / OU • pour chaque 1,5 L estimé de sang perdu en cours de chirurgie ou autre facteur pouvant influencer la demi-vie de l’agent (brûlures étendues) • La répétition de dose peut ne pas être nécessaire chez le patient insuffisant rénal (ou autre condition pouvant prolonger la demi-vie du médicament) Règle d’or # 3 Ban et al. J Am Coll Surg 2017 Bratzler et al. Am J Health Syst Pharm 2013;73:195-283 « While the guidelines do not address all concerns for patients with renal or hepatic dysfunction, antimicrobial prophylaxis often does not need to be modified for these patients when given as a single preoperative dose before surgical incision. »
- 51. Règle d’or # 3 Bratzler et al. Am J Health Syst Pharm 2013;73:195-283
- 52. • Le choix de l’agent à utiliser se base sur la chirurgie visée ET les agents pathogènes les plus fréquemment associés aux ISO dans les bases de données de surveillance. • bien questionner les allergies du patient • les profils de résistance de ces pathogènes dans votre milieu aident à préciser le choix. ** La décision de suivre ces recommandations doit se baser sur le jugement du clinicien et peut s’adapter aux considérations et circonstances spéciales d’un cas ** Règle d’or # 4 Ban et al, Surgical Site Infection Guidelines, J Am Coll Surg 2017 Bratzler et al. Am J Health Syst Pharm 2013;73:195-283
- 53. Provenance de l’agent infectieux impliqué dans les ISO • Sources endogènes – Staphylococcus aureus – SCN – E coli • Sources exogènes ➢ Personnel • mains • poils / cuir chevelu ➢ Environnement ➢ Air ➢ Instruments Mayhall. et al. Hospital Epidemiology and Infection Control, 4th Edition. 2012
- 54. Hidron et al. NHSN annual update. ICHE 2008:29(11):996-1011 49,2% de leur S. aureus sont des SARM
- 55. • Ancef (C1G) • Staphylococcus aureus • Streptococcus B-hémolytiques • Escherichia coli • Klebsiella sp. • Vancomycine • SARM et SARM-C • SCN • Enterococcus faecium • Enterococcus faecalis Règle d’or # 4 • Clindamycine • Staphylococcus aureus • SARM-C • Streptococcus B-hémolytiques • anaérobes (de plus en plus de R) • Gentamicine / tobramycine • Escherichia coli • Klebsiella sp. • Autres entérobactéries • Pseudomonas aeruginosa
- 56. • On AJOUTE de la vancomycine à la prophylaxie usuelle pour la chirurgie visée si le patient est porteur SARM • La vancomycine peut aussi être considérée en cas d’ISO associées à des SCN dans votre milieu • La vancomycine est moins efficace que l’ancef pour prévenir les ISO à S aureus sensible (SASO). Règle d’or # 5 Ban et al, Surgical Site Infection Guidelines, J Am Coll Surg 2017 Bratzler et al. Am J Health Syst Pharm 2013;73:195-283 « The use of vancomycin for MRSA prophylaxis does not supplant the need for routine surgical prophylaxis appropriate for the type of procedure. »
- 57. • CESSER l’antibioprophylaxie une fois la plaie fermée • « A single prophylactic dose of an antimicrobial is usually sufficient for most procedures ; continuation of prophylaxis for > 24 hours after surgery is not recommended. » • « There are no data to support continuation of prophylaxis after wound closure even if all indwelling drain and intravascular catheters have not yet been removed » Règle d’or # 6 The Medical Letter 2016 The Medical Letter 2016 « Single-dose prophylaxis is usually sufficient. If antimicrobial prophylaxis is continued postoperatively, the duration should be less than 24 hours, regardless of the presence of intravascular catheters or indwelling drains. » Bratzler et al. Am J Health Syst Pharm 2013;73:195-283 Bratzler et al. Am J Health Syst Pharm 2013;73:195-283
- 58. Règle d’or # 6 exemple BJS 2017;104:e158-e164 Eur Spine J. 2016 Oct 25(10):3242-3248
- 59. • CESSER l’antibioprophylaxie une fois la plaie fermée permet d’éviter des complications associées aux antibiotiques • diminution du risque de Clostridium difficile • diminution du risque de colonisation à germes R (ERV, BGNMR…) Règle d’or # 6 Ban et al. J Am Coll Surg 2017
- 60. • CESSER l’antibioprophylaxie une fois la plaie fermée • Exceptions: reconstruction mammaire avec implant, chirurgie cardiaque et arthroplastie (durée optimale reste à bien définir mais < 24h) Règle d’or # 6 Ban et al, J Am Coll Surg 2017
- 61. La désinfection / stérilisation du matériel en un mot www.giantmicrobes.com
- 62. Spaulding : nom à retenir en désinfection
- 63. Un exemple concret d’application : les sondes d’échographie Sonde en contact uniquement avec la peau saine Sonde en contact avec une muqueuse ou la peau non saine Sonde utilisée dans un champs stérile OU en contact avec le sang ou les tissus stériles non critique semi critique critique
- 65. OBJECTIFS DE LA PARTIE II (suite) I. Énumérer les divers facteurs de virulence de la bactérie Clostridioides difficile ainsi que sa prise en charge II. Aborder les principes de base de la surveillance des infections nosocomiales III. Les entérobactéries productrices de carbapénémases IV. Prévenir les bactériémies sur cathéters centraux aux soins intensifs V. La pneumonie sous ventilateur : physiopathologie et stratégies de prévention
- 67. CLOSTRIDIOIDES DIFFICILE • Isolé pour la première fois en 1935 par Hall et O’Toole: un anaérobe strict à l’odeur d’écurie • Reconnu pathogène à la fin des années 1970 (Bartlett et al.1978 ; George et al 1978) comme cause de la CPM – CPM décrite à la fin du 19e siècle – incidence accrue avec l’arrivée des antibiotiques – connue sous le nom “clindamycin colitis” dans les années 1970 • Principale cause de la diarrhée infectieuse acquise à l’hôpital • Rebaptisé Clostridioides difficile suite aux analyse phylogénétiques et chimio-taxonomiques (Lawson et al. 2016)
- 68. ÉPIDÉMIOLOGIE: SPIN (Surveillance Provinciale des Infections Nosocomiales) https://www.inspq.qc.ca/infections-nosocomiales/spin/
- 69. INSPQ Direction des risques biologiques et de la santé au travail avril 2021
- 71. Clinical Infectious Diseases® 2018;66(7):e1–e48 DIAGNOSTIC
- 72. TRAITEMENT
- 73. http://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Traitement/Guide_Cdifficile_FINAL.pdf MISE À JOUR QUÉBÉCOISE 2017
- 74. MISE À JOUR IDSA 2018 CID 2018;66(7):e1-e48
- 76. TRAITEMENT SELON IDSA 2018 CID 2018;66(7):e1-e48
- 79. LA PLACE DU FLAGYL EN 2022? Clinical Infectious Diseases 2014;59(3):345–54
- 80. NEJM 2011 Feb 3;364(5):422-31. doi: 10.1056/NEJMoa0910812
- 81. Place de la Fidaxomicine AU QUÉBEC http://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Traitement/INESSS_Rapport_support_au_GUO_C.difficile.pdf
- 82. Une vague de critiques ensuite… à suivre
- 83. EN DÉVELOPPEMENT Source: IDWeek 2021 Symposium
- 84. PROPHYLAXIE? AVEZ-VOUS DIT PROPHYLAXIE? IDSA 2018: it may be prudent to administer low doses of vancomycin or fidaxomicin (eg, 125 mg or 200 mg, respectively, once daily) while systemic antibiotics are administered.
- 85. La prise en charge CHUM - CAUdAC
- 87. Entérobactéries productrices de carbapénémases www.giantmicrobes.com
- 88. Source : https://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/threats-report/2019-ar-threats-report-508.pdf Antibiotic resistance threats in the United States 2019
- 89. Source : https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/surveillance-antimicrobial-resistance-Europe-2018.pdf ECDC Surveillance - Antimicrobial Resistance, 2018
- 90. Source : Logan et al. J Infect Dis, Volume 215, Issue suppl_1, 15 February 2017, Pages S28–S36, https://doi.org/10.1093/infdis/jiw282 Distribution globale des EPC par pays et région par Logan et al., 2017
- 91. EPC au Canada : données du CPHLN
- 92. https://www.canada.ca/content/dam/hc-sc/documents/services/drugs-health-products/canadian-antimicrobial-resistance-surveillance-system-2020-report/CARSS-2020- report-2020-fr.pdf Entre 2014 et 2018 les CH canadiens ont vu le nombre de colonisations nosocomiales à EPC se multiplier par 9 (0,02 à 0,18 / 10 000 jours-présences) Mortalité à 30 jours pour les cas infectés à EPC: 16% Initialement associée aux voyages à l’étranger et aux soins reçus à l’étranger mais hausse à présent de la transmission nosocomiale dans nos CH Données de surveillance CARSS pour les EPC, mise à jour 2020
- 93. KPC NDM OXA-48 IMI/NMC SME AUTRE Répartition du type d’enzyme isolé, ensemble du Québec, 2020-2021 (N = 363 souches)
- 94. Détection précoce des patients colonisés Précautions de contact pour les porteurs / infectés et ceux à risque de l’être La contribution de l’environnement hospitalier La prévention : respect strict des mesures Source: amazon.ca
- 95. • La plupart des données actuelles sur le temps de portage sont issues d’études avec les KPC (notamment en Israël) → attention avant d’extrapoler aux autres enzymes. • Le portage est intermittent. Il faut multiplier les dépistages • Parmi les facteurs de risque de portage positif et prolongé: Les points-clé à propos du dépistage en 2021 Hospitalisation prolongée Ré hospitalisation fréquente Être hébergé sur une unité à haute endémicité < 3 mois depuis le dernier test positif Statut fonctionnel pauvre Vivre dans un LTAC Prise antérieure d’antibiotiques Infection à EPC >> que colonisation Présence de cathéters Savard P et Perl T. CMI 2014 Solter et al. ICHE January 2018, vol. 39, no. 1 Zimmerman AJIC 41(2013): 190-194
- 96. Détection précoce des patients colonisés • dépistage à l’admission pour les gens à risque vs universel serait idéal • connaître votre épidémiologie locale pour adapter les dépistages (point de prévalence puis établir une fréquence répétée) • reconnaître les capacités de laboratoire Précautions de contact pour les porteurs / infectés et ceux à risque • l’hygiène des mains demeure la pierre angulaire • respect strict des consignes de PCI au regard de la mise en place des pratiques additionnelles • chambre seule et regrouper géographiquement les patients avec matériel et personnel dédiés La contribution de l’environnement hospitalier Existe-t-il d’autres joueurs dans la transmission? La prévention : respect strict des mesures Source: amazon.ca
- 98. Détection précoce des patients colonisés • dépistage à l’admission pour les gens à risque vs universel serait idéal • connaître votre épidémiologie locale pour adapter les dépistages (point de prévalence puis établir une fréquence répétée) • reconnaître les capacités de laboratoire Précautions de contact pour les porteurs / infectés et ceux à risque • l’hygiène des mains demeure la pierre angulaire • respect strict des consignes de PCI au regard de la mise en place des pratiques additionnelles • chambre seule et regrouper géographiquement les patients avec matériel et personnel dédiés La contribution de l’environnement hospitalier Existe-t-il d’autres joueurs dans la transmission? La prévention : respect strict des mesures Source: amazon.ca
- 99. Les bonnes pratiques de PCI incluent également • la formation de l’ensemble du personnel sur les EPC incluant la gestion « impeccable » des excrétas La prévention : respect strict des mesures Savard et al. ICHE July 2013 vol 34 no.7
- 100. Volling et al. 2020 Dec 8;8(2):ofaa590. doi: 10.1093/ofid/ofaa590
- 101. Des exemples concrets Photos courtoisie de Roxanne Carrière
- 102. Les bonnes pratiques de PCI en lien avec l’environnement devraient donc inclure • Ne pas utiliser les lavabos pour la gestion des excrétas → enseignement aux membres du personnel • Réserver les PLM (poste de lavage des mains) pour cet usage exclusif • NE PAS entreposer de matériel sur les rebords des lavabos (> 1m) ou opter pour des cloisons si impossible • Protocoles de désinfection et entretien de la tuyauterie • Revoir l’architecture et le design des lavabos installés dans les milieux hospitaliers • Limiter l’accès aux machines à glace? avec hygiène des mains avant l’usage… • Water-free patient care ? La prévention : respect strict des mesures Leighanne O. Parkes. Susy S. Hota Current Infectious Disease Reports (2018) 20:42 Hopman et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control (2017) 6:59
- 103. Revue systématique (bétail, nourriture et animaux domestiques) : lien NON défini à date pour EPC 68 articles recensés dans cette revue systématique • quelques indices dans 2 études de souches proches entre humains et volailles exposés sur une ferme d’élevage • exposition directe peut représenter un enjeu de santé publique mais des outils épidémiologiques et moléculaires mieux adaptés seront requis pour établir un lien (le cas échéant)
- 104. Les infections de cathéters centraux www.giantmicrobes.com
- 105. EPE pour réduire BACC https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/publications/1824_bacteriemies_catheters_vasuclaires.pdf
- 106. EPE pour réduire BACC https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/publications/1824_bacteriemies_catheters_vasuclaires.pdf
- 107. EPE pour réduire BACC https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/publications/1824_bacteriemies_catheters_vasuclaires.pdf
- 109. La pneumonie sous ventilateur • Une des infections les plus fréquentes sur les unités des soins intensifs. • 10 à 20 % des usagers ventilés vont développer une PAV. • Taux de mortalité substantiels, si le traitement est retardé ou • Coût attribuable moyen par infection (unité de soins pédiatriques américaine) de 61 630$ par infection selon l’ICSP (2015) • Prolonge la durée de séjour aux soins • Prolonge la durée de la ventilation mécanique
- 110. Physiopathologie : germes en cause Enterobacteriaceae (25%), Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas aeruginosa (20%), Haemophilus influenzae (10%), streptococci
- 111. Physiopathologie : facteurs de risque Tismit JF et al. Update on Ventilator-associated pneumonia F1000 research ; 2017
- 112. La pneumonie sous ventilateur : ensemble de pratiques exemplaires 1) Élévation de la tête de lit ≥ 30° 2) Évaluation quotidienne de la possibilité d’extuber 3) Drainage des sécrétions sous-glottiques 4) Hygiène buccale • décontamination avec brosse à dent pour diminuer la plaque • utilisation de la chlorhexidine récemment associée à un risque accru de mortalité – pourrait négativer des cultures de sécrétions (faux négatifs)
- 114. Partie III: Les antibiotiques les plus communs de l’anesthésiste (sélection éditoriale) Dr Patrice Savard MD MSc FRCPC Professeur agrégé de clinique, Microbiologie, infectiologie et immunologie UdM Microbiologiste médical et infectiologue CHUM Directeur, Unité de Prévention des infections du CHUM
- 115. GÉNÉRALITÉS SUR LES ANTIBIOTIQUES Les b-lactamines • Une famille nombreuse: pénicillines – céphalosporines et carbapénèmes • un noyau commun et 2 chaînes latérales • inhibent la synthèse du peptidoglycan (protéine liant la pénicilline - PLP) • Les éléments-clé à surveiller avec les membres de la classe • Les réactions d’hypersensibilité (allergies croisées possible) • Les effets sur la FSC • La filtration glomérulaire pour ajuster la dose (2 exceptions: cloxacilline et ceftriaxone) • Passent pour la plupart dans le SNC → abaissement du seuil de convulsion • Couverture : selon la molécule (spectre le plus étroit au plus large…) • FSC, créatinine, bilan hépatique (ALT / bilirubine / phosphatase alcaline), protéine C réactive et autres bilans selon infection en traitement
- 117. Les b-lactamines : pénicillines
- 119. Les larges spectres des b-lactamines
- 120. GÉNÉRALITÉS SUR LES ANTIBIOTIQUES Les glycopeptides • Un seul representant: la vancomycine • Inhibe l’assemblage du peptidoglycan • Les éléments-clé à surveiller avec la vancomycine • La fonction rénale et les risques de toxicité • Le dosage pour viser une « fenêtre thérapeutique » AUC mieux que dosage au creux – CAUdAC offre maintenant le suivi des concentrations plasmatiques • Rash incluant la réaction de « red man syndrome » → attention à la vitesse de perfusion (minimum 60 minutes et plus selon la dose) • Couverture: les GRAM positifs (Staphylococcus sp / Enterococcus sp / Streptococcus sp) • FSC, créatinine, bilan hépatique (ALT / bilirubine / phosphatase alcaline), protéine C réactive, dosage vanco et autres bilans selon infection en traitement
- 121. Les anti gram POSITIF
- 122. GÉNÉRALITÉS SUR LES ANTIBIOTIQUES Les sulfamidés • Un seul representant: le TMP-SMX (formulation fixe : DS ou SS) • Inhibent le métabolisme des folates • Les éléments-clé à surveiller avec le TMP-SMX • La fonction rénale et les risques de toxicité accrus – hausse de la créatinine ~ 10% attendue avec TMP-SMX • Rash incluant la réaction de type SJS ou TEN • Les impacts peuvent être importants sur la FSC (cytopénie) • Couverture: Staphylococcus sp. ; Enterobactéries ; Pseudomonas autre que aeruginosa et Stenotrophomonas maltophilia en plus de PCP • FSC, créatinine, bilan hépatique (ALT / bilirubine / phosphatase alcaline), protéine C reactive,et autres bilans selon infection en traitement
- 123. Les lincosamides, sulfamidés et nitroimidazolés
- 124. GÉNÉRALITÉS SUR LES ANTIBIOTIQUES Les aminoglycosides • Gentamicine ; tobramycine et amikacine • Mécanisme pic dépendant • Les éléments-clé à surveiller avec les aminosides • ajuster la dose selon la fonction rénale • dosage uniquotidien de plus en plus recommandé dans les lignes directrices (eg. endocardite) même en synergie • insuffisance rénale et ototoxicité • pharmacien du CHUM offre service de pharmacocinétique • Couverture: Entérobactéries ; Pseudomonas aeruginosa ; BGNNF et synergie sur les gram POS (streptocoque / enterocoque) avec gentamicine. ATTENTION la sensibilité à l’un des aminosides ne prédit pas la sensibilité aux autres. • FSC, créatinine, bilan hépatique (ALT / bilirubine / phosphatase alcaline), protéine C reactive + dosages à surveiller et autres bilans selon infection en traitement • Penser à consultation en audiologie au début d’un traitement long
- 125. GÉNÉRALITÉS SUR LES ANTIBIOTIQUES Les quinolones • D’abord les quinolones (ciprofloxacin) puis les fluoroquinolones (levofloxacin et moxifloxacin) • Mécanisme intéressant : inhibent la topoisomérase IV et l’ADN gyrase • Les éléments-clé à surveiller avec les quinolones • ajuster la dose selon la fonction rénale (cipro et lévofloxacin) • prolongation du QT • risque chez le patient myasténique • risque en grossesse et chez l’enfant (plaques de croissance) • enthésopathie • Couverture: Staphylococcus* sp. Streptococcus sp. ; Enterobactéries ; Pseudomonas aeruginosa ; anaérobes pour moxifloxacin et les germes de la pneumonie “atypique” • FSC, créatinine, bilan hépatique (ALT / bilirubine / phosphatase alcaline), protéine C reactive et autres bilans selon infection en traitement
- 126. LES AMINOGLYCOSIDES ET LES QUINOLONES
- 127. FDA ET SANTÉ CANADA c. LES QUINOLONES
- 128. FDA ET SANTÉ CANADA c. LES QUINOLONES
- 129. FDA ET SANTÉ CANADA c. LES QUINOLONES
- 130. ET LES ANTIFONGIQUES EUX?
- 131. ET LES ANTIFONGIQUES EUX?