THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE professeur hanane sahnoun .doc
- 1. REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE LA DEFENSE NATIONALE PREMIERE REGION MILITAIRE HOPITAL CENTRAL DE L’ARMEE DR. MOHAMED SEGHIR NEKKACHE SERVICE DE MEDECINE INTERNE Chef De Service Colonel Pr. mustapha sadouki Année 2017-2018 Pr S.HANANE THROMBOSE VEINEUSE 1 1
- 2. Hopital central de l’armée Docteur mohamed seghir nekkache Service de médecine interne Pr COLONEL M.SADOUKI Année 2017-2018 Pr S.HANANE THROMBOSE VEINEUSE Définition, Epidémiologie Physiopathologie Circonstances de Découverte Diagnostic Positif Diagnostics Différentiel, de Gravité Diagnostic Etiologique Evolution, Pronostic Traitement Conclusion La thrombopénie induite par l'héparine I) INTRODUCTION - DÉFINITION Activation localisée de la coagulation avec constitution d'un thrombus dans le système veineux profond. - ÉPIDÉMIOLOGIE La thrombose veineuse profonde est une affection grave du fait d'une complication aiguë, l'embolie pulmonaire (EP), et d'une complication secondaire, le syndrome post-phlébitique. Elle survient souvent sur un terrain prédisposant mais les cas inexpliqués sont nombreux. - PHYSIOPATHOLOGIE La triade de Virschow énonce les 3 conditions nécessaires à la formation d'une thrombose veineuse profonde: * La stase veineuse est favorisée par l'alitement, l'insuffisance cardiaque, l'immobilisation plâtrée ou une autre compression extrinsèque, ou une simple dilatation veineuse 2 2
- 3. * L'altération de la paroi vasculaire est en cause dans la chirurgie de hanche, lors d'une pose prolongée de cathéter central, ou au cours d'une pathologie inflammatoire du type lupus érythémateux disséminé ou Behçet * Le contenu sanguin joue un rôle par l'intermédiaire des plaquettes et des facteurs de la coagulation. 2 systèmes en équilibre constant sont mis en jeu: d'un côté, l'hypercoagulabilité sanguine du fait de l'activation de la thrombinoformation (et/ou de l'inhibition inefficace de cette thrombinoformation par les protéines C, S, et l'ATIII), et du système fibrinolytique. Le schéma de Sevitt plaide pour le rôle primordial de la stase veineuse entraînant des turbulences au niveau des valvules veineuses avec dépôt de fibrine et activation locale de la coagulation. La propagation du thrombus se fait alors de proche en proche, alternant thrombus blanc fait de plaquettes et dû aux turbulences, et thrombus rouge riche en fibrine et dû à la stase. - La mise en jeu du système fibrinolytique peut faire disparaître totalement le thrombus - Dans les autres cas, le risque de migration avec EP fait la gravité de la thrombose veineuse profonde - L'adhérence à la paroi est complète en 1 semaine et est à l'origine de la maladie post-phlébitique avec oedème de stase et troubles trophiques. La thrombose veineuse profonde est une pathologie fréquente (250 000/an) et est responsable de 10 000décès/an par EP. II) DIAGNOSTIC - CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE 1) Typiques a) Signes fonctionnels Le signe d'appel habituel est la douleur spontanée du mollet ou de la cuisse. L'appui peut la provoquer. Dans certains cas, ce peut être une simple gêne, voire une paresthésie ou un engourdissement. Dès ce stade clinique, il faut rechercher en dehors des facteurs favorisants et des antécédents: - la date de début de la symptomatologie et son évolution topographique - la notion de malaise général ou d'angoisse + les Signes fonctionnels évocateurs d'EP comme une dyspnée, une douleur thoracique, une hémoptysie, une lipothymie ou une syncope. b) Signes généraux Une fébricule est habituelle 3 3
- 4. c) Signes physiques L'examen est bilatéral et comparatif en sachant que la thrombose veineuse profonde siège plus souvent à gauche qu'à droite du fait d'une disposition de l'artère iliaque primitive surcroisant la veine iliaque primitive et réalisant ainsi une compression relative, complète dans le syndrome de Cockett. 2 tableaux peuvent se voir selon le stade où est vue la phlébite: Au stade précoce ou dans le cas d'une thrombose veineuse profonde sous- poplitée, l'examen peut retrouver: - un oedème unilatéral qui peut n'être que tibial ou rétromalléolaire - une cyanose des orteils à rechercher jambes pendantes - une dilatation des veines superficielles - la chaleur locale est augmentée à ce niveau - la douleur est provoquée par la palpation de la zone suspecte ou d'un trajet veineux, ou par la dorsiflexion du pied jambe allongée (manoeuvre de Homans) - le ballottement du mollet genou fléchi est diminué - le pouls grimpant de Mahler est l'accélération progressive du pouls + L'on recherche aussi systématiquement les signes cardiaques droits (hépatomégalie, RHJ et turgescence jugulaire) Au stade tardif ou phlegmatia alba dolens ou de thrombose veineuse profonde sus-poplitée, les signes précédents sont amplifiés: - la douleur est vive et invalidante - l'oedème est blanc, chaud et dur, ne prenant pas le godet - le réseau veineux superficiel est nettement visible - un choc rotulien témoigne d'une hydarthrose + Les signes d'EP doivent toujours être recherchés, ainsi que l'extension de la thrombose. 2) Par une complication L'Embolie pulmonaire (EP) quand elle existe renvoit au second plan la symptomatologie de phlébite qui d'ailleurs manque dans la moitié des cas (cf Embolie pulmonaire). 3) Rares La phlébite bleue ou phlegmatia coerulea est une urgence compte tenu de l'association à une ischémie artérielle, de la possibilité de choc et de la fréquence des EP. Son mécanisme est une thrombose veineuse profonde massive s'opposant à tout retour veineux. Le début est brutal avec douleur importante et impotence fonctionnelle totale. Le membre inférieur est oedématié, froid, cyanosé, sans pouls. 4 4
- 5. - DIAGNOSTIC POSITIF 1) Clinique La description clinique ci-dessus est souvent prise en défaut dans les formes de début, où les signes sont volontiers insidieux et trompeurs. De nombreux cas sont totalement asymptomatiques et se révèlent seulement au stade des complications: il s'agit souvent d'une thrombose des veines sous-poplitées. L'importance de rechercher une thrombose veineuse profonde devant tout sujet à risque est essentielle. Le risque est évalué par les données de l'interrogatoire et oriente vers tel ou tel facteur favorisant exposé dans le chapitre 'diagnostic étiologique'. 2) Biologie Devant toute phlébite, il faut réaliser un bilan standard (numération formule plaquette, TP, TCA, fibrinogène/ionogramme), bien qu'il n'existe aucun marqueur biologique spécifique: il servira de référence au cours de l'évolution sous traitement. Il existe toujours un syndrome inflammatoire. Un taux bas de D-dimères permettrait d'écarter un processus thrombotique, que ce soit une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire (EP). Dans le contexte de l'urgence, il n'est pas demandé de façon courante. 3) L'écho-doppler couleur Elle permet la visualisation directe du vaisseau, de la thrombose et l'étude du flux à son niveau. Celui-ci peut être diminué, moulant le caillot, annulé ou dérivé vers une autre circulation. La veine est dilatée en amont. Les variations respiratoires du flux ont disparu. La non-dépressibilité de la veine à la compression signe la thrombose. Les limites de l'examen sont les suivantes: - les veines du mollet, du creux poplité et de la cuisse sont bien explorées, alors que les veines iliaques et hypogastriques, et la veine cave inférieure sont mal visualisées - la distinction entre un caillot récent et une image séquellaire peut être difficile - la négativité de l'exploration n'élimine pas une thrombose veineuse profonde 4) La phlébographie: examen de référence mais effectué en 2° intention Après ponction bilatérale des veines du dos du pied, on place un garrot au-dessus des genoux afin que le produit de contraste aille dans le système veineux profond. On réalise alors des clichés itératifs du système veineux profond de face. La mauvaise visualisation des axes iliaques et de la veine cave inférieure est contournée par l'injection directe du produit dans la veine fémorale. La lacune cernée de produit de contraste et l'arrêt en cupule sont les images les plus évocatrices. Le défaut d'opacification d'un tronc, l'opacification d'un seul réseau de dérivation ou la présence d'une circulation collatérale sont moins évocateurs. La présence de ces images doit être observée sur plusieurs clichés. Le siège, l'étendue et la position de la tête du caillot ont des indications pronostic. 5 5
- 6. La phlébographie est un examen coûteux, semi-invasif, contre-indiquée en cas de grossesse et possédant des précautions d'emploi en cas d'allergie. Dans 5% des cas, l'examen est incomplet ou insuffisant. 5) La pléthysmographie et la scintigraphie au fibrinogène marqué Ces examens ont une place très réduite dans le diagnostic de thrombose veineuse profonde, et ne sont pas employés en pratique courante 6) Le bilan cardiaque pour éliminer une EP * L'electro-cardiogramme la radiographie pulmonaire au lit sont obligatoires à la recherche de signes de coeur pulmonaire aigu. Dans la phlébite non compliquée, il est normal. Il est possible de réaliser des gaz du sang à titre de référence. * La scintigraphie de ventilation et de perfusion, et l'échographie cardiaque sont nécessaires en cas de signes droits. L'élément faisant la gravité d'une thrombose veineuse profonde est bien évidemment son association à une EP. A un moindre degré, il faut considérer que plus la thrombose est haut située, plus elle a de chance de migrer. Ces raisons expliquent la pratique d'une phlébographie quand la tête du caillot n'est pas vue en écho-doppler. III) DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL De nombreuses affections des membres inférieurs peuvent mimer la douleur d'une thrombose veineuse profonde. Citons: un kyste synovial poplité, un épanchement synovial, un hématome, une déchirure musculaire, une tendinite, une lymphangite, un oedème ou un lymphoedème. Le diagnostic différentiel le plus difficile à éliminer est celui d'une douleur sur un trajet veineux fréquente chez les femmes et s'associant parfois à un oedème des chevilles IV) DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE 1) Les étiologies a) Les facteurs favorisants L'âge élevé, l'obésité, l'insuffisance veineuse chronique, l'alitement, l'immobilisation et la sédentarité sont les facteurs favorisants classiques b) Les étiologies obstétricales, chirurgicales et médicales * Dans les étiologies chirurgicales, on distingue les interventions à haut risque (pelviennes, orthopédiques et carcinologiques) et les autres interventions comportant un risque moindre. 6 6
- 7. * Les thromboses veineuses profondes sont relativement rare chez la femme enceinte et surviennent alors au 3°trimestre. Elles sont plus fréquentes dans le post- partum et dans le post-abortum immédiat. * De très nombreuses étiologies médicales existent. Nous ne citerons que les groupes de maladies susceptibles de se compliquer d'une thrombose veineuse profonde: les infections, les hémopathies et les cancers surtout digestif (X6), les cardiopathies, les cirrhoses. Le diabète, la goutte et les hyper uricémies sont des facteurs de risque de thrombose veineuse profonde. Classique, la hernie hiatale doit être citée. c) Les étiologies iatrogènes La contraception et le cathétérisme veineux sont pourvoyeuses de thrombose veineuse profonde. La thrombopénie à l'héparine donne plutôt des thromboses artérielles, mais de la thrombose veineuse profonde peuvent aussi se voir. 2) Les anomalies de l'hémostase prédisposant à la thrombose veineuse profonde a) Déficit en antithrombine III (ATIII) (4%) L'ATIII est une protéine inhibitrice de la thrombine dont le cofacteur, l'héparine, multiplie l'action par 100. Le déficit est congénital, quantitatif ou qualitatif, ou acquis. Dans ce cas, un défaut de synthèse hépatique, un syndrome néphrotique, un traitement oestroprogestatif, par la L-asparaginase ou par héparine (ATIII liée à l'héparine) sont les principales étiologies. - Le dosage doit être réalisé en dehors de tout traitement par héparine, mais une activité<60% même sous traitement est un argument pour suspecter un tel déficit b) Déficit en protéine C et protéine S (8+8%) * La protéine C est une protéine inhibitrice de la coagulation complémentaire de l'ATIII. Sa synthèse est VitK-dépendante. Le déficit est congénital, quantitatif ou qualitatif, ou acquis. Un défaut de synthèse hépatique, la prise d'anti-vitamine K ou un traitement par L-asparaginase sont les principales causes de déficits acquis. * La protéine S est un cofacteur indispensable à l'action de la protéine C. Sa synthèse est VitK-dépendante. Aux mêmes causes de déficits acquis s'ajoutent la grossesse et un syndrome inflammatoire. - Un traitement par anti-vitamine K lors de tels déficits comporte un risque exceptionnel de nécrose cutanée. - Leur dosage doit être réalisé en dehors de tout traitement par anti-vitamine K, mais des activités>70% même sous traitement éliminent de tels déficits. c) La présence d'un anticoagulant circulant (1%) 7 7
- 8. Le cas le plus caractéristique est la présence d'une antiprothrombinase dans le cadre du lupus érythémateux disséminé. La survenue paradoxale d'une thrombose s'explique par l'inhibition de l'action de la protéine C. La recherche des diverses anomalies de la coagulation est justifiée devant une thrombose veineuse profonde survenant chez un sujet jeune, sans facteur prédisposant ni étiologie retrouvée, et en cas d'antécédents familial ou personnel. V) ÉVOLUTION et PRONOSTIC: les complications 1) L'extension Elle est suspectée devant l'aggravation des signes en intensité et en topographie. La bilatéralisation par atteinte du carrefour iliaque et l'atteinte de la veine cave inférieure sont les localisations dangereuses à surveiller par des examens paracliniques répétés (phlébographie, scintigraphie et éventuellement angiographie pulmonaire). 2) L'embolie pulmonaire (EP) (en aval) Elle peut exister en l'absence de thrombose veineuse profonde patente et complique l'évolution de 40% de la thrombose veineuse profonde proximales. Un caillot flottant dans la veine cave inférieure comporte un grand risque d'EP. Son caractère souvent infraclinique doit la faire rechercher systématiquement car le pronostic vital peut être engagé. 3) Les récidives C'est le cas si le traitement anticoagulant a été trop bref, ou s'il existe une cause favorisante qui n'a pas pu être jugulée. 4) La maladie post-phlébitique (en amont) Les Signes fonctionnels apparaissent à distance de la phlébite et sont marqués par des douleurs avec paresthésies et fatigabilité des membres inférieurs. Les oedèmes réfractaires, la dermite ocre, les lésions eczématiformes et les varices sont plus tardives. L'obstruction chronique et/ou la destruction du système valvulaire favorisent la stase veineuse majorée par la position debout. 5) La phlegmatia coerulea Ce cas particulier de thrombose veineuse profonde est grevé d'une mortalité de 30% et d'un risque d'amputation de 40%. 8 8
- 9. VI) TRAITEMENT 1) Buts Lyser la thrombose. La recherche d’une embolie pulmonaire sera systématique (et son traitement éventuel!). 2) Moyens, indications et surveillance du traitement anticoagulant de la thrombose veineuse profonde * Le traitement local associe alitement, surélévation des membres inférieurs et contention veineuse élastique (utilisation de bas de contention). * Le traitement anticoagulant (l'interrogatoire et les antécédents peuvent retrouver une contre-indication absolue à un traitement anticoagulant!). - Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) constituent le traitement de choix et peuvent être administrées à l'aide d'une injection sous-cutanée quotidienne ou biquotidienne. La mesure de l'activité anti-Xa n'est réalisée que chez les personnes présentant une insuffisance rénale, les obèses, les femmes enceintes. - En cas d’alternative, l'héparine standard peut être utilisée en discontinue toutes les 2 ou 3h, mais ce traitement comporte un risque hémorragique accru. L'administration au pousse seringue électrique est préférable. La posologie est de 500UI/kg/j parfois précédée par une dose de charge de 50UI/kg. Elle doit être adaptée au TCA de la 6°h, puis tous les j, afin d'obtenir une valeur comprise entre 1,5 et 2,5X le témoin. - De même, l'héparinate de calcium (Calciparine) est utilisée à la dose de 0,1ml/kg/12h après éventuelle dose de charge par héparine standard. Le TCA juste avant l'injection doit être de 1,5X le témoin. - Le relais par anti-vitamine K est nécessaire. On privilégie les molécules à 1/2 vie longue ou intermédiaire. La surveillance est faite par l'INR pour lever l'influence de la thromboplastine utilisée: il doit être compris entre 2 et 3. Le relais par anti-vitamine K se fait dès le 1°j. L'obtention d'un INR compris entre 2 et 3 fait poursuivre l'héparinothérapie à doses efficaces pendant encore 24h. Dans le déficit en antithrombine III (ATIII), le relais par anti-vitamine K doit être le plus précoce possible. Une adjonction d'ATIII afin de maintenir un taux>80% peut être faite. Les anti-vitamine K sont poursuivis pendant au moins 3 mois en cas de thrombose surale, 6 mois en cas de thrombose fémorale. Après ce délai, le choix de la poursuite est laissé à l'appréciation du clinicien. Il est bien évident qu'un contexte favorisant telle qu'une anomalie de la coagulation (ou une néoplasie) doit faire poursuivre le traitement, surtout s'il n'y avait pas de facteur déclenchant précis. 9 9
- 10. 3) Résultats L'évolution est rapidement favorable permettant le lever vers le 5° ou 7°j (à partir du moment ou les AVK commencent à être efficaces). Certains préconisent un lever précoce pour limiter l'influence de la stase veineuse (absence de consensus). Si la régression des signes locaux et généraux est rapide, celle du syndrome inflammatoire est plus lente et nécessite parfois l’administration d’héparine au PSE du fait de ses propriétés anti-inflammatoire. 4) Surveillance En dehors de la surveillance de l'anticoagulation intégrée dans le traitement, la numération formule plaquette doit être faite en début de traitement puis au moins 2X/semaine sous héparine. Les complications liées au traitement sont la thrombopénie due à l'héparine et la survenue d'hémorragies, pas toujours liées au traitement. Une surveillance du TP-INR s’impose pour équilibrer le traitement par AVK. 5) Le traitement de la maladie thrombotique * Le traitement thrombolytique permet une dissolution rapide du caillot, sans influence cependant sur les complications de la maladie. Les indications et protocoles n'ont pas encore fait l'objet d'un consensus. L'indication préférentielle est la phlegmatia coerulea. * La thrombectomie chirurgicale garde quelques indications, en particulier la phlegmatia coerulea où elle est associée à une aponévrotomie. Les indications de la pose d'un filtre cave temporaire ou définitive sont: - une contre-indication à un traitement anticoagulant - une thrombose proximale s'étendant malgré un traitement bien conduit - caillot flottant ilio-cave - des EP récidivantes - une EP avec contre-indication du traitement anticoagulant - une EP chez un insuffisance rénale chronique Sauf dans les contre-indications à un traitement anticoagulant, un traitement par anti- vitamine K lui est associé 6) Le traitement préventif de la thrombose veineuse profonde Le lever précoce au décours d'une chirurgie, la mobilisation des membres, leur surélévation et la contention élastique préventive sont les mesures à instituer. Le traitement médicamenteux fait appel aux Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) administrées à dose préventive, ou à la Calciparine 5 000UI X 2/j. 10 10
- 11. Les doses sont multipliées par 2 en cas de risque de thrombose veineuse profonde élevé (ex: antécédents de thrombose veineuse profonde et chirurgie, thrombose veineuse profonde et grossesse au 3°trimestre) en 1 seule injection ou deux injections selon l’HBPM utilisée. CHOIX ET DUREE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT Francis Couturaud : les quelques modifications du dernier ACCP sont importantes avec quelques points clefs même si le grade de recommandation est faible : le positionnement des AOD en première intention pour les 3 premiers mois de traitement ; la possibilité de prolonger le traitement avec l’AOD utilisé initialement. 1. Chez les patients ayant une TVP des MI ou une EP sans cancer, nous suggérons (3 premiers mois) le dabigatran, le rivaroxaban, l’apixaban ou l’edoxaban plutôt que les anti-vitamines K (grade 2B). 2. Chez les patients ayant une TVP des MI ou une EP sans cancer, non traités par un AOD, nous suggérons les AVK plutôt que les HBPM (grade 2C). 3. Chez les patients ayant une TVP des MI ou une EP avec cancer, nous suggérons (3 premiers mois) les HBPM plutôt que les AVK, le dabigatran, le rivaroxaban, l’apixaban ou l’edoxaban (tous grade 2C). Gilles Pernod : le choix est donné à l’utilisation de tous les anticoagulants. Les AOD sont proposés en 1ère intention, mais avec un grade faible. Pour le cancer, les HBPM restent toujours de 1ère intention, mais le grade accordé est faible. Cela tient au fait que les données reposent essentiellement sur une seule étude (CLOT). 4. Chez les patients ayant une TVP des MI ou une EP qui sont sous anticoagulants, nous suggérons qu’il n’est pas nécessaire de changer de traitement après les 3 premiers mois (grade 2C). Francis Couturaud : cette recommandation est faible et ne tient pas compte de la dose de traitement. Si le patient est sous AVK initialement, il reste donc sous AVK avec un objectif d’INR compris entre 2 et 3 ; si le patient est sous rivaroxaban, il reste à 20 mg. En revanche, un patient sous apixaban initialement (5 mg deux fois par jour) va réduire, au-delà de 3 à 6 mois, à 2,5 mg deux fois par jour : ce changement de dose est basé sur une seule étude, l’étude “AMPLIFY-EXTENSION” qui s’adressait à des patients ayant un risque modéré à faible de récidiver : certes 80% des patients avaient des épisodes non provoqués, souvent non sévères, quasiment pas d’épisodes thromboemboliques initiaux récidivants ou associés à des facteurs persistants. En outre, les patients ayant une thrombophilie biologique n’étaient pas inclus. Les principaux résultats de cette étude est que le rapport bénéfice-risque est favorable en prolongeant l’apixaban à 2,5 mg deux fois par jour par rapport au placebo et le rapport bénéfice-risque est à peine en faveur du bras apixaban 5 mg deux fois par jour 11 11
- 12. comparé au placebo. En revanche, aucune différence n’est observée dans le groupe demi-dose et le groupe pleine dose en termes de récidives thromboemboliques et d’hémorragies (or l’étude n’a pas été calibrée pour cette démonstration). En d’autres termes, pour des patients à haut risque de récidive ou de récidive sévère (ex : embolie pulmonaire non provoquée à risque intermédiaire élevé, récidivante ou associée à un facteur de risque persistant tel qu’une maladie inflammatoire), il n’a pas été démontré qu’une demi-dose d’apixaban était aussi efficace et plus sûre qu’une dose pleine. 5. Chez les patients ayant une TVP proximale des MI ou une EP provoquée par une chirurgie, nous recommandons un traitement anticoagulant d’une durée de 3 mois plutôt qu’un traitement plus court (grade 1B) ou qu’un traitement limité plus long (6, 12 ou 24 mois) (grade 1B) ou qu’un traitement prolongé (grade 1B). Pas de date d’arrêt planifiée pour le traitement prolongé. 6. Chez les patients ayant une TVP proximale des MI ou une EP provoquée par un facteur de risque transitoire non chirurgical, nous recommandons un traitement anticoagulant d’une durée de 3 mois plutôt qu’un traitement plus court (grade 1B) ou qu’un traitement limité plus long (6, 12 ou 24 mois) (grade 1B). Nous suggérons un traitement de 3 mois plutôt qu’un traitement prolongé en cas de risque hémorragique faible ou modéré (grade 2B), et nous recommandons un traitement de 3 mois plutôt qu’un traitement prolongé en cas de risque hémorragique élevé (grade 1B). En cas de traitement prolongé, l’indication doit en être réévaluée périodiquement (annuellement). Francis Couturaud : un point important est ce que l’on entend par MTEV provoquée, les facteurs provoquants majeurs sont constitués par la chirurgie (facteur transitoire majeur) et les facteurs provoquants non majeurs sont non chirurgicaux (estrogènes, grossesse, Traumatisme des membres inférieurs, trajet en avion de plus de 8 heures). En l’absence de ces facteurs et en l’absence de cancer, la MTEV est considérée comme non provoquée. Ainsi, des facteurs comme l’immobilisation prolongée en médecine ne sont plus considérés comme provoquants. Enfin, la remarque en italique est importante : quand bien même le patient demeure sous traitement anticoagulant au long cours, une évaluation des bénéfices risques annuelle doit être réalisée, susceptible de conduire à un arrêt de traitement en cas, par exemple, de risque hémorragique devenu élevé. Ces patients, souvent âgés, sont aussi à haut risque de développer d’autres pathologies nécessitant un avis spécialisé sur le maniement des traitements (notamment péri- opératoire). 8. Chez les patients ayant une TVP non provoquée des MI (distale isolée ou proximale) ou une EP, nous recommandons un traitement anticoagulant d’une durée de 3 mois plutôt qu’un traitement plus court (grade 1B) et nous recommandons un traitement de 3 mois plutôt qu’un traitement limité plus long (6, 12 ou 24 mois) (grade 1B). 9. Chez les patients avec un 1er épisode de MTEV non provoqué (TVP proximale des MI ou EP) et qui ont un risque hémorragique faible ou modéré, nous suggérons un traitement prolongé plutôt qu’un traitement de 3 mois (grade 2B) ; pour les patients qui ont un risque hémorragique élevé, nous recommandons un traitement de 3 mois plutôt qu’un traitement prolongé (grade 1B). 12 12
- 13. Un dosage des D-dimères réalisé un mois après l’arrêt du traitement anticoagulant peut influencer la décision de poursuivre ou d’arrêter le traitement. Francis Couturaud : la remarque sur les D-dimères est très imprécise car aucun groupe de patient potentiellement éligible à un dosage de D-dimères n’est défini. Un des résultats importants est que des D-dimères négatifs (dosés un mois après l’arrêt de traitement anticoagulant) ne permettent pas, à eux seuls, d’identifier des patients à faible risque de récidive thromboembolique chez qui le traitement pourrait être stoppé (incidence annuelle d’une récidive de 4,5 à 11% dans les essais prospectifs). Si les D-dimères sont positifs, cela n’apporte rien car les patients ayant une MTEV non provoquée sont candidats à un traitement anticoagulant prolongé non limité et le seul paramètre susceptible de contre-indiquer un traitement au-delà de 3 mois est le risque hémorragique. Ainsi, le dosage des D-dimères n’apporte pas d’information utile. 10. Chez les patients avec un 2ème épisode de MTEV non provoqué (TVP proximale des MI ou EP) et qui ont un risque hémorragique faible, nous recommandons un traitement prolongé plutôt qu’un traitement de 3 mois (grade 1B) ; pour les patients qui ont un risque hémorragique modéré, nous suggérons traitement prolongé plutôt qu’un traitement de 3 mois (grade 2B); pour les patients qui ont un risque hémorragique élevé, nous suggérons un traitement de 3 mois plutôt qu’un traitement prolongé (grade 2B). Francis Couturaud : pour les recommandations 5 à 10, le message est finalement le suivant, conforté par les résultats de plusieurs essais thérapeutiques randomisés ayant comparé différentes durées de traitement anticoagulant : seulement deux options sont possibles, soit on traite court (3 mois), soit on traite sans programmation de date d’interruption (durée non limitée). Il n’y a pas de place pour des durées intermédiaires de 6, 12 ou 24 mois, y compris dans la MTEV non provoquée. Une des nuances, non écrite, qui peut être apportée est sur la durée initiale de 3 mois : qu’il s’agisse de la MTEV provoquée, ou de la MTEV non provoquée que l’on ne traiterait pas sur une durée non limitée, le choix entre 3 ou 6 mois subsiste. D’une part, dans la méta-analyse de Boutitie et collaborateurs*, il existe une tendance à un bénéfice sur le taux de récidive sur les 6 premiers mois qui suivent l’arrêt de traitement dans le groupe traité 6 mois comparé à 3 mois, mais cette tendance disparaît à 2 ans de suivi. D’autre part, il est admis que dans le cadre d’une MTEV sévère initialement (EP à risque intermédiaire élevé voire à haut risque ; thrombose veineuse ilio-cave), un traitement minimal de 6 mois est probablement préférable (mais il n’y a pas de support scientifique). S’agissant du risque hémorragique, il est important de rappeler qu’aucun score n’a été validé chez les patients ayant une MTEV ; les seuls scores disponibles ont été validés dans la fibrillation auriculaire et le score proposé par l’ACCP n’a jamais été validé. Les conséquences sont importantes car le risque hémorragique est quantifié selon cette proposition de score et détermine la durée de traitement dans la MTEV non provoquée 11. Chez les patients ayant une TVP des MI ou une EP avec cancer, et qui n’ont pas un risque hémorragique élevé, nous recommandons un traitement prolongé plutôt qu’un traitement de 3 mois (grade 1B) ; pour les patients qui ont un risque hémorragique élevé, nous suggérons un traitement prolongé plutôt qu’un traitement de 3 mois (grade 2B). Gilles Pernod : tout dans la nuance (recommandons / suggérons), mais une affaire de bon sens adapté au cas par cas. 13 13
- 14. 12. Chez les patients ayant une TVP non provoquée des MI ou une EP qui ont arrêté le traitement anticoagulant et n’ont pas de contre-indication à l’aspirine, nous suggérons l’aspirine plutôt que l’absence d’aspirine pour prévenir la récidive de MTEV (grade 2C). Gilles Pernod : l’utilisation de l’aspirine dans la prise en charge thérapeutique de la MTEV n’avait jusque-là pas été envisagée. Entre temps, 2 essais randomisés ont évalué l’intérêt de l’aspirine en prévention secondaire de la récidive de MTEV après un premier épisode idiopathique traité 6 à 18 mois. Les résultats sont assez inconsistants sur la récidive en elle-même mais amènent des réflexions sur le contrôle du risque cardiovasculaire global. Ceci explique le caractère subliminal du commentaire donné à cette suggestion : “Du fait que les effets attendus de l’aspirine sur la récidive sont moins importants que ceux des anticoagulants, nous ne considérons pas l’aspirine comme une alternative crédible aux traitements anticoagulant”. En clair, si la prescription s’intéresse à la réduction de la récidive de MTEV, elle doit porter sur des anticoagulants. PRISE EN CHARGE DES TVP DISTALES Jean-Philippe Galanaud : dans ses dernières recommandations, non modifiées par rapport à 2012, l’ACCP aborde la problématique à la fois du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique des TVP distales isolées des membres inférieurs (sans TVP proximale ou embolie pulmonaire associée). 13. Chez les patients avec une TVP distale isolée sans symptômes sévères ou facteurs de risque d’extension, nous suggérons une surveillance écho-Doppler pendant 2 semaines plutôt qu’un traitement anticoagulant (grade 2C), avec symptômes sévères ou facteurs de risque d’extension, nous suggérons un traitement anticoagulant plutôt qu’une surveillance écho-Doppler (grade 2C). Jean-Philippe Galanaud : prise en charge diagnostique. En cas de suspicion de TVP, deux attitudes diagnostiques sont proposées : - Echo-Doppler (ED) veineux proximal des membres inférieurs à la recherche d’une TVP proximale et qui ne détecte donc pas les TVP distales, même si l’ED proximal explore en pratique le tronc tibio-péronier. Chez les patients ayant un ED proximal négatif et une haute probabilité clinique ou un dosage des D-Dimères supérieur au seuil, il est recommandé de répéter l’ED à une semaine afin de dépister une éventuelle extension proximale d’une TVP distale. - Echo-Doppler veineux complet des membres inférieurs permettant un diagnostic positif des TVP distales isolées. Quelle stratégie adopter ? L’ACCP préconise l’ED Proximal car il estime que le risque de faux positif et de traiter davantage de TVP avec la stratégie ED complet n’est pas en faveur de l’utilisation d’un tel examen. Cette suggestion n’est bien sûr pas transposable à la pratique française. 14. Chez les patients avec une TVP distale isolée et traités par anticoagulants, le traitement est le même que celui d’une TVP proximale (grade 1B). 15. Chez les patients avec une TVP distale isolée qui bénéficient d’une surveillance écho-Doppler, nous ne recommandons pas de traitement anticoagulant si le thrombus 14 14
- 15. ne s’étend pas (grade 1B), nous suggérons un traitement anticoagulant si le thrombus s’étend mais reste infra-poplité (grade 2C), et nous recommandons un traitement anticoagulant si le thrombus s’étend en proximalité (grade 1B). Jean-Philippe Galanaud : prise en charge thérapeutique. En cas de diagnostic de TVP distale isolée, 2 attitudes thérapeutiques sont possibles : - Surveillance échographique à la recherche d’une extension de la TVP distale. Cette attitude est suggérée chez les patients peu symptomatiques et sans facteurs de risque d’extension (Grade 2C). Il n’existe pas de protocole clairement défini de surveillance et l’ACCP suggère 2 échoDoppler à 1 et 2 semaines. En l’absence d’extension, il est recommandé de ne pas traiter (Grade 1B) ; en présence d’une extension proximale il est recommandé de traiter par anticoagulation curative (i.e. TVP Proximale) (Grade 1B) et en présence d’une extension distale, au sein du mollet, l’indication à un traitement anticoagulant est suggérée (Grade 2C). - Traitement anticoagulant systématique. Cette attitude thérapeutique est suggérée chez les patients symptomatiques et avec facteurs de risque d’extension à savoir une TVP près du réseau proximal, un cancer actif, un antécédent de maladie veineuse thromboembolique, être hospitalisé ou avoir un dosage des D-Dimères supérieur au seuil, une TVP extensive (> 5cm de long, atteinte veineuse multiple, diamètre sous compression de plus de 7mm), absence de facteur de risque transitoire (Grade 2C). Il est important de noter que : - un haut risque hémorragique incitera à surveiller plutôt qu’à traiter. - dans ces recommandations, les TVP musculaires ne sont pas formellement identifiées comme des TVP mais comme des thromboses à plus faible risque. 7. Chez les patients ayant une TVP distale isolée des MI provoquée par une chirurgie ou par un facteur de risque transitoire non chirurgical, nous suggérons un traitement anticoagulant d’une durée de 3 mois plutôt qu’un traitement plus court (grade 2C), nous recommandons un traitement de 3 mois plutôt qu’un traitement limité plus long (6, 12 ou 24 mois) (grade 1B), et nous recommandons un traitement de 3 mois plutôt qu’un traitement prolongé (grade 1B). 8. Chez les patients ayant une TVP non provoquée des MI (distale isolée ou proximale) ou une EP, nous recommandons un traitement anticoagulant d’une durée de 3 mois plutôt qu’un traitement plus court (grade 1B) et nous recommandons un traitement de 3 mois plutôt qu’un traitement limité plus long (6, 12 ou 24 mois) (grade 1B). Jean-Philippe Galanaud : choix et duree du traitement anticoagulant. Il est recommandé d’utiliser le même type de traitement anticoagulant (molécule, dose) qu’en cas de TVP proximale (Grade 1B). La durée de traitement suggérée est de 3 mois que la soit idiopathique ou secondaire à un facteur de risque transitoire. Un traitement au-delà de 3 mois en cas de TVP idiopathique n’est pas proposé et en cas de TVP dans un contexte de cancer, le caractère distal de la TVP fait partie des éléments décisionnels en faveur de l’interruption du traitement anticoagulant. 15 15
- 16. Au total les recommandations, inchangées par rapport aux précédentes, sont intéressantes car elles proposent au clinicien un large choix de solutions de prise en charge. Cependant, la plupart de ces propositions ne sont pas adaptées à notre pratique quotidienne (i.e. ED proximal...) et il ne faut pas perdre de vue que la plupart des patients avec TVP distale présentent en pratique au moins un critère d’extension selon les critères ACCP pouvant/devant justifier de la mise en route d’un traitement anticoagulant. THROMBOLYSE / FILTRE CAVE / COMPRESSION ELASTIQUE 16. Chez les patients avec une TVP aigüe des MI, nous suggérons un traitement anticoagulant seul plutôt qu’une thrombolyse dirigée par cathéter (grade 2C). La décision peut être également fonction de la préférence des patients. Gilles Pernod : Ceci dit, quasiment aucune équipe interventionnelle n’utilise actuellement la thrombolyse dirigée par cathéter. 17. Chez les patients avec une TVP aigüe des MI ou EP traités par anticoagulants, nous recommandons de ne pas poser de filtre cave (grade 1B). 18. Chez les patients avec une TVP aigüe des MI, nous suggérons de ne pas utiliser de façon habituelle de compression élastique pour prévenir un syndrome post-thrombotique (grade 2B). Recommandation ciblée sur la prévention du SPT et non pas sur le traitement des symptômes. PRISE EN CHARGE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE 19. Chez les patients avec une EP sous-segmentaire (sans extension plus proximale) et sans TVP proximale des MI*, avec un faible risque de récidive thromboembolique, nous suggérons une surveillance clinique plutôt qu’un traitement anticoagulant (grade 2C) avec un risque élevé de récidive thrombo-embolique, nous suggérons un traitement anticoagulant plutôt qu’une surveillance clinique (grade 2C). * Absence de TVP proximale vérifiée par écho-Doppler. La surveillance clinique peut être complétée d‘une surveillance écho-Doppler des veines proximales des MI. Facteurs de risque de récidive : - Patients hospitalisés ou à mobilité réduite - Cancer actif - Absence de facteur de risque réversible (chirurgie récente) Grégoire Le Gal : cette suggestion de ne pas traiter systématiquement par anticoagulants les patients avec une EP sous segmentaire isolée repose surtout sur des preuves indirectes. Aucun essai randomisé n’est disponible. Les auteurs soulignent le plus grand risque de faux positifs du scanner au niveau sous segmentaire, et suggèrent qu’il est probable qu’un embole de petite taille ait pour origine un thrombus de petite taille, dont le risque de récidive ou de complication est probablement plus faible. 16 16
- 17. On pourrait aussi citer des arguments issus des études diagnostiques : le diagnostic d’un plus grand nombre d’EP sous-segmentaires avec les technologies de scanner les plus récentes ne s’est pas accompagné d’une amélioration de la sécurité des stratégies diagnostiques. Autrement dit, ces EP n’étaient pas (ou moins souvent) diagnostiquées, sans que cela ne porte préjudice au patient. Les auteurs accompagnent cette suggestion de nombreuses précautions : écho-Doppler veineux des membres inférieurs bilatéral pour s’assurer de l’absence de TVP associée, écho-Doppler des membres supérieurs chez les patients avec symptômes évocateurs ou cathéter veineux central. Ils proposent aussi de répéter l’écho-Doppler à une semaine pour détecter une éventuelle thrombose évolutive, en rappelant que cette attitude permet de gérer de façon sécuritaire les patients avec suspicion d’EP chez qui la scintigraphie de ventilation-perfusion s’avère non conclusive ; importance de discuter avec le radiologue pour vérifier la qualité du scanner, le nombre des défauts de remplissage, l’absence d’embolie plus proximale ; prendre en compte les facteurs de risque, mais aussi les comorbidités et la “réserve” cardio-pulmonaire. Enfin, la décision ne peut se faire qu’après discussion avec le patient, et en l’absence de traitement, les patients doivent connaître les signes à surveiller. Le sujet reste controversé, et les données disponibles vraiment limitées. A noter qu’une étude de cohorte prospective dans laquelle les patients avec EP sous-segmentaires et sans TVP sont surveillés sans traitement anticoagulant est actuellement en cours en France et dans d’autres pays**, et devrait apporter de précieuses informations sur ce sujet. 20. Chez les patients avec une EP à faible risque de mortalité et pour lesquels l’environnement à domicile est favorable, nous suggérons un traitement à domicile ou après une courte hospitalisation plutôt qu’une prise en charge standard (sortie après 5 jours de traitement) (grade 2B). Grégoire Le Gal : les données disponibles sont ici plus nombreuses, deux essais randomisés et de nombreuses études d’observation se sont intéressés au sujet. Les auteurs suggèrent que le traitement à domicile est faisable chez les patients stables, ne nécessitant pas d’oxygène ou de traitements intraveineux (antalgiques, héparine IV en cas d’insuffisance rénale, etc.), qui se sentent prêts à être traités à domicile, chez qui on s’attend à une bonne observance thérapeutique, avec une bonne réserve cardio pulmonaire, et sans contre-indication au traitement anticoagulant. Les auteurs citent le score PESI comme pouvant aider à la décision, mais sans considérer un seuil précis au-delà duquel les patients devraient être hospitalisés. Sans recommander son évaluation systématique, ils reconnaissent que la présence d’une dysfonction ventriculaire droite ou de marqueurs cardiaques positifs devraient décourager un traitement ambulatoire. 21. Chez les patients avec EP aigüe associée à une hypotension (PAS < 90 mmHg) qui n’ont pas de risque hémorragique élevé, nous suggérons une thrombolyse systémique plutôt que l’absence de traitement (grade 2B) 22. Chez la plupart des patients avec EP aigüe sans hypotension, nous recommandons de ne pas réaliser de thrombolyse systémique (grade 1B). 17 17
- 18. 23. Chez des patients sélectionnés avec EP aigüe qui présentent une altération cardio- pulmonaire sous traitement anticoagulant mais qui n’ont pas d’hypotension et qui ont un faible risque hémorragique, nous suggérons une thrombolyse systémique plutôt que l’absence de traitement (grade 2C). 24. Chez les patients avec EP aigüe traitée par une agent thrombolytique, nous suggérons une thrombolyse systémique plutôt qu’une thrombolyse dirigée par cathéter (grade 2C). 25. Chez les patients avec EP aigüe associée à une hypotension et qui ont un risque hémorragique élevé, dont la thrombolyse systémique a échoué, qui présentent un état de choc avec probabilité de décès avant que la thrombolyse ne soit efficace, et si les ressources nécessaires sont disponibles, nous suggérons une thrombectomie percutanée mécanique plutôt que l’absence d’intervention (grade 2C). 26. Chez des patients sélectionnés avec Hypertension Pulmonaire Thromboembolique Chronique (HPTC) diagnostiqués par une équipe experte dans le domaine de la thromboendartériectomie pulmonaire, nous suggérons une thromboendartériectomie pulmonaire plutôt que l’absence de geste (grade 2C). TVP DES MEMBRES SUPERIEURS 27. Chez les patients avec TVP aigüe des MS qui atteint la veine axillaire ou les veines plus proximales, nous suggérons un traitement anticoagulant seul plutôt qu’une thrombolyse (grade 2C). 28. Chez les patients avec TVP des MS qui bénéficient d’une thrombolyse, nous recommandons les mêmes intensité et durée de traitement anticoagulant que chez les patients qui ne sont pas thrombolysés (grade 1B). RECIDIVE DE MTEV SOUS TRAITEMENT 29. Chez les patients qui présentent une récidive de MTEV sous traitement par AVK (INR dans la zone thérapeutique) ou sous dabigatran, rivaroxaban, apixaban ou edoxaban (patients supposés être compliants), nous suggérons de switcher vers les HBPM au moins temporairement* (grade 2C). * Habituellement, pour au moins 1 mois. 30. Chez les patients qui présentent une récidive de MTEV sous traitement HBPM au long cours (patients supposés être compliants), nous suggérons d’augmenter les doses d’HBPM d’un quart à un tiers (grade 2C). La récidive de MTEV sous traitement anticoagulant est inhabituelle et doit conduire à vérifier le diagnostic de récidive, évaluer la compliance au traitement anticoagulant, envisager un cancer. Antoine Elias : Les recommandations ici sont des suggestions car elles sont basées sur de faibles niveaux de preuve en l’absence d’études randomisées ou prospectives sur le traitement anticoagulant dans cette situation. Le traitement est orienté en fonction de l’origine de la récidive de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Deux catégories de facteurs de risque sont rapportées : facteurs liés au traitement et ceux liés au patient. 18 18
- 19. Facteurs liés au traitement : Le risque de récidive est majeur à la phase initiale du traitement. Une récidive précoce relèvera d’un traitement anticoagulant plus “intensif” durant le premier mois (par exemple passage des AVK aux HBPM, ou augmentation des doses d’HBPM). Pour l’adaptation du traitement il est important de savoir quels sont les facteurs associés à la récidive : les HBPM étaient-ils utilisés ? le patient était-il observant ? le traitement par AVK était-il “sous-dosé” ? le traitement anticoagulant était-il correctement prescrit ? existait-il une association médicamenteuse avec un anticoagulant oral direct (AOD) qui aurait pu faire diminuer son effet ? la posologie de l’anticoagulant a-t-elle été diminuée ? existe-t-il une thrombopénie héparino-induite (TIH) sous HBPM (non citée dans cette partie du texte) ? Facteurs liés au patient : le cancer actif est la cause la plus importante de récidive et doit être recherché. Les autres causes possibles sont : le syndrome des antiphospholipides (hypercoagulabilité, ou sous-dosage en AVK en raison de fausse augmentation de l’INR liée à la présence D’anticoagulants circulants de type lupique), l’œstrogénothérapie ou la chimiothérapie pour cancer. Prise en charge : Des preuves de qualité modérée font préférer les HBPM aux AVK chez les patients ayant une MTEV et un cancer. Dès lors, en cas de récidive inexpliquée, il est suggéré de faire un relais par HBPM pleine dose si le patient était sous AVK ou AOD, ou d’augmenter la dose d’HBPM de 25% si le patient était sous HBPM. Si nécessaire, un passage à deux injections sous-cutanées par jour (au lieu d’une seule injection) Permettra de délivrer des doses importantes d’HBPM. Commentaires : Le diagnostic de récidive doit être confirmé. La présence de récidive va conduire à une modification du traitement anticoagulant. Le patient ayant une récidive a un risque hémorragique plus important en raison de l’intensification du traitement pendant un mois, de la durée du traitement qui sera étendue et du contexte clinique (cancer parfois). Le diagnostic de récidive de TVP ou d’EP est cependant un diagnostic difficile. En résumé, il doit être basé sur des critères permettant de mettre en évidence une augmentation de la masse du thrombus ou son extension à un autre segment veineux ou artériel pulmonaire. En raison de la persistance de séquelles, il est parfois difficile de faire la distinction entre un thrombus ancien et un thrombus récent. Des projets d’études sont en cours pour améliorer la performance des tests d’imagerie. En cas de récidive, il faut tenter d’identifier la cause. La présence de récidive doit faire rechercher un facteur de risque lié au traitement (type d’anticoagulant, posologie, intensité, modification de son effet pour différentes raisons, TIH, observance) ou lié au Patient (cancer, SAPL, traitement par œstrogène ou chimiothérapie). La vérification de l’observance (compliance) du traitement est difficile. Il faut corriger les facteurs de risque modifiables (liés au traitement). Il faut adapter le traitement anticoagulant. Nous ne disposons que d’études observationnelles rétrospectives pour la gestion de la récidive de MTEV avec les anticoagulants et 19 19
- 20. d’études de qualité modérée pour le traitement de la récidive chez un patient cancéreux qui font préférer les HBPM aux AVK. Pas de résultat d’études comparant HBPM et AOD chez le patient cancéreux mais uniquement des études en cours. Par défaut d’études de niveau de preuve élevé, le remplacement des anticoagulants oraux (AVK, AOD) par HBPM ou l’augmentation de la posologie de l’HBPM de 25-33% reste une option intéressante car la plus “évidente” pour le moment. 1 Département de médecine interne et pneumologie, Hôpital de la Cavale Blanche. CHRU de Brest. 2 Hôpital Sainte Musse. CH Toulon. La Seyne sur Mer 3 Service de Médecine Vasculaire. CHRU de Montpellier. 4 Service de thrombose, Département de médecine, L’Hôpital d’Ottawa, Ottawa, Canada 5 Service de Médecine Vasculaire. CHU Grenoble Alpes. *Boutitie F, Pinede L, Schulman S, Agnelli G, Raskob G, Julian J, Hirsh J, Kearon C. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants’ data from seven trials. BMJ. 2011, May 24;342:d3036. **Ndlr : “A Study to Evaluate the Safety of Withholding Anticoagulation in Patients With Subsegmental PE Who Have a Negative Serial Bilateral Lower Extremity Ultrasound (SSPE)”. ClinicalTrials.gov Identifier : NCT01455818 VII) CONCLUSION La thrombose veineuse profonde est une affection parfois attendue dans un contexte précis. Ailleurs et dans un grand nombre de cas, elle apparaît sans facteur favorisant. 2 raisons plaident pour un dépistage et un traitement précoce de toute thrombose veineuse profonde: le risque d'embolie pulmonaire (EP) qui doit être une hantise, et de maladie post-phlébitique. La recherche d'un déficit de la coagulation n'est pas systématique mais doit être entreprise devant une phlébite survenant sans raison apparente chez un sujet jeune, ou lors d'une grossesse. La thrombopénie induite par l'héparine : Sa fréquence est de 1 à 2%. Les héparines non-fractionnées (standard) sont plus concernées que les HBPM. Elle survient en moyenne au 10°j, ce délai variant entre 3 et 15j, parfois plus tôt si le patient a été préalablement exposé, parfois plus tard. Il s'agit d'un accident immunoallergique. Les taux nécessaires pour parler de thrombopénie est un taux<100G/l ou une baisse>40% du taux de base. Un test d'agrégation plaquettaire en présence de l'héparine utilisée peut être effectué en sachant que les faux négatifs sont nombreux. 20 20
- 21. A niveau clinique, la thrombopénie se caractérise par des accidents graves: - des thromboses artérielles pouvant conduire à l'amputation - des thromboses veineuses ou l'extension d'une thrombose préexistante avec risque accru d'EP La conduite à tenir impose l'arrêt immédiat de l'héparinothérapie et son remplacement par un anti-vitamine K à 1/2 vie brève. D'autres médicaments sont préconisés par certains sans que de tels traitements ne soient validés. 21 21