Investigação de
acidentes - Método:
   ÁRVORE DE
    CAUSAS
O acidente é sempre um acontecimento complexo que envolve um
grande número de fatores independentes. Pode ser considerado como o
resultado final de uma série de antecedentes.

Face a complexidade das situações de trabalho, foi necessário elaborar
um método de análise de acidentes que responda a dois objetivos
principais:
 - instrumentalizar a busca sistemática de dados, para a identificação
 dos elementos característicos do acidente
 - permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes situações de
 trabalho, visando sua eliminação.

 O método da “arvore de causas” é um processo de investigação baseado
 na reconstrução do acidente a partir da lesão até os fatores mais
 remotos relacionados com a lesão. A organização esquemática dos
 fatores é denominada “diagrama de causas” ou “árvore de causas”.
A investigação consiste em montar um quadro de antecedentes a
partir do acidente. Os antecedentes são de dois tipos:


1) Antecedentes-estado: são condições permanentes na
situação de trabalho, tais como: ausência de proteção em uma
máquina, ambiente continuamente quente, ambiente
continuamente barulhento, postura de trabalho penosa etc.



2) Antecedentes-variações: são condições não habituais que
sobrevêm durante o desenvolvimento do trabalho, tais como:
modificação de um processo, troca de matéria-prima, troca de
funcionário, etc.
O acidente só pode ser explicado se houver ao menos um
elemento da situação habitual que tenha sido modificado.



Toda a situação de trabalho é enfocada como um sistema
onde:

- indivíduos executam tarefas, com o auxílio de máquinas,
fazendo uso de certos materiais, de acordo com
determinados métodos, inseridos em determinadas
condições ambientais e submetidos a um dado grau de
gerenciamento.
Um indivíduo é ferido ou fere outro, durante a execução de uma
tarefa, com certo material, em determinado ambiente (meio), sob
o gerenciamento de alguem.
O conjunto elementos (ou componentes): indivíduo –tarefa –
equipamento – materiais – local de trabalho - gerenciamento,
define uma unidade de análise denominada ATIVIDADE.


 (I)      (T)     (E)     (M)     (LT)   (G)       ATIVIDADE


A ATIVIDADE corresponde a parte do trabalho desenvolvida por
um indivíduo no sistema de produção considerado (em uma
fábrica, em uma oficina ou em um canteiro de obras) e a cada
indivíduo corresponde uma atividade. Um acidente pode envolver
várias atividades, desde que elas estejam estreitamente ligadas –
isso se dá particularmente no caso de trabalho em equipe.
Os componentes que formam a ATIVIDADE são:


Indivíduo / Mão-de-Obra (I): É a pessoa física e psicológica
   trabalhando ou dirigindo-se para o seu meio profissional e trazendo
   consigo os efeitos de fatores extra profissionais. São todas as falhas
   causadas por pessoas. Incluem: falhas humanas, fator pessoal de
   insegurança, negligência, fadiga, embriaguez, sono, falta de
   treinamento, treinamento deficiente, pouca experiência,
   desconhecimento do risco, falta de compreensão das instruções,
   motivação, competência, entre outros.
           Ex.: operar uma máquina de maior complexidade sem ter o
           treinamento adequado e/ou a experiência necessária. Não
           parar o equipamento para efetuar limpeza/manutenção.
Tarefa / Método (T): Falhas relacionadas ao modo de executar ou realizar
   as atividades / operações. Inclui: não observação aos procedimentos
   de segurança, às instruções de trabalho, às normas operacionais, aos
   manuais de operação / processo entre outros.
           Ex.: antecipar ou burlar uma manobra, postura inadequada
           para realizar uma operação, operação inadequada de uma
           máquina, não uso de ferramenta ou acessório previsto, uso de
           ferramenta improvisada ou em mau estado de conservação,
           não uso ou uso incorreto do EPI, etc..

Equipamento / Máquina (E): todas as falhas causadas por máquinas,
   equipamentos, instalações, ferramentas, EPI´s, EPC´s, dispositivos
   de segurança, entre outros;
            Ex.: mal funcionamento do equipamento, pane técnica,
            modificação parcial ou total de uma máquina, novas
            instalações, falta de manutenção, falta dispositivo de
            proteção, proteção parcial, variação ou interrupção da
            energia, etc..
Material / Matéria-prima (M): Falhas causadas pelo mau uso, qualidade,
   estocagem do material usado na atividade / tarefa em execução.
   Inclui: matéria-prima, substâncias geradas no processamento,
   suprimentos, etc.
           Ex.: falta de especificação, alteração das características
           físico-químicas da matéria-prima ( peso, dimensões,
           temperatura, umidade, granulometria), fadiga do material,
           geração de resíduos indesejáveis, etc..
Local de Trabalho / Meio Ambiente (LT): São falhas relacionadas ao
   ambiente físico (interno ou externo) onde ocorreu a não
   conformidade. Inclui: iluminação, vibração, ruído, frio / calor, odor,
   vias de circulação, acesso restrito / reservado, sinalização, Layout,
   organização entre outros;
            Ex.: material espalhado pelo caminho, riscos não
            identificados / sinalizados, iluminação inadequada para ler
            uma instrução, distribuição desorganizada dos móveis no
            local.
Gerenciamento / Management (G): Falhas causadas por falta de
   gerenciamento dos riscos / impactos e falhas de administração.
   Inclui: falta de programas de identificação de riscos, falta de
   integração / treinamento, procedimentos não estabelecidos, falta de
   supervisão / liderança, levantamento de impactos incompletos,
   análise e determinação equivocada de causas, pressão de
   trabalho, organização de recursos, definição de objetivos, forma de
   passar a informação, horário de trabalho, hora extra, tomada de
   decisão, etc.

           Ex.: distribuição inadequada de mão-de-obra (funcionário
           novo X máquina complexa), excesso de horas extras, falta
           de planejamento para realizar manutenção, encarregado
           que só visa a produção.
COLETA DE DADOS:
1) No próprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidências
   importantes ainda estão no mesmo lugar. Deve-se, porém evitar
   situações constrangedoras;
2) Reunir pessoas “chaves” como testemunhas, como por exemplo
   técnicos especializados conhecedores do assunto (máquinas,
   operações, profissões, etc) que possam fornecer o máximo de
   dados elucidativos;
3) Registrar e preservar todas as informações possíveis para futuras
   consultas.
   Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitando-
   se interpretações e julgamentos de valores ou conclusões
   precipitadas.
COLETA DE DADOS:
4) Todas as falhas encontradas no cronológico serão listadas
   e classificadas de acordo com a classificação abaixo:

              COMPONENTES                IDENTIFICAÇÃO
   Individuo / Mão de Obra                      I
   Tarefa / Método                              T
   Equipamento / Máquina                        E
   Material / Matéria-prima                    M
   Local de Trabalho / Meio Ambiente           LT
   Gerenciamento / Management                  G
A elaboração da árvore tem início na lesão/dano. A
partir da lesão ou do dano procura-se os fatores que
contribuíram com a ocorrência do acidente, voltando-
se o mais atrás possível. O objetivo é descobrir o
encadeamento das causas que provocaram o
acidente.
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:

Fato permanente, rotineiro, habitual. (não
confundir com situação correta ou errada)

Fato ocasional, eventual, não habitual.




      Ligação que efetivamente contribuiu
      para a ocorrência do fato seguinte.


      Ligação que aumenta a probabilidade
      da ocorrência do fato seguinte.
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:
Sentido a seguir:                       ou




 Funcionário escorregou               Funcionário caiu


                    Sentido empregado na pesquisa para verificar
                    o que aconteceu. Primeiro o funcionário caiu e
                    depois se descobre o fato anterior: escorregou

                Sentido que representa a seqüência dos fatos.
                Primeiro o funcionário escorregou e depois
                caiu.
Sempre para um acontecimento (Y) há um
antecedente (X). Pergunta-se então: diante
de um acontecimento (Y) que antecedente
(X) ocorreu?



    Antecedente (X)       Acontecimento (Y)
Seqüência: quando um acontecimento (Y) tem uma única causa
direta (X)

Funcionário escorregou


                X                    Y        Funcionário caiu


Disjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um só
antecedente (X)
                               Y     chão molhado

  Chuva
           X
                                     piso
                               Y     escorregadio
Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de vários
antecedentes (X). Nesse caso não basta apenas perguntar qual fato
antecedeu a este. É preciso perguntar também se foi preciso
acontecer mais alguma coisa.


 piso molhado     X1
                                  Funcionário escorrega

                                            Y

    sola do
    calçado       X2
    lisa

Existem, ainda, fatos independentes, quando não
há qualquer relação entre eles.
Para um mesmo acidente investigado por várias equipes pode-se ter
diverso diagramas de Árvore de Causas. Esses desvios decorrem
em função de causas como:

1) Falha na descrição do acidente (omissão de dados, descrição
   confusa, erro na cronologia dos fatos etc);
2) Falta de prática ou formação deficiente sobre o método;
3) Diferenças individuais entre os analistas, considerando-se
   que cada um tem sua experiência, interesse, objetivos e
   características.

 Uma vez de posse de várias “arvores”, é possível fundi-las numa
 só reunindo-se todas as variações ao ponto de se formar uma
 árvore “ideal”, conferindo uma linguagem comum, com maior
 clareza e objetividade. Essa é a vantagem de se adotar a prática
 coletiva, tanto para a pesquisa como para a construção da arvore.
ETAPA DE ELABORAÇÃO DA ÁRVORE
   Construção do Diagrama
  Vamos considerar como exemplo o seguinte acidente:
  « Um caminhoneiro, transportando material em canteiro de obras, utiliza
  itinerário não habitual com uma rampa muito inclinada; desejando parar,
  pisa nos freios e estes não respondem. No momento utilizava o caminhão
  reserva ( em função de pane no caminhão de uso habitual). O motorista
  havia sobrecarregado o caminhão, o qual bate contra um muro e o
  motorista fere a cabeça.»
         COMPONENTES                IDENTIFICAÇÃO                      ANTECEDENTES
  Individuo / Mão de Obra                I           Lesão na cabeça do motorista
 Tarefa / Método                        T1           Toma itinerário não habitual
                                        T2           Sobrecarrega o caminhão
                                        T3            Uso da rampa com forte inclinação
                                        T4          Choca-se contra o muro
Equipamento / Máquina                   E1           Caminhão habitual quebrado
                                        E2           Uso de caminhão reserva
                                        E3          Freios em mau estado
                                        E4           Resposta insuficiente dos freios
Local de Trabalho / Meio Ambiente       LT 1        Pista habitual não podia ser utilizada
                                        LT 2        Relevo da região
                                        LT 3        Existência de caminho alternativo com inclinação
 Gerenciamento                          G1          Falta de Planejamento para Manutenção
                                        G2          Projeto ruim
    Este exemplo destina-se a ilustrar os diferentes tipos de ligações
    possíveis entre variações.

   Quais são os tipos de ligações possíveis entre duas variações ?
    De maneira geral, como precisar a relação entre duas variações X
    e Y constatadas por ocasião de um acidente ?


As questões a se propor são:

1- Se X não tivesse acontecido, Y ocorreria ?

2- Foi necessário X e somente X para que Y acontecesse ?
PRIMEIRO CASO:

1- Se X não tivesse acontecido, Y ocorreria ?
2- Foi necessário X e somente X para que Y acontecesse ?
A resposta à questão 1 é não e à questão 2 é sim.
Em outros termos:
Se X não tivesse ocorrido não haveria Y e; além disso, foi necessário X
e somente X para que Y ocorresse. A variação X é necessária e
suficiente para que se produza a variação Y.
Representa-se com uma flecha com traço cheio.

                  X                           Y
                 T4                           I
             Choca-se                    Ferimento
             com o muro                  na cabeça
    Quando muitas variações seguem deste modo, formam uma
        sucessão com encadeamento linear.

                  R                   X                 Y

                 E4                  T4                  I


        Resposta                  Choca-se         Ferimento
        insuficiente dos freios   com o muro       na cabeça

    Nessa cadeia, a eliminação de uma variação acarreta o
    desaparecimento das seguintes. Suprimindo-se R, X não ocorre mais.
    Suprimindo-se X, R pode ocorrer mas Y não ocorre mais.
                  R                   X                 Y

                                     T4                  I


                  R                   X                 Y

                 E4                                      I
1- Se X não tivesse acontecido, Y ocorreria ?
2- Foi necessário X e somente X para que Y acontecesse ?

SEGUNDO CASO: Não se pode responder nem sim nem não às
  questões 1 e 2; se X não tivesse acontecido, Y poderia ocorrer. A
  variação X não é absolutamente necessária para que Y apareça,
  a ligação é então representada por uma flecha pontilhada.



Este tipo de ligação indica que X, sem ser necessária ao
   aparecimento de Y, aumenta a probabilidade de sua ocorrência.

                  X                   Y
 Sobrecarga                                  Resposta
 do caminhão     T2                  E4
                                             Insuficiente dos freios
1- Se X não tivesse acontecido, Y ocorreria ?
2- Foi necessário X e somente X para que Y acontecesse ?

TERCEIRO CASO: A resposta à questão 1 é sim: se X não tivesse
  ocorrido, Y, de qualquer forma, aconteceria. As variações são
  portanto independentes, não havendo flecha entre elas.

                   X                    Y

QUARTO CASO: A resposta é não às questões 1 e 2. X é
  necessário para que Y apareça mas não é suficiente.Variações
  independentes X 1, X 2, X 3 combinam-se para provocar uma
  outra, Y. Representa-se esse tipo de ligação da seguinte forma:

         X1


         X2                Y


         X3
   Suprimindo-se uma das variações anteriores não há efeito sobre
    as de mesmo nível, mas a variação conseqüente não se produz
    mais. É a realização da conjunção entre X 1, X 2 e X 3 que
    propicia o aparecimento de Y. Retomando-se o exemplo:



      Uso da rampa
                            X1   T3
      c/ forte inclinação
                                                 Y

      Freios em                                       Falha nos
                            X2   E3             M4
                                                E4
      mau estado                                      freios

      Sobrecarga                 T2
                            X3
      no caminhão
Assim, o diagrama parcial do acidente fica :




Uso da rampa                                  Batida contra
c/ forte inclinação   T3
                                              o muro

Freios em
                      E3            E4             T4             I1
mau estado

Sobrecarga                        Falha nos                   Ferimento
                      T2
no caminhão                       freios                      na cabeça
Construção do Diagrama Completo

        Deficiência de
        projeto                Existência de caminho
                               Alternativo com forte
      G2                       Inclinação.

                                                         Uso da rampa
 Relevo da região                     LT3                c/ forte inclinação

      LT2
                            Tomar outro itinerário      T3
Pista habitual não    LT1             T1
podia ser utilizada
                                                                                           Batida contra
                                                     Freios em                             o muro
                                                     mau estado
Falta de planejamento           G1
para manutenção                                                                   E4            T4            I
                                                        E3

                  E1             E2                                            Falha nos
                                                                               freios                      Ferimento
                                                                                                           na cabeça

                                       Sobrecarga       T2
                                       no caminhão
ACIDENTE AO DIRIGIR-SE PARA REUNIÃO
         O Sr. H está a caminho da sala de reuniões e ao descer as
escadas, tropeça no degrau, cai no chão sobre a mão direita, sofrendo
fratura do osso escafóide.

   QUESTÕES PARA A MONTAGEM DO DIAGRAMA:
  1- Houve realmente variação com referência a seu estado
  precedente habitual?
  2- Quais são estas variações?
       QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES

            ANTECEDENTE               COMPONENTE
 fratura da mão direita                Indivíduo

 cai sobre a mão direita               Tarefa
 tropeça no degrau                     Tarefa

 degrau em local de circulação         Local de Trabalho
ÁRVORE DE CAUSA




   LT               T                 T                   I

Degrau não   O Sr. H tropeça   O Sr. H cai sobre   O Sr. H fratura o
sinalizado   no degrau         mão direita         escafóide da mão
                                                   direita
ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITÓRIO

        A Sra. B está atrasada para o almoço e caminha rapidamente
em direção ao refeitório, fazendo seu trajeto habitual. Ao passar pelo
corredor que dá acesso a saída do galpão uma vassoura, que estava
encostada na parede, escorrega à sua frente e a Sra. B, ao tropeçar
nela, cai no chão sobre a mão direita, sofrendo fratura do osso
escafóide.

       A Sra. B está gripada e acha que por isso seu trabalho rendeu
menos naquela manhã.

        O intervalo de almoço é de uma hora e, tanto a Sra. B quanto a
encarregada de seu setor afirmam que “o horário de almoço é muito
corrido porque há fila no refeitório”. O refeitório está a cerca de 200
metros da fábrica.
QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES
           ANTECEDENTE                         COMPONENTE
A Sra. B. fratura o escafóide da mão direita   Indivíduo

A Sra. B. cai sobre a mão direita              Tarefa
A Sra. B. tropeça na vassoura                  Tarefa

A vassoura está em local de circulação         Local de Trabalho
A vassoura escorrega na frente da Sra. B.      Local de Trabalho
A Sra. B. caminha rapidamente                  Tarefa
A Sra. B. está atrasada                        Tarefa
Há pressão de tempo no horário de almoço       Gerenciamento
O intervalo de almoço é de uma hora            Gerenciamento
Há sempre fila para almoçar                    Gerenciamento
A Sra. B. está gripada                         Indivíduo
Vassoura encostada na parede                   Local de trabalho
?
                                                                      ÁRVORE DE CAUSA
                                                       LT

                                           A vassoura está em
                                                                               A Sra.B cai sobre
                     ?                     local de circulação
                                                                               mão direita

 A vassoura está
 encostada na                                     LT                    T           T              I
 parede                  LT
                                           A vassoura            A Sra.B tropeça
                                                                                          A Sra.B fratura
                                           escorrega na frente   vassoura
                                                                                          o escafóide da
         I                                 da Sra.B
                                                                                          mão direita

   A Sra.B                        T
   está com
   gripe                                               T
                 ?            A Sra.B está
                              atrasada
                                                  A Sra.B caminha
             G                                    rapidamente

Intervalo de
almoço 1 hora
                                                Há sempre pressão
   Fila para almoço
                                   G            de tempo horário
                                                almoço
             G
ACIDENTE AO ATENDER O TELEFONE

A Sra. A e a Sra. B trabalham, respectivamente, como secretária e auxiliar
em escritório de advocacia, numa sala de pequenas proporções (2,80 X 3,30
metros).
Há dois dias o escritório está sendo remodelado, inclusive a sala em que as
duas senhoras trabalham.
No dia do acidente a janela dessa sala está sendo trocada e o marceneiro
encarregado do serviço liga uma extensão para possibilitar o funcionamento
de uma furadeira e os fios ficam sobre o chão da sala. Os fios são pretos e o
piso da sala é de carpete cinza escuro, quase preto.
Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para resolver problemas
pessoais e a Sra. A permanece sozinha no escritório.
No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e, quando já está voltando, ouve a
campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada em atender ao
chamado, a Sra A corre em direção ao aparelho, não vê os fios no chão,
tropeça neles, cai e bate com a cabeça no arquivo que está ao lado da mesa
do telefone. A Sra A sofre trauma crânio encefálico.
ANTECEDENTES                   COMPONENTE
A Sra. A sofre trauma crânio encefálico    Indivíduo
A Sra. A choca o crânio contra o arquivo   Tarefa
O arquivo está muito próximo a mesa fone   Local de Trabalho
O escritório é pequeno                     Local de Trabalho
A Sra A sofre queda                        Tarefa
A Sra. A enrosca os pés nos fios           Tarefa
A Sra.A corre para atender o fone          Tarefa
A Sra.A não vê os fios no chão             Tarefa
O fone toca na sala da Sra.A               Equipamento
A Sra B está ausente                       Gerenciamento
A Sra A está voltando do banheiro          Tarefa
O piso é escuro                            Local de Trabalho
Os fios são pretos                         Material
Há fios no chão                            Local de Trabalho
O marceneiro ligou extensão na furadeira   Tarefa
O marceneiro troca a janela                Tarefa
A sala está sendo remodelada               Local de Trabalho
A sra A é secretária                       Indivíduo
A auxiliar da sra A foi dispensada         Gerenciamento
O telefone                                           ÁRVORE DE CAUSA
toca na sala    E
da Srª. A


A Srª. B está                         A Srª. A
ausente         G        T            enrosca os
                                      pés nos fios
                                                         A Srª. A cai
                     A Srª. A corre                                         A Srª. A choca o
A Srª. A está        para atender                                           crânio contra o
no banheiro     T    telefone               T               T               arquivo

                                                                                T              I
                                                         Arquivo
                                      Escritório
     O piso é                                            próximo a
                     A Srª. A não     é pequeno
     escuro     LT                                       mesa                             A Srª. A
                     vê os fios no
                     chão                                                                 sofre
                                            LT            LT                              trauma
   O fios são                                                                             craniano
                M        T
   pretos
                                                                        Sala está sendo
                                                Marceneiro              remodelada
                         Marceneiro ligou       troca janela
  Há fios no             uma extensão
                LT
  chão                                                                    LT
                                                     T
                               T
Plano de Ação
 O Plano de Ação é a parte final da Investigação e Análise de
ocorrências e é, como as demais, de suma importância, para se
alcançar os objetivos deste trabalho.
 O Plano de Ação não pode, em hipótese nenhuma, ser uma
relação daquelas ações “fáceis de fazer” – “que é para não dar
muito trabalho” ; “com nenhum investimento” – “que é para a gente
conseguir fazer logo”... “focadas no comportamento” – “que assim
no DDS a gente resolve” . Isso é “enganação” e não resolve nada.
 O Plano de Ação deve ter as ações e respectivos responsáveis,
prazos e o follow-up deve ser feito periodicamente mostrando o
status das ações propostas.
 Mesmo que algumas ações precisem esperar investimentos de
médio e longo prazo, elas devem ficar pendentes e só serão
fechadas quando ocorrer a conclusão.
 Para o nosso Plano de Ação virão os dois antecedentes
      encontrados na Árvore de Causas na forma de ações de eliminação
      ou controle das variáveis. Mas não somente estes, podemos
      acrescentar outros, sem esquecer que os prioritários são os pontos
      levantados na Árvore:


                    C O N T R O L E S A D M IN IS T R A T IV O S                       QUEM     PR AZO             STATU S
R E T IR A R O P O R T Ã O O U C O L O C A R S U T E N T A Ç Ã O P R O V IS O R IA     S r. W   d d /m m /a a      C o n c lu id o
IN S T A L A R T R IL H O P A R A S U S T E N T A Ç Ã O D A P A R T E S U P E R IO R   S r. W   d d /m m /a a   E m a n d a m e n to
IN S T A L A R P O R T Ã O A U T O M Á T IC O                                          S r. M   d d /m m /a a   E m a n d a m e n to
T R E IN A R O P O R T E IR O S U B S T IT U T O                                       S r. Z   d d /m m /a a   E m a n d a m e n to
D IV U L G A R A O C O R R E N C IA N O D D S                                          S r. Z   d d /m m /a a      C o n c lu id o
Exercícios: CONSTRUÍNDO ÁRVORES
 Através de situações simples que representam algum tipo de acidente, podemos
efetuar a classificação de fatos e a construção das Árvores:


1º PASSO – leitura atenta do cronológico, para entender como o acidente
aconteceu.
2º PASSO – grife todos os fatos
3º PASSO – elabore a lista de fatos – redija cada fato com frases curtas, com
sujeito, verbo e complemento
4º PASSO – classifique cada fato de acordo com o seu componente: Indivíduo (I),
Método ou Tarefa (T), Material ou Máquina (M) e Meio de Trabalho (MT)
5º PASSO – classifique cada fato como antecedente habitual ou antecedente
variável para aquela atividade
6º PASSO – inicie a construção do diagrama Árvore de Causas
7º PASSO – analise atentamente a Árvore elaborada e elabore a lista de medidas
de prevenção. Elabore o Plano de Ação.
1.   Excepcionalmente o local de trabalho do Sr. B está com óleo no piso. O Sr. B
     escorrega, cai e sofre contusão na mão direita

                       ANTECEDENTE                                COMPONENTE




2. A Srª. M chega atrasada ao trabalho porque seu filho está doente, dirige-se
    imediatamente à sua seção de trabalho sem trocar os sapatos comuns pelos
    sapatos de segurança.

                        ANTECEDENTE                                COMPONENTE
3. O Operador de Empilhadeira e seu substituto estão ausentes. Há a
    necessidade de transferência urgente de cargas para abastecer a linha de
    produção e o Sr. X dirige a empilhadeira.

                        ANTECEDENTE                                  COMPONENTE




4. O auxiliar do Sr. Y foi demitido há seis dias e ele vem realizando seu trabalho
    sem ajudante. Para transporte de matéria-prima o Sr. Y foi orientado a solicitar
    auxílio de um colega que opera a máquina ao lado da sua. O Sr. Y está
    atrasado e seu colega está ausente da seção. O Sr. Y não aguarda o colega e
    transporta sozinho a matéria-prima.

                        ANTECEDENTE                                  COMPONENTE
Resolvendo os Exercícios

                       ANTECEDENTE                                  COMPONENTE
HÁ ÓLEO NA PISTA                                                        LT
O SR. B ESCORREGA                                                        T
O SR. B CAI                                                              T
O SR. B CONTUNDE A MÃO DIREITA                                           I




                Há óleo na
                pista                        O Sr. B cai


                      LT             T            T             I


                                 O Sr. B                   O Sr. B sofre
                                 escorrega                 contusão na
                                                           mão direita.
Resolvendo os Exercícios: CONSTRUÍNDO ÁRVORES

                                    ANTECEDENTE                                      CO M PO NENTE
 O F IL H O D A S R . M E S T Á D O E N T E                                                I
 A S R . M C H E G A AT R AS AD A AO T R AB AL H O                                         I
 A S R . M T R AB AL H A C O M S AP AT O S C O M U N S .                                   I
 A S R . M N ÃO T R O C A O S S AP AT O S                                                  T
 A S R . M D IR IG E -S E IM E D IAT AM E N T E À S U A S E Ç ÃO                           T


                                                     A Srª. M dirige-se
 O filho da Srª.M                                    imediatamente
 está doente                                         à sua seção
                                                                                    A Srª. M
                                                                                    trabalha com
                        I                     I                    T                Sapatos comuns.

                                    A Srª. M                                T              I
                                    Está atrasada
                                                                   ?      A Srª. M não troca
                                                                          os sapatos
Resolvendo os Exercícios: CONSTRUÍNDO ÁRVORES
                                     ANTECEDENTE                                                 CO M PO NENTE
 O O P E R A D O R D A E M P IL H A D E IR A E S T Á A U S E N T E                                    G /I
 O O P E R A D O R S U B S T IT U T O T A M B É M E S T Á A U S E N T E                               I/G
 H Á N E C E S S ID A D E D E T R A N S F E R Ê N C IA U R G E N T E D E C A R G A                     T
 O S R X O P E R A A E M P IL H A D E IR A                                                              I



                  O operador da
                  empilhadeira
                  está ausente.                      G/I

                    O operador
                    substituto da
                                                                                         O Sr. X opera a
                    empilhadeira                    I/G                              I
                                                                                         empilhadeira.
                    está ausente.

               Há necessidade
               de transferência                       T
               de carga.
Resolvendo os Exercícios: CONSTRUÍNDO ÁRVORES
                                      ANTECEDENTE                                                     CO M PO NENTE
 O AJ U D AN T E D O S R . Y F O I D E M IT ID O H Á S E IS D IAS                                           G
 O S R . Y R E AL IZ A S O Z IN H O S E U T R AB AL H O                                                      I
 O S R . Y F O I O R IE N T AD O P AR A P E D IR AJ U D A A U M C O L E G A.                                G
 O C O L E G A D O S R . Y E S T Á AU S E N T E N A S E Ç ÃO                                               I/G
 O S R . Y E S T Á AT R AS AD O                                                                             T
 O S R . Y T R AN S P O R T A S O Z IN H O A M AT E R IA-P R IM A                                            I
 O S R . Y P R E C IS A D A M AT E R IA-P R IM A P AR A C O N T IN U AR S E U T R AB AL H O                 T


          O ajudante do Sr. Y foi                              G
          Demitido há seis dias.

          O colega do Sr. Y está                            I/G
          ausente.
                                                                                              I
            O Sr. Y está atrasado                              T
                                                                                       O Sr. Y transporta sozinho
     O Sr. Y necessita de                                                              a matéria-prima.
     matéria-prima                                             T
     para continuar o trabalho.
MUITO
OBRIGADO!!!

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7+árvore+..

  • 1. Investigação de acidentes - Método: ÁRVORE DE CAUSAS
  • 2. O acidente é sempre um acontecimento complexo que envolve um grande número de fatores independentes. Pode ser considerado como o resultado final de uma série de antecedentes. Face a complexidade das situações de trabalho, foi necessário elaborar um método de análise de acidentes que responda a dois objetivos principais: - instrumentalizar a busca sistemática de dados, para a identificação dos elementos característicos do acidente - permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes situações de trabalho, visando sua eliminação. O método da “arvore de causas” é um processo de investigação baseado na reconstrução do acidente a partir da lesão até os fatores mais remotos relacionados com a lesão. A organização esquemática dos fatores é denominada “diagrama de causas” ou “árvore de causas”.
  • 3. A investigação consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do acidente. Os antecedentes são de dois tipos: 1) Antecedentes-estado: são condições permanentes na situação de trabalho, tais como: ausência de proteção em uma máquina, ambiente continuamente quente, ambiente continuamente barulhento, postura de trabalho penosa etc. 2) Antecedentes-variações: são condições não habituais que sobrevêm durante o desenvolvimento do trabalho, tais como: modificação de um processo, troca de matéria-prima, troca de funcionário, etc.
  • 4. O acidente só pode ser explicado se houver ao menos um elemento da situação habitual que tenha sido modificado. Toda a situação de trabalho é enfocada como um sistema onde: - indivíduos executam tarefas, com o auxílio de máquinas, fazendo uso de certos materiais, de acordo com determinados métodos, inseridos em determinadas condições ambientais e submetidos a um dado grau de gerenciamento.
  • 5. Um indivíduo é ferido ou fere outro, durante a execução de uma tarefa, com certo material, em determinado ambiente (meio), sob o gerenciamento de alguem. O conjunto elementos (ou componentes): indivíduo –tarefa – equipamento – materiais – local de trabalho - gerenciamento, define uma unidade de análise denominada ATIVIDADE. (I) (T) (E) (M) (LT) (G) ATIVIDADE A ATIVIDADE corresponde a parte do trabalho desenvolvida por um indivíduo no sistema de produção considerado (em uma fábrica, em uma oficina ou em um canteiro de obras) e a cada indivíduo corresponde uma atividade. Um acidente pode envolver várias atividades, desde que elas estejam estreitamente ligadas – isso se dá particularmente no caso de trabalho em equipe.
  • 6. Os componentes que formam a ATIVIDADE são: Indivíduo / Mão-de-Obra (I): É a pessoa física e psicológica trabalhando ou dirigindo-se para o seu meio profissional e trazendo consigo os efeitos de fatores extra profissionais. São todas as falhas causadas por pessoas. Incluem: falhas humanas, fator pessoal de insegurança, negligência, fadiga, embriaguez, sono, falta de treinamento, treinamento deficiente, pouca experiência, desconhecimento do risco, falta de compreensão das instruções, motivação, competência, entre outros. Ex.: operar uma máquina de maior complexidade sem ter o treinamento adequado e/ou a experiência necessária. Não parar o equipamento para efetuar limpeza/manutenção.
  • 7. Tarefa / Método (T): Falhas relacionadas ao modo de executar ou realizar as atividades / operações. Inclui: não observação aos procedimentos de segurança, às instruções de trabalho, às normas operacionais, aos manuais de operação / processo entre outros. Ex.: antecipar ou burlar uma manobra, postura inadequada para realizar uma operação, operação inadequada de uma máquina, não uso de ferramenta ou acessório previsto, uso de ferramenta improvisada ou em mau estado de conservação, não uso ou uso incorreto do EPI, etc.. Equipamento / Máquina (E): todas as falhas causadas por máquinas, equipamentos, instalações, ferramentas, EPI´s, EPC´s, dispositivos de segurança, entre outros; Ex.: mal funcionamento do equipamento, pane técnica, modificação parcial ou total de uma máquina, novas instalações, falta de manutenção, falta dispositivo de proteção, proteção parcial, variação ou interrupção da energia, etc..
  • 8. Material / Matéria-prima (M): Falhas causadas pelo mau uso, qualidade, estocagem do material usado na atividade / tarefa em execução. Inclui: matéria-prima, substâncias geradas no processamento, suprimentos, etc. Ex.: falta de especificação, alteração das características físico-químicas da matéria-prima ( peso, dimensões, temperatura, umidade, granulometria), fadiga do material, geração de resíduos indesejáveis, etc.. Local de Trabalho / Meio Ambiente (LT): São falhas relacionadas ao ambiente físico (interno ou externo) onde ocorreu a não conformidade. Inclui: iluminação, vibração, ruído, frio / calor, odor, vias de circulação, acesso restrito / reservado, sinalização, Layout, organização entre outros; Ex.: material espalhado pelo caminho, riscos não identificados / sinalizados, iluminação inadequada para ler uma instrução, distribuição desorganizada dos móveis no local.
  • 9. Gerenciamento / Management (G): Falhas causadas por falta de gerenciamento dos riscos / impactos e falhas de administração. Inclui: falta de programas de identificação de riscos, falta de integração / treinamento, procedimentos não estabelecidos, falta de supervisão / liderança, levantamento de impactos incompletos, análise e determinação equivocada de causas, pressão de trabalho, organização de recursos, definição de objetivos, forma de passar a informação, horário de trabalho, hora extra, tomada de decisão, etc. Ex.: distribuição inadequada de mão-de-obra (funcionário novo X máquina complexa), excesso de horas extras, falta de planejamento para realizar manutenção, encarregado que só visa a produção.
  • 10. COLETA DE DADOS: 1) No próprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidências importantes ainda estão no mesmo lugar. Deve-se, porém evitar situações constrangedoras; 2) Reunir pessoas “chaves” como testemunhas, como por exemplo técnicos especializados conhecedores do assunto (máquinas, operações, profissões, etc) que possam fornecer o máximo de dados elucidativos; 3) Registrar e preservar todas as informações possíveis para futuras consultas. Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitando- se interpretações e julgamentos de valores ou conclusões precipitadas.
  • 11. COLETA DE DADOS: 4) Todas as falhas encontradas no cronológico serão listadas e classificadas de acordo com a classificação abaixo: COMPONENTES IDENTIFICAÇÃO Individuo / Mão de Obra I Tarefa / Método T Equipamento / Máquina E Material / Matéria-prima M Local de Trabalho / Meio Ambiente LT Gerenciamento / Management G
  • 12. A elaboração da árvore tem início na lesão/dano. A partir da lesão ou do dano procura-se os fatores que contribuíram com a ocorrência do acidente, voltando- se o mais atrás possível. O objetivo é descobrir o encadeamento das causas que provocaram o acidente.
  • 13. REPRESENTAÇÃO GRÁFICA: Fato permanente, rotineiro, habitual. (não confundir com situação correta ou errada) Fato ocasional, eventual, não habitual. Ligação que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte. Ligação que aumenta a probabilidade da ocorrência do fato seguinte.
  • 14. REPRESENTAÇÃO GRÁFICA: Sentido a seguir: ou Funcionário escorregou Funcionário caiu Sentido empregado na pesquisa para verificar o que aconteceu. Primeiro o funcionário caiu e depois se descobre o fato anterior: escorregou Sentido que representa a seqüência dos fatos. Primeiro o funcionário escorregou e depois caiu.
  • 15. Sempre para um acontecimento (Y) há um antecedente (X). Pergunta-se então: diante de um acontecimento (Y) que antecedente (X) ocorreu? Antecedente (X) Acontecimento (Y)
  • 16. Seqüência: quando um acontecimento (Y) tem uma única causa direta (X) Funcionário escorregou X Y Funcionário caiu Disjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um só antecedente (X) Y chão molhado Chuva X piso Y escorregadio
  • 17. Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de vários antecedentes (X). Nesse caso não basta apenas perguntar qual fato antecedeu a este. É preciso perguntar também se foi preciso acontecer mais alguma coisa. piso molhado X1 Funcionário escorrega Y sola do calçado X2 lisa Existem, ainda, fatos independentes, quando não há qualquer relação entre eles.
  • 18. Para um mesmo acidente investigado por várias equipes pode-se ter diverso diagramas de Árvore de Causas. Esses desvios decorrem em função de causas como: 1) Falha na descrição do acidente (omissão de dados, descrição confusa, erro na cronologia dos fatos etc); 2) Falta de prática ou formação deficiente sobre o método; 3) Diferenças individuais entre os analistas, considerando-se que cada um tem sua experiência, interesse, objetivos e características. Uma vez de posse de várias “arvores”, é possível fundi-las numa só reunindo-se todas as variações ao ponto de se formar uma árvore “ideal”, conferindo uma linguagem comum, com maior clareza e objetividade. Essa é a vantagem de se adotar a prática coletiva, tanto para a pesquisa como para a construção da arvore.
  • 19. ETAPA DE ELABORAÇÃO DA ÁRVORE Construção do Diagrama Vamos considerar como exemplo o seguinte acidente: « Um caminhoneiro, transportando material em canteiro de obras, utiliza itinerário não habitual com uma rampa muito inclinada; desejando parar, pisa nos freios e estes não respondem. No momento utilizava o caminhão reserva ( em função de pane no caminhão de uso habitual). O motorista havia sobrecarregado o caminhão, o qual bate contra um muro e o motorista fere a cabeça.» COMPONENTES IDENTIFICAÇÃO ANTECEDENTES Individuo / Mão de Obra I Lesão na cabeça do motorista Tarefa / Método T1 Toma itinerário não habitual T2 Sobrecarrega o caminhão T3 Uso da rampa com forte inclinação T4 Choca-se contra o muro Equipamento / Máquina E1 Caminhão habitual quebrado E2 Uso de caminhão reserva E3 Freios em mau estado E4 Resposta insuficiente dos freios Local de Trabalho / Meio Ambiente LT 1 Pista habitual não podia ser utilizada LT 2 Relevo da região LT 3 Existência de caminho alternativo com inclinação Gerenciamento G1 Falta de Planejamento para Manutenção G2 Projeto ruim
  • 20. Este exemplo destina-se a ilustrar os diferentes tipos de ligações possíveis entre variações.  Quais são os tipos de ligações possíveis entre duas variações ? De maneira geral, como precisar a relação entre duas variações X e Y constatadas por ocasião de um acidente ? As questões a se propor são: 1- Se X não tivesse acontecido, Y ocorreria ? 2- Foi necessário X e somente X para que Y acontecesse ?
  • 21. PRIMEIRO CASO: 1- Se X não tivesse acontecido, Y ocorreria ? 2- Foi necessário X e somente X para que Y acontecesse ? A resposta à questão 1 é não e à questão 2 é sim. Em outros termos: Se X não tivesse ocorrido não haveria Y e; além disso, foi necessário X e somente X para que Y ocorresse. A variação X é necessária e suficiente para que se produza a variação Y. Representa-se com uma flecha com traço cheio. X Y T4 I Choca-se Ferimento com o muro na cabeça
  • 22. Quando muitas variações seguem deste modo, formam uma sucessão com encadeamento linear. R X Y E4 T4 I Resposta Choca-se Ferimento insuficiente dos freios com o muro na cabeça  Nessa cadeia, a eliminação de uma variação acarreta o desaparecimento das seguintes. Suprimindo-se R, X não ocorre mais. Suprimindo-se X, R pode ocorrer mas Y não ocorre mais. R X Y T4 I R X Y E4 I
  • 23. 1- Se X não tivesse acontecido, Y ocorreria ? 2- Foi necessário X e somente X para que Y acontecesse ? SEGUNDO CASO: Não se pode responder nem sim nem não às questões 1 e 2; se X não tivesse acontecido, Y poderia ocorrer. A variação X não é absolutamente necessária para que Y apareça, a ligação é então representada por uma flecha pontilhada. Este tipo de ligação indica que X, sem ser necessária ao aparecimento de Y, aumenta a probabilidade de sua ocorrência. X Y Sobrecarga Resposta do caminhão T2 E4 Insuficiente dos freios
  • 24. 1- Se X não tivesse acontecido, Y ocorreria ? 2- Foi necessário X e somente X para que Y acontecesse ? TERCEIRO CASO: A resposta à questão 1 é sim: se X não tivesse ocorrido, Y, de qualquer forma, aconteceria. As variações são portanto independentes, não havendo flecha entre elas. X Y QUARTO CASO: A resposta é não às questões 1 e 2. X é necessário para que Y apareça mas não é suficiente.Variações independentes X 1, X 2, X 3 combinam-se para provocar uma outra, Y. Representa-se esse tipo de ligação da seguinte forma: X1 X2 Y X3
  • 25. Suprimindo-se uma das variações anteriores não há efeito sobre as de mesmo nível, mas a variação conseqüente não se produz mais. É a realização da conjunção entre X 1, X 2 e X 3 que propicia o aparecimento de Y. Retomando-se o exemplo: Uso da rampa X1 T3 c/ forte inclinação Y Freios em Falha nos X2 E3 M4 E4 mau estado freios Sobrecarga T2 X3 no caminhão
  • 26. Assim, o diagrama parcial do acidente fica : Uso da rampa Batida contra c/ forte inclinação T3 o muro Freios em E3 E4 T4 I1 mau estado Sobrecarga Falha nos Ferimento T2 no caminhão freios na cabeça
  • 27. Construção do Diagrama Completo Deficiência de projeto Existência de caminho Alternativo com forte G2 Inclinação. Uso da rampa Relevo da região LT3 c/ forte inclinação LT2 Tomar outro itinerário T3 Pista habitual não LT1 T1 podia ser utilizada Batida contra Freios em o muro mau estado Falta de planejamento G1 para manutenção E4 T4 I E3 E1 E2 Falha nos freios Ferimento na cabeça Sobrecarga T2 no caminhão
  • 28. ACIDENTE AO DIRIGIR-SE PARA REUNIÃO O Sr. H está a caminho da sala de reuniões e ao descer as escadas, tropeça no degrau, cai no chão sobre a mão direita, sofrendo fratura do osso escafóide. QUESTÕES PARA A MONTAGEM DO DIAGRAMA: 1- Houve realmente variação com referência a seu estado precedente habitual? 2- Quais são estas variações? QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES ANTECEDENTE COMPONENTE fratura da mão direita Indivíduo cai sobre a mão direita Tarefa tropeça no degrau Tarefa degrau em local de circulação Local de Trabalho
  • 29. ÁRVORE DE CAUSA LT T T I Degrau não O Sr. H tropeça O Sr. H cai sobre O Sr. H fratura o sinalizado no degrau mão direita escafóide da mão direita
  • 30. ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITÓRIO A Sra. B está atrasada para o almoço e caminha rapidamente em direção ao refeitório, fazendo seu trajeto habitual. Ao passar pelo corredor que dá acesso a saída do galpão uma vassoura, que estava encostada na parede, escorrega à sua frente e a Sra. B, ao tropeçar nela, cai no chão sobre a mão direita, sofrendo fratura do osso escafóide. A Sra. B está gripada e acha que por isso seu trabalho rendeu menos naquela manhã. O intervalo de almoço é de uma hora e, tanto a Sra. B quanto a encarregada de seu setor afirmam que “o horário de almoço é muito corrido porque há fila no refeitório”. O refeitório está a cerca de 200 metros da fábrica.
  • 31. QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES ANTECEDENTE COMPONENTE A Sra. B. fratura o escafóide da mão direita Indivíduo A Sra. B. cai sobre a mão direita Tarefa A Sra. B. tropeça na vassoura Tarefa A vassoura está em local de circulação Local de Trabalho A vassoura escorrega na frente da Sra. B. Local de Trabalho A Sra. B. caminha rapidamente Tarefa A Sra. B. está atrasada Tarefa Há pressão de tempo no horário de almoço Gerenciamento O intervalo de almoço é de uma hora Gerenciamento Há sempre fila para almoçar Gerenciamento A Sra. B. está gripada Indivíduo Vassoura encostada na parede Local de trabalho
  • 32. ? ÁRVORE DE CAUSA LT A vassoura está em A Sra.B cai sobre ? local de circulação mão direita A vassoura está encostada na LT T T I parede LT A vassoura A Sra.B tropeça A Sra.B fratura escorrega na frente vassoura o escafóide da I da Sra.B mão direita A Sra.B T está com gripe T ? A Sra.B está atrasada A Sra.B caminha G rapidamente Intervalo de almoço 1 hora Há sempre pressão Fila para almoço G de tempo horário almoço G
  • 33. ACIDENTE AO ATENDER O TELEFONE A Sra. A e a Sra. B trabalham, respectivamente, como secretária e auxiliar em escritório de advocacia, numa sala de pequenas proporções (2,80 X 3,30 metros). Há dois dias o escritório está sendo remodelado, inclusive a sala em que as duas senhoras trabalham. No dia do acidente a janela dessa sala está sendo trocada e o marceneiro encarregado do serviço liga uma extensão para possibilitar o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o chão da sala. Os fios são pretos e o piso da sala é de carpete cinza escuro, quase preto. Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para resolver problemas pessoais e a Sra. A permanece sozinha no escritório. No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e, quando já está voltando, ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada em atender ao chamado, a Sra A corre em direção ao aparelho, não vê os fios no chão, tropeça neles, cai e bate com a cabeça no arquivo que está ao lado da mesa do telefone. A Sra A sofre trauma crânio encefálico.
  • 34. ANTECEDENTES COMPONENTE A Sra. A sofre trauma crânio encefálico Indivíduo A Sra. A choca o crânio contra o arquivo Tarefa O arquivo está muito próximo a mesa fone Local de Trabalho O escritório é pequeno Local de Trabalho A Sra A sofre queda Tarefa A Sra. A enrosca os pés nos fios Tarefa A Sra.A corre para atender o fone Tarefa A Sra.A não vê os fios no chão Tarefa O fone toca na sala da Sra.A Equipamento A Sra B está ausente Gerenciamento A Sra A está voltando do banheiro Tarefa O piso é escuro Local de Trabalho Os fios são pretos Material Há fios no chão Local de Trabalho O marceneiro ligou extensão na furadeira Tarefa O marceneiro troca a janela Tarefa A sala está sendo remodelada Local de Trabalho A sra A é secretária Indivíduo A auxiliar da sra A foi dispensada Gerenciamento
  • 35. O telefone ÁRVORE DE CAUSA toca na sala E da Srª. A A Srª. B está A Srª. A ausente G T enrosca os pés nos fios A Srª. A cai A Srª. A corre A Srª. A choca o A Srª. A está para atender crânio contra o no banheiro T telefone T T arquivo T I Arquivo Escritório O piso é próximo a A Srª. A não é pequeno escuro LT mesa A Srª. A vê os fios no chão sofre LT LT trauma O fios são craniano M T pretos Sala está sendo Marceneiro remodelada Marceneiro ligou troca janela Há fios no uma extensão LT chão LT T T
  • 36. Plano de Ação  O Plano de Ação é a parte final da Investigação e Análise de ocorrências e é, como as demais, de suma importância, para se alcançar os objetivos deste trabalho.  O Plano de Ação não pode, em hipótese nenhuma, ser uma relação daquelas ações “fáceis de fazer” – “que é para não dar muito trabalho” ; “com nenhum investimento” – “que é para a gente conseguir fazer logo”... “focadas no comportamento” – “que assim no DDS a gente resolve” . Isso é “enganação” e não resolve nada.  O Plano de Ação deve ter as ações e respectivos responsáveis, prazos e o follow-up deve ser feito periodicamente mostrando o status das ações propostas.  Mesmo que algumas ações precisem esperar investimentos de médio e longo prazo, elas devem ficar pendentes e só serão fechadas quando ocorrer a conclusão.
  • 37.  Para o nosso Plano de Ação virão os dois antecedentes encontrados na Árvore de Causas na forma de ações de eliminação ou controle das variáveis. Mas não somente estes, podemos acrescentar outros, sem esquecer que os prioritários são os pontos levantados na Árvore: C O N T R O L E S A D M IN IS T R A T IV O S QUEM PR AZO STATU S R E T IR A R O P O R T Ã O O U C O L O C A R S U T E N T A Ç Ã O P R O V IS O R IA S r. W d d /m m /a a C o n c lu id o IN S T A L A R T R IL H O P A R A S U S T E N T A Ç Ã O D A P A R T E S U P E R IO R S r. W d d /m m /a a E m a n d a m e n to IN S T A L A R P O R T Ã O A U T O M Á T IC O S r. M d d /m m /a a E m a n d a m e n to T R E IN A R O P O R T E IR O S U B S T IT U T O S r. Z d d /m m /a a E m a n d a m e n to D IV U L G A R A O C O R R E N C IA N O D D S S r. Z d d /m m /a a C o n c lu id o
  • 38. Exercícios: CONSTRUÍNDO ÁRVORES  Através de situações simples que representam algum tipo de acidente, podemos efetuar a classificação de fatos e a construção das Árvores: 1º PASSO – leitura atenta do cronológico, para entender como o acidente aconteceu. 2º PASSO – grife todos os fatos 3º PASSO – elabore a lista de fatos – redija cada fato com frases curtas, com sujeito, verbo e complemento 4º PASSO – classifique cada fato de acordo com o seu componente: Indivíduo (I), Método ou Tarefa (T), Material ou Máquina (M) e Meio de Trabalho (MT) 5º PASSO – classifique cada fato como antecedente habitual ou antecedente variável para aquela atividade 6º PASSO – inicie a construção do diagrama Árvore de Causas 7º PASSO – analise atentamente a Árvore elaborada e elabore a lista de medidas de prevenção. Elabore o Plano de Ação.
  • 39. 1. Excepcionalmente o local de trabalho do Sr. B está com óleo no piso. O Sr. B escorrega, cai e sofre contusão na mão direita ANTECEDENTE COMPONENTE 2. A Srª. M chega atrasada ao trabalho porque seu filho está doente, dirige-se imediatamente à sua seção de trabalho sem trocar os sapatos comuns pelos sapatos de segurança. ANTECEDENTE COMPONENTE
  • 40. 3. O Operador de Empilhadeira e seu substituto estão ausentes. Há a necessidade de transferência urgente de cargas para abastecer a linha de produção e o Sr. X dirige a empilhadeira. ANTECEDENTE COMPONENTE 4. O auxiliar do Sr. Y foi demitido há seis dias e ele vem realizando seu trabalho sem ajudante. Para transporte de matéria-prima o Sr. Y foi orientado a solicitar auxílio de um colega que opera a máquina ao lado da sua. O Sr. Y está atrasado e seu colega está ausente da seção. O Sr. Y não aguarda o colega e transporta sozinho a matéria-prima. ANTECEDENTE COMPONENTE
  • 41. Resolvendo os Exercícios ANTECEDENTE COMPONENTE HÁ ÓLEO NA PISTA LT O SR. B ESCORREGA T O SR. B CAI T O SR. B CONTUNDE A MÃO DIREITA I Há óleo na pista O Sr. B cai LT T T I O Sr. B O Sr. B sofre escorrega contusão na mão direita.
  • 42. Resolvendo os Exercícios: CONSTRUÍNDO ÁRVORES ANTECEDENTE CO M PO NENTE O F IL H O D A S R . M E S T Á D O E N T E I A S R . M C H E G A AT R AS AD A AO T R AB AL H O I A S R . M T R AB AL H A C O M S AP AT O S C O M U N S . I A S R . M N ÃO T R O C A O S S AP AT O S T A S R . M D IR IG E -S E IM E D IAT AM E N T E À S U A S E Ç ÃO T A Srª. M dirige-se O filho da Srª.M imediatamente está doente à sua seção A Srª. M trabalha com I I T Sapatos comuns. A Srª. M T I Está atrasada ? A Srª. M não troca os sapatos
  • 43. Resolvendo os Exercícios: CONSTRUÍNDO ÁRVORES ANTECEDENTE CO M PO NENTE O O P E R A D O R D A E M P IL H A D E IR A E S T Á A U S E N T E G /I O O P E R A D O R S U B S T IT U T O T A M B É M E S T Á A U S E N T E I/G H Á N E C E S S ID A D E D E T R A N S F E R Ê N C IA U R G E N T E D E C A R G A T O S R X O P E R A A E M P IL H A D E IR A I O operador da empilhadeira está ausente. G/I O operador substituto da O Sr. X opera a empilhadeira I/G I empilhadeira. está ausente. Há necessidade de transferência T de carga.
  • 44. Resolvendo os Exercícios: CONSTRUÍNDO ÁRVORES ANTECEDENTE CO M PO NENTE O AJ U D AN T E D O S R . Y F O I D E M IT ID O H Á S E IS D IAS G O S R . Y R E AL IZ A S O Z IN H O S E U T R AB AL H O I O S R . Y F O I O R IE N T AD O P AR A P E D IR AJ U D A A U M C O L E G A. G O C O L E G A D O S R . Y E S T Á AU S E N T E N A S E Ç ÃO I/G O S R . Y E S T Á AT R AS AD O T O S R . Y T R AN S P O R T A S O Z IN H O A M AT E R IA-P R IM A I O S R . Y P R E C IS A D A M AT E R IA-P R IM A P AR A C O N T IN U AR S E U T R AB AL H O T O ajudante do Sr. Y foi G Demitido há seis dias. O colega do Sr. Y está I/G ausente. I O Sr. Y está atrasado T O Sr. Y transporta sozinho O Sr. Y necessita de a matéria-prima. matéria-prima T para continuar o trabalho.