aula sobre diagnóstico de Câncer de próstata_.pptx
1. CÂNCER DE PRÓSTATA
CENTRO UNIVERSITÁRIO MAURÍCIO DE NASSAU
NÚCLEO DE SAÚDE
CURSO DE BACHARELADO EM MEDICINA
DISCIPLINA DE UROLOGIA
Prof. Misael Wanderley S. Jr.
2. Doenças da Próstata: HPB e Câncer
• As zonas anatômicas da
próstata são afetadas por
diferentes processos
neoplásicos:
- 70 %dos Carcinomas
de Próstata se originam
na zona periférica.
- A HPB se origina
uniformemente na zona de
transição.
3. CÂNCER DE PRÓSTATA
Crescimento descontrolado de células
anômalas com capacidade de invadir tecidos
vizinhos e à distância.
A próstata é uma glândula localizada na
frente do reto, abaixo da bexiga, envolvendo a
parte superior da uretra. Sua função
é produzir um líquido que compõe parte do
sêmen.
4. • Câncer não cutâneo mais comum entre os homens
• Estima-se mais de 65 mil casos em 2020 (INCA)
• Um em cada 9 homens será diagnosticado durante a vida
Incidência e Epidemiologia
Incidência e Epidemiologia
5. • Câncer não cutâneo mais comum entre os homens
• Estima-se mais de 65 mil casos em 2020 (INCA)
• Um em cada 9 homens será diagnosticado durante a vida
• Segunda causa de morte por câncer ( 1ª - Pulmão)
Fatores de risco: - Idade
- Raça negra
- História familiar positiva
- Incidência baixa em regiões de menor
consumo de dieta rica em gordura animal
Incidência e Epidemiologia
Incidência e Epidemiologia
6. Fatores de Risco
• Idade
Raro antes dos 40 anos Aumento gradativo de CaP
Aos 80 , 80% têm CaP ( achados
de autópsia )
Pico de incidência: 66 anos
• Raça
Caucasianos - 1:11 “lifetime risk"
Afro-Americanos - 1:8 lifetime risk ( Pior prognóstico )
Asiáticos - Raro -> Segunda geração de imigrantes
apresentam o mesmo risco
7. Fatores de Risco
• Historia familiar
- Um parente de primeiro grau afetado dobra o risco
- Aumento em até 9 vezes com o acúmulo de parentes
afetados
• Outros - Fatores genéticos hereditários (por exemplo:
Síndrome de Lynch e mutações nos genes BRCA1 e BRCA2
- Dieta / Fatores ambientais ( Alta incidência no
Ocidente em relação ao Oriente )
- Obesidade ? ; Tabagismo ??
- Andrógenos (Reposição hormonal)??
8. • Por que rastrear?
O CaP é uma doença que em suas fases iniciais não causa sintomas
nem apresenta sinais
Tomar como base a investigação diagnóstica apenas pelos sinto
mas
do paciente pode levar ao diagnóstico de lesões malig
nas apenas
em estágios avançados
O surgimento de alguns métodos de investigação trouxe a
possibilidade de diagnosticar lesões malignas enquanto ainda estão
localizadas, o que aumenta a possibilidade de tratamento curativo
Rastreamento
9. • Modelo de screening de CaP na popula
ção mundial: há efetividade na redução de
mortalidade específica da doença?
• A modalidade a ser instituída deve ser individua
lizada para pacientes que se beneficiam do
tratamento
• O rastreamento universal de toda população masculina (sem considerar idade, raça e história
familiar) apresenta controvérsias
• Antes de oferecer a detecção precoce para os pacientes, deve-se considerar as
individualidades de cada um
Rastreamento
10. • Pacientes com expectativa de vida inferior a 10 anos, com comorbidades mal controladas
ou com doenças graves Não se beneficiam do tratamento NÃO DEVE-SE RASTREAR
• Grupos como os negros, pacientes com história familiar presente ou com ascendentes
jovens com CaP Maior risco de apresentar a doença e em estágios mais avançados
DEVE-SE RASTREAR
Quando rastrear?
• Homens > 50 anos: avaliação individualizada
• Negros ou com parente de 1º grau com CaP: 45 anos
• Após 75 anos: se expectativa de vida > 10 anos
RECOMENDAÇÃO (Sociedade Brasileira de Urologia)
Rastreamento
11. • Como rastrear?
1. Exame de PSA:
Grande especificidade (94%) quan
do apresenta valores acima de
4,0 ng/mL
Apresenta baixa sensibilidade e muitos exames falso-negativos;
Considerando o valor de 2,4 ng/mL obtêm-se valores interme
diários de
ambos diminuindo-se os falso-negativos, porém com aumento dos falso-
positivos;
Correlacio
na-se com o CaP de forma progressiva
Rastreamento
12. 2. Exame de Toque Retal:
Adiciona sensibilidade ao uso do
PSA;
Deve ser oferecido aos pacientes
acima de 50 anos
• Indicação para a biópsia transretal da próstata:
valor de PSA
alterações no
dulares de endurecimento no
exame de toque retal
ou alte
rações em ambos.
Rastreamento
13. Patologia
• Mais de 95% dos CaPs são adenocarcinomas.
• As variantes que não adenocarcinoma são raras e divididas em:
- Epitelial (carcinoma endometrioide, mucinoso, em anel de sinete, pequenas
células, derivação neuro-endócrina)
- Não epitelial (rabdomiossarcoma, leiomiossarcoma)
• Características citológicas do CaP: núcleos aumentados, hipercrômicos e
citoplasma abundante.
• Diagnóstico arquitetural: ausência da camada de células basais.
• Neoplasia intraepitelial prostática de alto grau (PIN) e proliferação atípica de
pequenos ácinos (ASAP) são lesões precursoras ou associadas ao CaP
14. Patologia
• 60-70% dos casos de CaP se originam na zona periférica.
• Metástases linfáticas são identificadas mais frequentemente nas cadeias
linfonodais do obturador, iliaca externa e interna. Outros locais: linfonodos
ilíacos comuns, pré-sacrais e periaórticos (mais raros)
• Locais mais comuns de metástases (Ósseas): coluna lombar, parte proximal do
fêmur, pelve, coluna torácica, costelas, esterno, crânio e úmero
• Metástases viscerais são raras (pulmões, fígado ou cérebro)
15. Diagnóstico
Sintomas
• Estágio inicial: geralmente assintomático
• Queixas miccionais obstrutivas e/ou irritativas (Associadas
geralmente a HPB)
• Dor óssea na doença metastática
• Sintomas neurológicos (paresias e incontinência) se invasão
da medula em doença metastática para coluna
16. Diagnóstico
Sinais e Achados laboratoriais
• Toque Retal: endurecimento ou nodularidade
• Doença localmente avançada: linfadenopatia
regional volumosa
• Azotemia; Elevação da fosfatase alcalina e
fosfatase ácida sérica (doença localmente
avançada e avançada/metastática)
17. Antígeno Específico da Próstata (PSA)
• Glicoproteína produzida por tecido prostático
• Circula no soro em forma livre ou complexada
(ligado)
• Condições que elevam PSA: CA, prostatite,
HPB, agravo perineal, instrumentação uretral,
ciclismo prolongado
• PSA normal ≤ 4 ng/mL (2,4 - 2,7) aumenta a
sensibilidade do PSA)
18. PSA
• Cinética do PSA: Velocidade de PSA sérico > 0,75 ng/mL por
ano chance aumentada de desenvolver CaP
• Densidade do PSA: razão de PSA para volume de glândula
Benignidade < 0,10 – 0,15 > Malignidade
• % Livre/Total > 20% Benignidade
< 20% Malignidade
< 15% Bastante sugestivo de CaP
• Formas moleculares: isoformas do PSA
19. Biópsia da próstata
• Se alteração no TR, PSA ou ambos
• Guiada pela USTR
• São colhidos de 6 a 12 (18 a 24) fragmentos da Base, terço
médio e ápice bilateralmente e em zonas direcionadas para
aumentar a taxa de detecção
• Realizada com sedação anestésica e profilaxia antibiótica.
• Efeitos colaterias comuns: hematoquezia, hematospermia e
hematúria (50% dos casos)
21. Gradação e Estadiamento
• Sistema/Escore de Gleason (Grau)
Padrão 3: doença de baixo grau (glândulas de tamanho variável que
permeiam entre estroma normal e glândulas normais).
Padrão 4: doença de grau intermediário (glândulas incompletamente
formadas com quantidades variáveis de fusão e padrão de
crescimento mais infiltrativo).
Padrão 5: doença de alto grau (células de infiltração isoladas com
nenhuma formação de glândula).
• Sistema TNM (Estadiamento): usa resultados do TR e USTR, e não da
biópsia.
22. • Grau 1 – Forma menos agressiva com células geralmente uniformes e
pequenas e formam glândulas regulares, com pouca variação de
tamanho e forma, bordos bem definidos, densamente agrupadas,
distribuídas homogeneamente e com muito pouco estroma entre si.
• Grau 2 – As células variam mais em tamanho e forma e as glândulas,
ainda uniformes, frouxamente agrupadas e com bordos irregulares.
• Grau 3 – As células variam ainda mais em tamanho e forma,
constituindo glândulas muito pequenas, uniformes, anguladas ou
alongadas, individualizadas e anarquicamente espalhadas pelo
estroma. Podem formar também massas fusiformes ou papilíferas,
com bordas lisas.
• Grau 4 - Muitas das células estão fusionadas em grandes massas
amorfas ou formando glândulas irregulares, que são distribuídas
anarquicamente, exibindo infiltração irregular e invadindo os tecidos
adjacentes. As glândulas podem apresentar, ainda, células pálidas e
grandes, com padrão hipernefróide.
• Grau 5 – Tumor anaplásico. A maioria das células estão agrupadas em
grandes massas que invadem os órgãos e tecidos vizinhos. As massas
de células podem exibir necrose central, com padrão de
comedocarcinoma. Muitas vezes, a diferenciação glandular pode não
existir: padrão de crescimento infiltrativo tipo cordonal ou de células
soltas.
Somatório das pontuações:
• Gleason de 2 a 4 – Provavelmente terá crescimento lento, existe cerca de
25% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos,
com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida.
• Gleason de 5 a 7 – Crescimento depende de vários fatores existe cerca de
50% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos,
com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida.
• Gleason de 8 a 10 - existe cerca de 75% de chance de o câncer disseminar-se
para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a
sobrevida.
Escore de Gleason:
Gradação e Estadiamento
25. Exames de imagem
USGTR
• Guiar biópsias e intervenções
• Extensão extracapsular (baixa sensibilidade)
abaulamento do contorno da próstata
aspecto angulado na margem lateral
• Invasão de vesícula seminal (baixa sensibilidade)
abaulamento posterior na base
assimetria na ecogenicidade + áreas hipoecoicas na base da próstata
26. Exames de imagem
Ressonância Magnética
• Alta qualidade
• Operador dependente
• Pode não alterar decisões de tratamento
• RM Multiparamétrica
Informações metabólicas e anatômicas
Estágio
Localização
28. Exames de imagem
RMMP
• Corte transversal e coronal da pelve
• Análise Pi-rads $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
29. Exames de imagem
Imageamento axial (TC, RM)
• Corte transversal da pelve
• Bobina corporal
• Excluir metástases em linfonodos
• Linfadenopatia PAAF guiado por TC
Metástases
para gânglios
linfáticos
Tratamentos
alternativos
• Incidência de metástases pós PR < 10%
• Dispendioso
• Sensibilidade limitada (30-40%)
30. Exames de imagem
Cintilografia Óssea
• Tem sido considerada rotineira na avaliação de homens com CaP recém
diagnosticado
• Pode ser omitida
CaP recém diagnosticado, não tratado, assintomáticos, estágio T1 ou T2,
PSA < 20ng/mL.
• Superutilizada em baixo risco
• Indicada para CaP clinicamente localizado e em estágios mais avançados para
investigação de metástases, principalmente ósseas.
31. Avaliação Multivariada de Risco
Estratificação do risco melhor e mais consistente, para ajudar a
identificar o melhor tempo e a intensidade de tratamento para
um dado do paciente
• Grupos de risco
• Tabelas de consultas e nomogramas
• Escore CAPRA
32. Avaliação Multivariada de Risco
Grupos de Risco
• Classificação em três níveis (D’Amico e colaboradores)
• Vantagem:
Simples
• Desvantagem:
Peso excessivo ao estágio T
Não distingue Gleason 3+4 e 4+3
Não considera outras variáveis de risco
Baixo risco: PSA < 10, Gleason < 6 e
estágio clínico T1 ou T2a
Risco intermediário: PSA 10-20,
Gleason 7 ou estágio clínico T2b
Alto risco: PSA > 20, Gleason 8-10 ou
estágio clínico T2c ou T3a
33. Avaliação Multivariada de Risco
Tabelas de consulta e nomograma
• Representação gráfica de um modelo de regressão
• Úteis para dar a um paciente submetido a certo tratamento um senso
dos prováveis desfechos, mas não devem ajudar a guiar decisões
terapêuticas.
34. Avaliação Multivariada de Risco
Escore CAPRA
• Avaliação do Risco para o Câncer de Próstata
• Acurácia dos normogramas + facilidade de cálculo de agrupamento de risco
• Pontos baseados:
PSA; escore de Gleason
Pesos menores
estágio T; porcentagem de fragmentos de biópsia positivos; idade do paciente
• Prediz metástase e mortalidade, bem como desfechos bioquímicos –
depois de cirurgia, radioterapia e tratamento hormonal
• Indicar risco relativo
35. Avaliação Multivariada de Risco
Escore CAPRA
• Escore de 0 – 10
• Cada aumento de dois
pontos indica, de modo
grosseiro, duplicação do risco
0-2: risco relativamente baixo
3-5: risco intermediário
6-10: alto risco
36. Opções de tratamento
Vigilancia Ativa
Cirurgia (tratamento de escolha para o CP localizado)
- Prostatectomia Radical
Aberta, perineal, laparoscópica, robótica
Radioterapia
-Externa ( Conformal – IMRT –
4D ) -Implantes
de sementes radioativas de I , Pl , Au
( Braquiterapia )
Hormonioterapia
Quimioterapia
Crioterapia, HIFU, Terapia genética
Opções deTratamento/Acompanhamento
38. Tratamento Doença Localizada
As decisões terapêuticas vão se basear:
• No grau e no estágio do tumor;
• Na expectativa de vida do paciente;
• Na capacidade de cada terapia de garantir sobrevida
livre da doença;
• Na sua morbidade associada;
• Nas preferências de paciente e médico.
39. Acompanhamento de Doença
Localizada de Baixo Risco
Espera Vigilante (Watchful Waiting)
• Conceito mais antigo
• Mortalidade específica para a doença aos 10 anos varia entre 4 e 15%. Contudo o
risco de progressão local e sistêmico e morte por CaP aumenta com um seguimento
adicional de 15 a 20 anos.
• Maioria dos homens não era acompanhada cuidadosamente com reavaliação clínica
periódica, radiologia e laboratorial (PSA)
Vigilância Ativa (Active Surveillance)
• Conceito mais moderno
• É feita em homens com câncer bem diferenciado, em estágio inicial, e de baixo grau
(Gleason 3+3 < 5% de 1 fragmento)
• São acompanhados cuidadosamente com avaliação seriada de TR e PSA, e biópsia de
seguimento guiada por USTR periodicamente
40. Tratamento Doença Localizada
Prostatectomia Radical
• Tratamento mais agressivo possível e com maior possibilidade de controle
da doença em longo prazo
• Redução da perda sanguínea operatória, redução de complicações
(Incontinência urinária e Impotência sexual = melhor preservação da função
erétil evolução da técnica cirúrgica *
• Em pacientes com risco significativo de metástase para gânglios linfáticos
recomenda-se dissecção dos linfonodos mais extensa e meticulosa
• Prognóstico de pacientes tratados por PR correlaciona-se com o grau
anatomopatológico e com estágio da peça operatória (patologia final)
• *A morbidade associada à PR pode ser significativamente minimazada pela
experiência do cirurgião, e por técnicas minimamente invasivas como a
Laroscópica e Robótica.
46. Tratamento Doença Localizada
Radioterapia
I. Terapia com Feixe Externo (XRT)
• As técnicas-padrão de XRT dependem dos pontos de referência ósseos para definir as
fronteiras do tratamento ou de um único corte de TC para definir o volume do alvo.
• A melhora dos exames de imagem, o uso do novo planejamento do tratamento e
radioterapia modulada por intensidade, possibilitam melhor alvejamento,
conformação ou formação do volume de radiação mais proximamente em volta da
próstata, e uso de doses mais altas sem exceder a tolerância dos tecidos normais
circundantes.
• Os resultados podem ser melhorados com o uso de privação de androgênios
neoadjuvantes, concomitante e adjuvante.
• Efeitos colaterais relativos à função urinária, intestinal e sexual.
47. Tratamento Doença Localizada
Radioterapia
II. Braquiterpia
• Atualmente, planeja-se uma dose precisa de radioterapia a ser administrada sob a
guia de USTR
• Implantes permanentes: sementes colocadas na próstata e a dose de radiação é
administrada ao longo do tempo.
• Implantes temporários: sementes postas dentro de cateteres ocos que são retirados
após um período de hospitalização curto e exposição a radiação.
• Radioterapia de feixe externo pode ser administrada
• Privação de androgênios também pode ser usada previamante à braquiterapia
(neoadjuvante)
48. Tratamento Doença Localizada
Criocirurgia
• O congelamento da próstata é realizada por um aparelho criocirúrgio com sondas
múltiplas.
• Um dispositivo aquecedor intraureteral minimiza o congelamento da uretra e sua
descamação subsequente, reduzindo sintomas urinários graves e/ou retenção.
• É efetiva para homens com doença confirmada por biópsia localmente
persistente/recorrente após radioterapia.
• Tem alta morbidade e é pouco utilizada em nosso meio.
49. Tratamento Doença Localizada
Terapia Focal
• Múltiplas modalidades estão em investigação, contudo sua disseminação aguarda a
validação de melhores modalidades de imagem, sendo a principal a utilização de
Ultra-som focal de alta intensidade ( HIFU)
50. Seguimento Pós-tratamento
Critério de cura é em função do tempo
• PSA após tratamento definitivo: A cada 3 meses (1o ano)
A cada 6 meses ( 1o ao 5o ano)
Anualmente (5o ao 10o ano)
• PSA após ou durante tratamento indicativo de controle da doença
• Imageamento com: PET-PSMA
Cintilografia Óssea
Ressonância Magnética de Abdome/Pelve
51. Tratamento de Doença
Recorrente
• A falha bioquímica pode significar doença localizada, doença sistêmica ou um a
combinação de ambas.
• Após tratamento da doença tida como localizdada por PR ou RxT é de se esperar com o
seguimeto uma queda do PSA e manutenção do mesmo em níveis indetectados ou < 0,2
ng/mL.
• Aumento de valores do PSA durante o seguimento e sem evidência de doença clinicamente
ou radiologicamente demostrável é por definição o que chamamos de Recidiva bioquímica
52. Tratamento Doença Recorrente
1. Subsequente à prostatectomia radical
• A probabilidade de recorrência subsequente à PR está relacionada com o grau do
câncer, o estágio anatomopatológico e o tamanho da extensão extracapsular.
• A probabilidade final de mortalidade específica por câncer de próstata após
recorrência do PSA depois de PR varia de 1 a 99%, dependendo do escore de Gleason,
tempo até recorrência e PSADT ( tempo de duplicação do PSA)
• Pacientes de baixo risco e/ou aqueles com expectativa de vida limitada: podem ser
observados;
• Pacientes com suspeita de recorrência local: podem se beneficiar de radioterapia de
salvamento;
• Pacientes com doença distante provável ou documentada: devem receber terapia
sistêmica com privação de androgênios.
53. Tratamento Doença Recorrente
2. Subsequente à Radioterapia
• Um nível crescente de PSA após radioterapia definitiva é indicativo de recorrência do
câncer
• O local da recorrência pode ser identificado pelo uso de cinética do PSA, tempo até a
falha, biópsia de próstata e uso seletivo de exames de imagem
• Independente do local de recorrência: indica-se tratamento com privação de
androgênios
• Pacientes com recorrência local documentada: podem ser candidatos a
prostatectomia de salvamento, criocirurgia ou irradiação adicional
54. Tratamento Doença Metastática
1. Terapia Endócrina Inicial ( BLOQUEIO ANDROGÊNICO)
• A privação de androgênios deve ser instituída em todos pacientes com doença
metastática, sintomática ou não
• O uso de agonistas de hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH) permite a
privação de androgênios sem orquiectomia ou administração de estrógeno
• Os antagonistas de LHRH evitam o fenômeno flare associado aos agonistas de LHRH
• Os estrogênios conseguem a castração por inibição do eixo hipotálamo-hipofisário e
por um efeito citotóxico direto
• Tem como efeitos colaterais: ondas de calor; anemia; perda de libido e função sexual;
perda da densidade mineral óssea; aumento do peso e da gordura corporal;
alterações cognitivas; e aumento do colesterol total, lipoproteínas de baixa e alta
densidade e triglicerídeos séricos ( Efeito do hipogonadismo induzido = castração)
• CaP “refratário a hormônio” ou “resistente à castração” - instituir (QT /
Hormonioterapia de segunda linha (Abiraterona;Enzalutamide); Apalutamide)
Radioisótopos (Radium 223)
• Em caso de progressão Cuidados paliativos … MORTE
