Dor Pelvica Cronica
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Este documento discute a abordagem da dor pélvica crônica. A dor pélvica crônica afeta 12-20% das mulheres em idade reprodutiva e é a justificativa para 12-19% das histerectomias. O diagnóstico requer uma anamnese detalhada e exames físicos e laboratoriais. O tratamento envolve uma abordagem multidisciplinar com analgésicos, supressão hormonal, antidepressivos e cirurgia como último recurso.
Dor Pelvica Cronica
- 1. Abordagem na Dor Pélvica Crônica Programa de Residência Médica em Ginecologia Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Residente: Pedro de Araujo Melo Orientadora: Profa. Juraci Ghiaroni
- 2. Introdução Dor não cíclica que persiste por seis meses ou mais; localizada na pelve, na parede abdominal infraumbilical anterior ou na coluna lombossacra ou nas nádegas; e que leva a graus de incapacidade funcional (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004)
- 3. Introdução 12 a 20% nas mulheres em idade reprodutiva Justificativa para 12 a 19% das histerectomias Sensiblização Periférica + Sensibilização Central Perpetuação da dor após ausência de estímulos
- 4. Etiologia Endometriose Adenomiose Leiomiomas sintomáticos Cistite intersticial Síndrome do Intestino Irritável Outras
- 5. Diagnóstico Anamnese obrigatoriamente deve incluir o questionários de sintomas: - Genitais - Urinários - Gastrointestinais - Musculoesqueléticos - Psicológicos
- 6. Diagnóstico Pelvic Pain Assessment Form (Sociedade Internacional de Dor Pélvica, 2008)
- 7. Diagnóstico Pelvic Pain Assessment Form (Sociedade Internacional de Dor Pélvica, 2008)
- 8. Diagnóstico Independentemente da causa da dor, sua persistência sugere a presença de fatores psicossociais contribuindo para sua manutenção. Atendimento psicológico é uma parte fundamental na clínica multidisciplinar da dor Forte associação com transtornos psiquiátricos (ansiedade/depressão) e história de abuso sexual
- 9. Diagnóstico Históricos obstétrico, cirúrgico e psicossocial Características da dor Exame físico (postura, marcha, posições supina, sentada e de litotomia) Avaliação laboratorial Imagem radiográfica e endoscopia Mapeamento consciente da dor
- 10. Endometriose Não há correlação entre a localização das lesões ou sua gravidade e o quadro álgico A síndrome dolorosa relacionada à endometriose é um conceito novo e em desenvolvimento definido como dor que não responde ao tratamento medicamentoso ou cirúrgico (especialmente na presença de doença leve ou moderada) Frequentemente existe uma co-morbidade crônica (SII, cistite intersticial, fibromialgia, transtornos de ansiedade)
- 11. Endometriose
- 12. Causas específicas Aderências Pélvicas Síndrome do Resto Ovariano e Síndrome da Retenção Ovariana Síndrome da Congestão Pélvica
- 13. Aderências Pélvicas Conexões fibrosas entre as superfícies opostas dos órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal Relação pouco eslcarecida com a dor pélvica crônica Achado principal em 25% das laparotomias por DPC
- 15. Aderências Pélvicas Fatores de risco: - Cirurgia prévia - Infecção intra-abdominal anterior - Endometriose Laparoscopia diagnóstica indicada quando causas gastrointestinais, genitourinárias, osteomusculares ou neurológicas forem excluídas.
- 16. Aderências Pélvicas Tratamento por lise cirúrgica (adesiólise vs adesiogênese) Indicado apenas quando houver obstrução intestinal intermitente ou infertilidade Procedimentos de repetição para lise de aderências são contra-indicados
- 17. Síndrome do Resto Ovariano e da Retenção Ovariana Sobra de material ovariano após ooforectomia Mais comumente causa dor cíclica e dispareunia Sintomas podem aparecer anos após a cirurgia Ultrassonografia diagnostica a maioria dos casos Dosagem de FSH (< 40mIU/mL) e estradiol (>20pg/mL)
- 18. Síndrome do Resto Ovariano e da Retenção Ovariana Contraceptivos orais combinados, progestágenos e análogos do GnRH (supressão hormonal) Excisão laparoscópica (procedimento geralmente de difícil realização)
- 19. Síndrome da Congestão Pélvica Fluxo venoso retrógrado por incompetência valvar causando congestão nos plexos venosos uterino e/ou ovariano Relação com a multiparidade - Dilatação mecânica Relação com a menopausa - Disfunção hormonal ovariana
- 20. Síndrome da Congestão Pélvica Pioras no período pré-menstrual e após longos períodos na posição sentada ou em pé Dor ovariana direta Dor em região inguinal Varicosidades em coxa, nádegas, períneo e vagina Venografia pélvica TC, RM, USG e laparoscopia
- 21. Síndrome da Congestão Pélvica Contraceptivos orais combinados, progestágenos e análogos do GnRH (supressão hormonal) Embolização transcutânea da veia ovariana Histerectomia com ooforectomia
- 22. Síndrome da Congestão Pélvica
- 23. Tratamento Abordagem multidisciplinar Anaglésicos Supressão horomonal Antidepressivos e anticonvulsivantes Neurólise Histerectomia
- 24. Tratamento Pacientes com dor que piora no período menstrual são candidatas a tratamento com supressão hormonal Na suspeita de dor neuropática ou de sensibilização central considerar o uso de antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes em baixas doses Não há evidências de benefícios no uso de opióides
- 25. Tratamento Laparoscopia: - Adiada até que outros diagnósticos sejam excluídos e/ou que haja falha no tratamento medicamentoso - Ablação laparoscópica do nervo uterossacral e neurectomia pré-sacral
- 26. Tratamento Histerectomia: - 30% das pacientes que procuram clínicas da dor para tratamento de DPC já realizaram histerectomia - Um estudo mostrou que uma abordagem multidisciplinar (ginecologista – fisioterapêuta - psicólogo) reduziu a taxa de histerectomia de 16.3% para 5.8%* *(Reiter RC, Gambone JC, et al. Availability of a multidisciplinary pelvic pain clinic and frequency of hysterectomy for pelvic pain. J Psychosom Obstet Gynecol 1991; 12:109.)
- 27. Tratamento Histerectomia: - Indicada em mulheres com prole completa e com dor relacionada com endometriose ou patologias uterinas - PREPARE (Procedure / Reason / Expectation / Probability / Alternatives / Risks / Expenses) - ACOG sugere preferência pela via laparoscópica ou transvaginal
- 28. Referências Schorge J.O. et al. Ginecologia de Williams , 1a ed. Porto Alegre, Artmed, 2011. p 244-265. Berek J.S. et al. Berek and Novak's Gynecology, 14th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2012. p 470-504 Jackson T, Huntoon M. Chronic Pelvic Pain: Is It Time for an Algorithmic Approach? Pain Pract. 2012; 12:85-86. Apte G, Nelson P, et al. Chronic Pelvic Pain – Part 1: Clinical Pathoanatomy and Examination of the Pelvic Region. Pain Pract. 2012; 12(2):