Formulario cat atual
- 1. 05/06/13 Formulários Solicitados pela Previdência Social - BENEFÍCIO 1- Emitente PREVIDÊNCIA SOCIAL INSTITUTO NA CIONA L DO SEGURO SOCIA L COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT 1- Empregador 2- Sindicato 3- Médico 4- Segurado ou dependente 5- A utoridade pública 2- Tipo de CA T 1- Inicial 2- Reabertura 3- Comunicação de Óbito em: I - EMITENTE Empregador 3- Razão Social /Nome 4- Tipo 1- CGC/CNPJ 2- CEI 3- CPF 4-NIT Complemento (continuação) 5- CNA E 6- Endereço - Rua/A v . Bairro CEP 7- Município 8-UF 9- Telefone A cidentado 10- Nome 11- Nome da mãe 12- Data de nasc. 13- Sexo 15- CTPS- Nº /Série/ Data de emissão 14- Estado civ il 1- Masc. 3- Fem. 16- UF 17- Remuneração Mensal 1- Solteiro 2- Casado 3- Viúv o 4- Sep. judic. 5- Outro 6 - Ignorado 18- Carteira de Indentidade Data de emissão Orgão Expedidor 19- UF 20- PIS/PA SEP/NIT 21- Endereço - Rua/A v / Bairro CEP 25- Nome da ocupação 26- CBO 22- Município 23- UF 28- A posentado? 27- Filiação à Prev idência Social consulte CBO 24- Telefone 1- Empregado 2- Tra. av ulso 7- Seg. especial 8- Médico residente 29-Á reas 1- Urbana 2- Rural 1- sim 2- não A cidente ou Doença 30- Data do acidente 31- Hora do acidente 32-A pós quantas horas de trabalho? 34- Houv e afastamento? 33- tipo 1-Típico 2- Doença 3- Trajeto 35- Último dia trabalhado 40-Municipio do local do acidente 36- Local do acidente 37 - Especificação do local do acidente 41-Parte(s) do corpo atingida(s) 43- Descrição da situação geradora do acidente ou doença 1-sim 2-não 38- CGC/CNPJ 39- UF 42- A gente causador 44- Houv e registro policial ? 45- Houv e morte ? 1- sim 2- não 1- sim 2- não Testemunhas 46- Nome 47- Endereço - Rua/A v /nº/comp. Bairro CEP 48- Município 49- UF Telefone 50- Nome 51- Endereço - Rua/A v /nº/comp. menta2.dataprev.gov.br/prevfacil/prevform/benef/pg_internet/ifben_visuform.asp?id_form=36 1/2
- 2. 05/06/13 Formulários Solicitados pela Previdência Social - BENEFÍCIO Bairro CEP 52- Município 53- UF Telefone Local e data _______________________________________ A ssinatura e carimbo do emitente II - ATESTADO MÉDICO Deve ser preenchido por profissional médico. A tendimento 54- Unidade de atendimento médico 57- Houv e internação 55-Data 58- Duração prov áv el do tratamento dias 1-sim 2- não 56- Hora 59- Dev erá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento? 1-sim 2-não Lesão 60- Descrição e natureza da lesão Diagnóstico 61- Diagnóstico prov áv el 62- CID-10 63- Observ ações: Local e data _______________________________________ A ssinatura e carimbo do médico com CRM III - INSS 64- Recebida em 65- Código da Unidade 66-Número do CA T 67- Matricula do serv idor Matricula _______________________________________ A ssinatura do serv idor Notas: 1- A inexatidão das declarações desta comunicação implicará nas sanções prev istas nos artigos. 171 e 299 do Código Penal. 2- A comunicação de acidente do trabalho dev erá ser feita até o 1° dia útil após o acidente, sob pena de multa, na forma prev ista no art. 22 da Lei nº 8.213/91. A COMUNICA ÇÃ O DO A CIDENTE É OBRIGA TÓRIA , MESMO NO CA SO EM QUE NÃ O HA JA A FA STA MENTO DO TRA BA LHO Instruções de Preenchimento menta2.dataprev.gov.br/prevfacil/prevform/benef/pg_internet/ifben_visuform.asp?id_form=36 2/2