Hrav-trauma esplenico revisão
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O documento apresenta uma revisão sobre a abordagem do trauma esplênico, destacando a evolução do tratamento de intervenções cirúrgicas obrigatórias para manejo não operatório em pacientes hemodinamicamente estáveis. As pesquisas abordam a importância da angiografia e do manejo seletivo não operatório, além de discutir a preservação da função esplênica após angioembolização. Recomendações práticas, implicações e limitações do tratamento também são analisadas, indicando uma mudança significativa nas diretrizes atuais.
Hrav-trauma esplenico revisão
- 1. Revisão bibliogràfica: Estudo analítico comparativo da abordagem do trauma esplénico. Lee James de S. Ramos, Académico Medicina., Interno Departamento Cir. Geral, UNA, HRAV, Rio do Sul-SC, Brasil. Abril 2015
- 3. Mecanismos do Trauma Trauma Fechado Trauma Penetrante T. Iatrogenico Acidente automobilistico Ferida com arma de fogo Golpe com endoscopio Acidente moto Ferida com arma branca Atropelamento Quedas Golpes esportivos Golpes diretos
- 4. Avaliaçao Inicial 1– Abordagem ATLS – ABCDE Sinais Clinicos, Sinal de Kehr, Fratura arc. Costais. 2– FAST (Focus Assesment with sonography for trauma) + TC +DPL 3– Criterios Hemodinamicos ATLS. A– H. Estaveis(H.p >500–1000cc, estavel com Cristal) B– H. Estabilizado(Sangramento ativo, suporte hemodinamico continuo)
- 6. Grau de extensão da lesão.
- 7. Quando Operar? Criterios? NOM vs OM Estabilidade Hemodinamica (PAS>90mmHg, FC<100) Boa resposta a infusão de cristaloides Lesão de baço grau I,II,III Hemoperitoneo < de 3 quadrantes. Injuria abdominal concomitante que nao requer intervenção cirurgica.
- 8. Estudo 1 ESTUDO 1 “Tratamento não operatório seletivo de lesão esplênica: um protocolo prático de tratamento da Eastern Association for the Surgery of Trauma”3. Justificativa Durante o último século, o tratamento de lesões do baço evoluiu de conduta expectante para intervenção cirúrgica obrigatória, e atualmente para o TNO baseado em evidências. Essa mudança de paradigma é apoiada por relatos de menor morbidade mortalidade quando o TNO é utilizado no trauma do baço. Proposito atualizar o protocolo da Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST).
- 9. Estudo 1 – Perguntas 1. O TNO de lesões esplênicas é apropriado para todos adultos hemodinamicamente estáveis, independentemente da gravidade da lesão do baço ou presença de lesões associadas? 2. Que papel deve ter a angiografia e outras terapias adjuvantes no TNO?
- 10. Estudo 1 – Achados 1. Revisão da literatura em língua inglesa entre1996 e 2010 utilizando o Pubmed (www.pubmed.gov).Foram identificados 125 artigos, incluindo níveis I, II e III.Relatos de casos e pequenas séries de casos foram excluídos. 2. A gravidade da lesão do baço (identificada por tomografia computadorizada) e/ou a presença de lesões associadas não são contra indicações para TNO em paciente estável hemodinamicamente. 3. Angiografia deve ser realizada em todas as lesões com grau superior a III pela classificação da AAST ou na presença de extravasamento de contraste, hemoperitônio moderado ou evidência de sangramento ativo do baço. 4. A presença de extravasamento de contraste isoladamente não é uma indicação absoluta para cirurgia ou intervenção angiográfica.
- 11. Pontos Fortes e Limitações 1. Revisão detalhada de todas as evidências disponíveis na literatura em inglês. 2. Fornece recomendações com base no sistema de classificação estabelecido por níveis de evidência. 3. Descarta fatores que previamente contra indicavam o TNO. (TCE associado, Idade, Necessidade de transf.) 4. Aumenta numero de duvidas, numero de exames, necessidade de repetir imagem e profilaxia TVP. *Baixo Nivel de evidencia disponivel. *Não aborda recomendações praticas.
- 12. Estudo 2 “À primeira vista, ausência de extravasamento de contraste na tomografia computadorizada no trauma esplênico contuso graus IV e V no adulto não deve excluir a angioembolização”4 . Justificativa Extravasamento de contraste na TC em triagem inicial dos pacientes com TE foi demonstrado ser um importante preditor de falha de TNO. Portanto, têm se recomendado AE de vasos esplênicos quando há extravasamento de contraste TC. Objetivo: avaliar o valor preditivo da ausência de extravasamento na tomografia inicial em lesões esplênicas graves (AAST graus IV e V).
- 13. Pergunta 1. Quais são as indicações, os resultados e o papel da AE no TNO de trauma do baço? 2. Qual é a implicação da ausência de extravasamento de contraste na tomografia inicial nos pacientes que têm lesões esplênicas graves?
- 14. Resultado 1. AE deve ser realizada em todos os pacientes com extravasamento de contraste na TC inicial submetidos ao TNO após trauma do baço. A falha do TNO é de 71% quando não é realizada a AE. 2. A ausência de extravasamento de contraste na tomografia de pacientes que tiveram lesões esplênicas graves não exclui de forma confiável o sangramento ativo. Oitenta e cinco por cento dos pacientes submetidos àangiografia apresentavam extravasamento ativo e foram submetidos à AE. Quando a AE foi realizada, nenhum dos pacientes teve falha do TNO. Quando a AE não foi realizada a falha do TNO foi de 26%. *Um dos maiores estudos realizados universo > a 1000 pacientes, com limitantes espaciais de lugar e tempo 12 anos, unicentrico.
- 15. Estudo 3 “A preservação da função do baço após angioembolização de lesão grave”5. Justificativa Angiografia com AE da artéria esplênica mostra aumento da taxa de sucesso do TNO em lesões esplênicas graves após AE. O que é menos evidente, no entanto, é a preservação da função do baço residual após AE e se esses pacientes se beneficiariam da imunização contra bactérias encapsuladas, tais como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B e Neisseria meningitidis para diminuir o risco de sepse fulminante após esplenectomia. O estudo foi realizado para avaliar a função do baço e a necessidade de imunização após AE da artéria esplênica em lesões esplênicas graves(classificação da AAST graus III a V).
- 16. Perguntas 1. Quais são os efeitos da AE da artéria esplênica na função do baço? 2. Existe uma necessidade de imunização em pacientes que foram submetidos à AE da artéria esplênica?
- 17. Achados 1. Esplenectomizados e AE, a contagem de leucócitos e plaquetas estava elevada quando comparados ao grupo controle. 2. Pacientes esplenectomizados apresentaram títulos maiores de Pneumovax ®/PPV23 IgA, IgG e cinco de 12 sorotipos de pneumococos IgG e IGM específicos quando comparadosaos controles. 3. A citometria de fluxo revelou não haver diferenças significativas na função de linfócitos B nos grupos de tratamento quando comparados com o controle. Decréscimos menores, na proporção de CD8+ e CD4+ foram detectados entre os pacientes com AE artéria esplênica e em pacientes esplenectomizados, respectivamente, quando comparados aos controles. 4. A ultrassonografia abdominal não demonstrou diferença nas medidas do baço e do fluxo vascular comparando o grupo AE da artéria esplênica e o grupo controle.
- 18. Conclusões 1. Em caso de Se te há sinais de peritonite, instabilidade hemodinâmica ou que não são factíveis de avaliação, a laparotomia continua a ser o padrão de conduta e não há lugar para a tomografia computadorizada ou TNO. 2. Para aqueles traumatizados sem peritonite ou choque, e que são passíveis de avaliação, o TNO seletivo, incluindo tomografia computadorizada com contraste intravenoso inicial para definir a lesão e exames abdominais seriados para detectar a deterioração da condição clínica do paciente tornou-se a opção de tratamento padrão ouro em hospitais com recursos adequados para a prática de TNO. A gravidade da lesão, bem como, a presença de lesões associadas, extravasamento de contraste ou líquido livre intra-abdominal não contraindicam necessariamente o TNO. 3. Tromboprofilaxia farmacológica pode ser iniciada de forma
- 19. Conclusão 4. Angiografia com AE da artéria esplênica deve ser realizada para aumentar o sucesso do TNO nas seguintes situações: lesões esplênicas graves (classificação da AAST IV ou V), extravasamento de contraste ou evidência de sangramento ativo do baço. 5. AE parece não afetar a função do baço e, portanto, a imunização após AE pode não ser necessária. 6. No estudo realizado pela universidade de perugia que cita criterios de triagem para escolha do tratamento 85.7% de NOM obtiveram sucesso sem readmissões em UTI.
- 20. Referencias. Peitzman AB, Heil B, Rivera L, Federle MB, Harbrecht BG, Clancy KD, et al. Blunt splenic injury in adults: Multi-institutional Study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2000;49(2):177-87; discussion 187-9. 2. Pachter HL, Guth AA, Hofstetter SR, Spencer FC. Changing patterns in the management of splenic trauma: the impact of nonoperative management. Ann Surg. 1998;227(5):708-17; discussion 717-9. 3. Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD, Crandall ML, Friese RS, Guillamondequi OD, et al. Selective nonoperative management of blunt splenic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5 Suppl 4):S294-300. 4. Bhullar IS, Frykberg ER, Tepas JJ 3rd, Siragusa D, Loper T, Kerwin AJ. At first blush: absence of computed tomography contrast extravasation in Grade IV or V adult blunt splenic trauma should not preclude angioembolization. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(1):105-11; discussion 111-2. 5. Skattum J, Naess PA, Eken T, Gaarder C. Refining the role of splenic angiographic embolization in high-grade splenic injuries. Trauma Acute Care Surg. 2013;74(1):100-3; discussion 103-4 6. Roberto Cirocchi, M.D et al, Case series of non operative management vs. Operative management of splenic injury after blunt trauma. University of Perugia, St Maria Hospital, Terni, Italy. 2014.