Ms dc 01

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
Doença de Crohn
Sulfasalazina, Mesalazina, Metronidazol, Ciprofloxacina, Hidrocortisona, Prednisona,
Azatioprina, 6-Mercaptopurina, Metotrexate, Ciclosporina, Infliximab, Talidomida

Portaria SAS/MS nº 858, de 04 de novembro de 2002.

1. INTRODUÇÃO
A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal de origem não conhecida e
caracterizada pelo acometimento focal, assimétrico e transmural de qualquer parte do tubo
digestivo, da boca ao ânus1,2. Apresenta-se sob três formas principais: inflamatória, fistulosa
e fibroestenosante. Suas manifestações clínicas mais comuns são dor abdominal e diarréia,
formação de fístulas e sintomas obstrutivos intestinais. Os segmentos do tubo digestivo
mais freqüentemente acometidas são o íleo, o cólon e a região perianal1. Além das manifes-
tações no sistema digestório, a doença de Crohn pode ter manifestações extra-intestinais,
sendo as mais freqüentes as oftalmológicas, as dermatológicas e as reumatológicas. A
prevalência e a incidência em países desenvolvidos situa-se em torno de 5:100.000 e
50:100.000 respectivamente2. Sabe-se que no Brasil a incidência da doença vem aumentan-
do3. Ela inicia-se mais freqüentemente na segunda e terceira décadas de vida, mas pode
afetar qualquer faixa etária. Não é clínica ou cirurgicamente curável e sua história natural é
marcada por agudizações e remissões. A diferenciação entre doença ativa e período de
remissão pode ser feita com base no índice de atividade da doença de Crohn (IADC)4
apresentado na Tabela 1, que, por ter sido rigorosamente desenvolvido e validado, é o
padrão áureo para a caracterização dos estágios da doença de Crohn5.
Devido à multiplicidade de apresentações e semelhança com outras patologias, seu
diagnóstico é difícil. É feito pela análise conjunta de dados endoscópicos, histológicos e
radiológicos, mostrando acometimento focal, assimétrico, transmural ou granulomatoso2. A
seqüência dos procedimentos diagnósticos é estabelecida pela apresentação clínica2. Nos
exames radiológicos os achados mais característicos são o acometimento do intestino del-
gado e a demonstração de fístulas. A endoscopia mostra tipicamente lesões ulceradas,
entremeadas de áreas com mucosa normal, acometimento focal, assimétrico e descontínuo,
podendo também ser útil para a coleta de material para análise histopatológica1. A análise
histológica pode indicar acometimento transmural (quando da análise de ressecções cirúrgi-
cas), padrão segmentar e presença de granulomas não caseosos, que, apesar de serem
considerados patognomônicos, estão presente em menos de 50% dos casos em amostras
cirúrgicas1.

Equipe Técnica: Guilherme Becker Sander, Paulo D. Picon, Karine Medeiros Amaral e Bárbara Corrêa Krug
Consultor: Carlos Fernando Magalhães Francesconi
Editores: Paulo Dornelles Picon e Alberto Beltrame
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas – Medicamentos Excepcionais

Tabela 1- Índice de atividade da doença de Crohn5
(multiplicar o valor da coluna 1 pelo da coluna 2, anotando o resultado na coluna Subtotal. Somar
todos subtotais para encontrar o valor total do IADC)
Variável Fator Multiplicador Subtotal
Média do número de evacuações líquidas ou pastosas x2
por dia nos últimos 7 dias.
Dor abdominal, em média nos últimos 7 dias x5
(0-sem dor, 1- dor leve, 2- dor moderada, 3- dor acentuada)
Sensação de bem-estar, média dos últimos 7 dias x7
(0- bom, 1- um pouco abaixo da média, 3- ruim, 4- muito ruim, 5- terrível)
Número de complicações x 20
1 - artrite ou artralgia
2 - irite ou uveíte
3 - eritema nodoso ou pioderma gangrenoso ou estomatite aftóide
4 - fissura anal ou fístula ou abscesso perirretal
5 - febre acima de 37,8º C
Massa abdominal (0-não, 2- questionável, 5- definida) x 10
Hematócrito (homens: 47 menos Ht; mulheres: 42 menos Ht em %) x6
Percentual acima ou abaixo do peso corporal habitual x1
(1 menos [peso/peso habitual] x 100 (o resultado deve ser
somado ou diminuído ao restante de acordo com o sinal))
Total do IADC

O tratamento clínico é feito com aminossalicilatos, corticóides, antibióticos e imunossupressores e
objetiva diminuir os sintomas da fase aguda e, após, manter a remissão2. O tratamento cirúrgico é necessá-
rio para tratar obstruções, complicações supurativas e doença refratária ao tratamento clínico.
Os tabagistas com doença de Crohn devem receber orientações para parar de fumar6. Além disso,
existem dados na literatura sugerindo que os pacientes devem evitar o uso de antiinflamatórios não esterói-
des, pois estes podem agravar as manifestações da doença7. Não existem informações clínicas confiáveis
de que os antiinflamatórios com inibição seletiva da COX2 possam ser seguros nessa situação.
Os aminossalicilatos disponíveis são a sulfasalazina e a mesalazina. Seus mecanismos de ação in
vivo não estão completamente esclarecidos8. A sulfasalazina é formada pela ligação de uma sulfapiridina ao
ácido 5-aminossalicílico. Ela é pouco absorvida no trato digestivo superior. Essa ligação é desfeita no cólon
por azorreductases bacterianas, liberando então o ácido 5-aminossalicílico para agir no cólon. A mesalazina
é formada apenas pelo ácido 5-aminossalicílico, não tendo, portanto, os efeitos adversos associados à
sulfa. A maioria dos pacientes intolerantes à sulfasalazina toleram a mesalazina sem efeitos adversos8.
Ambas são utilizadas no tratamento de agudizações leve a moderadas e na manutenção de remissões
cirúrgicas2.
Os corticóides são utilizados no tratamento das agudizações manifestas em qualquer segmento do
trato gastrointestinal2. Não são eficazes na manutenção das remissões nem no tratamento de fístulas. Em
uma revisão sistemática recente, a budesonida foi 13% menos eficaz que os corticóides convencionais na
indução de remissão e foi inefetiva na manutenção de remissões9.
Os antibióticos metronidazol e ciprofloxacina podem ser utilizados no tratamento das agudizações
leves a moderadas e no tratamento de fístulas.
Os imunossupressores mais estudados são a azatioprina e seu metabólito, a 6-mercaptopurina. Os
dados dessas duas medicações são analisados em conjunto, pois a azatioprina é convertida de maneira
não enzimática a 6-mercaptopurina, e não há estudo mostrando superioridade entre elas10. Podem ser
utilizadas na manutenção de recorrências clínicas e cirúrgicas e no tratamento de fístulas2. Tipicamente
possuem um período de latência para o início do efeito, que situa-se em torno de 4 meses de uso
continuado.
A ciclosporina, que age inibindo a produção das interleucinas 2,3 e 4, fator de necrose tumoral alfa e
interferon gama8, pode ser útil em pacientes com doença inflamatória grave ou com fístulas8.

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17. Vermeire S, Louis E, Carbonez A, Van Assche G, Noman M, Belaiche J, De Vos M, et al. Demographic and clinical parameters
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Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Doença de Crohn

• Em pacientes com fístulas, o objetivo primário é o fechamento de todas elas (ausência
de drenagem, com compressão leve do trajeto fistuloso, durante um mês10) e a manuten-
ção deste estado sem o surgimento de novas fístulas por pelo menos 6 meses5.

10. CONSENTIMENTO INFORMADO
É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos
e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo, o que
deverá ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado.

10.1. Talidomida
O registro, a produção, a fabricação, a comercialização, a exposição à venda, a prescrição
e a dispensação dos produtos à base de talidomida devem ser realizados conforme estabelecido
na Portaria da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde nº 354, de 15 de agosto
de 1997.
Termo de Esclarecimento: É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsá-
vel legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso da talidomida, o que deverá
ser formalizado por meio da assinatura do Termo de Esclarecimento para o Usuário da Talidomida,
de acordo com o modelo constante do Anexo IV da Portaria SNVS/MS nº 354, de 15 de agosto de
1997, publicada no Diário Oficial da União de 18 de agosto de 1997.

Doença de Crohn
Termo de Responsabilidade: É obrigatório o conhecimento do médico responsável pela
prescrição da talidomida, dos termos da Portaria que regulamenta seu uso e da sua responsabili-
dade em esclarecer o paciente, ou seu responsável legal, sobre os potenciais riscos e efeitos
colaterais deste produto. Deve ser preenchido e assinado o Termo de Responsabilidade, de
acordo com o modelo constante do Anexo III da Portaria SNVS/MS nº 354, de 15 de agosto de
1997, publicada no Diário Oficial da União de 18 de agosto de 1997.

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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presente indica a suspensão imediata do medicamento59. Deve-se realizar exame físico periódico para
detectar anormalidades sugestivas de neuropatia.
Para pacientes em uso de corticóides, recomendam-se dosagens de potássio e sódio séricos e
glicemia de jejum. Para pacientes em uso de corticóides por períodos superiores a 6 semanas, recomenda-
se avaliação oftalmológica59.
A azatioprina/6-mercaptopurina pode acarretar leucopenia e/ou trombocitopenia graves, e hemogra-
ma completo deve ser realizado semanalmente no primeiro mês, quinzenalmente no segundo e terceiro
meses e, após, mensalmente54. Também se sugerem hemogramas se houver mudança na dosagem. Apa-
rentemente não há relação da neutropenia com o efeito benéfico do tratamento, e a dose de azatioprina/6-
mercaptopurina não deve ser aumentada intencionalmente para reduzir a contagem de leucócitos54,60. Tam-
bém deve ser realizado controle de testes hepáticos, na mesma periodicidade dos hemogramas nos primei-
ros 6 meses e depois trimestralmente.
A ciclosporina deve ter a dose ajustada conforme seus níveis séricos, que, após, devem ser monito-
rizados regularmente. A ciclosporina é nefrotóxica, principalmente em idosos e em usuários de outras
drogas nefrotóxicas, e também tem efeito hipertensivo. Dosagens de creatinina e monitorização da pressão
arterial devem ser feitas antes do tratamento em pelo menos duas ocasiões e depois do início do tratamento
a cada quinze dias durante os primeiros 3 meses de uso e, após, mensalmente se o paciente estiver
estável54. Nessas ocasiões também devem ser realizados hemograma, dosagens de ácido úrico, potássio,
lipídios e magnésio. A ciclosporina deve ser reduzida de 25-50% se houver alteração relevante em algum
desses valores em relação aos níveis pré-tratamento. Se a redução não for efetiva ou a alteração for grave,
a ciclosporina deve ser suspensa54.
O metotrexate é abortivo e teratogênico, sendo que todas as mulheres em idade fértil e homens
devem estar realizando anticoncepção segura antes e até 6 meses após o tratamento. Recomendam-se
hemograma, contagem de plaquetas e níveis séricos de ALT, AST, DHL, bilirrubina, creatinina e uréia antes
do início da terapia, semanalmente no primeiro mês e, após, a cada dois meses durante seu uso, ou
conforme necessidade clínica59,61. O risco de fibrose hepática induzida pelo metotrexate é dependente da
indicação de tratamento, sendo maior na psoríase do que na artrite reumatóide61. Na doença inflamatória
intestinal existem poucos dados, e pode-se considerar biópsia hepática nos pacientes que utilizarem dose
cumulativa acima de 1.500 mg61. A administração concomitante de ácido fólico reduz a incidência de
citopenias, estomatites e outros sintomas digestivos sem comprometer a eficácia61. Os pacientes em uso de
metotrexate devem evitar o consumo de álcool, exposição solar excessiva e uso de drogas anti-inflamatóri-
as não hormonais59.
A talidomida pode causar neuropatia periférica. Sua relação com a dose total cumulativa não está
bem definida, e existem relatos de neuropatia com tempos de tratamento curtos. Os pacientes devem ser
examinados mensalmente nos primeiros três meses de tratamento e, após, trimestralmente. Os pacientes
devem ser orientados a relatar imediatamente ao seu médico o aparecimento de dormência, parestesias,
dor, queimação ou latejamento em mãos ou pés. Medicamentos que causam neuropatia periférica (principal-
mente didanosina, zalcitabina, paclitaxel, cisplatina, alcalóides da vinca) devem ser usados com cautela em
associação com talidomida. Ao surgimento de sintomas compatíveis com neuropatia periférica, o tratamento
deve ser imediatamente interrompido e só pode ser reiniciado se todas as manifestações de neuropatia
retornarem aos níveis pré-tratamento. A talidomida pode causar sonolência, e os pacientes devem ser
orientados a evitar situações em que isso possa ser um problema. Existem relatos de neutropenia com o
emprego de talidomida, devendo-se iniciar o seu uso apenas se a contagem de neutrófilos estiver acima de
750/mm3, monitorando-se hemogramas completos mensalmente nos primeiros três meses. Foram descritos
casos de síndrome de Stevens-Johnson com a administração de talidomida e, se houver desenvolvimento
de rash, o seu uso só pode ser retomado após avaliação dermatológica54.

9. BENEFÍCIOS ESPERADOS COM O TRATAMENTO
• Em pacientes com doença ativa, o benefício esperado é a remissão dos sintomas, definida como
IADC abaixo de 150, e a manutenção deste estado por pelo menos 6 meses.
• Em pacientes em remissão, o objetivo é a prevenção de recorrências, definidas como IADC acima
de 150 e aumento do IADC de pelo menos 70 pontos. Espera-se que as drogas em uso sejam
capazes de manter a remissão por pelo menos 6 meses para serem consideradas efetivas5.

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fibroestenótica dificilmente leva a uma obstrução intestinal completa, catastrófica e repentina1,
situações em que outras causas devem ser cogitadas, como aderências e volvos. Recomendam-
se tratamento conservador e observação por equipe clínico-cirúrgica treinada.

6.4. Doença de Crohn em esôfago, estômago e duodeno
Acometimento apenas do esôfago é raro e somente 5% dos pacientes com Crohn têm
acometimento gastroduodenal. Existem poucos estudos sobre o tratamento dessas manifestações
da doença. Quando ocorre acometimento do estômago e do duodeno é racional o uso de drogas
que diminuam a agressão péptica, sendo indicados sulcralfato, bloqueadores H2 ou inibidores da
bomba de próton57. Os aminossalicilatos não atingem concentração terapêutica no esôfago e no
estômago, pois são formulados de maneira a serem liberados em segmentos mais distais no trato
digestivo58, não sendo úteis para o tratamento da doença nesses locais. Tendo-se em vista essas
considerações, o tratamento da doença nessas localizações segue as mesmas diretrizes do trata-
mento das formas ileocolônicas da doença.

6.5. Pacientes com Síndrome do Intestino Curto
Pacientes com complicações decorrentes de múltiplas ressecções cirúrgicas devem ser
encaminhados a Centros de Referência para o Tratamento da Doença de Crohn.

Doença de Crohn
7. APRESENTAÇÃO DOS MEDICAMENTOS
• Sulfasalazina: comprimidos de 500 e 800 mg
• Mesalazina: comprimidos de 400, 500 e 800 mg
• Metronidazol: comprimidos de 250 e 400 mg; suspensão pediátrica com 40 mg/ml
• Ciprofloxacina: comprimidos de 100, 200, 250, 500 e 750 mg
• Hidrocortisona: frasco-ampola de 100, 300, 500 e 1000 mg
• Prednisona: comprimidos de 5, 20 e 50 mg
• Azatioprina: comprimidos de 50 mg
• 6-mercaptopurina: comprimidos de 50 mg
• Metotrexate: frasco-ampola com 25, 50 e 500 mg
• Ciclosporina: cápsulas de 10, 25, 50 e 100 mg; solução oral com 100 mg/ml; ampolas
com 50 e 250 mg
• Infliximab: frasco-ampola com 100 mg
• Talidomida: comprimidos de 100 mg

8. EVOLUÇÃO E ACOMPANHAMENTO
Não há indicação do acompanhamento da atividade da doença por métodos endoscópicos,
pois a melhora endoscópica não é o objetivo primário do tratamento. A cada seis meses, o IADC
deve ser reavaliado e encaminhado ao Gestor Estadual, assim como sempre que uma medicação
estiver sendo iniciada, reiniciada ou sua dose estiver sendo alterada.
Antes do início da sulfasalazina, devem-se realizar hemograma, testes hepáticos, creatini-
na e exame qualitativo de urina (EQU). Estes exames devem ser repetidos a cada duas semanas
nos primeiros três meses, mensalmente no segundo e terceiro meses e, após, trimestralmente ou
quando clinicamente indicado54.
Durante o uso de mesalazina recomendam-se dosagens antes do tratamento e, após,
periodicamente, de uréia, creatinina e exame qualitativo de urina, pois pacientes com insuficiência
renal têm maiores chances de desenvolver nefrite intersticial e síndrome nefrótica. Valores de ALT,
AST, bilirrubinas e fosfatase alcalina podem elevar-se durante o tratamento, mas usualmente
normalizam mesmo com a continuidade do tratamento. A incidência de hepatite é rara59.
Não existe esquema de monitorização laboratorial para a ciprofloxacina e para o metroni-
dazol. A ciprofloxacina altera os testes hepáticos em cerca de 2% dos casos, em 1% altera a
creatinina e a uréia e em 0,5% causa alterações hematológicas. Os pacientes em uso de metroni-
dazol não devem consumir álcool até três dias após a interrupção do medicamento. A terapia
prolongada com metronidazol pode ocasionar o desenvolvimento de neuropatia periférica, que se

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• prednisona: 1-2 mg/kg por dia (dose inicial) divididos em uma ou duas doses;
• azatioprina: 2-2,5 mg/kg por dia, dose única diária;
• 6-mercaptopurina: 1-1,5 mg/kg por dia, dose única diária;
• ciclosporina: 4-6 mg/kg/dia, infusão contínua ou em duas doses diárias;
• infliximab: 5 mg/kg, infusão lenta;
• talidomida: 1,5 a 2 mg/kg por dia antes de dormir52 e com uma hora de espaçamento das refeições.

6.2. Mulheres Grávidas e Nutrizes
As dúvidas sobre a segurança das medicações usadas na doença de Crohn durante a gestação
devem ser contrabalançadas com evidências de que a doença em atividade também pode ser prejudicial à
gestação53. O IADC não deve ser utilizado durante a gestação, pela modificação de algumas variáveis,
como peso e hematócrito.
A sulfasalazina interfere com o metabolismo normal do ácido fólico, que deve ser suplementado no
período pré-concepção. A taxa de malformações com seu uso é semelhante à da população em geral53.
Pode ser administrada, com cautela, em pacientes que estejam amamentando54.
A mesalazina é considerada segura durante a gestação53 e pode ser uma alternativa para pacientes
em uso de sulfasalazina que estejam planejando gestar. Aconselha-se cautela no seu uso durante a
gestação54 .
Duas metanálises não encontraram relação entre o metronidazol empregado em curtos períodos e
malformações congênitas53. A ciprofloxacina foi associada a artropatias em animais, embora em estudos em
pacientes sem doença inflamatória intestinal tenha-se mostrado segura quando usada por curtos períodos53.
Como o uso do metronidazol e da ciprofloxacina é feito por períodos prolongados na doença de Crohn,
sugere-se que durante a gestação sejam preteridos, preferindo-se alternativas medicamentosas mais segu-
ras53. Também não devem ser usados durante a amamentação54.
Os corticóides podem ser usados durante a gestação para o controle de doença ativa, parecendo
razoável utilizar aqueles mais metabolizados pela placenta, como a prednisona53.
Não há estudos definitivos sobre a segurança da azatioprina/6-mercaptopurina durante a gestação,
contudo a maioria dos estudos parece demonstrar que ela é segura53. Dúvidas quanto à segurança existem
também para os usuários homens que estão planejando ter filhos. O risco ser pesado contra a importância
de sua manutenção. O medicamento deve ser suspenso pelo menos três meses antes da concepção nos
pacientes (homens e mulheres) que decidirem não o risco. Pacientes em uso de azatioprina/6-mercaptopuri-
na não devem amamentar54.
O metotrexato é fortemente associado a abortos e malformações, devendo ser utilizado com cuida-
do em mulheres férteis, associado à anticoncepção segura, sendo, também, contra-indicado na amamenta-
ção53.
A ciclosporina tem, provavelmente, o mesmo nível de segurança da azatioprina, e sua relação risco-
benefício parece ser favorável ao seu uso em pacientes com colite grave refratárias ao corticóide como
meio de evitar cirurgias de urgência53. Seus níveis séricos devem ser cuidadosamente monitorizados, pois,
em níveis elevados, se associa ao desenvolvimento de dano tubular renal nos conceptos em experimentos
animais53. Pacientes em uso de ciclosporina não devem amamentar54.
O infliximab não foi avaliado quanto a sua segurança na gestação. Seu uso nessa situação deve ser
feito somente se estritamente necessário55.
A talidomida é altamente teratogênica e está formalmente contra-indicada para qualquer mulher em
idade reprodutiva, segundo normas vigentes56. Os homens em uso de talidomida devem obrigatoriamente
utilizar preservativo nas relações sexuais (mesmo que vasectomizados), sendo que o casal também deve
utilizar obrigatoriamente um segundo método anticoncepcional eficaz.

6.3. Forma Fibroestenosante
A forma fibroestenótica da doença de Crohn produz obstrução intestinal mecânica, a qual é maneja-
da por meios cirúrgicos. Contudo, a obstrução secundária à fibroestenose deve ser distinguida da obstrução
secundária à forma inflamatória ou fistulosa da doença, que pode responder à terapia medicamentosa
proposta anteriormente. O paciente com obstrução fibroestenótica tipicamente apresenta um quadro obstru-
tivo mais abrupto do que a obstrução inflamatória, que é mais gradual e insidiosa. No entanto, a forma
188


Metronidazol foi avaliado em estudo não controlado envolvendo 21 pacientes com fístulas peria-
nais, tendo sido observada melhora sintomatológica em 95% e fechamento completo das fístulas
em 56% dos pacientes, sendo que 78% tiveram recorrência 4 meses após o final do tratamento10.
A 6-mercaptopurina foi avaliada em ensaio clínico randomizado controlado com placebo que
envolveu 36 pacientes com 40 fístulas47, sendo que fechamento completo das fístulas foi observa-
do em 31% deles em comparação com 6% do grupo placebo. Resposta parcial foi obtida em 24%
dos pacientes e em 18% dos do grupo placebo. Em outro estudo não controlado, dos mesmos
autores, 34 pacientes receberam 6-mercaptopurina 1,5 mg/kg/dia com 77% de resposta após 4
meses de tratamento10. Em outro estudo48, 78 pacientes com fístulas receberam azatioprina, sendo
que 31% deles tiveram fechamento completo das fístulas e 54% fechamento parcial. Em uma
revisão49, todos os 39 pacientes tratados com ciclosporina intravenosa em diferentes estudos até o
ano de 1998 foram analisados, tendo sido observada uma taxa de resposta de 90%, entre respos-
tas parciais e completas. Um ensaio clínico avaliou o benefício de infliximab, utilizado em 3 doses
consecutivas, em 94 pacientes com fístulas abdominais e perineais50. Houve diferença estatística
na taxa de pacientes que obtiveram fechamento completo das fístulas nos dois grupos que usaram
infliximab 5 mg/kg versus o grupo que utilizou placebo (55% versus 13%). Contudo, a duração
média do efeito benéfico foi de apenas 3 meses e não existem estudos ainda sobre a eficácia de
doses repetidas nessa situação. Também não há evidência de que o infliximab seja melhor do que
as alternativas delineadas acima. O NICE - National Institute for Clinical Excellence do Reino

Doença de Crohn
Unido não indica tratamento com infliximab nesta condição clínica11. Não existem estudos da
profilaxia secundária após a correção cirúrgica das fístulas.
Conduta recomendada: Pacientes com fístulas devem ter avaliação cirúrgica. Se o trata-
mento clínico for escolhido, são opções para o tratamento de fístulas perianais o metronidazol
(20 mg/kg VO) e azatioprina (2-2,5 mg/kg/dia VO) ou 6-mercaptopurina (1-1,5 mg/kg/dia VO). O
tempo de uso não está definido, mas as evidências disponíveis são de que o uso continuado é
necessário para a manutenção do benefício. Deve-se ter cuidado com os efeitos adversos do
metronidazol e da azatioprina/6-mercaptopurina quando utilizados continuamente. Pacientes que
não tiverem resposta devem ser reavaliados por uma equipe cirúrgica. Se a escolha pelo trata-
mento clínico for mantida, pode-se optar, em locais com experiência no seu uso, pela administra-
ção de ciclosporina, devendo-se afastar previamente complicações supurativas. O infliximab não
está indicado nesta condição clínica11.

6. SITUAÇÕES ESPECIAIS
6.1. Pacientes Pediátricos
Existem poucos estudos controlados avaliando o tratamento da doença de Crohn em
crianças. O tratamento em pacientes abaixo de 12 anos deve ser realizado em centros de referên-
cia estabelecidos pelo Gestor Estadual, e qualquer tratamento que difira das linhas gerais deste
protocolo deve ter o aval e justificativa de dois especialistas. Existem dúvidas em relação à
segurança da ciprofloxacina neste grupo de pacientes, pelo desenvolvimento de artropatias em
animais de experimentação, não sendo aconselhável seu emprego em paciente com menos de 18
anos em vista da existência de alternativas eficazes. Deve-se evitar também o uso prolongado de
corticóides, que podem agravar o retardo de crescimento que os pacientes pediátricos com doen-
ça de Crohn apresentam, devendo-se sempre tentar sua administração em dias alternados. Em
pacientes com menos de 18 anos, tanto eles próprios quanto seus responsáveis devem estar
cientes do risco de teratogenicidade com o uso de talidomida, sendo que ela não deve ser utilizada
se não houver certeza sobre a possibilidade de anticoncepção adequada. A talidomida não deve
ser utilizada por mulheres durante toda a idade fértil. Levando-se em conta essas ressalvas e o
ajuste das doses pelo peso, o tratamento deve seguir os mesmos princípios do tratamento dos
adultos. As doses máximas devem ser as descritas acima para adultos em cada situação clínica.
Usam-se as seguintes doses51:
• sulfasalazina: 50-75 mg/kg por dia, divididos em duas a quatro tomadas;
• mesalazina: 30-50 mg/kg por dia, divididos em três a quatro tomadas;
• metronidazol: 15 mg/kg por dia (máximo 1 g/dia) divididos em três tomadas;

187


Conduta recomendada: esses pacientes devem ser preferencialmente tratados em hospitais terciári-
os. Devem receber terapia de suporte com reidratação, transfusões e suporte nutricional se clinicamente
indicado. Pacientes com infecções ou abscessos devem receber antibioticoterapia apropriada ou drenagem
cirúrgica ou percutânea. A avaliação cirúrgica deve ser solicitada se houver suspeita de obstrução. Inicia-se
com 100 mg hidrocortisona IV, de 8 em 8 h, se não houver contra-indicação. Após a melhora clínica e a
retomada da via oral, pode-se trocar o corticóide parenteral por 40-60 mg de prednisona VO, sendo, após,
tratados da mesma forma que os pacientes com doença moderada a grave. Pacientes que não responde-
rem ao corticóide parenteral podem ser tratados com ciclosporina IV (início 4 mg/kg IV, após titulado pelo
nível sérico). Devido à toxicidade, interações medicamentosas, infecções oportunistas e dificuldade de
acerto na dose, é fortemente aconselhável que a ciclosporina seja empregada apenas em centros com
experiência no seu uso. Pacientes que não melhorarem devem ser avaliados por uma equipe cirúrgica.
Pode-se avaliar a necessidade do uso de infliximab (5 mg/kg IV em dose única) em casos de falha ao
corticóide. Este tratamento poderá ser repetido, nos pacientes respondedores, se houver nova agudização.
Os intervalos entre as administrações de infliximab não devem ser inferiores a oito semanas11. Como
alternativa de manutenção após o uso de infliximab, pode-se utilizar talidomida na dose de 50-200 mg por
dia.

5.4. Tratamento da doença de Crohn em remissão após tratamento clínico
Após a remissão induzida clinicamente, não há benefício da manutenção de sulfasalazina20,21 ou de
mesalazina2,36,37 como profilaxia de reagudizações. Os corticóides não têm benefício quando usados como
terapia de manutenção2,8,38,39, ainda que alguns pacientes fiquem corticodependentes, não conseguindo
diminuir a dose da medicação sem recrudescência dos sintomas. Nessa situação, a azatioprina tem se
mostrado útil em permitir a retirada do corticóide40. Também é útil na manutenção da remissão clínica40,
havendo estudos corroborando sua indicação por até 5 anos41. Não há trabalhos com prazos maiores. Para
pacientes que entraram em remissão com o uso de metotrexate, pode-se manter essa droga (15 mg/kg/
semana IM) por mais 40 semanas, havendo benefício quanto ao índice de recorrência42. Como já observado
anteriormente, ciclosporina não tem papel na terapia de manutenção34.
Conduta recomendada: a critério clínico, pode-se iniciar azatioprina (2-2,5 mg/kg/dia) ou 6-mercapto-
purina (1-1,5 mg/kg/dia) para a prevenção de recorrências. Para pacientes dependentes de corticóide, deve-
se esperar pelo menos 3 meses de uso de azatioprina/6-mercaptopurina para o início na redução na
dosagem do corticóide, que, de qualquer forma, deve ser lenta. Pacientes em remissão induzida por
metotrexate podem usar um período adicional do medicamento 15 mg/kg/semana IM.

5.5. Tratamento da doença de Crohn em remissão após tratamento cirúrgico
Ensaio clínico multicêntrico com 232 pacientes demonstrou que o uso de sulfasalazina (3 g/dia)
diminui o índice de recorrências nos primeiros dois anos43. Também existe benefício no uso de mesalazina
(2,4-3 g/dia) nesse contexto36, mas, de acordo com os resultados de um ensaio clínico com 318 pacientes,
esse benefício se restringe a pacientes com doença limitada ao intestino delgado44. Outro ensaio clínico
controlado com placebo45 utilizou metronidazol (20 mg/kg/dia) por 3 meses após a cirurgia, observando
menor número de recorrências no primeiro ano. Em ensaio clínico randomizado, 6-mercaptopurina
(50 mg/d) foi eficaz em prevenir recorrências clínica (53% versus 70%, P<0,05), radiológica e endoscopica-
mente em relação ao placebo46.
Conduta recomendada: pacientes com doença colônica ou ileocolônica que forem submetidos a
ressecção cirúrgica devem receber sulfasalazina (3 g/dia) por 2 anos. Caso haja intolerância ao medicamen-
to (reações alérgicas, discrasias sangüíneas, hepatite, pancreatite, dor abdominal de forte intensidade ou
algum outro efeito adverso grave) ou a doença se localizar apenas no jejuno ou no íleo, podem receber
mesalazina (2,4-3 g /dia) por 2 anos. Alternativamente podem receber metronidazol (20 mg/kg/dia) durante
3 meses após a cirurgia. Pacientes com ressecções múltiplas ou doença grave devem receber azatioprina
(2-2,5 mg/kg/dia) ou 6-mercaptopurina (1-1,5 mg/kg/dia)8.

5.6. Tratamento da doença de Crohn complicada por fístulas
Muitos casos de fístulas internas assintomáticas não requerem terapia8. Corticóides e aminossalicila-
tos não têm efeito benéfico nessa situação10. Complicações supurativas requerem drenagem cirúrgica2,8.

186


nessa situação. Não há benefício em associar aminossalicilatos ao esquema com corticóide. Após
a melhora dos sintomas (usualmente 7 a 28 dias depois), a dose é reduzida lentamente, para
evitar recaídas e proporcionar o retorno gradual da função da glândula adrenal. Mais de 50% dos
pacientes vão ficar dependentes de corticóide2, não se conseguindo diminuir a dose sem que haja
recidiva dos sintomas24. Os resultados dos ensaios clínicos envolvendo azatioprina e seu metabóli-
to, a 6-mercaptopurina, foram conflitantes28. Em uma metanálise desses estudos28, os autores
concluíram que a azatioprina e a 6-mercaptopurina são eficazes em induzir a remissão na doença
de Crohn, principalmente após a 17a semana de uso, sugerindo um período de latência no efeito.
Uma alternativa de imunossupressor menos estudada é o metotrexato parenteral (25 mg por
semana IM) que, em um ensaio clínico randomizado29, mostrou ser superior ao placebo em
melhorar sintomas de pacientes com sintomas refratários ao corticóide. O infliximab foi avaliado
em um ensaio clínico de 12 semanas de duração em 108 pacientes com doença moderada a
grave que eram refratários a outros tratamentos. O desfecho principal era uma redução de pelo
menos 70 pontos no IADC, para o qual houve diferença estatisticamente significante beneficiando
o grupo infliximab 5 mg/kg30. Contudo, considerando o desfecho recomendado atualmente para
ensaios clínicos avaliando tratamentos de doença inflamatória ativa, que é índice de remissão
clínica, definida com IADC abaixo de 1505, não houve diferença estatisticamente significativa ao
final das doze semanas entre o infliximab e o placebo30. O National Institute for Clinical Excellence
(NICE), órgão regulador do Reino Unido, recomenda o uso de infliximab para pacientes com

Doença de Crohn
agudização grave (IDAC > 300) que tenham sido refratários ou intolerantes a corticóide e a
imunomoduladores (azatioprina/6-mercaptopurina ou metotrexate) e para os quais não há possibi-
lidade de cirurgia (por terem doença difusa ou pelo risco de síndrome do intestino curto). Pacien-
tes que tiverem obtido remissão e recidivarem poderão repetir o tratamento, após terem sido
informados dos riscos de doses consecutivas deste medicamento11. Um estudo aberto avaliou a
eficácia da talidomida na manutenção da remissão em pacientes responsivos a infliximab31. O
estudo teve poucos pacientes, porém as taxas de remissão obtidas com seguimento de 1 ano
chegaram a 83%. Os principais efeitos adversos foram sonolência e neuropatia periférica, que,
contudo, foram leves e transitórias.
Conduta recomendada: pacientes com doença moderada a grave devem ser tratados com
prednisona na dose de 40-60 mg/dia. Após melhora clínica, a dose deve ser reduzida 5 a 10 mg
por semana até a dose de 20 mg por dia, e, após, reduzida 2,5 a 5 mg por semana até a retirada
completa. Pacientes dependentes de corticóide devem iniciar azatioprina (2-2,5 mg/kg/dia) ou 6-
mercaptopurina (1-1,5 mg/kg/dia), sendo, após, retirada a prednisona segundo a sintomatologia.
Pacientes que não toleram azatioprina/6-mercaptopurina podem iniciar com metotrexate na dose
de 25 mg por semana, por via intramuscular, até a remissão dos sintomas. Pacientes com infec-
ções ou abscessos devem receber antibioticoterapia apropriada ou drenagem cirúrgica ou percutâ-
nea. Pacientes com doença grave (IADC > 300) e refratários às outras formas de terapia devem
ser avaliados para ser considerado o uso de infliximab (5 mg/kg IV em dose única). Este tratamen-
to poderá ser repetido, nos pacientes respondedores, se houver nova agudização. Os intervalos
entre as administrações de infliximab não devem ser inferiores a oito semanas. Para os não
respondedores ou com contra-indicação ao infliximab, assim como alternativa de manutenção
após o uso de infliximab, pode-se utilizar talidomida 50-200 mg por dia.

5.3. Tratamento da doença de Crohn com atividade inflamatória intestinal grave a
fulminante
Corticóide parenteral deve ser usado nessa situação2,32, embora não haja estudos definin-
do a dose mais apropriada. O American College of Gastroenterology2 recomenda corticóide intra-
venoso em dose equivalente a 40-60 mg de prednisona. Pacientes que não responderem ao
corticóide intravenoso podem responder a ciclosporina parenteral, segundo resultado de estudo
não controlado33. Não existe benefício do uso de ciclosporina a longo prazo33, contudo um estudo
não controlado mostra benefício do uso de azatioprina como manutenção da remissão induzida
por ciclosporina35, sugerindo que a ciclosporina possa ser uma “ponte” para o emprego de azatio-
prina nessa situação2.

185


4. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Não deverão ser incluídos no Protocolo de tratamento os pacientes nas situações abaixo:
a) menos de 12 anos;
b) contra-indicação à utilização dos medicamentos presentes neste protocolo;
c) disconcordância dos termos do Consentimento Informado.

5. TRATAMENTO E ESQUEMA DE ADMINISTRAÇÃO
O tratamento da doença de Crohn é definido segundo sua localização, grau de atividade e complica-
ções2. As opções são individualizadas de acordo com a resposta sintomática e a tolerância ao tratamento.
Definir o grau de atividade é complicado devido à multiplicidade de sintomas possíveis e à freqüente co-
existência de sintomas de intestino irritável em um mesmo paciente. Índices endoscópicos de atividade
também não se mostraram úteis por não terem boa correlação com sintomas5. O IADC também pode ser
utilizado para classificar os pacientes de acordo com a intensidade de atividade inflamatória, conforme o
esquema a seguir5:
• em remissão: pacientes com IADC abaixo de 150.
• doença leve a moderada: IADC entre 150-219.
• doença moderada a grave: IADC entre 220-450.
• doença grave a fulminante: IADC acima de 450.

5.1. Tratamento da doença de Crohn com atividade inflamatória intestinal leve a moderada
Ensaios clínicos publicados nas décadas de 7020 e 8021 mostraram a eficácia da sulfasalazina
(3 g por dia ou 1 g/15kg/dia) e de corticosteróides no tratamento da fase aguda. A sulfasalazina não foi
melhor que o placebo no tratamento de doença no intestino delgado e de maneira geral, foi menos eficaz
que os corticóides. Em ensaio clínico randomizado22, 310 pacientes com doença leve a moderada de íleo
e/ou cólon foram divididos em três grupos recebendo diferentes doses de mesalazina e um grupo placebo.
O grupo que recebeu 4 g/d de mesalazina teve 43% de pacientes com melhora clínica, versus 18% do
grupo placebo (P<0,01). Em outro ensaio clínico randomizado, multicêntrico, com 94 pacientes com doença
no intestino delgado ativa23, compararam-se duas preparações de mesalazina (4 g/d) e metilprednisolona
(40 mg/d), tendo-se obtido taxas de remissão semelhantes. Em ensaio clínico cruzado com 78 pacientes24,
comparou-se sulfasalazina (3 g/d) com metronidazol (800 mg/d) para pacientes com doença ativa em dois
períodos de 4 meses com cada droga. Ao final dos primeiros 4 meses a taxa de resposta foi semelhante nos
dois grupos. Após a troca das terapias, pacientes nos quais a sulfasalazina falhou responderam melhor ao
metronidazol do que o inverso. Quando comparado ao placebo25, o metronidazol (um grupo com 10 mg/kg/dia
e outro com 20 mg/kg/d) demonstrou melhor resposta no tratamento de doença leve a moderada. O estudo
não teve poder estatístico para estabelecer a melhor dose. Em estudo comparando ciprofloxacina (1 g/dia) e
mesalazina (4 g/dia)26, 40 pacientes com doença leve a moderada foram randomizados. Índices compará-
veis de remissão completa foram observados em ambos os grupos (56% versus 55%), sugerindo que a
ciprofloxacina seja tão eficaz quanto a mesalazina nessa situação clínica.
Conduta recomendada: tendo em vista o perfil de efeitos adversos pior dos corticóides, recomenda-
se iniciar o tratamento da doença leve a moderada colônica ou ileocolônica com sulfasalazina 3-6 g/dia
(sulfasalazina 500 mg por dia via oral, elevando-se a dose, gradualmente, conforme a tolerância do pacien-
te) e da doença ileal com mesalazina 4 g/dia. Alternativamente, pode-se usar ciprofloxacina 1g/dia ou
metronidazol 800-1000 mg/dia. Os pacientes que não obtiverem reposta clínica após 6 semanas devem ser
tratados com uma medicação dentre as três alternativas propostas (aminossalicilatos, ciprofloxacina ou
metronidazol) ou como tendo doença moderada a grave, de acordo com seu estado clínico.
Os pacientes com doença colônica ou ileocolônica que desenvolvam reações alérgicas, discrasias
sangüíneas, hepatite, pancreatite, dor abdominal de forte intensidade ou algum outro efeito adverso grave
ao uso da sulfasalazina podem utilizar mesalazina.

5.2. Tratamento da doença de Crohn com atividade inflamatória intestinal moderada a grave
A eficácia dos corticóides ficou estabelecida através de dois ensaios clínicos randomizados8,20, em
que prednisona (0,25-0,75 mg/kg/dia) e metilprednisolona (48 mg/dia) foram utilizadas em pacientes com
doença ativa. Nenhum estudo apropriado foi realizado para avaliação da melhor dose a ser empregada

184


Outro imunossupressor mais recentemente estudado na doença de Crohn é o metotrexato,
que mostrou eficácia no tratamento das agudizações e na manutenção dos pacientes que entra-
ram em remissão após o seu uso. Também tem sido usado no tratamento de fístulas.
O infliximab é um anticorpo monoclonal quimérico com atividade antifator de necrose
tumoral. A utilidade deste novo fármaco na doença de Crohn foi estudada em pacientes com
agudizações moderadas a graves, fístulas e como terapia de manutenção11. Em um estudo com
40 pacientes retratados com infliximab, 10 apresentaram efeitos indesejáveis, sendo 6 considera-
dos graves, devendo haver cautela na readministração de infliximab12. Existe preocupação, resul-
tante de relatos esporádicos de casos, sobre a possibilidade de o infliximab reativar casos de
tuberculose. Em análise de todos os casos de tuberculose ocorridos após o seu uso, viu-se que
56% dos casos ocorreram na forma extrapulmonar. Dados epidemiológicos levaram os autores a
concluir que os casos provavelmente deviam-se à reativação de infecção latente13,14. Esses auto-
res sugerem que as infecções latentes sejam diagnosticadas antes do uso de infliximab e que seja
feita profilaxia para tuberculose durante o tratamento. Desse modo, os pacientes com doença de
Crohn devem realizar, preferencialmente em algum momento de sua evolução em que não este-
jam em uso de imunossupressores, a reação de Mantoux. Adultos com Mantoux positivo (acima de
10 mm) devem realizar profilaxia da tuberculose com isoniazida 4-4,5 mg/kg/dia por 6 meses se
utilizarem infliximab (a mesma recomendação pode ser feita para aqueles que utilizarem predniso-
na em doses acima de 15 mg/dia por um período superior a 1 mês)15. Pacientes que realizarem a

Doença de Crohn
reação de Mantoux em uso de doses acima de 15 mg/dia de prednisona por mais de um mês
devem ter a reação considerada positiva quando a induração for de mais de 5 mm15. Pacientes
com manifestações clínicas de infecções, incluindo tuberculose, não devem iniciar o uso de inflixi-
mab até que o quadro infeccioso esteja tratado12. É necessária monitorização para infecções,
incluindo tuberculose miliar, durante e após o tratamento com infliximab, levando-se em considera-
ção que esse tratamento pode mascarar sintomas de infecção, como febre12. Também sugere-se o
tratamento empírico de estrongilóides antes do início do tratamento com infliximab ou prednisona.
Tem sido visto que os pacientes com maiores chances de resposta ao infliximab são os em uso
concomitante de imunossupressores, os com doença restrita ao cólon e os não fumantes16,17.
A talidomida também parece reduzir a ação do fator de necrose tumoral, além de reduzir a
ação da interleucina-1218. Relatos de caso em que a talidomida foi eficaz em pacientes refratários
ao infliximab reforçam a idéia de que a ação da talidomida não se restringe à inibição do fator de
necrose tumoral19. Ressalta-se o grande potencial teratogênico dessa medicação. A talidomida não
deve ser usada em mulheres em idade fértil. Quando utilizada por homens, os casais devem ser
orientados a adotar pelo menos dois métodos anticoncepcionais eficazes.

2. CLASSIFICAÇÃO CID 10
• K50.– Doença de Crohn [enterite regional]
• K50.0 Doença de Crohn do intestino delgado
• K50.1 Doença de Crohn do intestino grosso
• K50.8 Outra forma de doença de Crohn
• K50.9 Doença de Crohn de localização não especificada

3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Serão incluídos pacientes com doença de Crohn em uma das situações abaixo:
a) doença intestinal ativa, ou seja, IADC > 150;
b) remissão clínica, ou seja, IADC < 150;
c) remissão cirúrgica (pacientes submetidos a ressecções intestinais com retirada comple-
ta de todos segmentos com acometimento macroscópico);
d) pacientes com fístulas enterocutâneas, perianais ou abdominais.

183


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Doença de Crohn

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