Triage ostetrico ed emorragia peripartum
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Il documento tratta il triage ostetrico, sottolineando l'importanza di un pronto soccorso dedicato per la gestione delle emergenze in gravidanza. Evidenzia le competenze dell'ostetrica nel triage e la necessità di una valutazione continua delle pazienti, specialmente in caso di emorragia peri-partum, che rappresenta un'emergenza clinica con possibilità di mortalità materna. Si evidenziano le cause e le conseguenze dell'emorragia post-partum e l'importanza di una gestione tempestiva e multidisciplinare per migliorare gli esiti clinici.
![A causa della frequente sottostima della perdita ematica, talvolta la EPP può
essere identificata grazie alla rilevazione di un’alterazione del quadro
emodinamico.
Principali riscontri clinici in caso di EPP distinti in base alla quantità della
perdita ematica:
Perdita ematica Pressione
sistolica
Segni e sintomi Grado dello
shock
500 – 1.000 ml
(10-15%)
Normale Palpitazioni,
tremori,
tachicardia
compensato
1.000 – 1.500 ml
(15-25%)
Leggero
decremento
(80/100 mm Hg)
Debolezza,
sudorazione,
tachicardia
Lieve
1.500-2.000 ml
(25-35%)
Forte decremento
(70/80 mm Hg)
Agitazione,
pallore, oliguria
Moderato
2.000-3.000
(35-45%)
Profondo
decremento
(50/70 mm Hg)
Collasso, fame
d’aria, anuria
Grave
[Treatment of primary post partum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic
Reviews]](https://image.slidesharecdn.com/triageostetricoedemorragiaperipartum-150209072514-conversion-gate01/85/Triage-ostetrico-ed-emorragia-peripartum-21-320.jpg)
![EPP E MORTALITÀ
MATERNA
La EPP costituisce una delle cause più frequenti di
mortalità e morbidità nella popolazione ostetrica
globale, provocando ¼ delle morti materne all’anno
e rappresentando la prima causa di morte materna
nel mondo [WHO, 2012].
La maggior parte dei decessi avviene entro 24-48
ore dal parto.
MORTALITA’ MATERNA
Paesi in via di
sviluppo
1:1.000 parti
Paesi industrializzati 1:100.000 parti](https://image.slidesharecdn.com/triageostetricoedemorragiaperipartum-150209072514-conversion-gate01/85/Triage-ostetrico-ed-emorragia-peripartum-24-320.jpg)
Triage ostetrico ed emorragia peripartum
- 1. MANAGEMENT DELL’EMORRAGIA OSTETRICA Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche Università di Siena A.A. 2014/15 Ost. Luisa Fatigoni
- 2. CHE COS’ E’ IL TRIAGE? Atto di delega Codice di priorità Tempo
- 3. DOVE SI FA IL TRIAGE? Esigenza di istituzionalizzare il processo di triage in ambito ostetrico: l’istituzione di un P.S. ostetrico garantisce un maggiore standard di cure e rappresenta la base per la precoce individuazione delle potenziali complicanze. Il Pronto Soccorso ostetrico-ginecologico è un'area ospedaliera dedicata alle donne che presentano problemi urgenti in gravidanza e, più generalmente, in tutti i casi in cui si renda necessario un controllo urgente e non sia possibile consultare il proprio ginecologo di fiducia. Il pronto soccorso ostetrico-ginecologico è il punto nevralgico del triage ostetrico ed è aperto 24 ore su 24, 7 giorni su 7 e deve rispondere a dettagliati requisiti: • deve essere posizionato in prossimità dell’accesso al reparto e alla sala parto; • deve essere attiguo ad una sala di emergenza espressamente ed opportunamente allestita; • è altrettanto fondamentale la presenza di una chiara segnaletica dell’area di triage ed una cartellonistica con corretta informazione dei principi e delle finalità del processo di accoglienza e valutazione.
- 4. CHI FA IL TRIAGE? ATTIVITA’ OSTETRICA/O MEDICO SPECIALISTA GINECOLOGIA E OSTETRICIA OSS Accoglienza e valutazione clinica X Assegnazione codice di priorità X Diagnosi X Ricovero X Dimissione X Supporto alle attività ostetriche X
- 5. IL TRIAGE E’ DI COMPETENZA DELL’OSTETRICA? D.M. 740/1994 «Profilo professionale dell’Ostetrica/o» «l’Ostetrica è in grado di individuare situazioni potenzialmente patologiche che richiedono l’intervento del medico e di praticare ove occorra le relative misure di particolare emergenza»
- 6. COSA FA L’OSTETRICA TRIAGISTA? Il percorso decisionale che si articola nel triage ostetrico è ben riassunto dalla regola delle 4 D: 1. DOOR 2. DATA 3. DISCUSSIONE 4. DECISION
- 7. 1. DOOR Accoglienza delle utenti sulla porta, loro identificazione e registrazione. - Osservare con attenzione vari aspetti: colorito, atteggiamento, sudorazione, se la paziente è dolorante, se è vigile o disorientata, … - 60 secondi
- 8. 2. DATA Assunzione dei dati clinici: parametri vitali, stato di coscienza, colorito, presenza/assenza di emorragia, dolore, ecc…
- 9. 3. DISCUSSION Formulazione del giudizio di gravità. 4. DECISION
- 10. Il triage ostetrico si differenzia dal triage comune, anche perché tra i codici di priorità (rosso, giallo, verde, bianco) è presente anche il viola, quest’ultimo individuato sull’emergenza fetale.
- 11. RIVALUTAZIONE Altra fase importante è quella di osservare e rivalutare le pazienti in attesa ad intervalli predefiniti, in base al codice di priorità, perché è sempre possibile che la situazione clinica muti nel tempo: CODICE ROSSO, valutazione costante; CODICE GIALLO, ogni 5 minuti; CODICE VERDE, ogni 30 minuti.
- 12. ALGORITMO TRIAGE OSTETRICO IDEA VALUTAZIONE SOGGETTIVA QUESITO DIAGNOSTICO VALUTAZIONE OGGETTIVA DIAGNOSI DIFFERENZIALE POSSIBILI CAUSE POSSIBILI EVOLUZIONI CODICE+AZIONE+RIVALUTAZIONE
- 13. EMORRAGIE PERI-PARTUM: IL CODICE ROSSO DEL TRIAGE OSTETRICO Le dimensioni dell’emorragia in ostetricia, secondo le analisi epidemiologiche, sono costantemente in ascensa riflettendo, in parte, i cambiamenti della pratica ostetrica. L’emorragia peri-partum è una condizione clinica di emergenza in cui si verifica una perdita massima di sangue e che richiede un intervento immediato, poiché potenzialmente letale per feto e gestante. Cause Incidenza Emorragia ante-partum Distacco di placenta 1:150 Placenta previa 1:200 Emorragia post-partum Lacerazioni vag. o cerv. 1:8 Atonia uterina 1:100 Placenta ritenuta 1:160 Rottura d’utero 1:2300 Placenta accreta 1:2500 Inversione dell’utero 1:6400
- 14. Cause Fattori predisponenti Fattori aggravanti Placenta previa -Precedenti TC -Alta parità -Età materna avanzata -Gravidanza gemellare -Incapacità del segmento inferiore a contrarsi Distacco di placenta -Trauma addominale -Improvvisa decompressione dell’utero gravido -Ipertensione gravidica -Ipertensione acuta o cronica -Abuso di cocaina -Coagulopatia da consumo -Stravasi di sangue all’interno del miometrio Emorragie ante - partum
- 15. CHE COS’ È LA PLACENTA PREVIA? La placenta è situata, completamente o parzialmente, a livello del segmento uterino inferiore. L’emorragia da placenta previa è dovuta alla separazione della placenta dal segmento uterino inferiore e, in genere, si verifica tra la 28° e la 34° settimana, quando il segmento uterino inferiore va incontro alle modificazioni strutturali fisiologiche.
- 16. Classificazione: - Placenta previa maggiore: centrale totale: la placenta copre completamente l’OUI; centrale parziale: la placenta copre parzialmente l’OUI. - Placenta previa minore: marginale: il margine della placenta dista meno di 2 cm dal bordo dell’OUI; laterale: il margine della placenta dista almeno 2 cm dall’OUI.
- 17. COSA FARE IN CASO DI SANGUINAMENTO DA PLACENTA PREVIA? Metrorragia Metrorragia con bradicardia fetale Vigile attesa TC programmato Anticipare TC programmato TC urgente TC emergente immediato
- 18. CHE COS’ È IL DISTACCO DI PLACENTA? Il distacco intempestivo di placenta normalmente inserita si verifica quando la placenta si distacca prima dell’espulsione del feto. L’abruptio placentae è caratterizzata dallo stravaso del sangue nella decidua basale; in seguito il sangue può: disseccare le membrane raggiungendo la cervice e dare luogo all’emorragia ante-partum; rompere le membrane ed entrare nel liquido amniotico; disseccare la placenta aumentando l’area di separazione.
- 19. CHE COSA FARE IN CASO DI DISTACCO DI PLACENTA? Metrorragia TC emergente
- 20. Secondo la definizione della WHO, per EPP si intende una perdita ematica ≥ a 500 ml in un parto vaginale; nel TC è definita anomala una perdita ≥ a 1000 ml. Emorragie post – partum (EPP) EPP primaria: la perdita ematica insorge entro 24 ore dal parto. EPP secondaria: il sanguinamento avviene tra le 24 ore e le 12 settimane dopo il parto.
- 21. A causa della frequente sottostima della perdita ematica, talvolta la EPP può essere identificata grazie alla rilevazione di un’alterazione del quadro emodinamico. Principali riscontri clinici in caso di EPP distinti in base alla quantità della perdita ematica: Perdita ematica Pressione sistolica Segni e sintomi Grado dello shock 500 – 1.000 ml (10-15%) Normale Palpitazioni, tremori, tachicardia compensato 1.000 – 1.500 ml (15-25%) Leggero decremento (80/100 mm Hg) Debolezza, sudorazione, tachicardia Lieve 1.500-2.000 ml (25-35%) Forte decremento (70/80 mm Hg) Agitazione, pallore, oliguria Moderato 2.000-3.000 (35-45%) Profondo decremento (50/70 mm Hg) Collasso, fame d’aria, anuria Grave [Treatment of primary post partum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews]
- 22. ADATTAMENTI FISIOLOGICI DELLA GRAVIDANZA E MECCANISMI PROTETTIVI MATERNI VERSO L’EMORRAGIA Le variazioni che subisce il sistema cardiovascolare materno durante la gravidanza sono finalizzate in buona parte a salvaguardare la madre dagli effetti delle perdite ematiche durante il parto. • Aumento volume ematico del 45%, maggiormente a carico del plasma (riduzione Ematocrito del 10%) ↓ anemia da emodiluizione gravidica • Diminuisce l’affinità dell’ Hb materna per l’ossigeno • Aumento dei fattori della coagulazione (tranne Fattore XI), inibizione della fibrinolisi, aumento del fibrinogeno ↓ Stato ipercoagulativo • Riduzione delle resistenze vascolari periferiche
- 23. Nel parto, dopo l’espulsione del feto, avviene il secondamento, ovvero il distacco e la fuoriuscita della placenta dall’anello vulvare. Espulsa la placenta, l'utero assume una forma globosa ed una consistenza dura; si realizza in tal modo un'emostasi meccanica per strozzamento delle aperture vascolari a livello dell'inserzione placentare. Si parla di formazione del "globo di sicurezza". Il distacco della placenta lascia un'ampia ferita sulla superficie interna dell'utero, ferita che può generare un sanguinamento profuso. Il controllo dell'emorragia avviene in un primo tempo per emostasi meccanica muscolare, successivamente per l'instaurarsi dei normali processi di coagulazione del sangue. IL POST PARTUM E MECCANISMI PROTETTIVI MATERNI VERSO L’EMORRAGIA
- 24. EPP E MORTALITÀ MATERNA La EPP costituisce una delle cause più frequenti di mortalità e morbidità nella popolazione ostetrica globale, provocando ¼ delle morti materne all’anno e rappresentando la prima causa di morte materna nel mondo [WHO, 2012]. La maggior parte dei decessi avviene entro 24-48 ore dal parto. MORTALITA’ MATERNA Paesi in via di sviluppo 1:1.000 parti Paesi industrializzati 1:100.000 parti
- 25. IL 66% DELLE MORTI DOVUTE A EPP SONO RICONDUCIBILI A SUBSTANDARD CARE (DATI DELL’ULTIMO REPORT DEL CENTRE FOR MATERNAL AND CHILD ENQUIRIES, 2011). SUBSTANDARD CARE CAUSE % Inadeguata comunicazione tra professionisti 42 Incapacità ad apprezzare la gravità del caso 39 Diagnosi non corretta 38 Trattamento sub ottimale 38 Mancato accesso all’ospedale 21 Mancata valutazione dello specialista esperto 13 Mancanza di posti in ICU 6 ICU distante 6 Mancanza di sangue e/o derivati prontamente disponibile 6
- 26. FATTORI CHE POSSONO AUMENTARE IL RISCHIO DI EMORRAGIA POST-PARTUM: • Età materna • BMI • Pregressi TC e/o precedenti interventi sull’utero • Disordini emorragici • Grave anemia • Ipertensione • Tossicodipendenza, fumo, alcool • Uso di farmaci (FANS, dicumarolici, eparina, tocolitici) • Storia di pregresso distacco di placenta e/o pregressa EPP • Andamento anomalo del travaglio • Induzione del travaglio con amniorexi o ossitocina • Parto operativo • Etnia
- 27. La mortalità per EPP è dalle 3 alle 4 volte maggiore nelle donne di razza nera. • Beta-talassemia • Anemia falciforme (HbSS, HbSC) • Deficit glucosio-6-fosfato deidrogenasi • Infezioni virali, protozoarie e da parassiti • Disvitaminosi FATTORI CHE POSSONO AUMENTARE IL RISCHIO DI EMORRAGIA POST-PARTUM: FOCUS ON ETHNIC GROUPS
- 28. EZIOLOGIA Nella pratica clinica le cause di EPP vengono riassunte sinteticamente nella formula delle 4 T: Tono uterino (90%) - atonia uterina Trauma (5%) - lacerazione cervice, vagina, perineo - rottura o inversione utero Tessuto (4%) - ritenzione placenta (cotiledoni succenturiati), membrane, coaguli - anomalie della placentazione Trombina (<1%) - anomalie coagulazione congenite o acquisite
- 29. GOLDEN HOUR È necessario intervenire nella GOLDEN HOUR per aumentare la probabilità di sopravvivenza della paziente. La tempestività è fondamentale ed il fattore più importante nel trattamento di emorragia grave ove il trasferimento in sala operatoria può essere considerato un atto salvavita immediato dal momento che manovre di stabilizzazione possono ritardare il trattamento chirurgico mentre il sanguinamento continua.
- 30. MANAGEMENT DELL’EMORRAGIA OSTETRICA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE Anestesista Radiologo interventista Strumentario Recupero sangue Team operatorio esperto Ginecologo e ostetrica Centro trasfusionale Ematologo
- 31. A) PERDITE EMATICHE TRA 500 E 1.000 ML, SENZA SEGNI DI SQUILIBRIO EMODINAMICO
- 32. TESTA ANESTESISTA BRACCIO OSTETRICA BRACCIO OSTETRICA UTERO GINECOLOGO Cominciare da qui • AIRWAY: Controllare il respiro • BREATHING: Somministrare ossigeno 100% con flusso di 6-8 l/min • Corpo disteso in posizione Trendelenburg • Annotare gli eventi • 1 agocannula di grosso calibro 14/16 G • CIRCULATION: Somministrazione fluidi (Cristalloidi) • Parametri vitali ogni 10-30 minuti (FC, PA , FR, pulsiossimetria, ECG, T°) • 1 agocannula di grosso calibro 14/16 G • Prelievi ematici • Somministrazione farmaci • Informare donna, chiamare AIUTO • Coordinare posizione altri operatori • Valutare entità sanguinamento • Massaggiare l’utero • Svuotare la vescica con il catetere • Stabilire le cause del sanguinamento (4 T) • Se sanguinamento persistente: spostarsi in sala operatoria
- 33. Garantire accessi venosi e catetere vescicale Valutare perdite ematiche ed equilibrio emodinamico - Prelievi ematici: gruppo, emocromo, PT, PTT, fibrinogeno, AT. - Richiesta disponibilità emocomponenti al Centro Trasfusionale - POC test Terapia farmacologica: - ossitocina, da dose profilattica a terapeutica (20UI in 500 ml di SF) - Acido tranexanico (30 mg/kg) Stabilire origine sanguinamento TONO - Compressione bimanuale - Massaggiare utero - Farmaci uterotonici TRAUMA Riparazione lacerazioni canale del parto TESSUTO Esplorazione ed evacuazione dell’utero TROMBINA Correggere il difetto coagulativo con PFC e concentrati specifici IN PARALLELO TERAPIA TRASFUSIONALE MIRATA con POC test (ASA: Hb < 6 mg/dl) - Trasfondere GRC: mantenere ematocrito tra 21-27% e HB tra 7-9 g/L - Se fibrinogenemia <80-100 mg/dl: infusione concentrato di fibrinogeno (30-50mg/kg), oppure crioprecipitato (1 Unità ogni 10 kg) oppure PFC (20-30 ml/kg) - Se conta piastrinica < 50.000/mm3: trasfusione di concentrati piastrinici. Utilizzare riscaldatori Emorecupero intraoperatorio
- 34. B) PERDITE EMATICHE > 1.000 ML, IN PAZIENTE EMODINAMICAMENTE INSTABILE
- 35. Effettuare tutte le operazioni previste al punto A - Somministrare Ossigeno - Correggere ipoperfusione con cristalloidi in attesa di sangue - Valutare stato sensorio, output urinario. TERAPIA TRASFUSIONALE Garantire sempre le condizioni di base: - Ematocrito > 21% - > 34°C - pH >7,20 - Ca++ > 1mmol/L Utilizzare riscaldatori POC test Terapia trasfusionale guidata: - Somministrare PLT - Monitorare PLT, PT, PTT, INR, fibrinogeno ogni 60-90 minuti - Richiesta di ulteriori emoderivati Isterectomia totale o subtotale MANCATA RISPOSTA IN PARALLELO Prevenire insorgenza di CID: trattare la causa sottostante (emorragia persistente, shock, ipotermia, acidosi) e supporto emodinamico Chirurgia conservativa: - Suture compressive (B- Lynch) - Tamponamento uterino con pallone idrostatico - Suture devascolarizzanti (arteria uterine) Radiologia interventista: embolizzazione selettiva dei vasi pelvici Uso off label di rFVIIa
- 36. Catetere in silicone a due vie Collegare il tubo di drenaggio ad una sacca per valutare le perdite. Soluzione salina o acqua sterili dai 100-500 ml. Visibile dalla cervice ma non deve sporgere in vagina Sutura B- Lynch Bakri Balloon
- 37. ATTIVITA’ GINECOLOGO OSTETRICA ANESTESISTA RADIOLOGO CENTRO TRASFUSIONALE Allertare Ginecologo, Anestesista, Centro Trasfusionale X Informare la donna della situazione X X Coordinare gli altri operatori X TEAM LEADER Individuare e trattare le cause del sanguinamento X Monitoraggio parametri vitali e attività di supporto a Ginecologo e Anestesista X Terapia trasfusionale X X X X Chirurgia conservativa o demolitiva X X Tecnica di anestesia X Embolizzazione X X X X
- 38. «Non è l’esperienza di oggi che causa il maggior stress, è il dispiacere per qualcosa che non abbiamo fatto ieri.» Nelle situazioni di emergenza il compito del personale sanitario è di per sé molto complesso per la continua modificazione dei quadri clinici e la necessità di fornire soluzioni rapide e corrette che richiedono risposte simultanee. E’ un momento particolarmente stressante e quindi maggiormente soggetto a errori. È auspicabile quindi organizzare delle simulazioni all’interno del blocco parto, coinvolgendo Ostetriche, Infermieri, Ginecologi, Anestesisti e OSS (ovvero il personale che quotidianamente collabora), per imparare a gestire meglio lo stress nelle situazioni di emergenza e per migliorare il lavoro in team.
- 39. BIBLIOGRAFIA - Emergenze nel parto. Riconoscerle e gestirle in Team, Susanne Houd, Numeri Primi Editore, 2013. - Manuale di sala parto, seconda Edizione, Alberto Valle, Virginio Meregalli, Salvatore Bottino, Alberto Zanini, Edi-ermes, 2008. - Linee guida della gravidanza fisiologica, Ministero della Salute, 2014 - Emergenze emorragiche in ostetricia, procedure ed organizzazione dell’assistenza operativa, Regione Lombardia, Azienda Ospedaliera Maggiore di Crema, Servizio di Anestesiologia Rianimazione e Terapia Antalgica, a cura di A. Dossena. - The World Health Organisation with the world bank: Maternal Health Around the World .1997. - Ginecologia e Ostetrica, di G. Pescetto, -società Editrice Universo, 2009. - Gestione multidisciplinare dell’emorragia post partum, Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia, 2014. SITOGRAFIAwww.saperidoc.it www.salute.gov.it www.slideshare.net www.centronazionalesangue.it www.fnco.it www.pubmed.com www.who.int