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20161105 - A. Martelli - L’AIT/ITS nel bambino: perchè c’è sempre indicazione a praticarla

A
Asmallergie

L'immunoterapia specifica per allergeni (ITS) nei bambini è raccomandata per modificare la storia naturale delle allergie respiratorie e ridurre i sintomi. La ITS è efficace, sicura e migliora la compliance terapeutica grazie a nuove tecnologie e conoscenze in allergologia molecolare. Tuttavia, la bassa adesione e le variazioni nei componenti allergenici sono sfide da affrontare.

Health & Medicine
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L’AIT/ITS nel bambino: perchè c’è sempre indicazione a praticarla Dott. Alberto Martelli UOC Pediatria Ospedale G. Salvini Garbagnate Milanese
Landi M et al. The perception of allergen-specific immunotherapy among pediatricians in the primary care setting. Clin Mol Allergy. 2015;13:15. Congressi: cosa ne pensano 130 Pdf
Landi M et al. The perception of allergen-specific immunotherapy among pediatricians in the primary care setting. Clin Mol Allergy. 2015;13:15. Linee guida: cosa ne pensano 130 Pdf
Hellings PW et al. Uncontrolled allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis: where do we stand today? Allergy. 2013;68:1-7. LG ARIA: ITS considerata in ogni livello
Clinical practice recommendations for allergen-specific immunotherapy in children: the Italian consensus report Giovanni Pajno MD¹, Roberto Bernardini MD2 , Diego Peroni MD3 , Stefania Arasi MD 1,4 , Alberto Martelli MD5 , Massimo Landi MD6 , Giovanni Passalacqua MD7 , Stefania La Grutta MD8 , Alessandro Fiocchi MD9 , Marzia Duse10 on behalf of the AIT panel of the Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology (SIAIP)* 2016 Italian Journal of Pediatric (in press)
Perché praticarla sempre • Esistono criteri per la prescrizione all’ITS • Modifica alcuni parametri sierici riducendo la sintomatologia. • E’ l’unica terapia che potrebbe modificare la storia naturale dell’allergia respiratoria • Spesso consente di ridurre le dosi di farmaci assunti nelle fasi acute • La SLIT è efficace, maneggevole e sicura • Può giovarsi delle nuove conoscenze di allergologia molecolare
FATTORI DA CONSIDERARE PER LA PRESCRIZIONE DELL’ITS 1. Meccanismo IgE accertato (skin test/IgE sieriche specifiche) 2. Chiara relazione causale tra esposizione all’allergene e sintomatologia 3. Esclusione di altri fattori scatenanti 4. Gravità dei sintomi (inclusi effetti su attività scolastica) 5. Risposta insufficiente alla farmacoterapia 6. Disponibilità di estratto standardizzato di cui sia stata dimostrata efficacia. 7. Assenza di controindicazioni (trattamento con beta- bloccanti, malattie immunologiche sistemiche, asma grave, accertata mancanza di compliance) 8. Costi WHO, 1998, ARIA, 2008 © 2012 PROGETTO LIBRA • www.progetto-aria.it •
Perché praticarla sempre • Esistono criteri per la prescrizione all’ITS • Modifica alcuni parametri sierici riducendo la sintomatologia. • E’ l’unica terapia che potrebbe modificare la storia naturale dell’allergia respiratoria • Spesso consente di ridurre le dosi di farmaci assunti nelle fasi acute • La SLIT è efficace, maneggevole e sicura • Può giovarsi delle nuove conoscenze di allergologia molecolare
IgE specifiche per acaro e IL 10 Yukselen A et al. Effect of one-year subcutaneous and sublingual immunotherapy on clinical and laboratory parameters in children with rhinitis and asthma: a randomized, placebo-controlled, double-blind, double-dummy study. Int Arch Allergy Immunol. 2012;157:288-98.
sIgG4 per DPP e DPF aumentano solo per SCIT Yukselen A et al. Effect of one-year subcutaneous and sublingual immunotherapy on clinical and laboratory parameters in children with rhinitis and asthma: a randomized, placebo-controlled, double-blind, double-dummy study. Int Arch Allergy Immunol. 2012;157:288-98.
Perché praticarla sempre • Esistono criteri per la prescrizione all’ITS • Modifica alcuni parametri sierici riducendo la sintomatologia. • E’ l’unica terapia che potrebbe modificare la storia naturale dell’allergia respiratoria • Spesso consente di ridurre le dosi di farmaci assunti nelle fasi acute • La SLIT è efficace, maneggevole e sicura • Può giovarsi delle nuove conoscenze di allergologia molecolare
Di Cara G et al. Severity of allergic rhinitis and asthma development in children. World Allergy Organ J. 2015;8:13. Gravità della rinite e asma a 5 anni
Bambini che sviluppano asma dopo 3 anni Passalacqua G et al. Specific immunotherapy: beyond the clinical scores. Annals of Allergy 2011;107:401-406
La diapo dell’acqua calda Bender BG. Motivating patient adherence to allergic rhinitis treatments. Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15:10.
La diapo dell’acqua calda Bender BG. Motivating patient adherence to allergic rhinitis treatments. Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15:10.
Percentuale di bambini che abbandonano SLIT nel I e II anno e visite eseguite drop-out % 2 visite/anno 3 visite/anno 1 visita/anno Vita D et al. Sublingual immunotherapy : adherence based on timing and monitoring control visit. Allergy 2010;65:668-9
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Perché praticarla sempre • Esistono criteri per la prescrizione all’ITS • Modifica alcuni parametri sierici riducendo la sintomatologia. • E’ l’unica terapia che potrebbe modificare la storia naturale dell’allergia respiratoria • Spesso consente di ridurre le dosi di farmaci assunti nelle fasi acute • La SLIT è efficace, maneggevole e sicura • Può giovarsi delle nuove conoscenze di allergologia molecolare
SLIT: anche effetto a distanza Durham SR et al. SQ-standardized sublingual grass immunotherapy: confirmation of disease modification 2 years after 3 years of treatment in a randomized trial. J Allergy Clin Immunol. 2012;129:717-725
Calderon MA et al.Allergy 2007: 62: 958–961 Il p-value per farmaci e sintomi
Perché praticarla sempre • Esistono criteri per la prescrizione all’ITS • Modifica alcuni parametri sierici riducendo la sintomatologia. • E’ l’unica terapia che potrebbe modificare la storia naturale dell’allergia respiratoria • Spesso consente di ridurre le dosi di farmaci assunti nelle fasi acute • La SLIT è efficace, maneggevole e sicura • Può giovarsi delle nuove conoscenze di allergologia molecolare
Rinite allergica in adulti e bambini: 49 lavori considerati per SLIT Radulovic S et al. Systematic reviews of sublingual immunotherapy (SLIT). Allergy. 2011;66:740-52.
Lo score dei sintomi per la SLIT Radulovic S et al. Systematic reviews of sublingual immunotherapy (SLIT). Allergy. 2011;66:740-52.
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Devillier P et al. A meta-analysis of sublingual allergen immunotherapy and pharmacotherapy in pollen-induced seasonal allergic rhinoconjunctivitis. BMC Med. 2014;12:71. SLIT per graminacee: efficacia
Penagos M, et al. Metaanalysis of the efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic asthma in pediatric patients, 3 to 18 years of age. Chest. 2008;133:599-609. SLIT: sintomi e rescue per l’asma allergico
Penagos M, et al. Metaanalysis of the efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic asthma in pediatric patients, 3 to 18 years of age. Chest. 2008;133:599-609. 9 lavori per valutare sintomi
Penagos M, et al. Metaanalysis of the efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic asthma in pediatric patients, 3 to 18 years of age. Chest. 2008;133:599-609. 7 lavori per valutare rescue therapy
Penagos M, et al. Metaanalysis of the efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic asthma in pediatric patients, 3 to 18 years of age. Chest. 2008;133:599-609. SLIT sicura in asma allergico?
20161105 - A. Martelli - L’AIT/ITS nel bambino: perchè c’è sempre indicazione a praticarla
20161105 - A. Martelli - L’AIT/ITS nel bambino: perchè c’è sempre indicazione a praticarla
SLIT per asma allergico • Sono necessarie ulteriori ricerche utilizzando score validati in modo che la SLIT possa essere adeguatamente valutata come trattamento clinico per l'asma. • Sono stati segnalati pochi eventi avversi gravi, ma la maggior parte degli studi hanno incluso pazienti con asma intermittente o lieve, quindi non possiamo commentare la sicurezza della SLIT per quelli con asma moderata o grave. Normansell R, Kew KM, Bridgman AL. Sublingual immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 28;8:CD011293.
Bachert C et al. Allergen immunotherapy on the way to product-based evaluation-a WAO statement. World Allergy Organ J. 2015 16;8:29.
Perché praticarla sempre • Esistono criteri per la prescrizione all’ITS • Modifica alcuni parametri sierici riducendo la sintomatologia. • E’ l’unica terapia che potrebbe modificare la storia naturale dell’allergia respiratoria • Spesso consente di ridurre le dosi di farmaci assunti nelle fasi acute • La SLIT è efficace, maneggevole e sicura • Può giovarsi delle nuove conoscenze di allergologia molecolare
• Grazie alla Diagnostica Molecolare possiamo conoscere certamente meglio le sensibilizzazioni specifiche dei nostri bambini rispetto ad alcuni anni fa • Ad esempio non più sensibilizzato agli acari della polvere di casa ma… Diagnostica molecolare
Der p 1 cysteine protease 25 Der p 2 14 Der p 3 trypsin 28/30 Der p 4 amylase 60 Der p 5 14 Der p 6 chymotrypsin 25 Der p 7 22/28 Der p 8 glutathione transferase Der p 9 collagenolytic serine pro. Der p 10 tropomyosin 36 Der p 11 paramyosin 103 Der p 14 apolipophorin like prot. Der p 20 arginine kinase 40* Una sola fonte, ma molte componenti Allergene KD
G Sono tutti bambini allergici alle graminacee: stesso approccio ITS per tutti G G G G G
Valenta R. et al. Immunotherapy of allergic disease. Adv Immunol. 2004;82:105-53. Convenienza dell’ITS in base al profilo
Tailored Immunotherapy
GG G G G G Differenti profili: differenti ITS
“Tollerabilità, effetti indesiderati ed efficacia per un nuovo device nell’immunoterapia specifica per il bambino allergico” Marzo 2016
81 studi e 9998 pz presi in esami La SLIT è affetta da un importante problema di aderenza (in media 14% ) soprattutto intorno al 3° anno di terapia (41%), che ne impedisce l’effetto modificante l’evoluzione naturale della patologia allergica. .
Nir Y, et al. Fear of injections in young adults: prevalence and associations. Am J Trop Med Hyg 2003;68:341-4.
Medijector Vision Vitajet Insujet Powder injection PharmaJet W.L. Atkinson, L.K. Pickering, B. Schwartz, B.G. Weniger,J.K. Iskander, J.C. Watson, General recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP), MMWR Recomm.Rep. 2002; 51:1– 35. Jackson LA et al. Safety and immunogenicity of varying dosages of trivalent inactivated influenza vaccine administered by needle-free jet injectors,Vaccine 2001; 9:4703–9
Allergoide graminacee
20161105 - A. Martelli - L’AIT/ITS nel bambino: perchè c’è sempre indicazione a praticarla
La somministrazione di insulina per iniezione jet aumenta l'assorbimento di insulina e riduce la durata d'azione ipoglicemizzante. Questo profilo, proprio per la fine micronizzazione e maggiore diffusione del liquido, simula in modo molto reale il modello di secrezione di insulina endogena e può aiutare a raggiungere una migliore copertura di insulina.
. L'obiettivo di questo studio era di valutare la biodisponibilità relativa di r-hGH (Saizen®,Merck Serono) somministrato con un nuovo dispositivo senza ago, cool.click ™ 2, rispetto ad una siringa con ago standard. I risultati hanno dimostrato che tale somministrazione è bioequivalente al modo convenzionale di iniezione. Il nuovo dispositivo ha l'ulteriore vantaggio di essere ago-free, ed aiuta ad aumentare l'aderenza del paziente ed ottenere buoni risultati terapeutici nel trattamento R-hGH.
Studio prospettico, randomizzato per valutare l'applicazione di lidocaina con Sistema INJEX vs ago 27-gauge, prima dell'inserimento dell'ago epidurale. Il sistema INJEX ha ridotto significativamente l'intensità del dolore durante il processo, ed è risultata più efficace rispetto alla lidocaina applicata con l'ago calibro 27, facile da usare e non invasiva.
Studio controllato, 94 pazienti di età compresa tra 2 e 16 anni che hanno richiesto 2 trattamenti simili su entrambi i lati della bocca, hanno ricevuto un'iniezione tradizionale in un lato ed un’iniezione senza ago dall'altra parte durante la stessa visita. Ottantuno per cento dei bambini ha dichiarato di preferire la tecnica senza ago.
Su 160 pz trattati per Condilomi acuminati, 80 sono stati trattati con acido 5-aminolevulinico (ALA) e terapia fotodinamica (PDT) ed 80 con la stessa molecola somministrata con iniettore senza ago (Injex). Questi ultimi non solo hanno presentato una più rapida e completa remissione, ma non hanno presentato dolore, né nessuno degli effetti collaterali (infezione e necrosi), che spesso si associano alle infiltrazioni di ALA con ago.
Numero pz Numero dosi Dolore medio needle subito Dolore medio needle dopo 20 min Dolore medio needle a casa Dolore medio without subito Dolore medio without dopo 20 min Dolore medio without a casa 23 77 x 2 2,45 0,61 0 0,33 0,04 0
Needle Without 2,45 0,33 I VALORI PIU’ ALTI ESPRESSI, SONO FREQUENTEMENTE INVERSAMENTE PROPORZIONALI ALL’ETA’ DEI PAZIENTI
Tacchino domestico altezza 85 cm T Rex altezza 7 metri
20161105 - A. Martelli - L’AIT/ITS nel bambino: perchè c’è sempre indicazione a praticarla
20161105 - A. Martelli - L’AIT/ITS nel bambino: perchè c’è sempre indicazione a praticarla
Perché c’è sempre indicazione a praticarla • E’ l’unico intervento terapeutico in grado di modificare la storia naturale dell’allergia • E’ sicura e nel futuro saranno ulteriormente ampliati i margini di sicurezza con nuovi device • Prima iniziamo, prima interferiamo con la progressione della malattia allergica • Spesso consente di ridurre le dosi di farmaci assunti nelle fasi acute • Può giovarsi delle nuove conoscenze di allergologia molecolare
H Garbagnate Milanese albmartelli@tiscali.it Corsi ITS
Landi M et al. The perception of allergen-specific immunotherapy among pediatricians in the primary care setting. Clin Mol Allergy. 2015;13:15. Atteggiamento: cosa ne pensano 130 Pdf
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20161105 - A. Martelli - L’AIT/ITS nel bambino: perchè c’è sempre indicazione a praticarla
20161105 - A. Martelli - L’AIT/ITS nel bambino: perchè c’è sempre indicazione a praticarla
20161105 - A. Martelli - L’AIT/ITS nel bambino: perchè c’è sempre indicazione a praticarla
20161105 - A. Martelli - L’AIT/ITS nel bambino: perchè c’è sempre indicazione a praticarla
Limiti • Bassa compliance • Ampia variazione nella concentrazione allergenica • Non può mai agire da sola • Reazioni avverse non trascurabili
RA: predizione di non aderenza Bender BG. Motivating patient adherence to allergic rhinitis treatments. Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15:10.
RA: predizione intenzionale o non Bender BG. Motivating patient adherence to allergic rhinitis treatments. Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15:10.
Limiti • Bassa compliance • Ampia variazione nella concentrazione allergenica • Non può mai agire da sola • Reazioni avverse non trascurabili
CONCETTO DI ESTRATTO DI RIFERIMENTO (IHR) L’ Estratto di Riferimento è un estratto di comprovata qualità e potenza conosciuta, conservato in condizioni ottime e stabili e utilizzato per controllare la qualità e potenza di altri estratti allergenici.
Sander I et al. Allergen content of grass pollen preparations for skin prick testing and sublingual immunotherapy. Allergy. 2009;64:1486-92. Concentrazione proteica: 30 volte tanto
• Protein nitrogen units (PNU- world wide) • Allergy unit (AU- U.S. FDA) • Bioequivalent allergy unit (BAU) • Biologic units (BU- Europe) • International unit (IU- WHO) • Index of reactivity (IR- Europe) • Specific treatment unit (STU) • Activity Units by RAST (AUR- Europe) Utilizzo delle differenti Unità
Moreno Benítez F et al. Variation in allergen content in Sublingual Allergen Immunotherapy (SLIT) with house dust mites (HDM). Allergy. 2015 Jul 17. Variazione degli allergeni in SLIT per acari
Limiti • Bassa compliance • Ampia variazione nella concentrazione allergenica • Non può mai agire da sola • Reazioni avverse non trascurabili
Limiti • Bassa compliance • Ampia variazione nella concentrazione allergenica • Non può mai agire da sola • Reazioni avverse non trascurabili
• La SLIT ha un miglior profilo di sicurezza della SCIT. • Tuttavia sono stati segnalati 11 casi di anafilassi in corso di SLIT, nessuno fatale. • I fattori di rischio di reazioni avverse in corso di SLIT restano da definire. Resta inoltre da chiarire: • La sicurezza della SLIT nell’asma moderato severo • La sicurezza della SLIT in quei bambini che hanno manifestato eventi avversi in corso di SCIT • Se ITS sia sicura nei polisensibilizzati Conclusioni safety
Conclusioni: somiglianze e differenze di SLIT e SCIT Simili Efficacia certa per rinocongiuntivite e meno espressa per asma allergico - Cambiamento della malattia allergica. - Persistenza dei benefici per alcuni anni dopo la sospensione. - Possibile prevenzione dell’asma allergico? Meccanismi immunologici d’azione simili Diversi Reazioni sistemiche (SCIT) Migliore maneggevolezza (SLIT) Aderenza all’IT (SCIT) Terapia per i piccoli (SLIT)
I primi partecipanti • Dott Massimo Andreotti (Pediatra H Desio) • Dott.ssa Anna Barzaghi (Pediatra H Bassini) • Dott Luca Brivio (Pdf Bollate) • Dott Raffaele Ferrentino (Pdf Limbiate) • Dott Daniele Ghiglioni (Pediatra H Melloni)
Larenas-Linnemann D. et al. European allergen extract units and potency: review of available information. Ann Allergy Asthma Immunol Estratti allergenici europei: le unità
L’efficacia clinica della ITS èL’efficacia clinica della ITS è ampiamente comprovataampiamente comprovata Standards for practical allergen- specific immunotherapy. Allergy 2006 Allergen immunotherapy: A practice parameter second update. JACI 2007 WHO Pos Pap. Therapeutical vaccines for allergic diseases. Allergy 1998
Landi M et al. The perception of allergen-specific immunotherapy among pediatricians in the primary care setting. Clin Mol Allergy. 2015;13:15. Sicurezza: cosa ne pensano 130 Pdf
Pajno GB et al. Adherence to sublingual immunotherapy in preschool children. Pediatr Allergy Immunol 2012;23:688-9. Bassa aderenza alla SLIT in età prescolare dopo 2 anni
6 Domande • Is it really possible to unify allergen units? • Is there a real dose–efficacy and dose–safety relationship? • Is a particular schedule better than another? • Is allergen immunotherapy effective and safe in polysensitized patients? • Are the new modalities of allergen immunotherapy realistic? • Is there evidence for long-term efficacy and preventive effect of allergen immunotherapy? Calderón M et al. EAACI 100 Years of Immunotherapy Experts Panel. One hundred years of allergen immunotherapy European Academy of Allergy and Clinical Immunology celebration: review of unanswered questions. Allergy. 2012; 67:462-76.
La più recente letteratura Jutel M, et al. International consensus on allergy immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2015 Jul 7.
Scadding GW et al. Sublingual grass pollen immunotherapy is associated with increases in sublingual Foxp3-expressing cells and elevated allergen-specific immunoglobulin G4, immunoglobulin A and serum inhibitory activity for immunoglobulin E-facilitated allergen binding to B cells. Clin Exp Allergy. 2010;40:598-606. SLIT graminacee: IgA e IgG4 aumentano
La più recente letteratura Jutel M, et al. International consensus on allergy immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2015 Jul 7.
Punti chiave Vadlamudi A et al. New developments in allergen immunotherapy. Curr Opin Pediatr. 2015 Aug 3.
“… The length of the treatment period prior to the start of the grass pollen season (the preseasonal treatment period) varied between 4 and 35 weeks. …” Più è lungo il periodo prestagionale più è efficace SLIT per graminacee
Moreno Benítez F et al. Variation in allergen content in Sublingual Allergen Immunotherapy (SLIT) with house dust mites (HDM). Allergy. 2015 Jul 17. Variazione degli allergeni in SLIT per acari
Moreno Benítez F et al. Variation in allergen content in Sublingual Allergen Immunotherapy (SLIT) with house dust mites (HDM). Allergy. 2015 Jul 17. Maria e ProteOn: assay per quantificare allergeni
Vantaggi • E’ l’unica terapia che potrebbe modificare la storia naturale dell’allergia respiratoria • La SLIT è facilmente somministrabile e si può somministrare a domicilio • Spesso consente di ridurre le dosi di farmaci assunti nelle fasi acute • Può bloccare la marcia allergica verso l’asma • E’ un preparato “naturale”
Limiti • Non sempre è efficace • Non criteri certi di pre-selezione • Reazioni avverse sono frequenti • SCIT deve essere somministrata in H • E’ una terapia lunga e, come tale, con scarsa compliance • Talvolta le differenti dosi di allergene rendono meno comparabili i lavori • Schemi diversi di SLIT per allergeni stagionali
SLIT FOR RESPIRATORY ALLERGY CAUSED BY POLLENS SCHEDULES Continuous Regimens Pre-Coseasonal Regimens Coseasonal Regimens
Duration of treatment Summary Statment 24 L. Cox H. Nelson JACI 2013 “The patient’s response to immunotherapy should be evaluated on a regular basis. A decision about continuation of effective immunotherapy should generally be made after the initial period of 3 to 5 years of treatment.”
Durham S.R. et al. Long-Term Clinical Efficacy of Grass-Pollen Immunotherapy. N Eng J Med 1999; 341: 468-475 Initial trial Trial Current trialTrial Cambia poco proseguirla per graminacee
Ma chi è candidato all’ITS? Sintomatologia recente e non grave (esclusi soggetti asmatici con FEV1 inferiore al 70%) Presenza di IgE specifiche verso gli allergeni inalanti “dominanti” Evidenza di un rapporto causa – effetto fra sensibilizzazione e sintomi Gli allergeni devono essere non eliminabili Deve essere disponibile un estratto standardizzato I sintomi non sono sufficientemente controllati da una moderata farmacoterapia
Non può mai agire da sola
Strengths Weaknesses Opportunities and Threats Jutel M, et al. International consensus on allergy immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2015 Jul 7.
AIT LONG TERM EFFECTS 1. Duration of efficacy after SIT withdrawal 2. Prevention of new sensitizations in monosensitized children to House Dust Mites CONTINUOUS REGIMENS MAY ARE ADVISABLE FOR PATIENTS Bousquet 1997, Durham 1999, Pajno 2001

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20161105 - A. Martelli - L’AIT/ITS nel bambino: perchè c’è sempre indicazione a praticarla

  • 1. L’AIT/ITS nel bambino: perchè c’è sempre indicazione a praticarla Dott. Alberto Martelli UOC Pediatria Ospedale G. Salvini Garbagnate Milanese
  • 2. Landi M et al. The perception of allergen-specific immunotherapy among pediatricians in the primary care setting. Clin Mol Allergy. 2015;13:15. Congressi: cosa ne pensano 130 Pdf
  • 3. Landi M et al. The perception of allergen-specific immunotherapy among pediatricians in the primary care setting. Clin Mol Allergy. 2015;13:15. Linee guida: cosa ne pensano 130 Pdf
  • 4. Hellings PW et al. Uncontrolled allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis: where do we stand today? Allergy. 2013;68:1-7. LG ARIA: ITS considerata in ogni livello
  • 5. Clinical practice recommendations for allergen-specific immunotherapy in children: the Italian consensus report Giovanni Pajno MD¹, Roberto Bernardini MD2 , Diego Peroni MD3 , Stefania Arasi MD 1,4 , Alberto Martelli MD5 , Massimo Landi MD6 , Giovanni Passalacqua MD7 , Stefania La Grutta MD8 , Alessandro Fiocchi MD9 , Marzia Duse10 on behalf of the AIT panel of the Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology (SIAIP)* 2016 Italian Journal of Pediatric (in press)
  • 6. Perché praticarla sempre • Esistono criteri per la prescrizione all’ITS • Modifica alcuni parametri sierici riducendo la sintomatologia. • E’ l’unica terapia che potrebbe modificare la storia naturale dell’allergia respiratoria • Spesso consente di ridurre le dosi di farmaci assunti nelle fasi acute • La SLIT è efficace, maneggevole e sicura • Può giovarsi delle nuove conoscenze di allergologia molecolare
  • 7. FATTORI DA CONSIDERARE PER LA PRESCRIZIONE DELL’ITS 1. Meccanismo IgE accertato (skin test/IgE sieriche specifiche) 2. Chiara relazione causale tra esposizione all’allergene e sintomatologia 3. Esclusione di altri fattori scatenanti 4. Gravità dei sintomi (inclusi effetti su attività scolastica) 5. Risposta insufficiente alla farmacoterapia 6. Disponibilità di estratto standardizzato di cui sia stata dimostrata efficacia. 7. Assenza di controindicazioni (trattamento con beta- bloccanti, malattie immunologiche sistemiche, asma grave, accertata mancanza di compliance) 8. Costi WHO, 1998, ARIA, 2008 © 2012 PROGETTO LIBRA • www.progetto-aria.it •
  • 8. Perché praticarla sempre • Esistono criteri per la prescrizione all’ITS • Modifica alcuni parametri sierici riducendo la sintomatologia. • E’ l’unica terapia che potrebbe modificare la storia naturale dell’allergia respiratoria • Spesso consente di ridurre le dosi di farmaci assunti nelle fasi acute • La SLIT è efficace, maneggevole e sicura • Può giovarsi delle nuove conoscenze di allergologia molecolare
  • 9. IgE specifiche per acaro e IL 10 Yukselen A et al. Effect of one-year subcutaneous and sublingual immunotherapy on clinical and laboratory parameters in children with rhinitis and asthma: a randomized, placebo-controlled, double-blind, double-dummy study. Int Arch Allergy Immunol. 2012;157:288-98.
  • 10. sIgG4 per DPP e DPF aumentano solo per SCIT Yukselen A et al. Effect of one-year subcutaneous and sublingual immunotherapy on clinical and laboratory parameters in children with rhinitis and asthma: a randomized, placebo-controlled, double-blind, double-dummy study. Int Arch Allergy Immunol. 2012;157:288-98.
  • 11. Perché praticarla sempre • Esistono criteri per la prescrizione all’ITS • Modifica alcuni parametri sierici riducendo la sintomatologia. • E’ l’unica terapia che potrebbe modificare la storia naturale dell’allergia respiratoria • Spesso consente di ridurre le dosi di farmaci assunti nelle fasi acute • La SLIT è efficace, maneggevole e sicura • Può giovarsi delle nuove conoscenze di allergologia molecolare
  • 12. Di Cara G et al. Severity of allergic rhinitis and asthma development in children. World Allergy Organ J. 2015;8:13. Gravità della rinite e asma a 5 anni
  • 13. Bambini che sviluppano asma dopo 3 anni Passalacqua G et al. Specific immunotherapy: beyond the clinical scores. Annals of Allergy 2011;107:401-406
  • 14. La diapo dell’acqua calda Bender BG. Motivating patient adherence to allergic rhinitis treatments. Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15:10.
  • 15. La diapo dell’acqua calda Bender BG. Motivating patient adherence to allergic rhinitis treatments. Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15:10.
  • 16. Percentuale di bambini che abbandonano SLIT nel I e II anno e visite eseguite drop-out % 2 visite/anno 3 visite/anno 1 visita/anno Vita D et al. Sublingual immunotherapy : adherence based on timing and monitoring control visit. Allergy 2010;65:668-9
  • 18. Perché praticarla sempre • Esistono criteri per la prescrizione all’ITS • Modifica alcuni parametri sierici riducendo la sintomatologia. • E’ l’unica terapia che potrebbe modificare la storia naturale dell’allergia respiratoria • Spesso consente di ridurre le dosi di farmaci assunti nelle fasi acute • La SLIT è efficace, maneggevole e sicura • Può giovarsi delle nuove conoscenze di allergologia molecolare
  • 19. SLIT: anche effetto a distanza Durham SR et al. SQ-standardized sublingual grass immunotherapy: confirmation of disease modification 2 years after 3 years of treatment in a randomized trial. J Allergy Clin Immunol. 2012;129:717-725
  • 20. Calderon MA et al.Allergy 2007: 62: 958–961 Il p-value per farmaci e sintomi
  • 21. Perché praticarla sempre • Esistono criteri per la prescrizione all’ITS • Modifica alcuni parametri sierici riducendo la sintomatologia. • E’ l’unica terapia che potrebbe modificare la storia naturale dell’allergia respiratoria • Spesso consente di ridurre le dosi di farmaci assunti nelle fasi acute • La SLIT è efficace, maneggevole e sicura • Può giovarsi delle nuove conoscenze di allergologia molecolare
  • 22. Rinite allergica in adulti e bambini: 49 lavori considerati per SLIT Radulovic S et al. Systematic reviews of sublingual immunotherapy (SLIT). Allergy. 2011;66:740-52.
  • 23. Lo score dei sintomi per la SLIT Radulovic S et al. Systematic reviews of sublingual immunotherapy (SLIT). Allergy. 2011;66:740-52.
  • 25. Devillier P et al. A meta-analysis of sublingual allergen immunotherapy and pharmacotherapy in pollen-induced seasonal allergic rhinoconjunctivitis. BMC Med. 2014;12:71. SLIT per graminacee: efficacia
  • 26. Penagos M, et al. Metaanalysis of the efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic asthma in pediatric patients, 3 to 18 years of age. Chest. 2008;133:599-609. SLIT: sintomi e rescue per l’asma allergico
  • 27. Penagos M, et al. Metaanalysis of the efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic asthma in pediatric patients, 3 to 18 years of age. Chest. 2008;133:599-609. 9 lavori per valutare sintomi
  • 28. Penagos M, et al. Metaanalysis of the efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic asthma in pediatric patients, 3 to 18 years of age. Chest. 2008;133:599-609. 7 lavori per valutare rescue therapy
  • 29. Penagos M, et al. Metaanalysis of the efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic asthma in pediatric patients, 3 to 18 years of age. Chest. 2008;133:599-609. SLIT sicura in asma allergico?
  • 32. SLIT per asma allergico • Sono necessarie ulteriori ricerche utilizzando score validati in modo che la SLIT possa essere adeguatamente valutata come trattamento clinico per l'asma. • Sono stati segnalati pochi eventi avversi gravi, ma la maggior parte degli studi hanno incluso pazienti con asma intermittente o lieve, quindi non possiamo commentare la sicurezza della SLIT per quelli con asma moderata o grave. Normansell R, Kew KM, Bridgman AL. Sublingual immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 28;8:CD011293.
  • 33. Bachert C et al. Allergen immunotherapy on the way to product-based evaluation-a WAO statement. World Allergy Organ J. 2015 16;8:29.
  • 34. Perché praticarla sempre • Esistono criteri per la prescrizione all’ITS • Modifica alcuni parametri sierici riducendo la sintomatologia. • E’ l’unica terapia che potrebbe modificare la storia naturale dell’allergia respiratoria • Spesso consente di ridurre le dosi di farmaci assunti nelle fasi acute • La SLIT è efficace, maneggevole e sicura • Può giovarsi delle nuove conoscenze di allergologia molecolare
  • 35. • Grazie alla Diagnostica Molecolare possiamo conoscere certamente meglio le sensibilizzazioni specifiche dei nostri bambini rispetto ad alcuni anni fa • Ad esempio non più sensibilizzato agli acari della polvere di casa ma… Diagnostica molecolare
  • 36. Der p 1 cysteine protease 25 Der p 2 14 Der p 3 trypsin 28/30 Der p 4 amylase 60 Der p 5 14 Der p 6 chymotrypsin 25 Der p 7 22/28 Der p 8 glutathione transferase Der p 9 collagenolytic serine pro. Der p 10 tropomyosin 36 Der p 11 paramyosin 103 Der p 14 apolipophorin like prot. Der p 20 arginine kinase 40* Una sola fonte, ma molte componenti Allergene KD
  • 37. G Sono tutti bambini allergici alle graminacee: stesso approccio ITS per tutti G G G G G
  • 38. Valenta R. et al. Immunotherapy of allergic disease. Adv Immunol. 2004;82:105-53. Convenienza dell’ITS in base al profilo
  • 40. GG G G G G Differenti profili: differenti ITS
  • 41. “Tollerabilità, effetti indesiderati ed efficacia per un nuovo device nell’immunoterapia specifica per il bambino allergico” Marzo 2016
  • 42. 81 studi e 9998 pz presi in esami La SLIT è affetta da un importante problema di aderenza (in media 14% ) soprattutto intorno al 3° anno di terapia (41%), che ne impedisce l’effetto modificante l’evoluzione naturale della patologia allergica. .
  • 43. Nir Y, et al. Fear of injections in young adults: prevalence and associations. Am J Trop Med Hyg 2003;68:341-4.
  • 44. Medijector Vision Vitajet Insujet Powder injection PharmaJet W.L. Atkinson, L.K. Pickering, B. Schwartz, B.G. Weniger,J.K. Iskander, J.C. Watson, General recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP), MMWR Recomm.Rep. 2002; 51:1– 35. Jackson LA et al. Safety and immunogenicity of varying dosages of trivalent inactivated influenza vaccine administered by needle-free jet injectors,Vaccine 2001; 9:4703–9
  • 47. La somministrazione di insulina per iniezione jet aumenta l'assorbimento di insulina e riduce la durata d'azione ipoglicemizzante. Questo profilo, proprio per la fine micronizzazione e maggiore diffusione del liquido, simula in modo molto reale il modello di secrezione di insulina endogena e può aiutare a raggiungere una migliore copertura di insulina.
  • 48. . L'obiettivo di questo studio era di valutare la biodisponibilità relativa di r-hGH (Saizen®,Merck Serono) somministrato con un nuovo dispositivo senza ago, cool.click ™ 2, rispetto ad una siringa con ago standard. I risultati hanno dimostrato che tale somministrazione è bioequivalente al modo convenzionale di iniezione. Il nuovo dispositivo ha l'ulteriore vantaggio di essere ago-free, ed aiuta ad aumentare l'aderenza del paziente ed ottenere buoni risultati terapeutici nel trattamento R-hGH.
  • 49. Studio prospettico, randomizzato per valutare l'applicazione di lidocaina con Sistema INJEX vs ago 27-gauge, prima dell'inserimento dell'ago epidurale. Il sistema INJEX ha ridotto significativamente l'intensità del dolore durante il processo, ed è risultata più efficace rispetto alla lidocaina applicata con l'ago calibro 27, facile da usare e non invasiva.
  • 50. Studio controllato, 94 pazienti di età compresa tra 2 e 16 anni che hanno richiesto 2 trattamenti simili su entrambi i lati della bocca, hanno ricevuto un'iniezione tradizionale in un lato ed un’iniezione senza ago dall'altra parte durante la stessa visita. Ottantuno per cento dei bambini ha dichiarato di preferire la tecnica senza ago.
  • 51. Su 160 pz trattati per Condilomi acuminati, 80 sono stati trattati con acido 5-aminolevulinico (ALA) e terapia fotodinamica (PDT) ed 80 con la stessa molecola somministrata con iniettore senza ago (Injex). Questi ultimi non solo hanno presentato una più rapida e completa remissione, ma non hanno presentato dolore, né nessuno degli effetti collaterali (infezione e necrosi), che spesso si associano alle infiltrazioni di ALA con ago.
  • 53. Needle Without 2,45 0,33 I VALORI PIU’ ALTI ESPRESSI, SONO FREQUENTEMENTE INVERSAMENTE PROPORZIONALI ALL’ETA’ DEI PAZIENTI
  • 57. Perché c’è sempre indicazione a praticarla • E’ l’unico intervento terapeutico in grado di modificare la storia naturale dell’allergia • E’ sicura e nel futuro saranno ulteriormente ampliati i margini di sicurezza con nuovi device • Prima iniziamo, prima interferiamo con la progressione della malattia allergica • Spesso consente di ridurre le dosi di farmaci assunti nelle fasi acute • Può giovarsi delle nuove conoscenze di allergologia molecolare
  • 59. Landi M et al. The perception of allergen-specific immunotherapy among pediatricians in the primary care setting. Clin Mol Allergy. 2015;13:15. Atteggiamento: cosa ne pensano 130 Pdf
  • 68. Limiti • Bassa compliance • Ampia variazione nella concentrazione allergenica • Non può mai agire da sola • Reazioni avverse non trascurabili
  • 69. RA: predizione di non aderenza Bender BG. Motivating patient adherence to allergic rhinitis treatments. Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15:10.
  • 70. RA: predizione intenzionale o non Bender BG. Motivating patient adherence to allergic rhinitis treatments. Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15:10.
  • 71. Limiti • Bassa compliance • Ampia variazione nella concentrazione allergenica • Non può mai agire da sola • Reazioni avverse non trascurabili
  • 72. CONCETTO DI ESTRATTO DI RIFERIMENTO (IHR) L’ Estratto di Riferimento è un estratto di comprovata qualità e potenza conosciuta, conservato in condizioni ottime e stabili e utilizzato per controllare la qualità e potenza di altri estratti allergenici.
  • 73. Sander I et al. Allergen content of grass pollen preparations for skin prick testing and sublingual immunotherapy. Allergy. 2009;64:1486-92. Concentrazione proteica: 30 volte tanto
  • 74. • Protein nitrogen units (PNU- world wide) • Allergy unit (AU- U.S. FDA) • Bioequivalent allergy unit (BAU) • Biologic units (BU- Europe) • International unit (IU- WHO) • Index of reactivity (IR- Europe) • Specific treatment unit (STU) • Activity Units by RAST (AUR- Europe) Utilizzo delle differenti Unità
  • 75. Moreno Benítez F et al. Variation in allergen content in Sublingual Allergen Immunotherapy (SLIT) with house dust mites (HDM). Allergy. 2015 Jul 17. Variazione degli allergeni in SLIT per acari
  • 76. Limiti • Bassa compliance • Ampia variazione nella concentrazione allergenica • Non può mai agire da sola • Reazioni avverse non trascurabili
  • 77. Limiti • Bassa compliance • Ampia variazione nella concentrazione allergenica • Non può mai agire da sola • Reazioni avverse non trascurabili
  • 78. • La SLIT ha un miglior profilo di sicurezza della SCIT. • Tuttavia sono stati segnalati 11 casi di anafilassi in corso di SLIT, nessuno fatale. • I fattori di rischio di reazioni avverse in corso di SLIT restano da definire. Resta inoltre da chiarire: • La sicurezza della SLIT nell’asma moderato severo • La sicurezza della SLIT in quei bambini che hanno manifestato eventi avversi in corso di SCIT • Se ITS sia sicura nei polisensibilizzati Conclusioni safety
  • 79. Conclusioni: somiglianze e differenze di SLIT e SCIT Simili Efficacia certa per rinocongiuntivite e meno espressa per asma allergico - Cambiamento della malattia allergica. - Persistenza dei benefici per alcuni anni dopo la sospensione. - Possibile prevenzione dell’asma allergico? Meccanismi immunologici d’azione simili Diversi Reazioni sistemiche (SCIT) Migliore maneggevolezza (SLIT) Aderenza all’IT (SCIT) Terapia per i piccoli (SLIT)
  • 80. I primi partecipanti • Dott Massimo Andreotti (Pediatra H Desio) • Dott.ssa Anna Barzaghi (Pediatra H Bassini) • Dott Luca Brivio (Pdf Bollate) • Dott Raffaele Ferrentino (Pdf Limbiate) • Dott Daniele Ghiglioni (Pediatra H Melloni)
  • 81. Larenas-Linnemann D. et al. European allergen extract units and potency: review of available information. Ann Allergy Asthma Immunol Estratti allergenici europei: le unità
  • 82. L’efficacia clinica della ITS èL’efficacia clinica della ITS è ampiamente comprovataampiamente comprovata Standards for practical allergen- specific immunotherapy. Allergy 2006 Allergen immunotherapy: A practice parameter second update. JACI 2007 WHO Pos Pap. Therapeutical vaccines for allergic diseases. Allergy 1998
  • 83. Landi M et al. The perception of allergen-specific immunotherapy among pediatricians in the primary care setting. Clin Mol Allergy. 2015;13:15. Sicurezza: cosa ne pensano 130 Pdf
  • 84. Pajno GB et al. Adherence to sublingual immunotherapy in preschool children. Pediatr Allergy Immunol 2012;23:688-9. Bassa aderenza alla SLIT in età prescolare dopo 2 anni
  • 85. 6 Domande • Is it really possible to unify allergen units? • Is there a real dose–efficacy and dose–safety relationship? • Is a particular schedule better than another? • Is allergen immunotherapy effective and safe in polysensitized patients? • Are the new modalities of allergen immunotherapy realistic? • Is there evidence for long-term efficacy and preventive effect of allergen immunotherapy? Calderón M et al. EAACI 100 Years of Immunotherapy Experts Panel. One hundred years of allergen immunotherapy European Academy of Allergy and Clinical Immunology celebration: review of unanswered questions. Allergy. 2012; 67:462-76.
  • 86. La più recente letteratura Jutel M, et al. International consensus on allergy immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2015 Jul 7.
  • 87. Scadding GW et al. Sublingual grass pollen immunotherapy is associated with increases in sublingual Foxp3-expressing cells and elevated allergen-specific immunoglobulin G4, immunoglobulin A and serum inhibitory activity for immunoglobulin E-facilitated allergen binding to B cells. Clin Exp Allergy. 2010;40:598-606. SLIT graminacee: IgA e IgG4 aumentano
  • 88. La più recente letteratura Jutel M, et al. International consensus on allergy immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2015 Jul 7.
  • 89. Punti chiave Vadlamudi A et al. New developments in allergen immunotherapy. Curr Opin Pediatr. 2015 Aug 3.
  • 90. “… The length of the treatment period prior to the start of the grass pollen season (the preseasonal treatment period) varied between 4 and 35 weeks. …” Più è lungo il periodo prestagionale più è efficace SLIT per graminacee
  • 91. Moreno Benítez F et al. Variation in allergen content in Sublingual Allergen Immunotherapy (SLIT) with house dust mites (HDM). Allergy. 2015 Jul 17. Variazione degli allergeni in SLIT per acari
  • 92. Moreno Benítez F et al. Variation in allergen content in Sublingual Allergen Immunotherapy (SLIT) with house dust mites (HDM). Allergy. 2015 Jul 17. Maria e ProteOn: assay per quantificare allergeni
  • 93. Vantaggi • E’ l’unica terapia che potrebbe modificare la storia naturale dell’allergia respiratoria • La SLIT è facilmente somministrabile e si può somministrare a domicilio • Spesso consente di ridurre le dosi di farmaci assunti nelle fasi acute • Può bloccare la marcia allergica verso l’asma • E’ un preparato “naturale”
  • 94. Limiti • Non sempre è efficace • Non criteri certi di pre-selezione • Reazioni avverse sono frequenti • SCIT deve essere somministrata in H • E’ una terapia lunga e, come tale, con scarsa compliance • Talvolta le differenti dosi di allergene rendono meno comparabili i lavori • Schemi diversi di SLIT per allergeni stagionali
  • 95. SLIT FOR RESPIRATORY ALLERGY CAUSED BY POLLENS SCHEDULES Continuous Regimens Pre-Coseasonal Regimens Coseasonal Regimens
  • 96. Duration of treatment Summary Statment 24 L. Cox H. Nelson JACI 2013 “The patient’s response to immunotherapy should be evaluated on a regular basis. A decision about continuation of effective immunotherapy should generally be made after the initial period of 3 to 5 years of treatment.”
  • 97. Durham S.R. et al. Long-Term Clinical Efficacy of Grass-Pollen Immunotherapy. N Eng J Med 1999; 341: 468-475 Initial trial Trial Current trialTrial Cambia poco proseguirla per graminacee
  • 98. Ma chi è candidato all’ITS? Sintomatologia recente e non grave (esclusi soggetti asmatici con FEV1 inferiore al 70%) Presenza di IgE specifiche verso gli allergeni inalanti “dominanti” Evidenza di un rapporto causa – effetto fra sensibilizzazione e sintomi Gli allergeni devono essere non eliminabili Deve essere disponibile un estratto standardizzato I sintomi non sono sufficientemente controllati da una moderata farmacoterapia
  • 99. Non può mai agire da sola
  • 100. Strengths Weaknesses Opportunities and Threats Jutel M, et al. International consensus on allergy immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2015 Jul 7.
  • 101. AIT LONG TERM EFFECTS 1. Duration of efficacy after SIT withdrawal 2. Prevention of new sensitizations in monosensitized children to House Dust Mites CONTINUOUS REGIMENS MAY ARE ADVISABLE FOR PATIENTS Bousquet 1997, Durham 1999, Pajno 2001

Editor's Notes

  • #3: Hanno risposto al questionario 130 pdf su 180 scelti
  • #4: Hanno risposto al questionario 130 pdf su 180 scelti
  • #10: Citochina anti-infiammatoria
  • #14: Figure 1. Percentage of children in the immunotherapy and control groups who developed asthma after 3 years, in the 3 available trials. In the study by Marogna et al,37 the development of persistent asthma was assessed
  • #15: Risorse necessarie fornitore
  • #16: Risorse necessarie fornitore
  • #20: Diminuiscono entrambi i parametri in maniera statisticamente significativa. LA terapia diminuisce in maniera più evidente rispetto ai sintomi: nella season 2 esattamente del doppio nella season 3 del triplo Si riducono di più i farmaci dei sintomi. I genitori dopo alcuni anni di terapia non vedono l’ora di ridurre i farmaci lasciando sintomi modesti che per loro dopo tanti anni di malattia sono poca cosa
  • #21: I p value crollano già dopo 8-10 settimane di trattamento prestagionale nella rinocongiuntivite. A 36 settimane (circa 8 mesi) si riduce del 35% lo score dei sintomi e del 50% lo score della rescue. Non guardare la scala del p value per questi ultimi due parametri
  • #23: Allergic rhinitis is common worldwide, with significant morbidity and impact on quality of life. In patients who don't respond adequately to anti-allergic drugs. Subcutaneous allergen immunotherapy is effective although requires specialist administration. Sublingual immunotherapy may represent an effective and safer alternative. This Cochrane systematic review is an update of one published in 2003. We searched Cochrane ENT Group Trials Register, Central, PubMed, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Biosis Previews, Cambridge Scientific Abstarcts, mRCT and additional sources. We included randomised, double-blind, placebo- controlled trials of sublingual immunotherapy in adults and children. Two authors selected studies and assessed them for quality. Data were put into RevMan 5.0 for a statistical analysis. We used standardised mean difference (SMD), with a random effect model to combine data. Sixty studies were included, with 49 suitable for meta-analysis. We found significant reductions in symptoms (SMD -0.49; 95%CI (-0.64 to -0.34, P < 0.00001)) and medication requirements (SMD -0.32; 95%CI (-0.43 to -0.21, P < 0.00001)) compared with placebo. None of the trials reported severe systemic reactions, anaphylaxis or use of Adrenaline. This updated review reinforces the conclusion of the original 2003 Cochrane Review that sublingual immunotherapy is effective for allergic rhinitis and appears a safe route of administration.
  • #24: Allergic rhinitis is common worldwide, with significant morbidity and impact on quality of life. In patients who don't respond adequately to anti-allergic drugs. Subcutaneous allergen immunotherapy is effective although requires specialist administration. Sublingual immunotherapy may represent an effective and safer alternative. This Cochrane systematic review is an update of one published in 2003. We searched Cochrane ENT Group Trials Register, Central, PubMed, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Biosis Previews, Cambridge Scientific Abstarcts, mRCT and additional sources. We included randomised, double-blind, placebo- controlled trials of sublingual immunotherapy in adults and children. Two authors selected studies and assessed them for quality. Data were put into RevMan 5.0 for a statistical analysis. We used standardised mean difference (SMD), with a random effect model to combine data. Sixty studies were included, with 49 suitable for meta-analysis. We found significant reductions in symptoms (SMD -0.49; 95%CI (-0.64 to -0.34, P < 0.00001)) and medication requirements (SMD -0.32; 95%CI (-0.43 to -0.21, P < 0.00001)) compared with placebo. None of the trials reported severe systemic reactions, anaphylaxis or use of Adrenaline. This updated review reinforces the conclusion of the original 2003 Cochrane Review that sublingual immunotherapy is effective for allergic rhinitis and appears a safe route of administration.
  • #26: Timothy grass (Phleum pretense)
  • #27: BACKGROUND: Recent studies have documented the efficacy and safety of sublingual immunotherapy (SLIT) in patients with rhinitis, but the value of this treatment in those with asthma is still debated. We evaluated the efficacy of SLIT in the treatment of allergic asthma in children by a metaanalysis of randomized, double-blind, and placebo-controlled (DBPC) clinical trials. METHODS: Electronic databases were searched up to May 31, 2006, for randomized DBPC trials assessing SLIT in pediatric cases of asthma. Effects on primary outcomes (ie, symptom scores and concomitant use of rescue medication) were calculated with standardized mean differences (SMDs) using the random-effects model. We performed the metaanalysis using a statistical software package (RevMan, 4.2.8; The Cochrane Collaboration; Oxford, UK), and we followed the recommendations of the Cochrane Collaboration and the Quality of Reporting of Metaanalyses guidelines. RESULTS: Seventy-three articles were identified and reviewed. Nine studies, all published after 1990, fulfilled the selection criteria. A total of 441 patients had a final assessment and were included in the analysis. Two hundred thirty-two patients received SLIT, and 209 patients received placebo. The results of the present analysis demonstrated a relevant heterogeneity due to widely differing scoring systems. Overall, there was a significant reduction in both symptoms (SMD - 1.14; 95% confidence interval [CI], - 2.10 to - 0.18; p = 0.02) and medication use (SMD, - 1.63; 95% CI, - 2.83 to - 0.44; p = 0.007) following SLIT. CONCLUSION: SLIT with standardized extracts reduces both symptom scores and rescue medication use in children with allergic asthma compared with placebo.
  • #28: BACKGROUND: Recent studies have documented the efficacy and safety of sublingual immunotherapy (SLIT) in patients with rhinitis, but the value of this treatment in those with asthma is still debated. We evaluated the efficacy of SLIT in the treatment of allergic asthma in children by a metaanalysis of randomized, double-blind, and placebo-controlled (DBPC) clinical trials. METHODS: Electronic databases were searched up to May 31, 2006, for randomized DBPC trials assessing SLIT in pediatric cases of asthma. Effects on primary outcomes (ie, symptom scores and concomitant use of rescue medication) were calculated with standardized mean differences (SMDs) using the random-effects model. We performed the metaanalysis using a statistical software package (RevMan, 4.2.8; The Cochrane Collaboration; Oxford, UK), and we followed the recommendations of the Cochrane Collaboration and the Quality of Reporting of Metaanalyses guidelines. RESULTS: Seventy-three articles were identified and reviewed. Nine studies, all published after 1990, fulfilled the selection criteria. A total of 441 patients had a final assessment and were included in the analysis. Two hundred thirty-two patients received SLIT, and 209 patients received placebo. The results of the present analysis demonstrated a relevant heterogeneity due to widely differing scoring systems. Overall, there was a significant reduction in both symptoms (SMD - 1.14; 95% confidence interval [CI], - 2.10 to - 0.18; p = 0.02) and medication use (SMD, - 1.63; 95% CI, - 2.83 to - 0.44; p = 0.007) following SLIT. CONCLUSION: SLIT with standardized extracts reduces both symptom scores and rescue medication use in children with allergic asthma compared with placebo.
  • #29: BACKGROUND: Recent studies have documented the efficacy and safety of sublingual immunotherapy (SLIT) in patients with rhinitis, but the value of this treatment in those with asthma is still debated. We evaluated the efficacy of SLIT in the treatment of allergic asthma in children by a metaanalysis of randomized, double-blind, and placebo-controlled (DBPC) clinical trials. METHODS: Electronic databases were searched up to May 31, 2006, for randomized DBPC trials assessing SLIT in pediatric cases of asthma. Effects on primary outcomes (ie, symptom scores and concomitant use of rescue medication) were calculated with standardized mean differences (SMDs) using the random-effects model. We performed the metaanalysis using a statistical software package (RevMan, 4.2.8; The Cochrane Collaboration; Oxford, UK), and we followed the recommendations of the Cochrane Collaboration and the Quality of Reporting of Metaanalyses guidelines. RESULTS: Seventy-three articles were identified and reviewed. Nine studies, all published after 1990, fulfilled the selection criteria. A total of 441 patients had a final assessment and were included in the analysis. Two hundred thirty-two patients received SLIT, and 209 patients received placebo. The results of the present analysis demonstrated a relevant heterogeneity due to widely differing scoring systems. Overall, there was a significant reduction in both symptoms (SMD - 1.14; 95% confidence interval [CI], - 2.10 to - 0.18; p = 0.02) and medication use (SMD, - 1.63; 95% CI, - 2.83 to - 0.44; p = 0.007) following SLIT. CONCLUSION: SLIT with standardized extracts reduces both symptom scores and rescue medication use in children with allergic asthma compared with placebo.
  • #30: BACKGROUND: Recent studies have documented the efficacy and safety of sublingual immunotherapy (SLIT) in patients with rhinitis, but the value of this treatment in those with asthma is still debated. We evaluated the efficacy of SLIT in the treatment of allergic asthma in children by a metaanalysis of randomized, double-blind, and placebo-controlled (DBPC) clinical trials. METHODS: Electronic databases were searched up to May 31, 2006, for randomized DBPC trials assessing SLIT in pediatric cases of asthma. Effects on primary outcomes (ie, symptom scores and concomitant use of rescue medication) were calculated with standardized mean differences (SMDs) using the random-effects model. We performed the metaanalysis using a statistical software package (RevMan, 4.2.8; The Cochrane Collaboration; Oxford, UK), and we followed the recommendations of the Cochrane Collaboration and the Quality of Reporting of Metaanalyses guidelines. RESULTS: Seventy-three articles were identified and reviewed. Nine studies, all published after 1990, fulfilled the selection criteria. A total of 441 patients had a final assessment and were included in the analysis. Two hundred thirty-two patients received SLIT, and 209 patients received placebo. The results of the present analysis demonstrated a relevant heterogeneity due to widely differing scoring systems. Overall, there was a significant reduction in both symptoms (SMD - 1.14; 95% confidence interval [CI], - 2.10 to - 0.18; p = 0.02) and medication use (SMD, - 1.63; 95% CI, - 2.83 to - 0.44; p = 0.007) following SLIT. CONCLUSION: SLIT with standardized extracts reduces both symptom scores and rescue medication use in children with allergic asthma compared with placebo.
  • #31: Il primo caso è un ragazzo di 13 anni, che soffriva di una grave rinite allergica in primavera ed estate, portando a frequenza scolastica irregolare; a volte, prednisolone per via orale è stato prescritto per le denunce di terapia-resistenti della febbre da fieno. Si è deciso di iniziare con SCIT di polline di betulla e di erba polline (Alutard SQ, ALK Abello). Non ha mai raggiunto dose di mantenimento con l'erba polline a causa delle grandi reazioni locali e due episodi di orticaria generalizzata. Le iniezioni con polline di graminacee sono stati sospesi, iniezioni albero di polline sono continuate. Dopo un altro anno con meno lamentele albero di polline, ma anche più sintomi erba polline, compresse Grazax® si sono resi disponibili in Olanda e abbiamo deciso di iniziare con SLIT polline dell'erba oltre al SCIT con l'albero di polline. Quindici minuti dopo la prima dose assunta a casa (a quel tempo concesso in base al foglietto illustrativo), ha sperimentato irritazione locale, gonfiore della lingua, angioedema degli occhi e orticaria generalizzata. E 'stato trattato da parte del medico di medicina generale (GP) con antihistaminica orale.Il secondo caso è una donna di 27 anni con grave rinite allergica in primavera ed estate. Ha anche sofferto di asma lieve per i quali è stato utilizzato un basso dosaggio di corticosteroidi per via inalatoria. Abbiamo iniziato con SCIT con l'albero di polline e polline dell'erba (Alutard SQ, ALK Abello), ma non ha mai raggiunto dose di mantenimento a causa di asma aggravata durante la fase di induzione e malessere generale e debolezza che si verificano minuti dopo diverse iniezioni. Ci siamo fermati SCIT con polline di graminacee e continuato le iniezioni polline di betulla. Abbiamo iniziato con le compresse Grazax® dopo la prossima stagione pollinica perché stava ancora soffrendo molto. Dopo la prima dose Grazax® (! Preso a casa), ha subito sperimentato lamentele di asma, prurito generalizzato, debolezza e crampi addominali; riconobbe questo dalle SCIT effetti collaterali, ma si sentiva molto peggio. Ha preso diverse compresse antistaminici, corticosteroidi per via inalatoria in combinazione con simpaticomimetici e si precipitò in ufficio GP. Il medico incaricato vide una donna in tensione: affanno, pallido, quasi svenimento, con una pressione arteriosa di 90/50 mmHg. E 'stata trattata con adrenalina per via sottocutanea e recuperati nelle prossime ore.
  • #32: Femmina 9 anni che dopo avere eseguito un ciclo terapeutico con staloral 300IR per indisponibilità del prodotto è passata ad oralair e dopo pochi minuti dall’assunzione di 100IR ha presentato anafilassi
  • #34: Motivi per l'utilizzo di prodotti sostenuta davalutazione basata sulle prove della sicurezza e dell'efficaciaL'efficacia del prodotto è conosciuto e sufficiente (esso può svolgere ilCriteri WAO del 20% rispetto al placebo per la rinite [3] e criteri appropriatiper l'asma e altre manifestazioni d'organo)La sicurezza del prodotto è noto e favorevole; rischi per il pazientepuò essere valutataSe l'efficacia e la sicurezza nei bambini sono noti, l'utilità delprodotto nei bambini può essere valutatoSe le informazioni sugli effetti a lungo termine è disponibile per il prodotto, lainformazioni possono essere utilizzate per i calcoli dell'impatto socio-economicoSe la tollerabilità e l'efficacia nei pazienti asmatici è noto, ilutilità e rischi del prodotto per la terapia nella popolazione asmatici possono essere stimati
  • #44: Fainting = Svenimento
  • #48: La somministrazione di insulina per iniezione jet aumenta l'assorbimento di insulina e riduce la durata d'azione ipoglicemizzante. Questo profilo, proprio per la fine micronizzazione e maggiore diffusione del liquido, simula in modo molto reale ilmodello di secrezione di insulina endogena e può aiutare a raggiungere una migliore copertura di insulina.
  • #60: Hanno risposto al questionario 130 pdf su 180 scelti
  • #70: Gruppo di Denver (Colorado) ma può essere traslato anche ai nostri bambini Prendere una medicina per 3 giorni è più facile rispetto a prenderla per 3 anni Facilità di accesso alle cure (se deve aspettare 5 mesi per appuntamento e ha allergia stagionale, quando sta bene non ci va più). 2 Credenze di salute del paziente 3 Conoscenza del paziente (significa quanto si conosce del pz o quanto il pz conosce dell’allergia). Si può dire che entrambi possono essere migliorati 5 Capacità di comunicazione da parte del pediatra
  • #71: Gruppo di Denver (Colorado) ma può essere traslato anche ai nostri bambini Health beliefs: credenze di salute Must engage: deve impegnarsi Nonadherence is unintentional: perché sono sbadati, troppo indaffarati, non hanno capito bene per problemi linguistici
  • #73: Il concetto dell’estratto di riferimento (In-House Reference) è precedente alla standardizzazione biologica. Questo estratto sarà utilizzato per confrontare i successivi lotti di prodotto preparato. Deve avere una composizione allergenica appropriata e deve essere preparato e immagazzinato in maniera ottimale al fine di garantire la sua stabilità.
  • #84: Hanno risposto al questionario 130 pdf su 180 scelti
  • #85: 150 bambini divisi in 3 gruppi per età, 4 tipi di SLIT di diverse aziende ( gocce e cpr a scelta del pz) seguiti per 2 anni Nel complesso 46% Gruppo A dei bambini più piccoli maggiore perdita. Conclusioni da un lato lavori che dimostrano tassi di aderenza elevati da un lato dati commerciali che dimostrerebbero abbandono in 3 anni del 90%
  • #87: BSACI e EADV non c’entrano con il titolo della relazione
  • #88:  Antibody responses following sublingual immunotherapy. (a) Serum inhibitory activity measured by facilitated allergen-binding assay. Phl p-specific IgG1 (b), IgG4 (c) and IgA2 (d) antibody concentrations measured by enzyme-linked immuno-sorbent assay. Closed bars: sublingual immunotherapy -treated patients; open bars: placebo-treated patients. Data are shown as mean (±SE). ***P<.001 and *P<0.05 (one-way anova, Friedman correction for repeated non-parametric measurements).
  • #89: BSACI e EADV non c’entrano con il titolo della relazione
  • #98: In Inghilterra a causa del tempo piovoso hanno l’impollinazione più tardiva. Giugno e luglio sono i loro mesi rispetto ai nostri maggio e giugno
  • #101: Strengths punti di forza Weaknesses punti deboli Opportunities opportunità Threats minacce
  • #102:  Antibody responses following sublingual immunotherapy. (a) Serum inhibitory activity measured by facilitated allergen-binding assay. Phl p-specific IgG1 (b), IgG4 (c) and IgA2 (d) antibody concentrations measured by enzyme-linked immuno-sorbent assay. Closed bars: sublingual immunotherapy -treated patients; open bars: placebo-treated patients. Data are shown as mean (±SE). ***P<.001 and *P<0.05 (one-way anova, Friedman correction for repeated non-parametric measurements).