Ablazione miocardica a radiofrequenza negli interventi a cuore aperto: nostra esperienza
- 1. Ablazione miocardica aAblazione miocardica a radiofrequenza negli interventi aradiofrequenza negli interventi a cuore aperto: nostra esperienzacuore aperto: nostra esperienza Antonio ScafuriAntonio Scafuri Seminari della Scuola di Specializzazione in CardiochirurgiaSeminari della Scuola di Specializzazione in Cardiochirurgia Roma 15 novembre 2009Roma 15 novembre 2009 TOR VERGATATOR VERGATA UNIVERSITA’ DI ROMA TOR VERGATAUNIVERSITA’ DI ROMA TOR VERGATA CATTEDRA DI CARDIOCHIRURGIACATTEDRA DI CARDIOCHIRURGIA
- 2. FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE • 2% popolazione generale2% popolazione generale • 10% per pazienti di età10% per pazienti di età ≥60 anni≥60 anni • Aritmia sostenuta più frequenteAritmia sostenuta più frequente EpidemiologiaEpidemiologia AHA, Heart Disease and Stroke Statistics 2005AHA, Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Lloyd-Jones DM et al, Circulation 2004Lloyd-Jones DM et al, Circulation 2004 TOR VERGATATOR VERGATA
- 3. FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines, Circulation 2006ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines, Circulation 2006 • ParossisticaParossistica ((≥2 episodi con risoluzione spontanea)≥2 episodi con risoluzione spontanea) • PersistentePersistente (≥2 episodi senza risoluzione spontanea)(≥2 episodi senza risoluzione spontanea) • PermanentePermanente (FA con durata > 1 anno)(FA con durata > 1 anno) ClassificazioneClassificazione TOR VERGATATOR VERGATA
- 4. RRAZIONALEAZIONALE Alterata geometria e anatomiaAlterata geometria e anatomia del miocardio atrialedel miocardio atriale responsabili della FAresponsabili della FA TTRATTAMENTORATTAMENTO CCHIRURGICOHIRURGICO DELLADELLA FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE TOR VERGATATOR VERGATA
- 5. CCOX-OX-MMAZEAZE III PIII PROCEDUREROCEDURE Cox JL et al, J Thorac Cardiovasc Surg 1995Cox JL et al, J Thorac Cardiovasc Surg 1995 TOR VERGATATOR VERGATA
- 6. CCOX-OX-MMAZEAZE III PIII PROCEDUREROCEDURE SvantaggiSvantaggi • Complessità della tecnicaComplessità della tecnica • 15% impianti di pacemaker15% impianti di pacemaker TOR VERGATATOR VERGATA
- 7. AABLAZIONEBLAZIONE FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE • linee di ablazionelinee di ablazione (sostituzione del “cut-and-sew”)(sostituzione del “cut-and-sew”) • dispositivi “easy-to-use”dispositivi “easy-to-use” • ablazione atriale sinistraablazione atriale sinistra Semplificazione TecnicaSemplificazione Tecnica TOR VERGATATOR VERGATA
- 8. Fonti di energia lineareFonti di energia lineare • radiofrequenzaradiofrequenza • microondemicroonde • crioablazionecrioablazione • laserlaser • ultrasuoni ad elevata frequenzaultrasuoni ad elevata frequenza AABLAZIONEBLAZIONE FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE TOR VERGATATOR VERGATA
- 9. Caratteristiche • ridotti tempi di clampaggioridotti tempi di clampaggio • ablazione circolare vene polmonari e linee dallaablazione circolare vene polmonari e linee dalla v. polm all’anulusv. polm all’anulus (circuiti maggiormente responsabili FA)(circuiti maggiormente responsabili FA) • amputazione apicoauricolareamputazione apicoauricolare (riduzione stasi ematica)(riduzione stasi ematica) AABLAZIONEBLAZIONE FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE TOR VERGATATOR VERGATA
- 10. AABLAZIONEBLAZIONE FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE • 83.2 vs 77.5% (p=NS)83.2 vs 77.5% (p=NS) ConversioneConversione (%)(%) in RSin RS dopo ablazionedopo ablazione biatrialebiatriale vsvs solo atrio sinsolo atrio sin.. (3,832 pazienti)(3,832 pazienti) Khargi K et al, a systematic review, Eur J Cardiothorac Surg 2005Khargi K et al, a systematic review, Eur J Cardiothorac Surg 2005 TOR VERGATATOR VERGATA
- 11. AABLAZIONEBLAZIONE FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE Risultati 5 anniRisultati 5 anni (263 paz.)(263 paz.) • Libertà da FA:Libertà da FA: 79%79% • Fattori predittivi di FA ricorrente:Fattori predittivi di FA ricorrente: - durata preop. FA- durata preop. FA (p=0.003)(p=0.003) - diametro atrio sin.- diametro atrio sin. (p=0.01)(p=0.01) - età- età ↑↑ (p=0.0002)(p=0.0002) - ipertrofia VS- ipertrofia VS (p=0.02)(p=0.02) Gilljnov AM et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005Gilljnov AM et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005 TOR VERGATATOR VERGATA
- 12. Wang L et al, Eur J Cardiothorac Surg 2009Wang L et al, Eur J Cardiothorac Surg 2009 299 pz. totali299 pz. totali 149 ablazione AS, 150 pz149 ablazione AS, 150 pz bi-atrialebi-atriale Risultati a 4 anniRisultati a 4 anni • Ritmo sinusale in 85 vs 84% (p=NS)Ritmo sinusale in 85 vs 84% (p=NS) • Unico fattore indipendente predittivoUnico fattore indipendente predittivo di ricomparsadi ricomparsa della FAdella FA diametro atrio sinistrodiametro atrio sinistro maggioremaggiore ≥ 80≥ 80 mmmm (p=0.02)(p=0.02) atriale sinistra vs. bi-atrialeatriale sinistra vs. bi-atriale AABLAZIONEBLAZIONE FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE TOR VERGATATOR VERGATA
- 13. mitralemitrale auricolaauricola atrio sxatrio sx vv. polmonarivv. polmonari AABLAZIONEBLAZIONE AATRIALETRIALE SSINISTRAINISTRA AA RRADIOFREQUENZAADIOFREQUENZA Cardioblate System (Medtronic)Cardioblate System (Medtronic) TOR VERGATATOR VERGATA
- 14. Elettrodo unipolare irrigato (ablazione endoatriale)Elettrodo unipolare irrigato (ablazione endoatriale) AABLAZIONEBLAZIONE AATRIALETRIALE SSINISTRAINISTRA AA RRADIOFREQUENZAADIOFREQUENZA Cardioblate System (Medtronic)Cardioblate System (Medtronic) TOR VERGATATOR VERGATA
- 15. • Elettrodo bipolareElettrodo bipolare (transepicardico)(transepicardico) AABLAZIONEBLAZIONE AATRIALETRIALE SSINISTRAINISTRA AA RRADIOFREQUENZAADIOFREQUENZA TOR VERGATATOR VERGATA
- 16. TTERAPIAERAPIA AANTICOAGULANTENTICOAGULANTE Stroke Prevention and AF Investigators, Arch Intern Med 2004Stroke Prevention and AF Investigators, Arch Intern Med 2004 Rischio annuale di emorragie maggioriRischio annuale di emorragie maggiori (nei pazienti in FA)(nei pazienti in FA) • emorragie maggiori: 2.3% /annoemorragie maggiori: 2.3% /anno • emorragia cerebrale: 0.9% /annoemorragia cerebrale: 0.9% /anno TOR VERGATATOR VERGATA
- 17. AABLAZIONEBLAZIONE FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE Impatto prognostico a lungo termineImpatto prognostico a lungo termine • ↑↑ sopravvivenzasopravvivenza • ↑↑ libertà da eventi cardiovascolarilibertà da eventi cardiovascolari • ↓↓ strokestroke • ↑↑ qualità di vitaqualità di vita • ↑↑ conversione in ritmo sinusaleconversione in ritmo sinusale TOR VERGATATOR VERGATA
- 18. FAFA IN PAZIENTI CONIN PAZIENTI CON AASSOCIATESSOCIATE PPATOLOGIEATOLOGIE CCARDIACHEARDIACHE Indicazioni all’ablazioneIndicazioni all’ablazione • Tutti i pazientiTutti i pazienti operatioperati in elezionein elezione (BAC, riparazione o sostituzione valvolare)(BAC, riparazione o sostituzione valvolare) Voeller RK et al, Cardiac Surgery in the Adult 2008Voeller RK et al, Cardiac Surgery in the Adult 2008 TOR VERGATATOR VERGATA
- 19. Bando K et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2002Bando K et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2002 Libertà da stroke a 5 anniLibertà da stroke a 5 anni 0 20 40 60 80 100 Libertà da stroke a 5 anni MVRepair + Maze (n=111) MVReplacement + Maze (n = 147) MVReplacement only (n = 61) (%)(%) ** * p = 0.003* p = 0.003 Maze e Valvulopatia mitralicaMaze e Valvulopatia mitralicaTOR VERGATATOR VERGATA
- 20. 0 20 40 60 80 100 Libertà da stroke a 8 anni MVR + Maze (n=162) MVR (n=553) Libertà da stroke a 8 anniLibertà da stroke a 8 anni Bando K et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2003Bando K et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2003 (%)(%) 9999 8989 ** * p < 0.001* p < 0.001 Maze e sostituzione valvolareMaze e sostituzione valvolare mitralica con protesi meccanicamitralica con protesi meccanica TOR VERGATATOR VERGATA
- 21. Forlani S et al, Ann Thorac Surg 2006Forlani S et al, Ann Thorac Surg 2006 • RS ottenuto nel 68% dei pz.RS ottenuto nel 68% dei pz. trattati con ablazione.trattati con ablazione. • Persistenza di RS al follow-up èPersistenza di RS al follow-up è associato ad una migliore qualitàassociato ad una migliore qualità di vità.di vità. Qualità di vita in pazienti sottoposti aQualità di vita in pazienti sottoposti a chirurgia della valvola mitrale edchirurgia della valvola mitrale ed ablazione della fibrillazione atrialeablazione della fibrillazione atriale TOR VERGATATOR VERGATA
- 22. Nostra esperienza clinica TOR VERGATATOR VERGATA
- 23. CCHIRURGIA DELLAHIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE 948 interventi valvolari948 interventi valvolari Associata ablazioneAssociata ablazione 56 pz.56 pz. (6%)(6%) TOR VERGATATOR VERGATA Febbraio 2005 Dicembre 2008
- 24. 56 pz.56 pz. TOR VERGATATOR VERGATA CCHIRURGIA DELLAHIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE • Età media 66 ± 8,3 aaEtà media 66 ± 8,3 aa • 40 donne, 16 uomini40 donne, 16 uomini • 15 pz. in NYHA III / IV15 pz. in NYHA III / IV Mitrale 25 pz. Aortica 5 pz. 2 valvole 21 pz. 3 valvole 5 pz.
- 25. Caratteristiche FA preoperatoriaCaratteristiche FA preoperatoria TOR VERGATATOR VERGATA CCHIRURGIA DELLAHIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
- 26. TOR VERGATATOR VERGATA CCHIRURGIA DELLAHIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE Caratteristiche cliniche in rapporto al tipo diCaratteristiche cliniche in rapporto al tipo di FA (permanente vs. paross. / persistente)FA (permanente vs. paross. / persistente) • Dimensioni AS pre-operatorie maggiori (56,5Dimensioni AS pre-operatorie maggiori (56,5 ± 4± 4 vs.vs. 5252 ± 9 mm; p=0,3)± 9 mm; p=0,3) • Chirurgia valvolare multipla più frequente (87% vs.Chirurgia valvolare multipla più frequente (87% vs. 20%20% pp=0,005=0,005))
- 27. TOR VERGATATOR VERGATA CCHIRURGIA DELLAHIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE 4%4%
- 28. Follow-upFollow-up TOR VERGATATOR VERGATA CCHIRURGIA DELLAHIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE • 44/56 pz valutati al Follow-up44/56 pz valutati al Follow-up • 80% di completezza80% di completezza • Range 13 – 56 mesiRange 13 – 56 mesi • Durata Media 34 mesiDurata Media 34 mesi
- 29. CCHIRURGIA DELLAHIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALETOR VERGATATOR VERGATA Recidiva di FA al Follow-upRecidiva di FA al Follow-up 55%55% FAFARSRS
- 30. TOR VERGATATOR VERGATA CCHIRURGIA DELLAHIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE Percentuale di successoPercentuale di successo nelle tre classi di FAnelle tre classi di FA 0 5 10 15 20 25 30 35 FA Parossistica FA Persistente FA Permanente RS FA 100%100% 100%100% 30%*30%* *p*p=0,02=0,02
- 31. CCHIRURGIA DELLAHIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALETOR VERGATATOR VERGATA Recidiva di FA al Follow-upRecidiva di FA al Follow-up • Non correlazione con i diametri atriali (Non correlazione con i diametri atriali (pp=NS)=NS) • Correlazione con il numero di valvole trattate (Correlazione con il numero di valvole trattate (pp=0,2)=0,2) • Presenza di tireopatia nel 40% dei pazienti con recidiva di FAPresenza di tireopatia nel 40% dei pazienti con recidiva di FA • Correlazione con la durata della FA prima dell’intervento (Correlazione con la durata della FA prima dell’intervento (pp=0,02)=0,02) • Classe funzionale NYHA sovrapponibile nei due gruppiClasse funzionale NYHA sovrapponibile nei due gruppi • Non correlazione tra ablazione mono- e bipolareNon correlazione tra ablazione mono- e bipolare
- 32. TOR VERGATATOR VERGATA CCHIRURGIA DELLAHIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE • Assenza di episodi tromboemboliciAssenza di episodi tromboembolici • Non impianto di PMK per bradiaritmieNon impianto di PMK per bradiaritmie Risultati al Follow-upRisultati al Follow-up
- 33. ConclusioniConclusioniTOR VERGATATOR VERGATA • Ripristino immediato RS nelRipristino immediato RS nel 85%85% vs.vs. 10-25%10-25% sola chirurgiasola chirurgia valvolarevalvolare • ritmo e classe funzionale nonritmo e classe funzionale non correlaticorrelati
- 34. • I risultati a lungo termine e laI risultati a lungo termine e la migliore qualità di vita attesamigliore qualità di vita attesa estendono l’indicazione (estendono l’indicazione (~90%) nella~90%) nella chirurgia valvolare isolata o multiplachirurgia valvolare isolata o multipla AABLAZIONEBLAZIONE FAFA ASSOCIATA AASSOCIATA A CCHIRURGIAHIRURGIA VVALVOLAREALVOLARE TOR VERGATATOR VERGATA
- 35. TOR VERGATATOR VERGATA AABLAZIONEBLAZIONE FAFA ASSOCIATA AASSOCIATA A CCHIRURGIAHIRURGIA VVALVOLAREALVOLARE • Considerata l’assenza di complicanzeConsiderata l’assenza di complicanze “elettriche” post-ablative e la scarsa incidenza sul“elettriche” post-ablative e la scarsa incidenza sul tempo chirurgico, si ritiene utile eseguirla in tutti itempo chirurgico, si ritiene utile eseguirla in tutti i pazientipazienti.. • La FA permanente gode di minore successoLa FA permanente gode di minore successo della procedura ablativa rispetto alle formedella procedura ablativa rispetto alle forme parossistica e persistente.parossistica e persistente.