Inquadramento e trattamento della BPCO (BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA)
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La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia polmonare comune, prevenibile e curabile, caratterizzata da sintomi respiratori persistenti e limitazione del flusso aereo, spesso legata all'esposizione a fumi e particelle nocive. La BPCO rappresenta la quarta causa di morte globale e la sua prevalenza è destinata ad aumentare a causa dell'invecchiamento della popolazione e dell'aumento del fumo nei paesi in via di sviluppo. Il trattamento efficace comprende la cessazione del fumo, terapie farmacologiche personalizzate e interventi non farmacologici come la riabilitazione respiratoria.
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- 1. Inquadramento e trattamento della BPCO (Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva) Filippo Andò
- 2. BPCO (COLD) Definizione © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ►La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia comune, prevenibile e curabile caratterizzata da sintomi respiratori persistenti e limitazione al flusso lungo le vie aeree e/o alveolari di solito causati da una significativa esposizione a particelle nocive o gas.
- 3. BPCO Eziologia, Bio-patologia & Patologia © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
- 4. Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ► La BPCO è attualmente la quarta causa di morte nel mondo.1 ► Si prevede che la BPCO diventi la terza causa di morte entro il 2020.2 ► Oltre 3 milioni di persone sono decedute per BPCO nel 2012, rappresentando complessivamente il 6% di tutti i decessi. ► Nel complesso, si prevede che il costo della BPCO aumenti nei prossimi decenni a causa della continua esposizione ai fattori di rischio e per l'invecchiamento della popolazione. 1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2095-128. 2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006; 3(11): e442.
- 5. Prevalenza © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ► Revisione sistematica e meta-analisi (Halbert et al, 2006) ► La prevalenza di BPCO era più alta nei fumatori che negli ex-fumatori paragonati ai non fumatori ► Superiore nel gruppo con età ≥ 40 anni paragonato a quello < 40 ► Maggiore nell’uomo che nella donna.
- 6. Prevalenza © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ► Stimati 384 milioni di casi di BPCO nel 2010 ► Prevalenza globale stimata dell’ 11.7% (95% CI 8.4%–15.0%). ► Tre milioni di morti all’anno. ► Con l'aumento della prevalenza del fumo nei paesi in via di sviluppo, e l'invecchiamento della popolazione nei paesi ad alto reddito, la prevalenza della BPCO è destinata ad aumentare nel corso dei prossimi 30 anni.
- 9. Neutrophils are the first cells to migrate to the inflammatory sites under the regulation of molecules produced by rapidly responding macrophages and mast cells pre-stationed in tissues The Journal of Immunology, 2005, 174: 1647–1656.
- 10. In chronic inflammation, the inflammatory foci are dominated by lymphocytes, plasma cells, and macrophages with varying morphology . Macrophages and other inflammatory cells generate a great amount of growth factors, cytokines, and reactive oxygen and nitrogen species that may cause DNA damage . If the macrophages are activated persistently, they may lead to continuous tissue damage . Alterazione del timing : cronicizzazione
- 11. Fattori che influenzano la progressione della malattia © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ► Fattori genetici - GENOTIPO ► Crescita e sviluppo del polmone ► Esposizione a particelle di gas e fumo ► Iperreattività delle vie aeree ► Cronicità ► Infezioni ► Stato socioeconomico
- 12. Identikit del Broncopatico cronico ?
- 13. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Mechanisms Underlying Airflow Limitation in COPD Small Airways Disease • Airway inflammation • Airway fibrosis, luminal plugs • Increased airway resistance Parenchymal Destruction • Loss of alveolar attachments • Decrease of elastic recoil AIRFLOW LIMITATION © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
- 14. Indagini radiologiche (RX torace)
- 15. Impatto della BPCO • Morbidità • Numero di Ospedalizzazioni • DAILY index • Spese mediche • Progressione della malattia • Mortalità
- 16. 0 10 20 30 40 50 60 Positive cells (%) Skeletal Muscle Apoptosis C. healthy C. inactive COPD COPD low BMI Agusti et al. BMJ 166, 485; 2002 (process in which cell death follows a programmed sequence of events)
- 17. COPD Effetti sistemici Systemic inflammation Oxidative stress Actived inflammatory cells (neutrophils/lymphocytes) Increased plasma levels of cytokines and acute phase protein COPD e danno sistemico
- 18. COPD Effetti sistemici Systemic inflammation Oxidative stress Actived inflammatory cells (neutrophils/lymphocytes) Increased plasma levels of cytokines and acute phase protein Nutritional abnormalities and weight loss Increased resting energy expenditure Abnormal body composition Abnormal amino-acid metabolism COPD e danno sistemico
- 19. COPD Effetti sistemici Systemic inflammation Oxidative stress Actived inflammatory cells (neutrophils/lymphocytes) Increased plasma levels of cytokines and acute phase protein Nutritional abnormalities and weight loss Increased resting energy expenditure Abnormal body composition Abnormal amino acid metabolism Skeletal muscle disfunction Loss of muscle mass Abnormal structure/function Exercise limitation COPD e danno sistemico
- 20. COPD e danno sistemico Systemic inflammation Oxidative stress Actived inflammatory cells (neutrophils/lymphocytes) Increased plasma levels of cytokines and acute phase protein Nutritional abnormalities and weight loss Increased resting energy expenditure Abnormal body composition Abnormal amino acid metabolism Skeletal muscle disfunction Loss of muscle mass Abnormal structure/function Exercise limitation Other potential systemic effect Cardiovascolar effects Nervous system effects Osteoskeletal effects
- 21. Outcome assessment measures • Impairment • Activity (disability) • Participation (handicap)
- 22. Diagnosi e Valutazione iniziale © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
- 23. 68% 34% 33% 24% 20% 0% 20% 40% 60% 80% Walking up a flight of stairs Getting washed or dressing Doing light housework Talking Sitting or lying still Yes Numerosità = 3265 soggetti Do you feel breathless when… Rennard et al, ERJ 2002 Severità della dispnea (aspetti della vita quotidiana) Rennard et al, ERJ 2002
- 24. Diagnosi e Valutazione iniziale © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
- 25. Spirometry: Obstructive Disease Volume,liters Time, seconds 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 FEV1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV1/FVC = 0.56 Normal Obstructive © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
- 26. Riassunto © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Tabella 2.6. Ruolo della spirometria. • Diagnosi • Valutazione di gravità dell’ostruzione al flusso aereo (per la prognosi) • Valutazione di monitoraggio Decisioni terapeutiche Terapie farmacologiche in alcuni casi (esempio discrepanza tra spirometria e livello di sintomi) Considerare diagnosi alternative quando i sintomi sono sproporzionati al grado di ostruzione bronchiale Terapie non farmacologiche (esempio interventi invasivi) Identificazione del declino rapido
- 27. Diagnosi Funzionale di BPCO BPCO è confermata da un valore post-broncodilatatore FEV1/FVC < 0.7 dopo broncodilatatore va misurato 15’ dopo 400µg di salbutamolo I LIEVE II MODERATO III GRAVE IV MOLTO GRAVE GOLD I GOLD II GOLD III GOLD IV
- 28. Gestione dei BPCO stabili © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ► Una volta effettuata la diagnosi di BPCO, un trattamento efficace dovrebbe basarsi su una valutazione personalizzata della malattia, per ridurre sia i sintomi correnti che i rischi di riacutizzazione in futuro.
- 29. Strumento di valutazione ABCD © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
- 30. Trattamento non-farmacologico © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ►Cessazione del fumo ►Attività fisica ►Programmi di riabilitazione respiratoria ►Supporto nutrizionale ►Vaccinazioni
- 31. Le evidenze a supporto della prevenzione e terapia di mantenimento © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ► La vaccinazione antinfluenzale riduce l’incidenza di infezioni delle basse vie respiratorie. ► La vaccinazione antipneumococcica riduce le infezioni del tratto respiratorio inferiore ed è raccomandata per tutti i pazienti ≥ 65 anni di età ► La riabilitazione polmonare migliora i sintomi, la qualità della vita e il coinvolgimento fisico ed emotivo nelle attività quotidiane. ► Nei pazienti con grave ipossiemia cronica a riposo, l’ossigenoterapia a lungo termine migliora la sopravvivenza. ► Nei pazienti con BPCO stabile e desaturazione moderata a riposo o da sforzo, l’ossigenoterapia a lungo termine non deve essere prescritta di routine. Tuttavia, i fattori individuali del paziente devono essere considerati quando si valuta la necessità di ossigeno supplementare.
- 32. Broncodilatatori nella BPCO stabile © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
- 33. Le evidenze a supporto della prevenzione e terapia di mantenimento © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ► Smettere di fumare è la chiave del trattamento. La farmacoterapia e i sostituti della nicotina possono aumentare in modo significativo i tassi di astinenza dal fumo a lungo termine. ► L’efficacia e la sicurezza delle sigarette elettroniche, come aiuto per smettere di fumare, sono al momento non comprovate. ► La terapia farmacologica può ridurre i sintomi della BPCO, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni e migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo. ► Ogni regime di trattamento farmacologico deve essere personalizzato e guidato dalla gravità dei sintomi, da rischio di riacutizzazioni, dalla comparsa di effetti collaterali, dalle comorbidità, dalla disponibilità e dal costo dei farmaci, dalla risposta del paziente e dalle preferenze e dalla capacità di utilizzare i vari dispositivi di somministrazione dei farmaci. ► La tecnica inalatoria deve essere valutata con regolarità
- 34. 1930s 1968 1970s 1980s 1990s 2010 2011 2014 Pharmacotherapeutic options for COPD SABA (Salbutamol) LABA LAMA XANTINEs Selective PDE inhibitors (Roflumilast) ICS + LABA SAMA ICS Anticholinergics ULTRALABA (Indacaterol) Z. Diamant et al., New and existing pharmacotherapeutic options for persistent asthma and COPD, Nether J Med 2011 LABA+LAMA Broncodilatatori ULTRALAMA (Tiotropio) 2004
- 35. Beeh et al., Adv Ther (2010) 27(3):150-159. Concetto di «pharmacological stenting»
- 36. • Lo stress meccanico induce rilascio di mediatori profibrotici (TGF-b2 ed Endotelina) • Il rilascio di IL-8 risulta significativamente maggiore in cellule epiteliali sottoposte a stress meccanico. • Lo stretch meccanico induce rilascio di radicali dell’ossigeno da parte dell’epitelio bronchiale.
- 37. Disfunzione Mucociliare Modificazioni strutturali Muscolo liscio Tono colinergico Iperreattività Numero/attivazione: neutrofili macrofagi CD8+ Tcell Il-8 TNFa LTB4 Edema Iperplasia globet cell Deposito di Collagene Fibrosi delle vie aeree Ridotto trasporto mucociliare Danno della mucosa InfiammazioneOstruzione b2-agonisti long acting + ICS Da M.Cazzola, R Dahl modificata: Chest 2004;126.220-237 Razionale farmacologico all’uso delle associazioni precostituite b2-agonisti long acting + ICS
- 38. L’istone deacetilasi è una molecola con un ruolo chiave nel bloccare la produzione di citochine pro-infiammatorie nei macrofagi alveolari
- 40. Riacutizzazione Morbidità Decadimento dello stato di salute Mortalità Mobilità Autosufficienza Attività Quotidiane Sintomi Ansietà / Depressione Influenzano negativamente la QoL del paziente deteriorandone lo stato di salute. da Regueiro CR.et al.:Am J Med 1998;105:366-72
- 41. Gestione delle Riacutizzazioni © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ►Una riacutizzazione di BPCO è definita come un peggioramento acuto dei sintomi respiratori, che richiede una terapia aggiuntiva ►Le riacutizzazioni di BPCO possono essere scatenate da vari fattori. Le più comuni sono infezioni delle vie respiratorie ►Lo scopo del trattamento delle riacutizzazioni di BPCO è minimizzare l’impatto negativo della riacutizzazione in corso, così come prevenire eventi successivi. ►I beta-2 agonisti a breve durata d’azione, con o senza anticolinergici a breve durata d’azione, sono raccomandati come prima terapia per trattare una riacutizzazione.
- 42. ► Nei pazienti con grave ipercapnia cronica e una storia di ospedalizzazione per insufficienza respiratoria acuta, la ventilazione non invasiva a lungo termine può ridurre la mortalità e prevenire le ospedalizzazioni.
- 43. • L’inquadramento diagnostico • La diagnosi precoce • La compliance e la persistenza nell’ambito terapeutico prescritto
- 44. Consuntivo mese di Ottobre 2016 UOC Malattie Respiratorie
- 45. 54,4 45,6
- 46. 86,1%
- 47. Negli USA, la scarsa aderenza alle terapie croniche è responsabile di una percentuale dei ricoveri ospedalieri totali compresa tra il 33 ed il 69%; ciò si traduce in una spesa di circa 100 miliardi di dollari/anno
- 48. Sito web GOLD © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease www.goldcopd.org