(2014-11-13)ENVEJECIMIENTO(DOC)

ENVEJECIMIENTO
Y
SÍNDROMES
GERIÁTRICOS
Beatriz Garayoa Irigoyen
EIR 2 Enfermería Familiar y Comunitaria
ÍNDICE
1

Introducción……………………………………………………………………….Pág.3
Asistencia al paciente anciano…………………………….……………………Pág.4
Síndromes geriátricos……………………………………………………………Pág.7
Incontinencia urinaria………………………………………………..…..Pág.8
Caídas...........…………………………………………………….............Pág.9
Inmovilidad……………………………………………………….......….Pág.11
Deterioro mental……………………………………………………...…Pág.12
Conclusiones…………………………………………………………………....Pág.13
Bibliografía……………………………………………………………………....Pág.14
INTRODUCCIÓN
2

En el individuo se producen una serie de cambios físicos y psicológicos
que están influenciados por factores epidemiológicos, demográficos,
socioeconómicos, sanitarios, etc., que no siempre son fáciles de asimilar, que
conllevan un aumento de la proporción de personas mayores en la población y
una supervivencia cada vez mayor, lo que, a su vez, provoca un incremento de
las personas ancianas con patologías más o menos invalidantes, cronificadas
en muchos casos.
En primer lugar, es necesario definir los términos más utilizados en
gerontogeriatría:
• Anciano : término muy subjetivo, aunque de forma generalizada, en la
sociedad occidental se relaciona con jubilación, y por tanto la edad
oscila entre 60-65 años, según el país de que se trate.
• Gerontología : es la ciencia que estudia el proceso de envejecimiento de
los seres vivos, y de las personas en particular, en toda su complejidad.
• Geriatría : rama de la medicina que analiza las cuestiones más clínicas,
terapéuticas y preventivas del anciano, además de su recuperación y
rehabilitación.
• Envejecimiento : conjunto de cambios morfológicos, bioquímicos,
fisiológicos, funcionales, psicológicos y sociales que aparecen en el
individuo a lo largo de su vida.
En cuanto a datos estadísticos, según la OMS, se prevé que:
• Entre 2000 y 2050, la proporción de la población mundial con más de
60 años de edad se duplicará, ya que pasará de aproximadamente el
11% al 22%.
• Se espera que el número de personas de 60 años o más aumente de
605 millones a 2000 millones en ese mismo periodo.
• En 2050 habrá en el mundo cerca de 400 millones de personas con
80 años o más. Por primera vez en la historia, la mayoría de los adultos
de mediana edad tiene a sus padres vivos.
El aumento de la proporcionalidad de personas ancianas sobre la población
general se debe a:
- Aumento de la esperanza de vida
3

- Descenso de la tasa de natalidad y mortalidad infantil
- Avances tecnológicos (especialmente en el campo de la medicina, los
hábitos higiénicos, la alimentación)
- Influencia de los movimientos migratorios
- Factores ambientales ligados a la cultura y comportamiento social y
económico del país
Esto es algo de lo que nos debemos alegrar. Las personas de edad realizan
importantes contribuciones a la sociedad. La sabiduría que han adquirido a
lo largo de su vida los convierte en un recurso social esencial.
Sin embargo, estas ventajas van acompañadas de desafíos sanitarios
especiales para el siglo XXI. Es importante preparar a los proveedores de
atención sanitaria y a las sociedades para que puedan atender las
necesidades específicas de las personas de edad.
El logro consiste en “dar calidad a la cantidad” y esto incluye proporcionar
formación a los profesionales sanitarios sobre la atención de salud de las
personas de edad; prevenir y tratar las enfermedades crónicas asociadas a
la edad; elaborar políticas sostenibles sobre la atención paliativa de larga
duración; y diseñar servicios y entornos adaptados a las personas de edad.
ASISTENCIA AL PACIENTE ANCIANO
Conseguir una buena asistencia sanitaria a nuestros pacientes ancianos
hace necesario el conocimiento de:
1. La heterogeneidad de la población mayor de 65 años:
o Anciano sano: Persona mayor de 65 años cuyas características
físicas, funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su
edad cronológica. No padece enfermedad crónica ni ningún grado
de problemática funcional ni social.
o Anciano enfermo: Persona mayor de 65 años que presenta
alguna afección aguda o crónica, en diferente grado de gravedad,
habitualmente no invalidante, sin ser anciano de riesgo.
o Anciano frágil: Persona mayor de 80 años o que estando entre 65
y 80 presenta uno o más de los siguientes factores:
4

- Patología crónica invalidante
- Haber sido dado de alta recientemente del hospital
- Estar confinado en su domicilio
- Vivir solo
- Padecer una situación de pobreza
- Carecer de apoyo familiar cercano
- Enviudamiento reciente
- Tener una enfermedad en fase terminal
o Anciano geriátrico: Además de cumplir los requisitos de fragilidad
sufre problemas mentales y/o sociales que le llevan a estar
institucionalizado.
2. Las peculiaridades de las enfermedades en los mismos: se da una
peculiaridad sintomática en las enfermedades geriátricas.
o Atípica: una determinada enfermedad se manifiesta mediante
síntomas inespecíficos o referidos a otros órganos o sistemas.
No aparecen los síntomas habituales que orientan al
diagnóstico de las personas más jóvenes o adultos.
o Incompleta: ausencia de dolor o de fiebre, etc.
o Banalizada: se resta importancia a los síntomas por creer que
son propios de la vejez.
o Silente: ausencia de sintomatología hasta que aparece en un
control rutinario.
3. Pluripatología y polifarmacia: varias enfermedades pueden afectar a
distintos órganos o sistemas relacionados o no entre sí. Se ven
favorecidas por algunos factores: alteración de la capacidad de
mantener constante el medio interno, interacción de unos sistemas con
otros, largos períodos de latencia de muchas enfermedades hasta
hacerse sintomáticas, alteraciones inmunitarias y iatrogenia. El aumento
del consumo de fármacos que suele ser consecuencia de lo anterior y,
en ocasiones, inevitable.
5

4. Tendencia a la cronicidad y frecuente incapacidad: alta prevalencia de
enfermedades crónicas y degenerativas, que originan dependencia con
sobrecarga de los cuidadores y alto porcentaje de institucionalizaciones.
5. Pronóstico menos favorable de las enfermedades: éstas asientan en un
organismo con menor reserva funcional y capacidad de respuesta a
estresores externos, no justificando la abstinencia diagnóstica y el
tratamiento oportuno.
6. Dificultades diagnósticas y terapéuticas: tanto las actitudes diagnósticas
como terapéuticas en geriatría deben guiarse por el binomio
riesgo/beneficio siempre buscando este último, teniendo en cuenta la
opinión del anciano y siempre tras una correcta valoración geriátrica
integral que justificará el realizar o no determinadas medidas
diagnósticas o terapéuticas.
7. Mayor utilización de recursos sociosanitarios: los ancianos son grandes
consumidores de recursos sanitarios. A su vez, la enfermedad en el
anciano hace emerger o agrava los problemas sociofamiliares.
8. Mayor necesidad de rehabilitación: las causas de deterioro funcional en
un anciano pueden ser: múltiples, acumulativas e interactivas; siendo,
por otra parte, en este grupo poblacional donde con más frecuencia
inciden enfermedades discapacitantes. Uno de los objetivos de la
geriatría será el mantenimiento de la autonomía y la función a través del
uso de la rehabilitación precoz que formará parte del plan global de
tratamiento integral del anciano.
9. Frecuentes problemas éticos: en toma de decisiones diagnósticas y
terapéuticas en los estadios finales de la vida, alargamiento de la vida de
forma artificial en ausencia de un testamento vital del individuo,
incapacitaciones legales en personas con demencia...
SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española,
síndrome significa: “conjunto de signos y síntomas, que juntos o separados,
6

con presencia simultánea o no, provocan una serie de cambios y alteraciones
asociados a procesos patológicos, con unas causas de producción más o
menos claras”.
Fue en 1909, en el Medical Journal de Nueva York, cuando apareció por
primera vez el término síndrome geriátrico, haciendo referencia a los “procesos
que aparecen en las personas mayores”. Desde esa fecha hasta la actualidad,
se conoce por síndrome geriátrico a aquellos problemas que aparecen en el
envejecimiento pero que no se pueden relacionar con una patología específica.
Tinetti et al, en 1995 los definieron como; “…condiciones de salud
multifactoriales que ocurren cuando se acumulan los efectos de los déficits en
múltiples sistemas y vuelven a las personas mayores vulnerables a cambios
situacionales o enfermedades”.
Con el aumento de la población anciana, los síndromes geriátricos han
aumentado ampliamente su prevalencia e incidencia y cobran cada vez más
importancia en el cuidado de las personas mayores. Los síndromes geriátricos
afectan a todas las esferas del anciano que lo padece, física, psíquica y social,
alterando y debilitando su calidad de vida.
La fragilidad en el anciano, determinada por la edad avanzada, el deterioro
funcional y cognitivo, aparece como una de las causas principales para
padecer un síndrome geriátrico, aunque no se puede establecer una única
causa o proceso concreto. Un síndrome geriátrico puede llevar a otro e incluso
ser su consecuencia como por ejemplo, la inmovilidad para con las úlceras por
presión y la incontinencia.
Su presentación es variada, a veces son preámbulo de alguna enfermedad
aguda más grave. Por estas características y su variabilidad de síntomas en
ocasiones es difícil llegar a su diagnóstico.
Conocer los principales síndromes geriátricos que afectan a la población
anciana, permitirá llegar a diagnósticos precoces y por tanto al establecimiento
de cuidados que palien o retrasen la aparición de dicho síndrome, lo que
permitirá mantener la autonomía de los ancianos y mantenimiento de su
calidad de vida.
Existen síndromes geriátricos de mayor prevalencia, son los llamados grandes
síndromes geriátricos, estos son la Incontinencia urinaria, las Caídas, la
Inmovilidad y el deterioro mental. Existen otros de discutible menor prevalencia,
como; deprivación sensorial, insomnio, depresión, aislamiento social,
malnutrición, estreñimiento, deshidratación, hipotermia, polifarmacología,
síncopes, úlceras por presión.
 INCONTINENCIA URINARIA:
La incontinencia urinaria no es un fenómeno normal del envejecimiento.
Independientemente de su edad el anciano sano debe mantener la función
básica de control de esfínteres. Los profesionales muestran ante el problema
escaso interés, piensan que la incontinencia es un tema normal en el
7

envejecimiento y que los ancianos lo consideran como algo natural que tiene
que ocurrir tarde o temprano en sus vidas.
Definición: La Sociedad Internacional de Continencia (ICS), define la
incontinencia como “pérdida involuntaria de orina, demostrable objetivamente,
que ocasiona un problema de salud o social”.
La incontinencia forma parte de los grandes síndromes geriátricos,
constituyendo una causa de incapacidad y de deterioro de la calidad de vida.
Epidemiología: La prevalencia en la población en general es mayor en mujeres
que en hombres, pero en los mayores de 65 años esta diferencia tiende a
igualarse. Se considera que entre un 10 y un 15% de los sujetos mayores de
65 años que viven en la comunidad sufren incontinencia, frente al 30-40% en
caso de ingreso hospitalario por un proceso agudo, alcanzando su máxima
prevalencia (50-60%) en los ancianos institucionalizados.
Sólo un tercio de los ancianos incontinentes consultan al médico sobre este
problema. Por ello, se recomienda que, de forma sistemática, se investigue
acerca de la continencia urinaria al recoger la historia clínica general.
Clasificación:
- Incontinencia transitoria o aguda
Incontinencia de corta evolución y comienzo brusco (menos de cuatro
semanas). Producida por una enfermedad aguda o proceso iatrogénico. Puede
producirse en cuadros confusionales agudos; por la ingesta de drogas o
fármacos; por retención urinaria; restricciones ambientales, inmovilización;
infecciones de orina; impactación fecal; cirugía… Su manejo consistirá en tratar
las causas por las que aparece.
- Incontinencia establecida o crónica
Producida por alteraciones estructurales, bien localizadas a nivel del tracto
urinario o fuera de él. La duración de la incontinencia suele ser superior a las
cuatro semanas. En el anciano no es infrecuente la existencia de
incontinencias mixtas.
Tratamiento:
Los objetivos planteados deben ser coherentes, realistas y fácilmente
asumibles por el profesional, anciano y familiares y/o cuidadores. En muchas
ocasiones no se podrá conseguir la curación sino que se intentará disminuir la
severidad y mejorar la calidad de vida. Para ello se tendrán en cuenta las
características personales. Se debe comenzar por establecer una serie de
medidas generales y más tarde las medidas especiales para cada tipo de
incontinencia.
· Medidas generales:
- Medidas higiénico-dietéticas: utilizar ropa con sistemas de apertura y cierre
sencillos (elásticos, velcros); reducir el consumo de sustancias excitantes
(alcohol, café, té); modificar el patrón de ingesta líquida por las tardes- noches.
8

- Reducción o cambio de horario de los fármacos potencialmente implicados en
la aparición de incontinencia urinaria (diuréticos, antidepresivos, hipnóticos).
- Disminución de las barreras arquitectónicas, baños accesibles y útiles fáciles
de usar cuando el anciano lo requiera (botellas urinarias, cuñas).
· Tratamiento de la incontinencia aguda:
Una vez conocida la causa se establecerán los tratamientos específicos ya
sean farmacológicos (antibióticos, estrógenos, corrección de las alteraciones
metabólicas) o de rehabilitación física. Tras su cumplimiento es necesario
reevaluar el éxito y recuperación o no de la continencia y/o la disminución de la
severidad de los escapes.
· Tratamiento de la incontinencia crónica:
- No quirúrgicos
- Reentrenamiento de la vejiga o reeducación vesical (vaciamiento
programado).
- Entrenamiento muscular del suelo pélvico (ejercicios de Kegel).
- Dispositivos mecánicos (tapones uretrales intravaginales, colectores,
cateterismo vesical intermitente).
- Absorbentes.
- Fármacos (anticolinérgicos, antimuscarínicos, agonistas alfa
adrenérgicos).
- Quirúrgicos.
 CAÍDAS:
Las caídas en el anciano es uno de los síndromes geriátricos más importantes
debido a su alta prevalencia.
Las consecuencias de las caídas en los mayores repercuten de manera
importante es su calidad de vida, son una de las principales causas de
lesiones, incapacidad, institucionalización e incluso de muerte (por la
morbilidad asociada). Por ello, su prevención es fundamental.
Una caída, sobre todo las de repetición puede ser signo o síntoma de alguna
enfermedad.
Definición: La Organización Mundial de la Salud (OMS) define caída como la
consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo,
contra su voluntad.
Epidemiología: Aproximadamente el 30% de las personas mayores de 65 años,
independientes y autónomas, sufren una caída una vez al año. Este porcentaje,
asciende hasta el 35% en los mayores de 75 años y el 50% en los mayores de
80 años. La tasa de fallecimiento por caídas aumenta de forma exponencial
9

con el aumento de edad en ambos sexos, y en todos los grupos raciales por
encima de los 75 años.
Factores de riesgo:
Posiblemente las caídas sean el síndrome geriátrico más estudiado, por lo que
se conocen perfectamente los factores de riesgo. A mayor número de factores
de riesgo, mayor probabilidad de sufrir una caída.
La caída es el resultado de la interacción de factores intrínsecos (trastornos
individuales), factores extrínsecos (riesgos medioambientales) y factores
circunstanciales (relacionados con la actividad que se está realizando).
Síndromes geriátricos como la incontinencia o la inmovilidad favorecen las
caídas. Las caídas en ancianos pueden ser signo o síntoma de un estado de
salud alterado.
Acciones como levantarse y acostarse en la cama, sentarse y levantarse de la
silla, subir y bajar escaleras, son las actividades que más riesgo conllevan en
un anciano para precipitar una caída.
Prevención:
Las caídas en el anciano se pueden prevenir. Se necesita de una valoración de
los factores de riesgo que más afectan a los ancianos.
Nunca por proteger de una caída se debe disminuir la capacidad de movilidad o
de independencia de un anciano. Si esto no es posible, prevalecerá y habrá
que evitar que las consecuencias sean graves.
Son todas aquellas medidas válidas para la población anciana en general y
tienen como objetivo evitar las caídas.
- Educación para la salud. Recomendar ejercicio físico de intensidad leve o
moderada individualizado y adaptado a cada persona. El ejercicio es la única
medida eficaz para prevenir y revertir la sarcopenia, mejora la masa y la fuerza
muscular, el equilibrio y la resistencia.
- Promoción de hábitos saludables. Promover un estado físico, mental y social
óptimo. Mejorando la calidad de vida y manteniendo al individuo en su entorno
el mayor tiempo posible.
- Detección precoz de factores de riesgo intrínsecos. Revisión de prótesis
visuales y auditivas, uso correcto de bastones y otras ayudas técnicas.
Detección precoz de determinadas patologías y sobre todo de alteraciones en
el equilibrio y la marcha.
- Corrección de los factores de riesgo extrínsecos. Medidas de seguridad del
entorno. Favorecer el acceso a objetos personales y timbres de llamada.
 INMOVILIDAD:
La inmovilidad en sí misma, es un problema y a la vez es uno de los factores
de riesgo más importantes para la mayoría de las enfermedades y patologías
que afectan a las personas mayores. Trae consigo la disminución o pérdida de
la autonomía para llevar a cabo los cuidados de la vida diaria, por tanto
aumenta la necesidad de provisión de cuidados ya sean de familiares o de
cuidadores, en ocasiones profesionales.
10

Definición: Según González, la inmovilidad consiste en la “restricción,
generalmente involuntaria, en la capacidad de transferencia y/o
desplazamiento de una persona a causa de problemas físicos, funcionales o
psicosociales.”
La movilidad viene definida a partir de 3 funciones básicas como son: caminar,
subir escaleras y levantarse y sentarse en una cama o sillón.
Epidemiología: A partir de los 65 años hasta un 18% de las personas mayores
tienen movilidad reducida. A los 75 años hasta un 50% de las personas
mayores necesitan ayuda para salir de casa.
Causas:
Las principales causas son la debilidad, dolor, la rigidez, alteraciones del
equilibrio y problemas psicológicos.
Un ACV provoca una postración aguda, otras patologías como osteoartrosis,
insuficiencia cardiaca, EPOC, lo hacen de manera gradual, y otras son
recurrentes, como en el caso de enfermedades autoinmunes, caídas, etc.
Prevención:
En cuanto a la prevención primaria, el ejercicio físico es la mejor actividad para
prevenir la inmovilidad. Debe adaptarse a los gustos, capacidades y
limitaciones de cada persona. Los ejercicios pasivos y de baja intensidad tienen
efectos beneficiosos en las personas de movilidad limitada. Se recomienda
iniciarlo dos o tres días a la semana hasta llegar a cinco.
Una vez instaurada la inmovilidad, se puede incluir una serie de adaptaciones
del entorno que favorezcan los desplazamientos y estimulen el mantenimiento
de la autonomía. Dentro de estas medidas se incluyen: evitar barreras
arquitectónicas, mantener el nivel sensorial, adaptaciones técnicas, estimular la
independencia de las actividades básicas de la vida diaria y de las
instrumentales, así como monitorizar periódicamente los cambios en las
mismas. Si el paciente no puede levantarse, movilizar en cama y realizar
prevención de úlceras por presión, revisión sistemática y curaciones.
 DETERIORO MENTAL:
En el comienzo de un nuevo siglo aparece como grave problema en el área de
salud, y sobre todo en los países más avanzados, el aumento vertiginoso de
casos de sujetos afectados por una enfermedad terriblemente discapacitante
como es la demencia.
Es una enfermedad ligada a la edad, por lo que uno de los factores que han
contribuido a incrementar su incidencia y prevalencia en las últimas décadas se
deriva del envejecimiento progresivo de la población.
11

Tanto el paciente como sus cuidadores o parientes, tienden a malinterpretar los
síntomas iniciales catalogándolas como pérdidas cognitivas normales producto
del envejecimiento.
Definición: Disminución de la capacidad intelectual suficiente como para
interferir en el desempeño social y funcional del individuo y en su calidad de
vida.
Epidemiología: En el estudio Toledo, realizado en nuestro país, la prevalencia
de demencia fue del 8%, aumentando con la edad, siendo del 1% en el grupo
de 65-69 años, 3% en el de 70-74, 9% en el de 75-79, 16,5% en el de 80-84 y
23,5% en la población de más de 85 años.
Clasificación:
La demencia es un síndrome que puede ser causado por múltiples etiologías
que, a veces, más aún en el paciente anciano, se interrelacionan. La causa
más frecuente de demencia en el sujeto anciano occidental es la enfermedad
de Alzheimer.
Tratamiento:
Un diagnóstico precoz puede minimizar gastos y da tiempo a los pacientes y
familiares para anticipar futuras necesidades legales y de salud.
En la atención del paciente con demencia es importante el tratamiento
farmacológico de los síntomas cognitivos y conductuales, la educación y el
soporte de los cuidados, así como el tratamiento de las complicaciones.
Además del acercamiento farmacológico existen instrumentos de actuación no
farmacológica que deben ser utilizados conjuntamente. Las estrategias de
intervención no farmacológica se basan en gran medida en cambiar el modo de
actuar del cuidador o en reestructurar el entorno en varios aspectos a fin de
reducir los comportamientos problemáticos.
Un acercamiento útil para ayudar a los cuidadores a reducir los problemas
asociados a la conducta es enseñarles «las cuatro R» del cuidado de la
demencia:
a) Reafirmación: útil en la eliminación de la confrontación, así como a la hora
de ayudar al paciente a darse cuenta de que le rodea un entorno de apoyo y
afecto.
b) Reorientación: permite al paciente saber dónde se encuentra y qué está
haciendo.
c) Repetición: recuerda al paciente lo que sucederá en un futuro inmediato y lo
que deberá hacer en cada circunstancia.
d) Redirección: disminuye los comportamientos problemáticos distrayendo la
atención del paciente de una circunstancia enfurecedora y frustrante a otra de
contenido emocional más benigno.
CONCLUSIONES
12

El anciano es un gran consumidor de recursos sanitarios, pero, por
necesidad, es en esta etapa de la vida donde se concentran las patologías y,
por lo tanto, la justificación de su asistencia. Datos recogidos en múltiples
estudios indican que utilizan la Atención Primaria tres veces más que la media
de la población, con un consumo de 1,5-2 veces más medicamentos, y en
cuanto a la hospitalización la tasa de ingresos en los mayores de 65 años es el
doble que en la población general, triplicándose esta tasa en los mayores de 80
años.
Asistimos a una progresiva «geriatrización de la Medicina» consecuencia del
incremento del número de personas mayores de 65 años al aumentar la
expectativa de vida, y por lo tanto una mayor prevalencia de la enfermedades
crónicas e invalidantes que exige, por una parte, a los gestores estatales a
buscar políticas asistenciales encaminadas a satisfacer las nuevas
necesidades emergentes de este fenómeno poblacional, y los profesionales
sanitarios deberán cualificarse oportunamente en las patologías de sus clientes
cada vez más numerosos: los ancianos.
La realidad del envejecimiento poblacional exige la necesidad de atender a los
ancianos desde los principios básicos de la equidad y la calidad. Si bien
podemos considerar que hoy en nuestra sanidad una persona de 80 años,
mental y funcionalmente sin problemas, recibe una atención sanitaria adecuada
y de alta calidad, lo cierto es que cuando una persona de igual edad presenta
pluripatología y el proceso de su enfermedad se ve influenciado por
condicionantes funcionales, mentales o sociales, las estructuras sanitarias
actuales no tienen una óptima solución integral de sus problemas.
Es preciso iniciar un proceso de renovaciones institucionales que contemplen
en sus esquemas, tanto en formación como en asistencia, las peculiaridades
de este colectivo en crecimiento en todo el mundo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Valle M. Enfermería geriátrica. En: Grupo CTO. Manual CTO de
Enfermería. 5ª ed. Madrid: CTO editorial; 2012. p. 343-81.
2. Fernández C. Atención de enfermería en los principales síndromes
geriátricos.
13

3. Luengo C, Maicas L, Navarro MJ, Romero L. Justificación, concepto e
importancia de los síndromes geriátricos. En: Sociedad Española de
Geriatría y Gerontología. Tratado de geriatría para residentes. Madrid:
International Marketing & Communication, S.A. p.143-50.
4. Gil P, Martín J. Demencia. En: Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología. Tratado de geriatría para residentes. Madrid: International
Marketing & Communication, S.A. p.173-88.
5. García C. Medicina geriátrica: fundamentos de una especialidad
diferente. Med Clin Condes. 2009; 20(2): 154-160.
14

(2014-11-13)ENVEJECIMIENTO(DOC)

Más contenido relacionado

La actualidad más candente (20)

Destacado (20)

Similar a (2014-11-13)ENVEJECIMIENTO(DOC) (20)

Más de UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II (20)

Último (20)

(2014-11-13)ENVEJECIMIENTO(DOC)