(18-06-2013) Manejo de inhaladores (doc)

MANEJO DE
INHALADORES
Cristina Rieger Reyes
R3C.S.Torre Ramona
Belén Simón Lobera
R3C.S.Almozara

18 Junio 2013
INDICE
Introducción……………………………………......……………..Pág. 3
Factores que influyen en el depósito del fármaco en el árbol
bronquial………….........................................................................Pág. 3
Sistemas de inhalación
- ICP: inhaladores de cartucho presurizado………………….Pág. 4
- DPI: dispositivo de polvo seco inhalado……………………..Pág. 9
- Respimat……………………………………………………….Pág. 14
Nebulizadores……………………………………………………..Pág. 15
Elección del sistema de inhalación……………………………....Pág. 16
Vademecum……………………………………………………….Pág. 18
Bibliografía………………………………………………………..Pág. 19
2

INTRODUCCION
Un aerosol es la suspensión de pequeñas partículas sólidas o líquidas en un gas.
Los inhaladores generan aerosoles de partículas sólidas y los nebulizadores, de
partículas líquidas.
La vía inhalada es muy utilizada porque dirige el tratamiento directamente a la zona
afectada, obteniéndose una respuesta más eficaz y rápida con dosis más pequeñas de
medicamento, y con la consecuente disminución de los efectos secundarios. El único
inconveniente es que la técnica de administración precisa de adiestramiento.
La vía inhalada es de elección en el tratamiento de las enfermedades pulmonares,
especialmente en EPOC y Asma.
Desde tiempos muy antiguos se tiene constancia del uso de la vía inhalatoria con fines
terapéuticos, aunque su utilización ha experimentado un incremento extraordinario
desde que los avances tecnológicos permitieron en 1956 disponer de un sistema de
inhalación multidosis, de cartucho presurizado y de dosis controladas: Metered Dose
Inhaler. Desde entonces, ha aumentado el número de fármacos disponibles, y se han ido
mejorando mediante el estudio del comportamiento físico de las partículas de las
diferentes sustancias a inhalar, y con la fabricación de aparatos cada vez más sencillos
que incrementan el cumplimiento de la terapia. Los más usados actualmente son los
inhaladores presurizados, los de polvo seco y los nebulizadores.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DEPÓSITO DEL FÁRMACO EN EL
ÁRBOL BRONQUIAL
1 – Tamaño de las partículas: se clasifica según el diámetro de la masa media
aerodinámica (DMMA), diámetro alrededor del cual la masa de las partículas está
igualmente distribuida. Sólo entre el 10 y el 30% de las partículas generadas alcanzan su
destino:
a) Si son > 5 micras se depositan en la orofaringe, luego se degluten y se absorben por
vía digestiva en el 90%.
b) Entre 2-5 micras son las que tienen el tamaño óptimo para el depósito
traqueobronquial.
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c) Entre 0,5-2 micras se depositan en los alveolos.
d) < 0,5 micras se expulsan con la respiración.
2 – Velocidad de emisión de las partículas: a mayor velocidad mayor impacto en las
vías aéreas superiores.
3 – Volumen de aire inhalado: cuanto más profunda y homogénea sea la inspiración,
mayor será la penetrabilidad de las partículas.
4 – Velocidad de la inspiración: el flujo ideal es entre 30-60 l/min.
5 – Apnea postinhalación: debe ser de unos 10 segundos para una correcta
sedimentación de las partículas en las vías aéreas.
6 – Técnica de inhalación: uno de los factores más importantes para la eficacia
terapéutica de los inhaladores. Entre los múltiples trabajos publicados acerca del uso
correcto de los dispositivos de inhalación, destaca el estudio CESEA realizado con
inhaladores de cartucho presurizado, en el que se obtienen datos de uso incorrecto, entre
1.640 voluntarios, en el 91% de los pacientes, el 85% de los enfermeros y el 72% de los
médicos.
SISTEMAS DE INHALACIÓN
1.- ICP: INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO
A) Activados por presión (spray convencional)
Ventajas:
• Son de pequeño tamaño y fácilmente transportables.
• La dosificación es muy exacta y repetitiva.
• Existe percepción de la inhalación por el paciente, lo que refuerza el
efecto placebo. No precisa flujos inspiratorios altos (<20 l./min.).
• Se puede acoplar a cámaras y a circuitos de ventilación asistida.
• No es caro.
Inconvenientes:
• Difícil realizar la sincronización pulsación/inspiración.
• Produce efecto “freón-frío”: detención de la inspiración al impactar los
propelentes a baja temperatura en la orofaringe.
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• No ofrece control de dosis restante.
• Los propelentes, conservantes y surfactantes en los que está disuelto el
principio activo pueden dar tos, irritación faríngea, e incluso
broncoconstricción.
Método de utilización:
1. Colocarse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.
2. Destapar el cartucho y situarlo en posición vertical en forma de L.
3. Sujetar el cartucho entre los dedos índice y pulgar, con el índice arriba y
el pulgar en la parte inferior, y agitarlo.
4. Efectuar una espiración completa lenta y profunda.
5. Colocar la boquilla del cartucho totalmente en la boca, cerrándola a su
alrededor.
6. Inspirar lentamente por la boca. La lengua debe estar en el suelo de la
boca, no interfiriendo la salida del medicamento.
7. Una vez iniciada la inspiración, presionar el cartucho (UNA SOLA VEZ)
y seguir inspirando lenta y profundamente hasta llenar totalmente los
pulmones. Es MUY IMPORTANTE que se efectúe la pulsación después
de haber iniciado la inspiración.
8. Retirar el cartucho de la boca. Aguantar la respiración durante unos 10
segundos (IMPORTANTE).
9. Si se debe administrarse más dosis del mismo u otro aerosol, esperar un
mínimo de 30 segundos entre cada toma. Repetir el procedimiento desde
el paso 3.
10. Tapar el cartucho y guardarlo en lugar seguro.
11. Es importante recomendar a los usuarios la conveniencia de enjuagarse la
boca con agua sistemáticamente tras la utilización de inhaladores, en
general, y muy especialmente tras la inhalación de corticoides.
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B) Activados por la inspiración (Autohaler/Novahaler; Easy Breath)
Ventajas:
• Minimiza los problemas derivados de la coordinación disparo-
inspiración.
• Lo pueden utilizar pacientes con limitaciones funcionales.
• De fácil utilización en niños y ancianos.
• Mayor cantidad de fármaco en cada cartucho.
• Se activa con flujos inspiratorios reducidos: entre 18 y 30 l./min.
Inconvenientes:
• Son más grandes y suele detenerse la inspiración cuando el dispositivo se
dispara debido al ruido emitido.
• Vigilar no obstruir con la mano la rejilla situada en la parte inferior del
sistema.
1. Agitar el cartucho y colocarlo en posición vertical (en forma de L).
2. Activar el sistema, elevando el pivote superior para Autohaler®
o
destapando la boquilla para Easy-Breath®
.
3. Efectuar una espiración lenta y profunda.
4. Colocar la boquilla del cartucho totalmente en la boca, cerrándola a su
alrededor. La lengua debe estar en el suelo de la boca para que no
interfiera la salida del medicamento.
5. Inspirar lenta y profundamente por la boca y no detener la inhalación
cuando el dispositivo se dispare.
6. Retirar el dispositivo y retener el aire unos 10 segundos.
7. Volver a bajar la palanca y tapar el inhalador.
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C) ICP con cámara espaciadora (Aeroscopic, Volumatic, Nebuhaler, Fisonair,
Inhalventus,…)
Ventajas:
• No es necesaria una coordinación precisa.
• Disminuye el impacto orofaríngeo del fármaco, y con ello la posibilidad
de efectos adversos locales, porque favorecen la evaporación de los
propelentes.
• Anula el efecto “freón-frío”.
• Aumenta la distribución pulmonar del fármaco, aunque el paciente no
realice correctamente la técnica.
• Necesita flujo inspiratorio menor que los ICP sin cámara.
• De elección para administrar fármacos broncodilatadores en el
tratamiento de la mayoría de las crisis, siendo tan efectivos como la
nebulización, incluso pueden tener algunas ventajas en comparación con
los nebulizadores en los niños con asma aguda.
• Deben usarse cuando se hace tratamiento con corticoides inhalados
mediante ICP para disminuir la posibilidad de candidiasis oral.
• Acoplándose una mascarilla, pueden aplicarse fármacos inhalados en
niños pequeños o pacientes inconscientes. En adultos se recomiendan
cámaras con volúmenes en torno a 750 ml., y en niños de 250-300 ml.
Inconvenientes:
• Poca manejabilidad debido a su tamaño voluminoso.
• Incompatibilidad entre las cámaras y los cartuchos presurizados: no todos
los ICP se acoplan perfectamente a todas las cámaras.
• Si se activa dos veces consecutivas el cartucho presurizado no se
consigue más concentración de fármaco en los pulmones.
• Si se espera más de uno o dos segundos entre la activación del cartucho
presurizado y el inicio de la inhalación, se pierde casi todo el fármaco,
que se adhiere por carga electrostática a las paredes de la cámara
espaciadora. Este efecto se retrasa algo más en las metálicas, por su
menor carga electrostática.
7

• Se recomienda dejar secar las cámaras al aire después de lavarlas, al
menos una vez por semana, para evitar que se carguen
electrostáticamente al secarlas con un paño.
1. Destapar el cartucho, ponerlo en posición vertical (en forma de L) y
agitarlo.
2. Acoplar el cartucho en el orificio de la cámara.
3. Efectuar una espiración lenta y profunda.
4. Efectuar una pulsación del cartucho presurizado (disparar una dosis).
5. Inspirar lenta y profundamente el aire de la cámara a través del orificio
adecuado para tal fin.
6. Retirar la cámara de la boca y aguantar la respiración durante unos 10
segundos.
7. Periódicamente, es muy importante la limpieza y el lavado de la cámara.
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Cámaras de inhalación
D) Ribujet
Cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular de pequeño
volumen (103 ml.). Origina un flujo en forma de torbellino y hace que el
fármaco circule por un circuito en forma de espiral.
2.-DPI: DISPOSITIVOS DE POLVO SECO INHALADO
El dispositivo de polvo seco inhalado (DPI) aparece como alternativa al ICP con la
intención de solucionar los problemas de coordinación entre inhalación y activación del
dispositivo, así como solventar las implicaciones derivadas del uso de freones.
Este sistema contiene el principio activo en forma de polvo (1-2 µ de tamaño) y el
paciente debe, simplemente, realizar una inspiración profunda para inhalar el fármaco.
En algunos casos el principio activo se mezcla con aditivos para facilitar su inhalación.
Estos aditivos son de gran tamaño (20-25 µ), por lo que impactan en la orofaringe y no
alcanzan las vías aéreas inferiores. El dispositivo consigue un mayor aporte
intrapulmonar del principio activo.
Ventajas:
• Presentan un indicador de dosis que informa de la cantidad de
medicamento existente en el dispositivo.
• La técnica es sencilla.
• Diversos estudios indican que son los preferidos por los pacientes y
encuentran un menor número de errores cometidos al utilizar DPI (30%),
respecto a los cometidos con ICP solos o con cámara (60%).
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Inconvenientes:
• El flujo inspiratorio ideal que se precisa para una correcta inhalación del
fármaco oscila de 30 a 60 l/min, mayor que en el caso de los ICP, por
ello es cuestionable su utilización en menores de 5 años y en pacientes
muy obstruidos o ancianos.
• En algunos dispositivos, si se realiza una espiración en la boquilla, se
dispersa la dosis preparada para ser inhalada.
• Produce un elevado impacto orofaríngeo, por lo que aumentan los
efectos secundarios locales.
• El precio es superior al de los ICP.
A) Inhaladores de polvo unidosis (Handihaler, Aerolizer, Breezhaler)
Fueron los primeros que se presentaron. Las cápsulas y los óvulos, de una sola
dosis, son perforadas por agujas al accionar el dispositivo. Necesitan mayor flujo
aéreo que los multidosis y los ICP, y necesitan ser cargados dosis a dosis.
1. Abrir el inhalador levantando la boquilla.
2. Colocar la cápsula en el orificio previsto para ello y cerrar el inhalador.
3. Con la boquilla hacia arriba apretar el pulsador hasta el fondo (se rompe
la cápsula y la sustancia activa está lista para ser inhalada).
4. Expulsar el aire por la boca manteniendo el inhalador apartado de ella.
5. Colocar entre los dientes la boquilla y cerrar los labios alrededor de ella
retirando la lengua.
6. Aspirar enérgica y profundamente, incluso si es preciso dos veces, hasta
lograr vaciar el contenido de la cápsula.
7. Levantar la boquilla, dar vuelta al inhalador y agitar hasta lograr que
salga la cápsula.
8. Recordar la importancia de enjuagarse la boca con agua
sistemáticamente tras la utilización de inhaladores.
9. Cerrar el inhalador y guardarlo en un lugar seco.
10

B) Inhaladores de polvo multidosis (Turbuhaler, Accuhaler, Novolizer,
Easyhaler, Genuair)
TURBUHALER
• Proporciona entre 100 y 200 dosis del fármaco, que se encuentra
micronizado en un depósito que no contiene aditivos.
• El fármaco está alejado de la boquilla.
• No tiene aditivos ni propelentes: menor impactación, pero no tiene el
efecto placebo.
• Es muy sensible a la humedad.
• Compuesto por un disco giratorio dosificador que al accionarse libera y
deposita la dosis de polvo, que asciende por unos conductos helicoidales,
que originan un flujo turbulento y dan el tamaño adecuado y gran
velocidad a las partículas. El tamaño de las partículas varía según el flujo
inspiratorio conseguido.
• Para cargar una dosis debe quitarse la tapa desenroscándola y girar la rosca
inferior en sentido antihorario hasta el tope, para después girar en sentido
horario hasta escuchar un clic. Mientras se realiza la carga el dispositivo
debe sostenerse en posición vertical con la boquilla hacia arriba.
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• Justo debajo de la boquilla, en un lateral, tiene una pequeña ventana donde,
cuando está de color rojo, indica que solo quedan unas 20 dosis.
1. Desenroscar y retirar la capucha blanca que cubre el inhalador.
2. Sostener el inhalador en posición vertical.
3. Girar la rosca de la parte inferior del inhalador en el sentido de las agujas
del reloj.
4. A continuación girar dicha rosca en sentido contrario al de las agujas del
reloj. Se oirá un «clic».
5. Realizar una espiración profunda.
6. Colocar la boquilla (parte superior del inhalador) entre los dientes y cerrar
los labios sobre ella.
7. Aspirar enérgicamente. Mantener la respiración 5 a 10 segundos antes de
soltar el aire.
8. Si debe repetir una o más dosis de este u otro medicamento inhalado,
esperar un mínimo de 30 segundos entre cada toma y retomar desde el paso
2.
9. Enjuagar la boca.
10. Colocar de nuevo la capucha blanca sobre el inhalador y guardarlo en un
lugar seco.
ACCUHALER
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• Este es un dispositivo de forma circular que contiene el fármaco en
un blister de aluminio enroscado. Proporciona 60 dosis en alveolos u
óvulos, que solo se abren cuando van a ser inhalados.
• Dispone de un contador que va indicando las dosis restantes, y es de color
rojo cuando quedan cinco dosis.
• Se nota la inhalación por el excipiente, lactosa (partículas de 20-25 µ,
impactadas en orofaringe).
• El fármaco está cerca de la boquilla por lo que existe riesgo de dispersión
durante la espiración.
• Para cargar una dosis se debe girar el capuchón exterior dejando a la vista
el gatillo activador de dosis y la boquilla.
• Cada vez que se acciona el gatillo del dispositivo un óvulo se desplaza
hacia la zona de inhalación y es agujereado simultáneamente.
1. Deslizar el protector de la pieza bucal.
2. Pulsar (apretar) el gatillo lateral hacia abajo y hasta el tope.
3. Colocar los labios alrededor de la pieza bucal.
4. Aspirar profunda y enérgicamente.
5. Mantener la respiración unos 10 segundos y soltar el aire.
6. Si debe repetir una o más dosis de este u otro medicamento inhalado,
esperar un mínimo de 30 segundos entre cada toma.
7. Tapar de nuevo la pieza bucal y guardarlo en un lugar seco.
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GENUAIR, NOVOLIZER, EASYHALER
• Estos sistemas son de aparición muy reciente. Disponen de 60 a 200 dosis,
según modelo. El fármaco está en un solo depósito que hay que introducir
antes de la primera dispensación. Para cargar una dosis hay que apretar el
pulsador hacia abajo hasta oír el clic y soltar.
• El más reciente, Genuair, es una versión mejorada de Novolizer.
• Tienen como aditivo lactosa, perceptible por el paciente.
• Llevan incorporado un contador de dosis.
• Además, Genuair y Novolizer incorporan una ventana indicadora de una
correcta inspiración (si es así se pone de color verde), y un mecanismo
sonoro que solo suena si se aspira bien y con suficiente flujo aéreo.
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1. Pulsar y soltar el botón verde, tras retirar la tapa protectora, con la boca
apartada del inhalador, comprobando que la ventana de control con indicador de
color ha cambiado a verde.
2. Antes de llevarse el inhalador a la boca, soltar todo el aire completamente.
3. Inhalar con fuerza y profundamente a través de la boquilla, apretando los
labios sobre la boquilla.
4. Durante la inspiración, si es correcta, se oirá un clic que indica el uso
correcto. Se debe continuar la inspiración profunda después del clic.
5. Además, se percibe el sabor de la lactosa (aunque no siempre).
6. Retirar el inhalador de la boca y mantener unos 10 segundos de apnea,
expulsando después lentamente el aire por la nariz.
7. Si se ha hecho correctamente, habrá cambiado el color del indicador a rojo.
3.- RESPIMAT
Se trata de un sistema híbrido, en que el producto se encuentra en estado líquido, pero
no tiene propelentes. Con el disparo se libera la medicación con un escaso impacto
orofaríngeo, pasando gran cantidad del producto al tracto respiratorio.
Una reciente revisión sobre los estudios de efectividad del tratamiento con Respimat
señala que este no ofrece ningún beneficio clínico adicional a la proporcionada por otros
dispositivos de inhalación en el tratamiento de la EPOC, pero se advierte de un posible
aumento de la mortalidad con este dispositivo.
Se recomienda usarlo con precaución en pacientes con arritmias cardíacas.
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NEBULIZADORES
Para administrar fármacos que sólo están disponibles en forma líquida.
Para enfermos que no son capaces de usar correctamente los sistemas convencionales de
inhalación.
La cantidad de fármaco que consigue depositarse en el árbol respiratorio terminal
depende de la tensión superficial y la viscosidad de la solución, del fujo inspiratorio, del
flujo del nebulizador y del sistema de nebulización (suelen emplear flujos de 6-8
l/min.), del tamaño de las partículas, del volumen inicial de la solución, del patrón de
inhalación del paciente y de la existencia de una obstrucción de la vía aerea que
dificulta la entrada del fármaco.
La duración de la técnica oscila entre 10-15 min. Para broncodilatadores, y 15-25 min.
Para tratamientos antibióticos o corticoesteroides. La solución a nebulizar se diluye en
un volumen total de 4-5 ml. Se puede utilizar tanto agua bidestilada como suero salino.
ELECCION DEL SISTEMA DE INHALACION
La inhalación es la vía preferida de administración de fármacos respiratorios en los
pacientes con EPOC.
Tanto los ICP, utilizado con o sin cámara de inhalación, como los DPI son apropiados
para la administración de beta-2-agonistas de corta duración y de corticosteroides en el
asma, así como de beta-2-agonistas de larga duración y anticolinérgicos en pacientes
con EPOC.
La selección del dispositivo, por tanto, no se hará en función del medicamento a
administrar, sino que habrá que tener en cuenta otros aspectos, como la disponibilidad y
asequibilidad del fármaco y del dispositivo, la uniformidad de los dispositivos si se
utilizan varios a la vez, la capacidad de los pacientes para el manejo correcto del
dispositivo, la preferencia del paciente, la falta de tiempo o las habilidades para instruir
adecuadamente al paciente en el uso del dispositivo y el control posterior, o el coste de
la terapia.
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SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE:
- Hasta los 4 años: ICP + cámara con (sin) mascarilla.
- De 5 a 9 años: ICP + cámara, o inhaladores de polvo seco.
- > 9 años: ICP con/sin cámara, o inhaladores de polvo seco.
- Flujo inspiratorio entre 18-30 l/min.: ICP con cámara/ICP activado por la
respiración, o nebulización.
- Ancianos y pacientes con mala técnica: ICP con cámara/ICP activado con la
respiración, o inhaladores de polvo seco.
SEGÚN ALGUNAS PATOLOGÍAS:
- Parálisis facial: ICP + cámara.
- Inconsciente: ICP acoplado a respirador, o nebulizador.
- Miopatías: ICP con/sin cámara, o inhaladores de polvo seco.
- Laringuectomizado: nebulizador o inhaladores de polvo seco o ICP con/sin
adaptador.
- Artropatías deformantes: ICP activado por la respiración/inhaladores de polvo seco,
o nebulizador.
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BIBLIOGRAFIA
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