(2011-11-10) Acne.ppt

ACNE ENFOQUE EN ATENCION PRIMARIA AUTORES: SANDRA M. GUIO H. PEDRO R. ROMANOS CALVERA RESIDENTES DE SEGUNDO AÑO MF Y C 10 / 11 / 2011

Definición del Acné vulgar : Es una enfermedad multifactorial con inflamación de la unidad pilosebácea , en adolescente y jóvenes de ambos sexos entre los 12 y los 24 años. Es capaz de producir lesiones inflamatorias en la unidad pilosebácea con alteraciones en el aspecto exterior del paciente, deteriorando su imagen corporal, autoestima, relaciones personales, laborales, escolares e incluso produce depresión y otros trastornos psíquicos.

Generalidades : Las lesiones del acné afectan la cara, pecho y espalda, en casos severos puede afectar a cuello, región lumbar y hasta nalgas. El acné es de aspecto polimorfo y constituido por los típicos comedones abiertos y cerrados, pústulas, pápulas, nódulos, quistes, cicatrices pigmentadas, en puentes, deprimidas, atróficas o hipertróficas inclusive queloideas; con secuelas cicatrizantes en muchos de los casos.

Epidemiologia: El acné juvenil : En la población general: la padecen el 54% de las mujeres y 40% de los hombres. En adolescentes afecta a los pacientes masculinos en un 91% y 79% al sexo femenino, en los adultos afecta al 3% de hombres y 12% de mujeres. Existe una predisposición genética a padecer acné. La raza negra y la japonesa menor incidencia que la raza blanca.

Etiopatogenia : Factores etiopatogénicos variados y controvertidos: factores genéticos, hormonales, infecciosos, inflamatorios, defectos en la queratinización e inmunológicos. Algunos medicamentos ,pueden empeorar o disparar brotes de acné: las vitaminas, vitaminas del complejo B, y corticoides. La causa de la enfermedad es desconocida,pero se han encontrado varios factores que intervienen en la patogenia de la enfermedad y que actúan como mecanismo directo, en la inflamación y en las alteraciones inmunológicas.

1.- Diferenciación epitelial folicular : Alteración en el patrón de queratinización a nivel del tercio superior de la unidad pilosebácea, con aumento en el recambio celular y acumulación de detritus en la luz del orificio, produciéndose el comedón, que ocasiona el aumento de diámetro del foliculo pilosebáceo. Se agregan bacterias y grasas que provocan proceso inflamatorio, y la ruptura del folículo sebáceo.

2.- Lipogénesis : El sebo humano está constituido por: triglicéridos, cera ésteres, escualeno y esteroles. Los esteroles de esterol son excelentes nutrientes de la microflora folicular. Los ácidos grasos libres actúan como factores de inflamación provocando las lesiones inflamatorias.

3.- Factor microbiológico . el acné no es un padecimiento infeccioso, más del 30% de las pústulas son asépticas. Existen a nivel del folículo difteroides anaeróbicos, el Propionibacterium acnes involucrado, con una serie de exoenzimas-lipasas que hidrolizan los triglicéridos produciendo ácidos grasos libres, que son comedogénicos ,importantes en la reacción inflamatoria. El P. acnes produce un factor quimiotáctico de polimorfonucleares, determinantes de la reacción inflamatoria.

Estas bacterias,al ser anaerobias, aunan el problema de la resistencia bacteriana. Otras bacterias son: Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, Propionibacterium granulosum y Propionibacterium ovidium. Estas bacterias,hidrolizan los triglicéridos a ácidos grasos libres,provocando irritación epitelial,aumento de la queratinización folicular y degradación de queratina.

4. Factor hormonal : Los andrógenos hormonales : Testosterona, dihidroepiandrosterona –DHAy dihidrotestosterona - DHT-, estimulan la producción de grasas a nivel de la glándula sebácea. En el acné hay un aumento de la DHT .

5. Factores inflamatorios : Intervienen dos factores que actúan en forma conjunta; la alteración de la queratinización que tapona el poro; la irritación de los ácidos grasos libres que junto con las bacterias determinan el proceso inflamatorio. 6. Factores inmunológicos : el aumento de anticuerpos e incremento de la respuesta humoral hacia antígenos del P. Acnes; existe relación directa entre severidad del acné y los títulos de anticuerpos contra el P. Acnes.

Diagnostico : Comenzar por anamnesis sobre: duración y cambios en las lesiones, tratamientos previos y su efectividad, medicamentos y productos químicos y grado de aceptación psicológica en el adolescente . En el diagnóstico del acné, se considera cuatro aspectos fundamentales : tipo de lesión , gravedad, extensión y factores asociados.

Tipo de lesión : inflamatorias y no inflamatorias. El comedón cerrado o punto blanco lesión puntiforme, microquística y blanquecina o del color de la piel. Representa una dilatación del conducto pilosebáceo por la obstrucción ductal. Los microquistes son las lesiones acneicas más frecuentes en los púberes. El comedón abierto o punto negro lesión plana o levemente sobreelevada, de menos de 3 mm de diámetro abierta al exterior con un tapón córneo central marrón o negro. Su contenido es duro y seco.

La pápula: lesión sobreelevada, eritematosa. Su tamaño entre1-5 mm de diámetro; levemente dolorosa a la palpación. Se origina a partir de un comedón abierto.

La pústula: lesión derivada de la pápula más blanca y profunda, con un punto purulento central que se deseca en pocos días. Puede evolucionar a máculas o cicatrices residuales. Los nódulos: lesiones inflamatorias profundas dolorosas, recubiertas de piel normal o eritematosa.

Los quistes : tamaño variable y contenido purulento, suelen evolucionar a la formación de cicatrices. Las cicatrices : deprimidas o hipertróficas (queloides). Típicas del acné nódulo-quístico. Se localizan en pecho y espalda y en el ángulo mandibular.

Diagnostico diferencial ● Rosácea. ● Foliculitis y furúnculo. ● Sicosis de la barba. ● Quistes de millium. ● Dermatitis perioral.

Gravedad- estadio de las lesiones : • Grado 0: pre-acné (hiperqueratosis folicular). • Grado 1: comedones y pápulas (acné comedoniano) • Grado 2: pápulas y pústulas superficiales. • Grado 3: pústulas profundas y algún nódulo. • Grado 4: nódulos, quistes y cicatrices (acné nódulo-quístico).

Extensión : El acné afecta: a la cara (99%), a la espalda (60%) y pecho (15%).

Factores asociados : variantes clínicas de acné secundarias a factores exógenos. • Acné excoriado: mujeres con trastornos psicológicos que pinzan su piel. • Erupciones acneiformes por fármacos: corticoides orales y tópicos, andrógenos.

• Alteraciones endocrinas: síndrome del ovario poliquístico, de Cushing. • Acné exógeno: por cosméticos. Diagnóstico : clínico No suele ser necesario realizar ningún estudio complementario, salvo en pacientes con acné y signos de hiperandrogenismo que se derivará a consulta Especializada.

Pronostico : Depende la severidad tipo de acné y del estadio en que se encuentre en el momento del diagnóstico, cuanto más temprano se inicie el tratamiento, éste será más favorable, y con menos secuelas cicatrizales. A pesar de la mejoría el tratamiento se mantendrá durante unos meses para evitar recaídas.

Tratamiento : Dirigido a corregir los factores etiológicos implicados: regular la secreción sebácea, evitar la obstrucción folicular y formación de comedones y eliminar la proliferación bacteriana y la inflamación. El enfoque ha de ser individualizado, considerando la forma clínica del acné y su gravedad, las circunstancias sociales del paciente, edad, sexo y la percepción de la enfermedad por parte del adolescente.

Medidas generales : • Explicar al paciente su padecimiento, los efectos adversos de la terapia y su duración; para evitar el abandono terapéutico, indicar que el tratamiento busca el control de la enfermedad. • Detectar posibles factores agravantes. • Desaconsejar la manipulación de las lesiones. Insistir en una adecuada limpieza e higiene cutánea. • Evitar el uso de cosméticos comedogénicos.

Tratamiento tópico: Indicado en formas leves y moderadas, inflamatorias y no inflamatorias. Mantenerlo al menos 6 semanas para evaluar su eficacia; y 3 ó 4 meses para obtener el máximo beneficio. La elección de la presentación viene determinada por el tipo de piel y preferencias personales: gel o solución para pieles grasas, crema para secas, y loción para grandes superficies. Se debe dar la información y el plan terapéutico por escrito.

Retinoides tópicos: Derivados naturales o sintéticos de la vitamina A. Se comercializan: la tretinoína, la isotretinoína, el adapaleno y el tazaroteno (uso solo en psoriasis). Su efecto fundamental es anti-comedogénico, evitando la formación del tapón córneo en el canal folicular, queratolítico potente; están indicados especialmente en el acné de predominio comedoniano y pápulo-pustuloso leve.

Pueden combinarse con antibióticos tópicos o peróxido de benzoilo. Tardan en mostrar resultados de 6 a 12 semanas; se debe advertir al paciente que puede empeorar inicialmente. Efectos adversos; semejantes a una quemadura solar leve (irritación local, sequedad, quemazón y eritema). Para minimizarlos, aplicarlo gradualmente, empezando por concentraciones menores. Pueden producir fotosensibilidad; recomendar su aplicación nocturna con lavado matutino, utilizar fotoprotectores y evitar la exposición sola. Son teratógenos y están contraindicados durante el embarazo.

Ácido azelaico : Es un inhibidor competitivo de la conversión de testosterona en 5-dehidrotestosterona. Tiene efecto queratolítico y bactericida (sobre P. acnes y S. epidermidis). Se aplica al 20% y puede producir irritaciones (menos que el peróxido de benzoilo) y, excepcionalmente, fotosensibilización.

Peróxido de benzoilo : Oxidante con acción bactericida, comedolítica moderada y antiinflamatoria. Su principal efecto es la reducción de la inflamación, incluso a bajas concentraciones ante la falta de respuesta asociar otro anti-acneico comedolitico. Puede producir eritema, descamación o irritación (peeling) y el 1-2% de los pacientes presentan dermatitis alérgica de contacto. Se aplica una vez al día y si se tolera bien, dos veces al día; no aplicarlo simultáneamente con otros preparados

Antibióticos tópicos : Efecto bacteriostático o bactericida frente a P. Acnes y efecto antiinflamatorio directo. Útiles en formas leves y moderadas de acné inflamatorio; son poco eficaces en los comedones no inflamatorios. Se usa Eritromicina al 2% , clindamicina al 1% y nadifloxacino al 1%. Su uso 1 ó 2 veces al día, pero suelen obtenerse mejores resultados si se aplican 1 vez al día en combinación con peróxido de benzoilo u otro agente queratolítico.

Otros agentes tópicos : Los alfa-hidroxiácidos ácidos orgánicos naturales (ácido glicólico, láctico, cítrico, málico, etc.) rompen la cohesión de los queratinocitos y producen un efecto peeling superficial. Indicación en el acné comedoniano. El más utilizado es el ácido glicólico al 5 , 10% y 20% en crema, gel o solución, 1-2 veces diarias. Sus efectos irritantes son escasos. Los preparados que contienen sulfuros, zinc y ácido salicílico tienen una eficacia inferior. El ácido salicílico es útil si no se toleran los retinoides.

Recomendaciones : Lavado con un jabón suave o un limpiador antes de la aplicación de los preparados tópicos para eliminar el exceso de sebo superficial y los detritus celulares. Los mejor tolerados son los jabones neutros o ácidos. La higiene facial conviene realizarla dos veces diarias. Los limpiadores abrasivos y el frotado vigoroso están contraindicados; ya que, pueden agravar el acné promoviendo el desarrollo de lesiones inflamatorias.

Tratamiento sistémico : Antibióticos orales : Efectivos en el acné inflamatorio, no en el comedoniano puro; efecto bacteriostático y antiinflamatorio. Uso en las formas severas. Indicaciones : • Fracaso o falta de aceptación del tratamiento tópico. • Si afectación de hombros, pecho o espalda. • Si existe riesgo elevado de cicatrices o cambios pigmentarios.

• Tetraciclinas : antibiótico de elección, están contraindicados en gestantes o mujeres con expectativas de embarazo y en niños menores de 8 años, porque producen alteraciones óseas y pigmentación dentaria. Efectos adversos pueden producir fotosensibilidad (especialmente doxiciclina), intolerancia gastrointestinal, esofagitis e hipertensión intracraneal benigna (se deben suspender inmediatamente si aparecen cefalea y alteraciones visuales).

La minociclina se ha asociado con efectos secundarios raros, que pueden ser graves: lupus medicamentoso, hepatotoxicidad y trastornos vestibulares (cefalea, ataxia, acúfenos y vértigo); además, típicamente produce pigmentación azulada de las cicatrices previas de acné y más raramente coloración negruzca de la piel sana y mucosas. La doxiciclina es la mejor tolerada: no produce pigmentación cutánea ni alteraciones vestibulares, y tiene similar eficacia clínica.

Evitar la administración de oxitetraciclina y tetraciclina con las comidas (en especial lácteos) y antiácidos, porque disminuye su absorción. Los más utilizados son doxiciclina y minociclina . Se administran a dosis de 100 mg/día, mantenidos durante 2-3 meses y después se reducen dosis según respuesta clínica. Nombres comerciales : Tetraciclina: Tetraciclina omega 500 mg. Cicloteryl 500 mg. Minociclina: Acnéclin 100 mg. Minocin 100 mg.

• Eritromicina : De segunda elección en caso de contraindicación, intolerancia, alergia o falta de respuesta a tetraciclinas. Dosis de 1 g/día, repartido dos tomas, reduciendo dosis según respuesta. Tiene menor eficacia que las tetraciclinas y causa frecuentes molestias gastrointestinales. Nombres comerciales : Pantomicina 500 mg; Wemid 500 mg. Otros macrólidos son: azitromicina, josamina, claritromicina y roxitromicina esta última a dosis 5-7 mg/Kg/día durante 8 semanas: Rulide 150-300 mg dosis única diaria. .

Las resistencias bacterianas se están incrementando en todo el mundo; la eritromicina es la primera en frecuencia e incluso muchas cepas también son resistentes a clindamicina. La resistencia a tetraciclinas es menos común, pero si la presentan, suele ser cruzada con doxiciclina. La ausencia de respuesta tras 2 meses de terapia o el empeoramiento del acné puede indicar la aparición de resistencias bacterianas. En general, se debe esperar 2 meses antes de asumir un fracaso terapéutico. Es recomendable mantener la terapia antibiótica oral durante 6 meses, si la respuesta clínica es favorable.

Según las recomendaciones del Grupo Europeo de Expertos sobre antibióticos orales en acné (2004), no deben usarse en monoterapia , durante al menos 3 meses, administrándose desde el principio del tratamiento conjuntamente con retinoides tópicos (previenen la formación de microcomedones), y puede asociarse además peróxido de benzoilo (reduce la posibilidad de cepas resistentes). Adapaleno+Peróxido de benzoílo:Epiduo gel. Isotreonina+eritromicina:Isotrex eritromicina.

Retinoides orales : isotretinoína. El ácido 13 cis-retinoico es un derivado de la vitamina A su acción radica en reducir la secreción sebácea, la cornificación ductal y la inflamación. La dosis empleada es de 0,5-1 mg/kg/día, según la gravedad y localización del acné, hasta alcanzar una dosis total acumulada de 120-150 mg/kg. La duración del tratamiento suele ser de 4-6 meses, en ocasiones hasta 10 meses. Tratamiento muy eficaz en casos de acné intenso, acné moderado resistente a otros tratamientos y aquéllos con gran tendencia a formar cicatrices.

Hay que realizar una selección de los pacientes a tratar, dado que los efectos secundarios son numerosos y potencialmente graves: sequedad de piel y mucosas, fotosensibilidad, cefalea, polialtralgias, mialgias, alteraciones visuales (hemeralopía, blefaroconjuntivitis), elevación de los niveles de colesterol y triglicéridos (no suele ser necesario reducir dosis ni suspender tratamiento), hipertransaminasemia e hipertensión intracraneal benigna (contraindica su asociación con tetraciclinas).

Es un medicamento de uso hospitalario, que requiere la prescripción por un especialista en dermatología habituado en su manejo y visado de la inspección médica para ser dispensado. Nombre comercial:Roacutan 10 y 20 mg. Se recomienda evaluar la función hepática y lípidos antes del inicio del tratamiento y a las 4 y 8 semanas del mismo.

La isotretinoína oral tiene una elevada teratogenicidad (riesgo de malformaciones mayores del 40% en exposición en el primer trimestre del embarazo). Las mujeres en edad fértil deberán tomar anticonceptivos orales antes del inicio de la terapia y mantenerlo hasta 2 meses después de suspenderla. Los retinoides orales han demostrado ser altamente efectivos a largo plazo, y han supuesto una verdadera revolución en el tratamiento del acné.

Tratamiento hormonal: En mujeres adolescentes con acné e hiperandrogenismo y también en aquellas sin respuesta clínica tras 3 meses de antibioterapia oral o recaída tras un ciclo de isotretinoína oral. Se utiliza el acetato de ciproterona asociado a estrógenos (etinilestradiol). Sólo está indicado en mujeres > 15 años y con 2 años de menarquia. Tiene riesgo de tromboembolismo venoso; tras conseguir la eficacia máxima en el acné, se suspenderá.

Corticoides orales: Indicados como coadyuvantes en el tratamiento del acné en los siguientes supuestos: • Cuando se confirma una elevada liberación de andrógenos suprarrenales (se administrarán a bajas dosis). • Y en el acné grave con afectación del estado general (a dosis altas y ciclos cortos para reducir el componente inflamatorio del acné nódulo-quístico o del acné fulminans).

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Propuesta de guía de prescripción práctica siguiendo criterios de uso racional de medicamentos. Las principales premisas son: • En general, se debe evitar la monoterapia (especialmente antibióticos orales), utilizando combinaciones de más de un fármaco que actúen sobre diferentes factores etiopatogénicos. • Los retinoides tópicos son los más coste- efectivos en el acné comedoniano no inflamatorio. • El peróxido de benzoilo es el más coste- efectivo para el acné leve y en especial para el inflamatorio.

• Los antibióticos tópicos , a pesar de ser eficaces en el acné inflamatorio leve, son mucho menos coste-eficientes y pueden generar resistencias, usados como coadyuvantes de otros tratamientos tópicos. • Los antibióticos orales son el tratamiento de elección para las formas moderadas y/o extensas, siempre asociados a tratamientos tópicos (excepto a antibióticos tópicos). La doxiciclina es la más coste-efectiva. • La isotretinoína oral y los anticonceptivos orales se reservarán para los casos graves, cicatrices y fracasos terapéuticos, asociados a tratamientos tópicos.

Fototerapia : Se ha empleado luz visible con resultados satisfactorios. En particular luz azul generada con bombillas fluorescentes especiales y también se usan Leds o Laser. Se ha demostrado que usando fototerapia dos veces por semana, ha reducido el número de lesiones de acné en un 64% e incluso es más eficaz que cuando se aplica a diario.

Mecanismo de acción : hacen que las porfirinas producidas dentro de P. Acnes generen radicales libres al irradiarse con luz azul. Estos radicales libres finalmente aniquilan la bacteria. Parece ser un método seguro y se ha autorizado por la FDA de EEUU. Se usa con luz visible (660 nanómetros), resultando en la reducción del 76% de las lesiones, después de un tratamiento de tres meses de exposición diaria, en el 80% de los pacientes; y en general una limpieza similar o mejor que el peróxido de benzoilo.

Fotodinámica: L os estudios clínicos de los dermatólogos Yoram Harth, Alan Shalita produjeron la evidencia de que aplicando intensamente luz azul/violeta (405-425 nanómetros) se puede disminuir el número de lesiones inflamatorias de acné en un 60-70% en una terapia de cuatro semanas, sobre todo cuando P.acnes se pre trata con ácido delta-aminolevulínico (ALA), que aumenta la producción de porfirinas

Tratamientos futuros : Se usa la cirugía láser para reducir las cicatrices dejadas por el acné, ahora, se está investigando con láser para prevenir la formación de éste. El láser se usa para provocar los siguientes efectos: • Quemar el saco de folículo del cual el pelo crece. • Quemar la glándula sebácea que produce la grasa • Inducir formación de oxigeno en la bacteria, eliminándola.

El acné parece tener un componente hereditario; se espera que secuenciar el ADN del genoma ayude a aislar los mecanismos del cuerpo que influyen en el acné de una forma más precisa, posiblemente llegando a conseguir un tratamiento más satisfactorio. Es posible que la terapia de genes pueda usarse para alterar el ADN de la piel.

Otro de los futuros tratamientos es la droga SMT D002,4 y cuya efectividad frente al acné fue descubierta como efecto colateral. Reduce en un 90% la producción de sebo, éste último causante en su mayoría de los brotes de acné. En el año 2008 en Oxford (Reino Unido), Summit Corporation estuvo trabajando en una pomada, que a diferencia de la isotretinoïna, parece no tener efectos secundarios notables pero sí los beneficios de la misma.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN La mayoría de los pacientes con acné se pueden manejar en el ámbito de la Atención Primaria, pero algunos casos se deben derivar al especialista en dermatología. Atendiendo a las recomendaciones del National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2001), los criterios de derivación serían: • Formas severas, tales como acné fulminante o foliculitis por Gram-negativos. • Formas nódulo-quísticas que se puedan beneficiar de isotretinoína oral.

• Grave repercusión social o psicológica, como el miedo patológico a la deformidad (dismorfofobia). • Riesgo o desarrollo de cicatrices a pesar de las terapias de primera línea. • Formas moderadas con ausencia de respuesta al tratamiento, que incluyan 2 ciclos de antibioterapia oral de al menos 3 meses cada uno. • Sospecha de trastorno endocrinológico subyacente (síndrome del ovario poliquístico) que precisen estudios complementarios y valoración. • Dudas diagnósticas .

BIBLIOGRAFIA • Pascual Pérez J.M. Acné. Pediatr integral 2008; XII (4):329-328 • De Hoyos López M.C. Acné: orientación diagnostico-terapéutica. Pediatr integral 2004; VIII (3):235-242 • Santamaría G. V. Acné vulgar o juvenil. Rev Cent Dermatol Pascua. 2000; 9(1): 49-56 • Purriños L. Acné vulgar. Guías clínicas 2005; 5 (12). Fisterra.com • Pons L. Mesa redonda: cuidados cosméticos en afecciones cutáneas Acné juvenil 2002, XIII Congreso Nacional Farmaceutico • Santamaría G. V. Acné juvenil inflamatorio. Evaluzcion de la calidad de vida con la encuesta SF-36. . Rev Cent Dermatol Pascua. 2007; 16(1): 7-13

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