(2014-06-03) A propósito de un caso (DOC)
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Este documento resume cinco casos relacionados con afecciones gastrointestinales. El primer caso trata sobre la diverticulosis y diverticulitis, explicando sus síntomas, causas y tratamiento. Los casos 2 y 3 describen la hernia, eventración, dehiscencia y evisceración abdominal. Los casos 4 y 5 se enfocan en el vólvulo intestinal, explicando sus tipos, causas, síntomas y tratamiento.
(2014-06-03) A propósito de un caso (DOC)
- 1. Trabajo realizado por: Aracelly Saravia Raquel Lahoz
- 2. Caso 1: Diverticulosis Los divertículos son pequeñas bolsas que se abultan en el colon o en el intestino grueso. Es más común con la edad. Aproximadamente la mitad de las personas de más de 60 años la tienen. Los médicos creen que la principal causa es una dieta con bajo contenido de fibra. La mayoría de las personas con diverticulosis no tiene síntomas. Algunas veces, provoca cólicos leves, hinchazón abdominal o estreñimiento. Muchas veces, se descubre la diverticulosis cuando el médico le ordena hacerse exámenes buscando otra condición. Por ejemplo, cuando tiene que realizarse una colonoscopía para el cáncer. Una dieta rica en fibras y un analgésico ligero suelen aliviar los síntomas. Diverticulitis Se trata de pequeñas bolsas o sacos del revestimiento interno de los intestinos (diverticulosis) que protruyen y resultan inflamados o infectados. Con mucha frecuencia, estas bolsas se encuentran en el intestino grueso (colon). Causas, incidencia y factores de riesgo Nadie sabe exactamente qué causa la formación de las bolsas o sacos de diverticulosis. Consumir una dieta baja en fibra es una de las causas más probables. Las personas que comen principalmente alimentos procesados, como muchos estadounidenses, no obtienen la fibra suficiente en su dieta. Los alimentos procesados abarcan arroz blanco, pan blanco, la mayoría de los cereales para el desayuno, galletas y rosquillas. Como resultado, es más probable que se presenten estreñimiento y heces duras, lo cual lleva a que la gente tenga que hacer esfuerzo con las deposiciones. Esto aumenta la presión en el colon o los intestinos y puede causar la formación de estas bolsas. La diverticulosis es muy común; se encuentra en más de la mitad de los estadounidenses mayores de 60 años y sólo un pequeño porcentaje de estas personas desarrollará diverticulitis. La diverticulitis es causada por pequeños pedazos de heces (materia fecal) que quedan atrapados en estas bolsas, ocasionando infección o inflamación.
- 3. Síntomas Las personas con diverticulosis con frecuencia no tienen ningún síntoma, pero pueden presentar distensión y cólicos en la parte baja del abdomen. En muy pocas ocasiones, ellas pueden notar sangre en las heces o en el papel higiénico. Los síntomas de diverticulitis son más graves y con frecuencia empiezan repentinamente, pero pueden empeorar durante unos días. Ellos abarcan: Sensibilidad, generalmente en el lado inferior izquierdo del abdomen. Distensión o gases. Fiebre y escalofríos. Náuseas y vómitos. Pérdida de peso. No sentir hambre y no comer. Signos y exámenes Se pueden ordenar exámenes de sangre para ver si usted tiene una infección. Otros exámenes que ayudan a diagnosticar la diverticulosis pueden abarcar: TAC Ecografía abdominal Radiografía del abdomen Tratamiento El tratamiento de la diverticulosis depende de la gravedad de los síntomas. Para ello se utiliza la escala de Hinchey. O la escala de Hinchey modificada.
- 4. Para ayudar con el dolor: Descansar en la cama y posiblemente usar una almohadilla térmica en el abdomen. Tomar analgésicos. Beber sólo líquidos durante uno o dos días y luego lentamente empezar a tomar líquidos más espesos y luego ingerir alimentos. Es posible que sea necesario tratarlo con antibióticos (si diverticulitis; no, en caso de diverticulosis). Una vez resuelto el cuadro agudo, se debe agregar más fibra a la alimentación y evitar ciertos alimentos. Comer más fibra puede ayudar a prevenir ataques futuros. Si se tiene distensión o gases, es preciso reducir la cantidad de fibra durante unos días. Una vez que estas bolsas se hayan formado, se tendrán de por vida. Algunos alimentos pueden hacer empeorar los síntomas: EVITAR los frijoles y los guisantes, los granos gruesos, el coco, el maíz o las palomitas de maíz, las frutas deshidratadas, las cáscaras en las verduras y frutas, los tomates, las fresas, los encurtidos y los pepinos. No beber demasiado café, té o alcohol, ya que pueden empeorar el estreñimiento.
- 5. Expectativas (pronóstico) Generalmente, se trata de una afección leve que responde bien al tratamiento. Algunas personas tendrán más de un episodio de diverticulitis. Complicaciones Los problemas más serios que se pueden presentar son: Fístula. Absceso. Perforación. Estenosis. Situaciones que requieren asistencia médica Una vez que el paciente tiene el diagnóstico de diverticulosis, deberá saber que sería conveniente acudir a revisión médica si presenta: Sangre en las heces. Fiebre por encima de 100.4º F (38º C) que no desaparece. Náuseas, vómitos o escalofríos. Dolor de espalda o abdominal repentino que empeora o es muy intenso.
- 6. CASOS 2 y 3: Hernia, Eventración, Dehiscencia y Evisceración HERNIA: Protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido EVENTRACIÓN: Protrusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared abdominal. Su incidencia oscila aproximadamente en el 12% de las intervenciones quirúrgicas. Se clasifica en operatoria y postoperatoria (traumática, diástasis de rectos, denervación muscular, aplasia congénita parietal) DEHISCENCIA: Es la apertura durante el postoperatorio inmediato de los planos laparotómicos que fueron cerrados. EVISCERACIÓN: Es la salida de las vísceras de la cavidad abdominal a través de una herida dehiscente. Mayor frecuencia entre el 5º y 10º día de postoperatorio. Causas en la formación de hernias: - Congénita - Estreñimiento crónico; esfuerzo con las deposiciones. - Tos crónica - Fibrosis quística - HBP - Sobrepeso - Desnutrición - Otros esfuerzos - Criptorquidia Causas de eventración: - Postquirúrgica. - No quirúrgica: traumática, denervación muscular, aplasia congénita (Eagle-Barret…) Factores predisponentes de dehiscencia y evisceración (mala cicatrización): - Preoperatorios: edad <65 años, obesidad, hipoproteinemia, anemia, enfermedades asociadas (EPOC, ascitis, ictericia…)
- 7. - Operatorios: laparotomía media < 18cm, IQ de urgencia, mala técnica de cierre. - Postoperatorios: infección, complicaciones pleuro-pulmonares, inestabilidad hemodinámica, íleo prolongado Tratamiento: El único tratamiento definitivo en todos estos casos es quirúrgico.
- 8. CASOS 4 y 5: Vólvulo Intestinal: Es el cuadro de obstrucción intestinal producido por la torsión de un asa del intestino sobre su eje mesentérico. Esta torsión ocurre más frecuentemente en el sigma, menos en el ciego y excepcionalmente en el transverso. Los vólvulos del colon derecho son más raros. No presentan una distribución geográfica definida, como en el vólvulo del sigma, lo que nos indicaría que en él no tienen mayor incidencia los factores externos productores de enfermedades intestinales. El colon, desde el punto de vista embriológico, anatómico, funcional y quirúrgico, se divide en un sector derecho (colon derecho) y otro izquierdo (colon izquierdo) cuyo límite es una línea que pasa sobre el colon transverso a la izquierda de la arteria cólica media. Los vólvulos localizados en el sector derecho, son debidos principalmente a una malformación congénita. Los ubicados en el colon izquierdo, siempre corresponden al sigmoides y reconocen como causa etiológica un asa anormalmente móvil sumado a enfermedades que dilatan y alargan el sigma (dolicomegasigma). Los vólvulos ubicados en el transverso se deben a la exageración de una situación normal (colon en guirnalda) y son excepcionales. Siendo la etiología, diagnóstico y tratamiento de los vólvulos ubicados en el colon derecho, transverso y sigmoides distintos los trataremos en forma separada. Vólvulos del Colon Derecho Si nos atenemos a la definición de vólvulo, el del colon derecho no es más que la torsión axial que puede sufrir este segmento del intestino grueso. Debido a que frecuentemente la última asa ideal es arrastrada por el ciego, participando del proceso, más propio sería llamarlo vólvulo ileo-cecocolónico. La primera descripción de un vólvulo cecal agudo fue realizada por Rokitansky en 1837, siendo considerado éste una causa poco frecuente de obstrucción intestinal. Clasificación Según su topografía y los elementos comprometidos, los vólvulos del colon derecho pueden ser: - Ileo-cecocolónicos. - Cecocolónicos (del ciego y colon derecho).
- 9. - Vólvulos del ciego. Con criterio evolutivo pueden clasificarse los vólvulos en agudos y crónicos, siendo estos últimos formas incompletas o iterativas de los vólvulos del colon derecho. Es uno de los vólvulos menos frecuentes del organismo. Se observa entre los 20 y 60 años teniendo predilección por los sujetos jóvenes. Etiopatogenia Para que se produzca una volvulación, deben existir: a) Factores predisponentes: Existencia de un ceco-ascendente anormalmente móvil debido a una falla de coalescencia del colon al peritoneo parietal posterior, que le permiten movimientos de rotación que pueden llevarlo al vólvulo. El ciego móvil, debido a una falta de fijación o coalescencia, es la anomalía del desarrollo más frecuente de esta porción del intestino; ésta es una condición indispensable para que se produzca el vólvulo. b) Factores determinantes: Se menciona la ingestión de dietas vegetales ricas en residuos que producen distensión gaseosa o fecal del ciego, operaciones abdominales previas, antecedentes inflamatorios en la cavidad abdominal con formación de bridas, tumores pelvianos, embarazos, etc. Experimentalmente, Podhala sostiene que la volvulación del colon derecho está favorecida por tres condiciones que son: válvula ileocecal continente, ditensión cecal y estrechez del colon ascendente. El vólvulo cuyo eje de rotación ocurre en sentido axial, por lo general se realiza en sentido horario pasando el ciego hacia arriba y luego a la izquierda de la línea media. El giro puede variar entre 90º y 360º y aún más. Según la altura que pasa la línea de acodamiento, Von Manteufel distingue tres grados. En el primero la línea pasa a nivel de la desembocadura de la válvula ileocecal; en el segundo, a nivel de la parte media del colon ascendente y el último eje pasa por debajo del ángulo hepático del colon. Las torsiones mayores de 180º producen una obstrucción vascular con isquemia y necrosis que se halla en relación directa con las horas de evolución del cuadro. Los cambios que se producen en la pared dependen del grado de torsión y tiempo de evolución pudiendo llegar desde el edema hasta la necrosis con perforación o estallido del ciego.
- 10. Cuadro Clínico Según el grado de torsión y compromiso vascular el cuadro clínico variará entre los episodios de suboclusión intestinal característicos de las formas crónicas y recurrentes y los episodios intensos, violentos propios de las formas agudas. En el primer caso predomina el síndrome de lucha ; hay falta de eliminación de materia fecal y gases; esto puede concluir con despeños diarreicos-gaseosos por destorsión espontánea llevando a la calma al enfermo. En las formas agudas no se observa remisión de los síntomas debido al compromiso vascular con rápida estrangulación del asa volvulada. Aquí la sintomatología es la de una estrangulación colónica en asa cerrada con gran distensión, la que se halla en íntima relación con el grado de compromiso vascular y tiempo de obstrucción Evolutivamente el dolor pronto se hace continuo y cuando hay sufrimiento en la pared intestinal se instaura el síndrome peritonítico. La distensión abdominal es evidente produciendo una asimetría abdominal con vacuidad en fosa ilíaca derecha y abombamiento ovoide timpánico en hipocondrio y flanco derecho, que se dirige a la izquierda de la línea media. Aunque el diagnóstico puede sospecharse clínicamente por lo general es confirmado con un estudio radiológico. Este debe hacerse con el paciente en posición de pié, tomando en primer lugar una placa directa de abdomen. En esta se observa una imagen aérea, redondeada, con o sin nivel líquido a la derecha de la columna vertebral. Las asas del intestino delgado dilatadas se ubican a la izquierda de la sombra gaseosa cecal. Para confirmar el diagnóstico y diferenciarlo del vólvulo del colon sigmoides se completará el estudio mediante un colon por enema con medio de contraste muy diluido. Este se detiene habitualmente a nivel del ángulo hepático, más allá del cual se observa ausencia del ciego y su lugar ocupado por una gran bolsa llena de gas, correspondiente al ciego volvulado. En nuestra experiencia consideramos que la radiografía simple de abdomen es suficiente para hacer el diagnóstico diferencial con el vólvulo del sigmoides ya que en éste la imagen en tiralíneas es convexa hacia la derecha y en el vólvulo del colon derecho, hacia la izquierda. Tratamiento En las formas subagudas y agudas se propicia la destorsión colonoscópica. Cuando el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente se seguirán las normas preoperatorias establecidas para los enfermos ocluidos.
- 11. Los pasos a seguir durante la intervención son: desvolvulación de las asas comprometidas, valoración de los segmentos isquémicos y análisis de la viabilidad de los mismos. Si el intestino comprometido está viable se prefiere la desvolvulación y la fijación del asa a la pared abdominal. Este tipo tratamiento tiene una mortalidad muy baja y una recidiva que oscila entre el 5 y el 20%, pero si al mismo tiempo se efectúa una cecostomía, la recidiva es mínima. Ante un asa no viable, está indicada la resección de necesidad. Aquí la elección se planteará de acuerdo al estado local y general del enfermo, entre una hemicolectomía derecha con restauración inmediata de la continuidad intestinal o la exteriorización. Una conducta intermedia puede ser la restitución del tránsito en un tiempo con descomprensión a lo Muir. Nunca debe dejar de explorarse el colon distal al segmento volvulado por la posibilidad de que exista una lesión a dicho nivel que haya actuado como factor desencadenante (tumor, estrechez inflamatoria, bridas, adherencias, etc.). En las formas crónicas y recurrentes se aplicará el criterio descripto para vólvulos con asa viable. La morbimortalidad en esta localización del vólvulo es elevada y varía entre el 16% y 66%. Vólvulo del colon transverso Es un vólvulo de extrema rareza. Se lo observa en proporción de 1 cada 30.000 obstrucciones colónicas. El cuadro clínico es el de una obstrucción del colon, confirmada por el estudio radiológico. Si existe válvula ileocecal continente existe el peligro de la perforación diastásica del ciego por oclusión en asa cerrada. Se ha descripto la desvolvulación endoscópica en los casos de asa viable. De decidir la intervención quirúrgica, está indicada la fijación del colon transverso y su meso al peritoneo parietal anterior. La resección con o sin restablecimiento del tránsito intestinal inmediato es lo indicado para aquellos casos en los que el asa intestinal no es viable. Vólvulo sigmoide El vólvulo es la complicación más importante del megacolon adquirido del adulto y se lo define como: ”la torsión del asa dilatada sobre su meso, con obstrucción parcial o total del tránsito intestinal, pudiendo existir o no compromiso de la circulación.”
- 12. El vólvulo del sigmoides, como complicación del megacolon congénito, es raro; en cambio es muy frecuente en el megacolon adquirido del adulto, enfermedad que se ve en vastas regiones de nuestro país. Edad: Se observan más a menudo entre los 50 y 70 años. Luego de los 70 su frecuencia decrece lentamente. Sexo: Lo hemos visto más frecuentemente en el sexo masculino; interpretamos este hecho a la mayor incidencia del megacolon en el sexo masculino en nuestro medio. Algunos autores dan una mayor frecuencia del vólvulo en la mujer embarazada. Distribución geográfica La distribución geográfica demuestra que esta afección es una causa importante de obstrucción intestinal, en distintas partes del mundo. Es frecuente tanto en Europa central como en la oriental y en África del norte. En nuestro país, constituye el 38 % de las obstrucciones intestinales. Clasificación Se establecen cuatro grados de vólvulos sigmoideos: Grado I: Vólvulo de menos de 180º, asintomático, descubierto accidentalmente en el examen radiológico y que puede evolucionar progresivamente. Grado II: Vólvulo de más de 180º, con obstrucción parcial, que se reduce espontáneamente o con maniobras endoscópicas. Grado III: Vólvulo de más de 180º, con obstrucción completa en asa cerrada y alteración circulatoria reversible, permaneciendo el asa viable. Grado IV: Vólvulo de más de 180º, con obstrucción completa en asa cerrada y alteración circulatoria irreversible. Etiopatogenia Existen factores predisponentes que pueden ser de orden congénitos o adquiridos. Entre los primeros se cuentan la existencia de un asa sigmoidea larga, tipo I, II o III de Kantor, con pequeña base mesentérica de implantación y falta de fijación peritoneal. Entre los segundos se cuenta el megasigma del adulto, entidad adquirida en la cual se dan también condiciones favorecedoras para que se produzca el vólvulo. El calibre y la
- 13. longuitud del sigma están anormalmente desarrollados, el asa es móvil y sin adherencias, a nivel del mesosigma se produce un proceso de mesenteritis retráctil debido a sucesivos episodios inflamatorios crónicos que acercan el pie proximal y distal del asa sigmoidea. Como factores desencadenantes deben mencionarse los esfuerzos bruscos, tos, estornudos un movimiento de rotación en la cama con un asa llena de materias fecales y gases. Un purgante de acción intensa que el paciente ingiere debido a su constipación rebelde, es un antecedente frecuente en nuestros enfermos. Se han descripto además ciertos hábitos alimentarios, como ser una dieta ricas en residuos o la ingestión de productos fermentescibles con producción de gran cantidad de gases. Hasta 180º difícilmente se producirá necrosis del colon y si ésta se instala será después de varios días; en cambio cuando hay 360º de rotación, el sufrimiento de la pared es irremediable a breve plazo. Sintomatología y formas clínicas Reconocemos tres formas clínicas de vólvulo sigmoideo: a) Vólvulo agudo a.1) Con compromiso vascular precoz: Se presenta en el 25% de los casos. Es de iniciación brusca y puede ser la primera manifestación de la enfermedad en el portador de un megacolon conocido o no. El proceso es de evolución rápida. El dolor es intenso, los vómitos son precoces y hay signos de shock; no hay eliminación de materias fecales y gases desde el primer momento; la distensión abdominal es difusa y marcada en las primeras horas. La palpación abdominal muestra defensa y contractura muscular. Si no se opera de urgencia la agravación es rápida y evoluciona el cuadro hacia una peritonitis fecal por esfacelo y perforación intestinal en pocas horas. a.2) Con compromiso vascular tardío. Es el tipo más frecuente de ver. Alrededor del 75% de los casos se presentan con esta forma clínica. Es de evolución más lenta que la forma anterior ya que el esfacelo se ve, a veces, luego de varios días. La instalación es progresiva. Estos pacientes presentan antecedentes de constipación crónica de larga evolución. Es frecuente el antecedente de fecalomas previos, a veces reiterados.
- 14. La crisis, otras veces, comienza bruscamente luego de una comida copiosa; otras, luego de un período de ayuno, con un dolor abdominal bajo, detención del tránsito de materias fecales y gases; existe distensión abdominal la que adquiere una particularidad especial, clásica de esta afección. Es una distención enorme, localizada y asimétrica; se conoce con el nombre de Abdomen oblicuo o signo de Bayer. La exploración es poco dolorosa y a veces despierta movimientos peristálticos intestinales; es el signo de Von Wahl. La percusión del asa volvulada es timpánica y se designa como signo de la resonancia metálica de Kiwul. El tacto rectal es obligatorio hacerlo aunque en esta complicación es poco demostrativo. La ampolla rectal se encuentra vacía, las paredes pueden estar edematizadas y a veces se destaca un grueso pliegue mucoso turgente. Endoscopia La rectosigmoidoscopia no debe omitirse nunca. Este método instrumental aporta datos importantes para el diagnóstico. A nivel de la obstrucción se observan numerosos pliegues radiados de la mucosa, en forma de diafragma, que se conoce con el nombre de signo del remolino de Finochietto, patognomónico del vólvulo del sigmiodes. En las adyacencias de este sector la mucosa puede ser normal o ligeramente edematosa, o bien presentar congestión, edema con manchas cianóticas, petequias y líquido serohemorrágico en la luz del intestino, que nos habla de sufrimiento del asa. La endoscopia puede ser terapéutica y debe practicarse con el recto limpio de bario. b) Vólvulo crónico Al lado de estos dos tipos de vólvulos se pueden describir formas de evolución lenta. Se caracterizan por una subostrucción intestinal que se presenta en forma de crisis periódicas, manifestándose por distensión abdominal y acompañada de dolor tipo cólico con movimiento peristálicos visibles a veces. c) Vólvulo recurrente Se incluyen en este grupo aquellos casos que recidivan, luego de la destorsión endoscópica o quirúrgica.
- 15. Diagnóstico radiológico Los estudios radiológicos indispensables y habitualmente suficientes son tres y en conjunto constituyen lo que Ferreira llama el tríptico radiológico. 1- Radiología simple de abdomen de frente en posición de pie. 2- Radiografía simple de abdomen de frente en decúbito dorsal. 3- Colon por enema con control radioscópico. Siempre comenzamos con los dos primeros y en algunos casos obviamos, por innecesario, el tercer componente del tríptico. En la placa simple de abdomen se pueden describir los siguientes signos: a) Lo que primero llama la atención es la gran distensión gaseosa del asa volvulada, que por sí sola es capaz de ocupar casi la totalidad de la cavidad abdominal. Esta claridad radiológica es el signo de Hintz. b) Desaparición de las haustraciones del sigmoide y en su reemplazo el contorno intestinal es liso y curvilíneo, como trazado por un compás o tiralíneas (Signo del borde en tiralíneas de Ferreira). c) La presencia de dos segmentos de asa paralelos, de la misma longitud y características, constituyen el signo de Arias -Bellini, para el vólvulo sigmoideo. d) En el centro del asa distendida se observa una imagen opaca de la cual parten tres o cuatro ramas semejantes a las aspas de un molino. Este signo se conoce con este nombre de Frihman-Dahl-Uriburu. En posición de pie se destacan niveles líquidos intra intestinales y a veces una marcada elevación del hemidiafragma izquierdo. La radiografía contrastada sirve para diferenciarlo de otros tipos de oclusión colónica. La capacidad del rectosigma está disminuida, lo que se demuestra por intolerancia a la enema baritada; la columna de bario al llegar al pié del vólvulo dibuja imágenes típicas que han sido comparadas a una llama de vela, cabeza de ofidio por Puyó Villafañe, pico de ave por Mondor. Todas estas figuras indican la insinuación y detención de la sustancia opaca a nivel del sitio de torsión. A veces durante el estudio contrastado, la obstrucción se resuelve; esta eventualidad corresponde a la obstrucción valvular y no al vólvulo verdadero.
- 16. Tratamiento Existen dos métodos para tratar el vólvulo sigmoideo, que de ninguna manera se contraponen sino que se complementan. Ellos son: A) Tratamiento médico o endoscópico: También conocido como método de Bruusgaard, por ser este autor quién lo difundió. Las críticas que se le realizan son: 1) Posibilidad de perforación. 2) Posibilidad de dejar un asa necrosada en la cavidad abdominal. 3) Recidiva del vólvulo. 4) Retardo en el tratamiento quirúrgico. B) Tratamiento quirúrgico.