(2016 05-24)ibp uso y abuso(doc)

IBP: USO Y
ABUSO
Autoras: Gloría Clavería Sancho.
Sandra Jiménez Asensio.
C. S. “La Almozara”
Fecha: 24 de Mayo de 2016

1
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN.…………………………………………………………………Pág.2
DATOS ESTADÍSTICOS EN LA UTILIZACIÓN
DE FÁRMACOS ANTIULCEROSOS……………………………………………Pág 2
FISIOLOGÍA BÁSICA SOBRE LA SECRECIÓN GÁSTRICA………………..Pág 5
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
FAMILIAS DE ANTIULCEROSOS……………………………………………...Pág 9
INDICACIONES DE LOS IBP…………………………………………………....Pág 14
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA.
CONSEJOS PARA OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO CON IBP.
INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS………………………………....Pág 22
IBP Y EFECTOS ADVERSOS…………………………………………………....Pág 24
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………..Pág 29

2
INTRODUCCIÓN.
El tratamiento farmacológico de los trastornos digestivos relacionados con la secreción
ácida en el estómago, así como la profilaxis de las lesiones en la mucosa,, ha variado
sustancialmente a lo largo de las últimas décadas. Del empleo de antiácidos o de
fármacos anticolinérgicos como la pirenzepina en los años 80, se pasó al uso de
antihistamínicosH2 (anti-H2) como la cimetidina o la ranitidina. La aparición de los
inhibidores de la bomba de protones en los años 90, supuso una novedad relevante en
esta área. Gracias a su perfil farmacológico, estos medicamentos pasaron a ser primera
opción terapéutica por delante de las alternativas disponibles, como los Anti-
H2.Además, a lo largo de los años han incorporado nuevas indicaciones, como la
profilaxis de lesiones gastrointestinales inducidas por antiinflamatorios no esteroides
(AINE), que han aumentado su potencial utilización.
En los últimos años, y pese al descenso en el precio unitario, algunos IBP han pasado a
situarse entre los medicamentos que más gasto suponen al Sistema Nacional de Salud en
el ámbito extrahospitalario.
En cuanto al perfil de seguridad de los IBP, la AEMPS ha emitido notas informativas
sobre el riesgo de hipomagnesemia o de interacción con clopidogrel y de disminución
de su eficacia antiagregante.
DATOS ESTADÍSTICOS EN LA UTILIZACIÓN DE
MEDICAMENTOS ANTIULCEROSOS
1. MEDICAMENTOS ANTIULCEROSOS EN ESPAÑA
DURANTE EL PERIODO 2000-2012.
A lo largo de este periodo estudiado se han producido muchos cambios cambio
en la oferta de antiulcerosos en España. Por un lado se ha comercializado
esomeprazol (2002) y la asociación de famotidina/magnesio de hidróxido/calcio
carbonato (2001).Pero lo más destacado es la desaparición de numerosos
principios activos (mayoritariamente del grupo de Anti-H2): la asociación de
ranitidina/citrato de bismuto (2007), nizatidina (2009), roxatidina (2009),
dosmalfato (2010), cimetidina (2012), famotidina/magnesio hidróxido/ calcio
carbonato (2012)
Los datos encontrados sobre el uso de antiulcerosos en España vienen
expresados en el término DHD que significa la dosis por cada 1000
habitantes/día de un medicamento.
El consumo de antiulcerosos en España ha pasado de 33,3 DHD en 2000 a 136,8
DHD en 2012, lo que supone un incremento de 310,4% en parte explicado por el
aumento del consumo de IBP (más del 500%). Estos últimos son el grupo más

3
utilizado en todo el periodo, y ha pasado a representar el 65,4% del consumo
total de antiulcerosos en 2000 al 96,2% en 2012.
Entre los IBP el más utilizado es el omeprazol, con 18,1 DHD en 2000 y 104,0
DHD en 2012. En el año 2012 omeprazol representó el 79,1% del consumo de
los IBP y el 76,1% del consumo del total del grupo de antiulcerosos. El resto de
IBP ( esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol) también han
aumentado en este periodo aunque en menor medida que omeprazol en términos
absolutos.
El consumo global de antagonistas del resceptor H2 hadisminuído a menos de la
mitad, pasando de 10,4 DHD en 2000 a 4,9 DHD en 2012. Ha disminuido la
utilización de todos los principios activos y se ha suspendido la comercialización
de varios principios activos ( nizatidina, roxatidina, cimetidina, ranitidina/citrato
de bismuto, famotidina/antiácidos), ranitidina y famotidina son los dos principio
activos de este subgrupo que se mantienen en el mercado.

4
2. MEDICAMENTOS ANTIULCEROSOS EN OTROS
PAÍSES DE EUROPA.
Los niveles de utilización en España son muy superiores a los declarados y
publicados por organismos oficiales en otros estados. En España la
utilización se concentra en el omeprazol mientras que en otros países la
utilización de otros IBP distintos del omeprazol es superior.
Así, en Dinamarca y en Noruega, llama la atención la inferior utilización y
un diferente patrón: mientras que en España el IBP más utilizado es el
omeprazol, en estos países nórdicos es el esomeprazol, que viene a
representar el 33% del consumo de IBP en Dinamarca o el 46% en Noruega.
En Italia la utilización pasó de 28,4% DHD en 2003 a 43,1DHD en 2007. En
este caso, el principio activo más utilizado fue el lansoprazol, con 17,7 DHD
en 2007, lo que representa el 48% de la utilización de IBP y el 41% de todos
los antiulcerosos. Por detrás se sitúa el esomeprazol, con 6,7 DHD ( 18% de
la utilización de IBP y 16% de todos los antiulcerosos).
Utilización de IBP y Anti-H2 en distintos países en 2007

5
3. MEDICAMENTOS ANTIULCEROSOS EN LA
COMUNIDAD DE ARAGÓN
En un estudio realizado en 2009, en el Sector I de la Comunidad Autónoma
de Aragón, en el ámbito hospitalario, se encontró que de 118 pacientes
incluídos, atendidos en Servicios de Urgencias o dados de Alta en el
Hospital, al 68,2% se les había pautado IBP. De estos tenían factores de
riesgo reconocidos el 56,1% y el 12,1% no los tenían. Del 31,8% al que no
se había pautado IBP, 14,6 % no tenían factores de riesgo y 17,2% sí los
tenían.
4. EVOLUCIÓN DEL CONSUMO DE GENÉRICOS
(EFG)
Para el conjunto de antiulcerosos, el porcentaje de utilización de genéricos
ha sido elevado, pasando del 13,9% de la utilización total en el año 2000 al
72,6% para el año 2008. Buena parte de este crecimiento ha sido debido al
omeprazol: más del 87% del omeprazol utilizado en 2008 fue a través de
medicamentos genéricos.
5. CONSUMO EN IMPORTE Y EVOLUCIÓN DEL
COSTE TRATAMIENTO DÍA.
Para todo el grupo, el consumo total en importe experimentó un crecimiento
del 20% pasando de 550.667.502 euros en 2000 a una estimación de
671.665.075 euros en 2008. En términos unitarios, el coste tratamiento día
medio total descendió un 63,9% pasando de 1,12 euros en 2000 a 0,40 euros
en 2008. El mayor descenso de coste tratamiento día corresponde al
omeprazol.
FISIOLOGÍA: SECRECCIÓN GÁSTRICA
1. COMPONENTES DEL JUGO GÁSTRICO.
La secreción gástrica se considera la primera fase significativa de la digestión
al exponer a los alimentos a un PH bajo y al contacto con la pepsina lo que
disocia las fibras de colágeno y la desnaturalización (proteolisis) de las
proteínas presentes en la matriz celular. Esto, incorporado a la acción de
mezcla del estómago permite el fraccionamiento de los alimentos en
partículas más pequeñas.
La pepsina es secretada por exocitosis desde las células principales como un
precursos inactivo el pepsinógeno, el cual se fragmenta auticatalíticamente

6
por el Ph bajo para producir pepsinógeno activo. Su función principal radica
en realizar la digestión de la proteína ingerida.
La gastrina es producida por las células G ubicadas en el antro y es la mayor
reguladora de ácido en respuesta al ingreso de alimento al estómago
especialmente de tipo proteico. La gastrina estimula la producción de ácido
por dos mecanismos: estimulación directa de la célula parietal a través de la
liberación de histamina y por acción trófica sobre la célula parietal. Su acción
se realiza por estimulación de receptores de colecistoquinina CCK2 presentes
en la célula parietal y en las células enterocromafines.
La histamina es el mayor estimulador paracrino de ácido gástrico. se
encuentra en los mastocitos gástricos y primordialmente en las células
enterocromafines ubicadas en la mucosa oxíntica en proximidad directa con
la célula parietal. La gastrina es el principal estímulo para la liberación de
histamina y esta a su vez es el principal agente de la secreción de ácido
mediado por receptor H2.
La somatostatina liberada desde las células D, que se encuentran dispersas
en toda la mucosa gástrica, es un potente inhibidor de la secreción gástrica
que ejerce por inhibición de la liberación de histamina. Su secreción se
incrementa con la presencia de ácido y en forma directamente proporcional
por los niveles de gastrina.
El factor intrínseco es una proteína de 45 KDa relativamente especializada y
resistente al ácido producida por exocitosis en la célula parietal y que se fija a
la vitamina B12 para permitir su posterior absorción en intestino delgado.
El moco gástrico es vertido hacia los pits glandulares por las células
epiteliales superficiales de la mucosa oxíntica. Se reconocen dos tipos de
moco gástrico.
 El moco visible está constituído por mucinas (glicoproteínas) que
forman un recubrimiento gelatinoso con una alta concentración de
bicarbonato que protege el epitelio gástrico del ácido y de la pepsina.
Las moléculas de mucina se entrelazan entre sí por puentes disulfuro y
junto con los oligosacáridos que poseen le confieren una consistencia
altamente viscosa que se expande fácilmente al hidratarse.
 El moco soluble contiene también mucinas pero sin enlaces disulfuro
que le confiere una consistencia menos visible y permite la
lubricación del bolo alimentario y facilita su mezcla.
2. CONTROL DE LA SECRECCIÓN ÁCIDA.
La regulación de la secreción gástrica es un verdadero paradigma de
funcionamiento gastrointestinal como un todo y depende de un intrincado
balance de quimiotransmisores con acciones excitatorias e inhibitorias en
forma simultánea.
 Fase cefálica: Aun antes de que la comida sea ingerida, el estómago
es preparado para recibir el bolo alimenticio a través de centros
cerebrales que responden a estímulos visuales, olores, sabores e

7
incluso pensamientos relacionados con comida. Por vía vagal activan
neuronas entéricas que liberan acetilcolina (actúa directamente sobre
la célula parietal y la célula enterocromafín) y péptido liberador de
gastrina ( en la vecindad de las células G libera gastrina que por vía
sanguínea activa células parietales y principales).
 Fase gástrica: Fase cuantitativamente más importante. La presencia
de alimento en el lúmen gástrico estimula receptores químicos y
mecánicos. Es así como los aminoácidos y péptidos de cadena corta
son capaces de estimular la liberación de gastrina a partir de las
células G. La distensión gástrica dispara receptores que inician por
vía neural refleja la liberación de acetil colina.
 Fase intestinal: Esta fase aporta solo una pequeña porción de
secreción gástrica de ácido ante la presencia de alimento en el
intestino. Sus mediadores son aún controversiales, entre los que se
encuentra el neuropéptido relacionado con el gen de la calcitonina
CGRP el cual actúa sobre las células D para inducir la liberación de
somatostatina. Esta fase no se encuentra del todo entendida y se
piensa que puede servir para esterilizar cualquier remanente
alimenticio gástrico.

8
3. SECRECCIÓN DE ÁCIDO GÁSTRICO
El estómago humano produce aproximadamente un billón de células
parietales que secretan 0,16M de ácido clohídrico. La célula parietal es
altamente especializada en su funcionamiento, y tiene, tal vez, el proceso
energético más costoso y de mayor transporte iónico del organismo humano.
Posee en su membrana basolateral receptores de histamina, gastrina y acetil
colina.
En estado basal contiene estructuras de membranas especializadas conocidas
como túbulo vesículas, e igualmente presenta invaginaciones de la
membrana apical a manera de sacos ciegos conocidos como canalículos
secretorios. Cuando la célula es estimulada, los canalículos se fusionan con
la membrana apical. Las túbulo vesículas a su vez coalescen con los
canalículos con lo que se logra un aumento de área de membrana glandular
apical en contacto con el lúmen gástrico de hasta 10 veces el tamaño
comparado con su estado basal. En reposo, las túbulo-vesículas son el sitio
de almacenamiento de la mayoría de bombas de protones. Al activarse la
célula, estas bombas se trasladan al lumen gástrico donde realizan en
intercambio de H+ por K+. Concomitante con la activación de la bomba de
protones se activan canales de cloro que acompañan al H+ eliminado y se
descargan a través de la membrana basolaterales de la célula parietal iones
de HCO3- para mantener en equilibrio el pH intracelular.

9
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: FÁRMACOS
ANTIULCEROSOS.
1. ANTIHISTAMÍNICOS H2.
 Acciones farmacológicas: Actúan sobre los 3 mecanismos de
producción de HCl. Inhiben la secreción ácida estimulada por
histamina y gastrina y reducen la secreción estimulada por
acetilcolina, disminuyendo tanto el volumen del jugo gástrico como
su concentración en protones. También disminuyen la secreción de
pepsina y potencian los aumentos postprandiales de gastrina. Su
eficacia es mayor cuando se administran por la noche debido a que
inhiben de manera predominante la secreción basal de HCl.
Actúan selectivamente sobre los receptores gástricos H2, afectando
apenas a los receptores H2 de corazón o bronquios, a la producción de
factor intrínseco de Castle y la absorción B12. Carecen de efecto
sobre la evacuación gástrica, la secreción pancreática y la presión del
esfínter esofágico inferior.
 Fármacos:
o Cimetidina.
o Roxatidina.
o Nizatidina.
o Ranitidina.
o Famotidina.

10
 Efectos adversos:
o Inhibición de CYP450, neutropenias, anemias, hepatitis,
miolosupresión.
2. ANTIÁCIDOS
Neutralizan la acidez gástrica y proporcionan un alivio rápido del dolor.
Corrigen los síntomas pero no favorecen la cicatrización ni impiden las
recaídas. En ayunas su efecto dura solo 30 minutos, en camnio, si se toma
una hora después de la comida, el antiácido neutralizará la acidez gástrica
durante 8 horas. El antiácido se administrará cada hor en un enfermo que no
ingiere alimentos, para mantener el pH gástrico dentro de límites aceptables.
 Absorbibles o sistémicos:
o Bicarbonato sódico.
o Efecto rápido. Absorción intestinal, pudiendo producir
alcalosis metabólica, que va a ser compensada mediante su
eliminación renal. Puede producir retención de sodio por lo
que está contraindicado en pacientes con insuficiencia
cardiaca, hipertensión arterial o edemas. La formación de
C02: produce gases, con la consiguiente distensión gástrica.
 No absorbibles
o Hidróxido de aluminio.
 Posee propiedades astringentes debido a que el ión
aluminio reacciona con las proteínas de la mucosa
intestinal formando complejos. La constipación se
previene asociando el hidróxido de aluminio con
hidróxido de magnesio.
 Puede producir hipercalcemias con posibilidad de
formación de cálculos en las vías urinarias.
o Carbonato cálcico.
 Comienzo rápido y prolongado.
 Efectos adversos: Alcalosis lenta y aumento de
calcemia, con desequilibrio fosfocálcio y
nefrocalcinosis
o Hidróxido de magnesio:
 Efecto antiácido muy rápido.
 Combinaciones de antiácidos:
o El Magaldrato es un complejo hidroximagnesio.aluminado
que reacciona con el ácido por etapas produciendo un efecto
antiácido sostenido. Puede producir hipofosfatemia y
osteoporosis en personas que ingieren dietas bajas en fósforo.
o El Almagato es un derivado dihidroxicarbonato hidratado de
aluminio y magnesio. Produce un efecto rápido y prolongado,
neutralizando el ácido clorhídrico, pepsina y ácidos biliares.
Su uso debe ser esporádico. A largo plazo puede producir el
síndrome de depleción de fosfatos (anorexia, malestar,
debilidad muscular) osteoporosis y aparición de cálculos
urinarios de oxalato cálcico.

11
o El Almasilato recubre las mucosas protegiendo las superficies
erosionadas, produciendo na acción antiácida rápida y
duradera.
o Ácido algínico es un hidrato de carbono coloidal hidrófilo que
se extrae de las algas marinas. Carece de toxicidad y no se
absorbe.
3. PROTECTORES DE LA MUCOSA
 Sucralfato: Favorece la liberación de prostaglandinas estimulando el
recambio celular y la secreción de moco y bicarbonato. Posee afecto
citoprotector de la mucosa gástrica, protegiéndola de los efectos de la
pepsina, HCl y sales biliares. Se adhiere selectivamente a la úlcera
formando una pasta alrededor, y actúa absorbiendo pepsina y sales
biliares. Uso con precaución en pacientes con insuficiencia renal. No
debe emplearse durante el embarazo ni la lactancia.
 Sales de bismuto: Inactiva a la pepsina in vivo. Se combina con las
proteínas del borde ulceroso, protegiéndolo de la acción enzimática y
estimulando la producción de moco. Se utiliza vía oral y con el
estómago vacío. No se debe tomar con leche. Entre los efectos
adversos a destacar el ennegrecimiento de las heces. Contraindicado
en caso de embarazo ni en pacientes con insuficiencia renal
 Prostaglandinas: Se sintetizan en la mucosa gastroduodenal. Hay
varias prostaglandinas endógenas capaces de estimular la secreción
de bicarbonato, incrementar el flujo sanguíneo de la mucosa y
favorecer los procesos de transporte celular.
El más empleado es el misoprostol, que inhibe la secreción de ácido
clorhídrico y enzimas proteolíticas e incrementa la secreción de
bicarbonato y mucina. El principal efecto secundario es la diarrea. No
debe usarse en el embarazo porque incrementa la motilidad uterina.
 Dosmalfato: Derivado flavonoide, actúa sobre la mucosa
gastroduodenal y carece de efectos antisecretores. Se une a la mucosa
formando una película, disminuyendo la actividad de la pepsina sin
modificar su volumen y neutralizando parcialmente el pH gástrico.
Estimula las defensas naturales de la mucosa gastroduodenal a través
del aumento de la PGE2. Con ello se estimulan de manera indirecta
los mecanismos defensivos dependientes de las protaglandinas, que,
entre otros, incluyen el aumento de la secreción de moco, los
fosfolípidos de la membrana, el bicarbonato, la renovación celular y
el flujo sanguíneo. Controla rápida u eficazmente la sintomatologóa
derivada de las lesiones en la mucosa inducidas por AINE.
4. INHIBIDORES DE ATP ASA H+-K+ DEPENDIENTE.
 Mecanismo de acción: Los IBPs, son profármacos que bloquean de
manera irreversible la enzima ATPasa, Esta enzima interviene en otro
importante mecanismo de formación de HCl que sólo actúa cuando
se produce un estímulo de la secreción ácida. Los IBPs requieren una
activación previa, penetrando en el canalículo secretor de la célula

12
parietal gástrica donde se acumulan. Se activan mediante la
formación de un compuesto sulfonado y a continuación se unen a un
residuo de cisteína de la bomba de protones mediante in enlace
covalente. De esta manera, se bloquea la ATPasa de una forma
permanente y como consecuencia también se bloquea la vía final
común de la secreción de HCl.
 Acciones farmacológicas: Producen supresión de la secreción ácuda
gástrica durante largos periodos de tiempo, especialmente de la
secreción nocturna. Existen pocas diferencias en el efecto
antisecretor y estas son generalmente de tipo farmacocinético. El
efecto es dependiente de la dosis y desde las primeras horas, la
secreción disminuye entre el 50-80%. Acelera la cicatrización de las
úlceras duodenales y el efecto es mucho más rápido que con los
antago nistas H2. A las dos semanas de tratamiento cicatrizan entre
50-75% de las úlceras y a las 4 semanas un 95%.
Los tratamientos prolongados aumentan niveles plasmáticos de
gastrina. No se modifican ni la secreción de factor intrínseco de
Castle ni los niveles plasmáticos de algunas hormonas 8tiroxina,
cortisol, testosterona):
 Farmacocinética: Son inestables en medio ácido, por lo que se
presentan en gránulos con cubierta entérico, que deben ser ingerido
enteros. La absorción oral se lleva a cabo en el duodeno y debido a
que el HCl gástrico puede desnaturalizar el compuesto. Hay que
advertir a los paciente de no abrir las cápsulas ni partir los
comprimidos para no estropear el recubrimiento entérico que protege
al producto.
 Diferencias: Existen controversias entre las ventajas de los distintos
compuestos. Rabeprazol es el más potente de todos los IBps. El
esomeprazol es un enteroisómero del omeprazol, muy eficaz en
pacientes por gastropatías por AINES. La duración del efecto
antisecretor del esomeprazol es más prolongada, pero no se ha
demostrado que sea más eficaz ni más seguro que el omeprazol a
dosis quipotentes y tiene un coste muy superior al de los genéricos de
omeprazol Una de sus ventajas es que puede administrarse por sonda
nasogástrica o de gastrostomía, en pacientes con problemas de
deglución, aunque se dispone de preparados para administración
parenteral de los demás fármacos.
El omeprazol y el lansoprazol han demostrado actividad
antimicrobiana in situ frente a Helicobacter pylori, por inhibición
selectiva de H. pylori ureasa, la cual es necesaria para la colonización
gástrica. El lansoprazol es 4 veces más potente, por el hecho de
inhibir directamente la actividad ureásica del germen, además de
estimular la síntesis de inmunoglobulinas específicas.

14
INDICACIONES DE LOS IBP.
El motivo de que en España se prescriban los IBP un 70% por encima de la media
europea muy probablemente esté relacionado con la prescripción inadecuada, y
posiblemente el error más frecuente de indicación sea la profilaxis de lesiones
gastroduodenales en pacientes con bajo (o incluso nulo) riesgo gastrolesivo como se ha
demostrado en otros países.
Por todo ello es fundamental establecer claramente las indicaciones, y en la medida de
lo posible, ajustarse a las mismas. Las indicaciones actuales recomendadas están
recogidas en la siguiente tabla.
Indicaciones actuales de uso de IBP
Patología Dosis de omeprazol y tiempo de tratamiento
Úlcera gástrica y duodenal Omeprazol 20 mg/día 4-8 semanas
Síndrome Zollinger Ellison Omeprazol 20-60 mg/día
Profilaxis gastroenteropatía por AINE/AAS Omeprazol 20 mg/ día
Profilaxis úlcera de estrés Omeprazol 20 mg i.v./ día
Erradicación Helicobacter pylori Omeprazol 40 mg cada 12 horas 10-14 días
Hemorragia digestiva alta Bolo por vía intravenosa de Omeprazol 80 mg i.v.
seguido de Omeprazol 40 i.v. cada 8 horas o
perfusión 8 mg i.v. /hora 72 horas
Enfermedad por reflujo gastroesofágico Omeprazol 20 mg/ día 4-8 semanas.
Dispepsia no investigada y dispepsia Omeprazol 20 mg/día 4-8 semanas
funcional
Esofagitis, esófago de Barret y estenosis péptica
Esofagitis eosinofílica
Insuficiencia pancreática exocrina
Una indicación que puede suscitar controversia es la profilaxis de la úlcera de estrés.
Actualmente se recomienda su uso en pacientes que se encuentran en una Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) y que además presentan algún factor de riesgo como el
antecedente de úlcera péptica, fracaso renal, coagulopatía, shock o sepsis grave,
necesidad de ventilación mecánica, traumatismo craneoencefálico, quemaduras o
realización de una neurocirugía.

15
En la hemorragia digestiva por úlcera péptica el uso de IBP ha demostrado reducir el
resangrado frente al placebo. Respecto a la pauta de administración, las principales
guías clínicas recomiendan su uso en perfusión continua a 8 mg/hora; sin embargo,
recientemente, se han publicado dos estudios donde la administración en bolos i.v. y
oral presentan una eficacia comparable a la perfusión continua.
En la dispepsia no investigada y funcional, los IBP representan una de las opciones de
tratamiento frente a la erradicación de Helicobacter pylori y la realización de una
endoscopia digestiva alta.
En la esofagitis eosinofílica se utilizan para el diagnóstico diferencial entre la
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la esofagitis eosinofílica
respondedora a IBP; si bien empiezan a considerarse como primera línea de tratamiento
para esta entidad.
Por último, en la insuficiencia pancreática exocrina que no responde al tratamiento con
enzimas pancreáticos aislados, la administración de un IBP conlleva una mejora en la
digestión de las grasas.
En base a lo comentado, por tanto, actualmente solo es recomendable utilizar IBP en los
supuestos anteriormente descritos.
PROFILAXIS DE LA GASTROPATÍA POR AINEs:
La profilaxis de la gastroenteropatía por antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) es
probablemente la indicación de IBP que más confusión produce entre los prescriptores
de este medicamento. Las indicaciones de IBP en este tipo de pacientes se muestran en
las próximas tablas.
FACTORES DE RIESGO GI A VALORAR EN PACIENTES QUE TOMAN AINES
• Edad > 65 años (o > 60 años, según distintas recomendaciones).
• Historia previa de úlcera o complicaciones GI (hemorragia, perforación).
• Dosis altas de AINE y/o durante tiempo prolongado.
• Terapia concomitante con fármacos gastrolesivos: otros AINES (incluido AAS a dosis
antiagregantes), anticoagulantes, corticoides, antidepresivos ISRS.
• Comorbilidad grave (cardiovascular, renal, hepática...)
No hay evidencias que justiquen la gastroprotección de forma generalizada, pues
aunque muchos medicamentos pueden causar efectos adversos en el aparato digestivo
no hay evidencias que respalden esta práctica.

16
No es un objetivo de la gastroprotección aliviar los síntomas como dispepsia por
AINEs, nauseas, vómitos, etc, ya que estos síntomas, aunque frecuentes, no son
predictores fiables de complicaciones gastrointestinales. Tampoco el objetivo es evitar
lesiones de la mucosa visibles por endoscopia, pues no está demostrada su asociación
con complicaciones graves.
La gastroprotección con IBP únicamente está justificada en pacientes en tratamiento con
AINEs que tienen asociados determinados factores de riesgo gastrointestinal (GI). El
objetivo es evitar las complicaciones graves como la úlcera péptica perforada y el
sangrado (el 50-60% de los casos no van precedidos de sintomatología). En estos casos
es cuando la relación beneficio/riesgo se ha demostrado favorable.
Por tanto en todos los pacientes en tratamiento con AINEs se debería valorar la
presencia de factores de riesgo GI para determinar el nivel de riesgo y la necesitad de
gastroprotección con IBP.
Según las recomendaciones del National Institut for Health and Clinical Excellence y
otros organismos de salud, los pacientes tratados con AINEs que deben recibir
gastroprotección son los que presentan como mínimo alguna de estas características:
NIVEL DE RIESGO GI FACTORES DE RIESGO GI
FACTORES DE RIESGO GI
INDICACIÓN DE
GASTROPORTECCIÓN
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo alto
No hay factores de riesgo
1 ó 2 factores de riesgo
-2 ó más factores de riesgo
-Historia complicaciones
ulcerosas previas (hemorragia,
perforación), especialmente si
son recientes
- Edad >75 años
No indicado IBP
Omeprazol 20mg/día
(mientras esté en tratamiento
con AINES)
El uso de IBP reduce pero no elimina el riesgo GI asociado a los AINEs, y no
disminuye sus posibles efectos adversos cardiovasculares y renales. Por ello para los
pacientes de riesgo bajo o moderado, con dolor de intensidad ligera o moderada y de
patrón no inflamatorio, es preferible utilizar paracetamol. En caso de emplear AINEs,
utilizar los menos gastrolesivos (ibuprofeno), durante el menor tiempo posible, a la
dosis mínima eficaz, y sólo por el tiempo estrictamente necesario.
Entre los IBP el omeprazol tiene la indicación de profilaxis de gastropatía inducida por
AINES (indicación no contemplada en el caso del rabeprazol) y es el más eficiente.

17
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA:
EMPLEO DE IBP EN LA PREVENCIÓN DE GASTROPATÍA
SECUNDARIA A FÁRMACOS.
El Grupo de Trabajo Sector Zaragoza I Salud elaboró una Guía de Práctica Clínica en
2012, posteriormente revisada en 2014, sobre el empleo de los IBP en la prevención de
gastropatía secundaria a fármacos.
Esta guía pretende ayudarnos a mejorar la calidad de prescripción, racionalizando
recursos y costes innecesarios y evitando efectos no deseados tanto de la
sobreutilización de estos fármacos como de su falta de uso en los casos en que están
indicados. Pretende disminuir la variabilidad en la práctica clínica que existe en la
prescripción del grupo de fármacos inhibidores de la bomba de protones
La finalidad de esta GPC es proporcionar unas recomendaciones para el uso de IBP,
tanto en el ámbito de la atención primaria como en el de atención especializada.
Esta guía indica recomendaciones sobre los siguientes aspectos, teniendo en cuenta la
edad del paciente, menor o mayor de 60 años, al que se plantea pautar un IBP:
 Prevención primaria.
 Poblaciones de riesgo bajo, medio o alto para el desarrollo de evento
gastrointestinal.
 Pertinencia de asociar IBP en pacientes en tratamiento con AINE.
 Pertinencia de asociar IBP en pacientes en tratamiento con analgésicos no AINE.
 Pertinencia de asociar IBP en pacientes en tratamiento con antiagregantes.
 Pertinencia de asociar IBP en pacientes en tratamiento con anticoagulantes.
 Pertinencia de asociar IBP en pacientes en tratamiento con corticoides.
 Pertinencia de asociar IBP en pacientes en tratamiento con ISRS.
 Pertinencia de asociar IBP en pacientes polimedicados.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA:
PACIENTE MENOR DE 60 AÑOS CON TRATAMIENTO AGUDO CON AINE.
A. En pacientes menores de 60 años, sin síntomas de patología digestiva, y sin factores
de riesgo de úlcera péptica ni HDA, a los que se paute tratamiento con AINE de forma
aguda, se recomienda no asociar IBP.
B. Se propone utilizar IBP en pacientes menores de 60 años con alto riesgo de HDA en
tratamiento con AINE de forma aguda.

18
PACIENTE MENOR DE 60 AÑOS CON TRATAMIENTO CRÓNICO CON
AINE.
A. En pacientes menores de 60 años, sin síntomas de patología digestiva y sin factores
de riesgo de úlcera péptica ni HDA, que tengan pautado tratamiento con AINE de forma
crónica, se recomienda no asociar IBP.
B. Se propone usar IBP en pacientes menores de 60 años, con factores de riesgo de
HDA, en tratamiento con AINE de forma crónica.
PACIENTE MAYOR DE 60 AÑOS CON TRATAMIENTO AGUDO CON AINE
B. En pacientes mayores de 60 años, sin síntomas de patología digestiva y sin
antecedentes de úlcera péptica ni HDA, a los que se pauten AINE de forma aguda, se
propone asociar IBP.
A. En pacientes mayores de 60 años, sin síntomas de patología digestiva y sin
antecedentes de úlcera péptica ni HDA, en tratamiento con AAS que se pauten
inhibidores COX-2 de forma aguda concomitantemente, se recomienda asociar IBP.
C. En pacientes mayores de 60 años, sin síntomas de patología digestiva y sin
antecedentes de úlcera péptica ni HDA, en tratamiento con anticoagulantes que se
pauten inhibidores COX-2 de forma aguda concomitantemente, se sugiere asociar IBP.
PACIENTE MAYOR DE 60 AÑOS EN TRATAMIENTO CRÓNICO CON AINE
A. Se recomienda prescribir un IBP en pacientes mayores de 60 años a los que se pauta
AINE de forma prolongada.
A. Se recomienda asociar un IBP en pacientes mayores de 60 años con antecedentes de
HDA a los que se pauta un inhibidor COX-2 de forma crónica.
PACIENTES EN TRATAMIENTO CRÓNICO CON ANALGESICO NO AINE
A. No se recomienda gastroprotección en pacientes en tratamiento con paracetamol a
dosis de hasta 4 g/día.
C. En pacientes que toman paracetamol y AINE se sugiere realizar la gastroprotección
que esté recomendada por la utilización de los AINE, independientemente de la dosis de
paracetamol.
C. En pacientes que toman paracetamol e inhibidores COX-2 se sugiere realizar la
gastroprotección que esté recomendada por la utilización de los inhibidores COX-2,
independientemente de la dosis de paracetamol.
C. Metamizol, pero no tramadol ni propifenazona, parece inducir un ligero incremento
del riesgo de hemorragia digestiva alta. Podría sugerirse la utilización de IBP en
pacientes de alto riesgo.

19
PACIENTES EN TRATAMIENTO CRÓNICO CON ANTIAGREGANTES
A. En pacientes menores de 60 años, sin síntomas de patología digestiva y sin
antecedentes de úlcera péptica ni HDA, en tratamiento crónico con antiagregantes/AAS,
se recomienda no asociar IBP.
B. En pacientes mayores de 60 años en tratamiento crónico con antiagregantes/AAS, se
propone asociar IBP.
A. En pacientes de cualquier edad en tratamiento con bajas dosis de AAS e historia
previa de úlcera o sangrado gastrointestinal se recomienda asociar un IBP.
A. En pacientes en tratamiento concomitante con bajas dosis de AAS y AINE o
inhibidores COX-2 se recomienda asociar IBP.
B. En pacientes menores de 60 años se propone usar IBP en tratamiento concomitante
con antiagregantes/AAS y anticoagulantes.
B. En pacientes en tratamiento con AAS y que presentan uno ó más factores de riesgo
se propone asociar IBP.
A. En pacientes en tratamiento con clopidogrel sin otros factores de riesgo asociados se
recomienda no asociar IBP.
A. En pacientes en tratamiento con clopidogrel con factores de riesgo de sangrado
gastrointestinal, se recomienda no asociar IBP y asociar un antiH2.
B. En pacientes en tratamiento con clopidogrel que precisen IBP se propone no asociar
omeprazol ni esomeprazol, y, se propone pantoprazol.
B. En pacientes en tratamiento con AAS que tienen historia de sangrado gastrointestinal
previa se propone asociar un IBP al tratamiento con AAS en lugar de sustituirlo por
clopidogrel.
PACIENTES EN TRATAMIENTO CRÓNICO CON ANTICOAGULANTES
B. En pacientes mayores de 60 años en tratamiento con anticoagulantes se propone
asociar IBP.
C. En pacientes en tratamiento crónico con anticoagulantes y AAS se sugiere asociar
IBP.
B. En pacientes en tratamiento concomitante con anticoagulantes y AINE se propone
asociar IBP.
B. En pacientes con antecedentes de HDA o úlcera péptica en tratamiento con
anticoagulantes se propone asociar IBP.

20
C. Se sugiere monitorizar INR, y, en caso necesario, ajustar la dosis de anticoagulante
en pacientes en tratamiento con omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol y
rabeprazol.
C. En pacientes con tratamiento anticoagulante que precisen tratamiento
simultáneamente con un antiinflamatorio, se ha sugerido que los inhibidores COX-2 no
aumentan de forma significativa el riesgo de hemorragia digestiva respecto al
tratamiento con un anticoagulante solo.
PACIENTES EN TRATAMIENTO CRÓNICO CON CORTICOIDES.
A. En pacientes de cualquier edad, en tratamiento con corticoides, si presentan factores
de riesgo de HDA se recomienda asociar IBP.
A. En pacientes mayores de 60 años en tratamiento con corticoides, si se pauta un AINE
concomitantemente aún de forma aguda, se recomienda asociar IBP.
C. Se sugiere pautar un IBP en lugar de otros métodos de prevención, debido a su
conveniencia y perfil de seguridad relativamente bueno.
PACIENTES EN TRATAMIENTO CON ISRS.
C. En pacientes menores de 60 años, que precisen ISRS, no asociados a otros fármacos
gastrolesivos y sin factores de riesgo, no hay evidencias suficientes para sugerir la
indicación de gastroprotección.
C. En pacientes en tratamiento concomitante con ISRS y fármacos gastrolesivos como
AINE o antiagregantes se sugiere indicar gastroprotección.
PACIENTES POLIMEDICADOS
C: No hay evidencias suficientes para sugerir la indicación de gastroprotección en
pacientes polimedicados sin factores de riesgo y cuyos tratamientos no se incluyan en
los apartados anteriormente citados.
Recomendaciones: A,B,C; √ recomendación por consenso
Tratamiento: agudo de 7 a 30 días; crónico más de 30 días.
IBP: inhibidores de la bomba de protones; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; inhibidores COX-2:
inhibidores de la ciclooxigenasa 2; AAS: Ácido acetilsalicílico; ISRS: inhibidores de la recaptación de
serotonina.
HDA: hemorragia digestiva alta; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.

21
CONSEJOS PARA OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO CON IBP
A pesar del uso generalizado de los IBP, el desconocimiento de la dosis a utilizar o el
horario de administración pueden reducir su efectividad. Por tanto, es importante
conocer y explicar al paciente cuándo y cómo debe tomar los IBP.
Se recomienda administrar los IBP en ayunas y unos 30 minutos antes de la ingesta, ya
que la presencia de alimentos en el estómago disminuye su absorción. Además, la
administración en ayunas consigue que el pico de concentración plasmática coincida
con el máximo número de bombas de protones activadas. En la ERGE nocturna, se ha
visto que la administración de omeprazol antes de la cena alcanza niveles inhibitorios de
ácido mayores que si se administra antes del desayuno. Por otro lado, en pacientes con
ERGE la administración de dos dosis diarias frente a una sola dosis doble es más
efectiva, aunque dificulta el cumplimiento terapéutico.
En relación a la dosis, esta debe individualizarse en función de la indicación clínica y la
respuesta terapéutica. En la ERGE, según la intensidad de la sintomatología, se pueden
alcanzar dosis de hasta 80 mg diarios de omeprazol. Esomeprazol 40 mg dos veces al
día podría alcanzar respuestas mayores que omeprazol 80 mg/día. Se ha sugerido que la
monitorización de pH gástrico durante el tratamiento puede ayudar a identificar los
pacientes no respondedores al IBP a las dosis prescritas, pudiéndose aumentar la dosis
hasta conseguir un correcto control, definido como pH mayor de 4 durante un mínimo
de 16 horas. Sin embargo, la incomodidad de la prueba y el coste de la misma hacen no
recomendar esta práctica clínica de forma sistemática.
En la erradicación del H. pylori actualmente se recomienda, para optimizar la eficacia
erradicadora, la utilización de dosis dobles de IBP. Un reciente metaanálisis ha
observado que con dosis dobles de IBP la tasa de curación se incrementa un 8%
comparado con el empleo de dosis estándar. Otro metaanálisis ha demostrado que
cuando el IBP se administra cada 12 horas, frente a una vez al día, las tasas de curación
son también superiores.
Las interacciones de los IBP con otros fármacos son escasas; sin embargo, la
prescripción de IBP con clopidogrel es una de las que más se han visto cuestionadas
ante la sospecha de un aumento de los eventos cardiovasculares. Este hecho condicionó
el envío de comunicados por parte de la FDA y la European Medicines Agency
(EMEA) en los que advertían sobre este riesgo e incluso desaconsejaban el uso
concomitante de IBP y clopidogrel en pacientes con riesgo cardiovascular. La Agencia
Española del Medicamento desaconseja el uso de clopidogrel con omeprazol y
esomeprazol, a pesar de la falta de estudios sólidos, y la FDA recomienda como
alternativa el pantoprazol en este tipo de pacientes.
Dada la ausencia de evidencias definitivas parece que lo prudente sea sopesar
adecuadamente los riesgos gastrointestinales y los riesgos cardiovasculares de cada
paciente.
Allá donde el riesgo gastrointestinal sea evidente, debemos ejercer una acción
terapéutica de prevención efectiva con IBP. Ello no obvia, desde luego, que se deban
ejercer otras acciones que minimicen las posibles interacciones (por ejemplo,
administrar el IBP en una franja horaria totalmente diferente al del clopidogrel; mañana
vs. noche)

22
INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS:
En cuanto a las interacciones con otros fármacos, pueden producirse a través de dos
mecanismos:
 El primero se debe a la alteración del pH gástrico, lo que puede alterar la
absorción de ciertos fármacos. Así, el uso de IBP disminuirá la absorción de
ketoconazol, itraconazol, vitamina B12 y calcio. Por el contrario, aumentará la
absorción de digoxina, furosemida, ácido acetilsalicílico y nifedipino.
 El segundo mecanismo y el más estudiado se relaciona con el mecanismo de
metabolización hepática a través de la inhibición competitiva del citocromo
P450 (isoenzima CYP2C19), lo que puede prolongar la eliminación de fármacos
o reducir el paso a sus formas activas, como la fenitoína, el diazepam, algunos
antagonistas de la vitamina K (como la warfarina o el acenocumarol) y
benzodiacepinas con metabolismo hepático por el citocromo p450 (como
flurazepam y triazolam pero no lorazepam u oxazepam). El rabeprazol y
pantoprazol son los fármacos del grupo con menor riesgo teórico de interacción.
o IBP Y BENZODIAZEPINAS
Los IBP pueden aumentar los niveles séricos de las benzodiacepinas
metabolizadas por oxidación, como el diazepam, flurazepam o triazolam,
excluyendo el lorazepam u oxazepam que se metabolizan por conjugación.
o IBP Y LEVOTIROXINA
La interacción de IBP con levotiroxina está descrita en un reciente estudio
observacional donde se mostró un aumento significativo de las concentraciones
de TSH (> 5mU/l) en el 5,6% de los pacientes tratados con IBP, por lo que esta
combinación puede afectar a la eficacia de la levotiroxina. Se recomienda por
tanto que la pauta de levotiroxina se tome 1 hora antes o 4 horas después de la
administración de los IBP.
o IBP Y ANTICOAGULANTES ORALES
En el caso de los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K, no se
considera necesario cambiar el omeprazol por otro IBP, sólo ajustar la dosis del
anticoagulante según el valor del International Normalized Ratio (INR).
o IBP Y CLOPIDOGREL
En relación a la interacción del clopidogrel con omeprazol y esomeprazol, la
evidencia científica continúa sin ser concluyente, con la publicación de

23
numerosos estudios en ocasiones contradictorios en lo que respecta a la
repercusión clínica de la interacción y el efecto de clase, no pudiéndose descartar
de manera definitiva.
El clopidogrel y la ticlopidina son derivados de las tienopiridinas con acción
antiagregante plaquetaria que conlleva un mayor riesgo de hemorragia digestiva,
sobre todo en pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva y de úlcera
péptica. El más usado actualmente es el clopidogrel que se transforma en el
metabolito activo en el hígado mediante los isoenzimas del citocromo P450,
fundamentalmente CYP2C19 y CYP3A4. Dichos isoenzimas intervienen
también en la metabolización de todos los IBP, y por ello estos fármacos, al
producir una inhibición de los mismos, inducen una menor activación
metabólica del clopidogrel. El prasugrel es una nueva tienopiridina que solo
requiere un paso metabólico de las isoenzimas hepáticas CYP para convertirse
en un agente activo. Por ello, produce una inhibición plaquetaria más rápida,
pronunciada con dosis inferiores y menos variabilidad de respuesta, siendo más
ventajoso en situaciones que requieren una rápida inhibición plaquetaria.
Igualmente, la respuesta al prasugrel no se ve tan afectada por el uso
concomitante de inhibidores de CYP.
Varios organismos internacionales y comités de expertos se han pronunciado al
respecto. La EMA (European Medicines Agency) publicó una alerta en mayo de
2009 (matizada en marzo de 2010) indicando que el clopidogrel podría ser
menos eficaz en pacientes con IBP y por ello aumentar el riesgo de efectos
adversos cardiovasculares. La FDA se pronunció en unos términos similares en
el 2010 y la AEMPS publicó una alerta en la que recomendaba no usar ni
omeprazol ni esomeprazol en combinación con clopidogrel y permitía el uso de
los otros IBP.
Durante el año 2015 se han publicado al menos 5 estudios más que tratan de
correlacionar el uso de los IBP con clopidogrel con un mayor riesgo de eventos
cardiovasculares sin que finalmente podamos obtener más datos concluyentes: si
bien los estudios observacionales apuntan a una interrelación IBP-clopidogrel,
esta interacción no es detectable clínicamente en ensayos clínicos aleatorizados.
Por ello, en base a los datos actualmente disponibles, en los pacientes con
síndrome coronario agudo o sometidos a revascularización coronaria y tratados
con tienopiridinas se debe prescribir un IBP cuando exista una clara indicación
para ello y, sobre todo, en aquellos con antecedentes de úlcera péptica o de
hemorragia digestiva alta. En cualquier caso, se debe ser cauto y tratar de
promover más estudios prospectivos y aleatorizados que arrojen luz sobre esta
posible interacción.

24
IBP Y EFECTOS ADVERSOS:
La tolerancia general de los IBP es buena. Las reacciones adversas más conocidas son:
 Frecuentes (1-5%): cefalea y trastornos gastrointestinales (dolor abdominal,
diarrea, estreñimiento, flatulencia, náuseas).
 Poco frecuentes (<1%): mareo, vértigo, exantema, edema periférico, insomnio,
aumento de enzimas hepáticos.
Sin embargo, como podemos ver a continuación se han publicado estudios que los
relacionan con posibles efectos adversos poco frecuentes, pero potencialmente graves, y
muchos de ellos relacionados con el uso prolongado de estos fármacos. Este hecho
adquiere gran importancia por su elevado consumo.
Por estas razones, se considera en la actualidad indispensable usar la dosis de IBP más
baja y durante el menor tiempo posible para lograr las metas terapéuticas deseadas.
1) IBP E HIPERSECRECIÓN ÁCIDO DE REBOTE.
La hipersecreción ácida de rebote con frecuencia se presenta tras la interrupción de la
terapia antisecretora durante periodos prolongados. Esta hipersecreción ácida de rebote
se relaciona con todos los antisecretores, relacionando la magnitud con el grado y
duración del tratamiento dificultando la interrupción del mismo. En consecuencia se
origina un aumento de la prolongación y el uso crónico de IBP para paliar síntomas que
el propio tratamiento ha desencadenado.
2) IBP Y OSTEOPOROSIS, RIESGO DE FRACTURAS ÓSEAS.
Estudios observacionales indican que los IBP pueden aumentar el riesgo de fracturas de
cadera, muñeca y columna vertebral, entre un 10% y un 40% a dosis altas y en
tratamientos superiores a un año, sobre todo en pacientes de edad avanzada o en
presencia de otros factores de riesgo de fractura.
3) IBP E INFECCIONES ENTÉRICAS Y NEUMONÍA:
Los IBP pueden aumentar el riesgo de infecciones entéricas debido a la alteración en la
flora bacteriana intestinal provocada por la supresión de la secreción ácida. En una
revisión sistemática, el uso de IBP se asoció con un ligero aumento de infecciones por
C. difficile [RR 2,05 (1,47-2,85)]. Aunque la infección nosocomial por C. difficile es
una cuestión clínicamente importante, es probable que medidas de higiene y de lavado
de manos contribuyan mejor al control de dicha infección que cualquier restricción en el
uso de los IBP. La secreción de ácido gástrico disminuida también puede promover la
colonización gástrica por microorganismos y posiblemente la invasión pulmonar por
aspiración, causando neumonía. Algunos estudios observacionales muestran un pequeño
aumento de la incidencia de neumonías en pacientes tratados con IBP, si bien el
diagnóstico de ERGE, que se asocia por sí mismo con un riesgo aumentado de
neumonía, puede ser un factor de confusión. Por tanto, la relación causal no está
establecida.

25
4) IBP Y NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA.
En los últimos años, varias publicaciones de centros de Farmacovigilancia señalan a los
IBP como posibles causantes de nefritis intersticial aguda (NIA). La NIA por fármacos
responde a un mecanismo autoinmune, en el que el fármaco activa el sistema inmune
que produce el daño renal. Principalmente se relaciona con AINE, analgésicos y
antibióticos, pero a la vista de los últimos datos, habría que considerar también a los
IBP. El tiempo necesario para desarrollar la NIA es variable, desde horas a meses. La
recuperación ocurre generalmente con la retirada del tratamiento, pero a veces puede no
ser completa. Se desconoce si un paciente que ha desarrollado NIA con un IBP puede
ser tratado posteriormente de una manera segura con otro IBP.
5) IBP Y CÁNCER GÁSTRICO
La hipergastrinemia producida por los IBP induce la hiperplasia de células
enterocromafines y aumento del riesgo de tumores carcinoides. Hasta el momento, no se
ha podido establecer una relación causal entre el consumo de IBP y el cáncer gástrico,
pero en el año 2012 se publicó el primer caso de carcinoma secundario a
hipergastrinemia por IBP tras más de quince años de tratamiento.
6) IBP Y ALTERACIONES DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL:
VITAMINA B12 Y CALCIO
Debido a la inhibición de la secreción ácida, existe un riesgo teórico de que disminuya
la absorción de algunos nutrientes como el hierro, la vitamina B12 o el calcio. Sin
embargo, la evidencia que asocia el déficit de vitamina B12 con el tratamiento a largo
plazo de IBP se basa en estudios observacionales retrospectivos de reducido tamaño
muestral y los resultados obtenidos son dispares. En la práctica, este déficit es poco
probable en los pacientes en tratamiento con IBP si la dieta es adecuada. Tampoco se ha
demostrado clínicamente la relación entre el déficit de hierro y el uso de IBP. Por lo
tanto, actualmente no está justificada la monitorización rutinaria de niveles de vitamina
B12 ni de hierro en pacientes en tratamiento continuado con IBP.
La aclorhidria producida por los IBP puede hacer disminuir la concentración de
vitaminas como la B12, especialmente en pacientes de edad avanzada.
El uso prolongado de IBP se ha asociado a un posible aumento del diagnóstico de
déficit de Vitamina B12, de mayor magnitud cuando se utilizan dosis elevadas. Sin
embargo recientes ensayos (SOPRAN y LOTUS) no han encontrado diferencias
significativas en este sentido.
7) HIPOMAGNESEMIA.
Los niveles de magnesio en sangre dependen del balance entre la absorción intestinal y
la excreción renal. Habitualmente, la hipomagnesemia aparece por disminución en el
consumo o la absorción, por exceso de pérdidas (urinarias o gastrointestinales) o por
alteración en el transporte.
Recientemente, se ha asociado la hipomagnesemia con el uso de los IBP a largo plazo.
Se trata de un efecto adverso con una prevalencia desconocida que ha provocado gran
controversia entre los prescriptores. A pesar de no conocerse completamente el
mecanismo biológico de la hipomagnesemia asociada a los IBP, se cree que el aumento

26
de pH producido por estos fármacos alteraría el receptor transitorio del canal potencial
de melastatina, reduciendo así el transporte activo del magnesio y su absorción.
A pesar de que los IBP se empezaron a comercializar en 1989, el primer caso publicado
de IBP e hipomagnesemia data del año 2006. Tras esto, se han publicado varios estudios
observacionales que han evaluado la asociación entre el consumo de IBP y la
hipomagnesemia con resultados contradictorios o con muy baja prevalencia.
A pesar de la poca consistencia de los estudios, en 2011 tanto la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como la Food and Drug
Administration (FDA) y la Australian Medicines Safety Update of Therapeutic Goods
Administration, publicaron una nota informativa donde se aconsejaba valorar dicha
posibilidad diagnóstica ante la aparición de síntomas compatibles en el tratamiento
prolongado con IBP y determinar los niveles de magnesio al inicio y periódicamente en
ciertas situaciones. Más tarde, en una revisión sistemática y metaanálisis de 2014 se
observó una asociación entre la toma de IBP y la hipomagnesemia; sin embargo, la
elevada heterogeneidad entre los estudios impidió alcanzar una conclusión definitiva.
En el estudio transversal de Luk donde se recogieron 693 pacientes que consumían IBP
y presentaban hipomagnesemia, se observó que el riesgo de hipomagnesemia puede
variar entre los IBP, siendo más alto con el pantoprazol y el más bajo con el
esomeprazol.
CARACTERISTICAS COMUNES EN LOS CASOS CON HIPOMAGNESEMIA
ASOCIADA A IBP:
 Clínica previa de hipocalcemia durante semanas o meses previos al ingreso.
 Larga exposición a IBP.
 Ingreso por hipomagnesia grave con hipocalcemia severa.
 Síntomas más frecuentes: fatiga, inestabilidad, parestesias, tetania, convulsiones,
ataxia, delirio, arritmias ventriculares, diarrea y otros síntomas intestinales.
 Función renal de magnesio normal, lo que implica deterioro en la red de
absorción intestinal, se descartan otras causas de hipomagnesemia.
 Respuesta favorable a corrección con Magnesio i.v.
 Las concentraciones plasmáticas de magnesio se normalizan tras ser retirado el
tratamiento con IBP.
 Reexposición positiva, nueva hipomagnesemia al volver a tomar un IBP.
 Las biopsias de intestino delgado y de colon realizadas a algunos pacientes no
mostraron anormalidades histológicas que sospecharan malabsorción intestinal.
Muchos de estos pacientes presentaron signos de hipomagnesemia durante años y
tuvieron que ser ingresados en varias ocasiones en el hospital antes de que se sospechara
que podía estar relacionado con el tratamiento con IBP. Esto sugiere que los médicos no
habían reconocido la asociación, posiblemente esta pueda ser la causa directa de que
exista una importante infranotificación. La prevalencia de hipomagnesemia es
desconocida y se ha descrito con todos los IBP: Omeprazol Rabeprazol, Esomeprazol,
Lansoprazol y Pantoprazol.
Se recomienda considerar la determinación plasmática de magnesio al inicio y
periódicamente a pacientes sometidos a tratamientos prolongados con IBP, y aquellos
que tomen medicamentos que puedan reducir los niveles plasmáticos de magnesio,
como digoxina o diuréticos. Sospechar hipomagnesemia ante la aparición de
sintomatología compatible no explicada en pacientes en tratamientos prolongados con
IBP.

27
8) IBP Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC).
Es conocido que los IBP han sido asociados con el desarrollo de Nefritis Intersticial,
pero en 2015 se han extraido los resultados de un gran estudio observacional realizado a
un total de 10482 pacientes basado en datos del riesgo de arteriosclerosis en la cohorte
de Communities y el Sistema de Salud de Geisinger donde se ha demostrado la
asociación entre el empleo de IBP y un mayor riesgo de padecer Enfermedad Renal
Crónica (ERC). El estudio concluyó además que futuras investigaciones deberían
estudiar la seguridad de los IBP respecto a la ERC y evaluar si la limitación de su uso
reduciría su incidencia.
9) IBP y DEMENCIA.
En 2015, un estudio alemán sobre Envejecimiento, Cognición y Demencia en pacientes
de cuidados primarios divulgó que entre 2911 personas de más de 75 años, el empleo de
inhibidores de bomba de protones fueron asociados con un riesgo aumentado de
demencia (la proporción de riesgo, 1.33 [el 95 % CI, 1.04-1.83) y un riesgo aumentado
de enfermedad Alzheimer (1.44 [95%CI, 1.01-2.06]).
Otro estudio ha sido realizado en Alemania en 2015 por el Centro Alemán de
Enfermedades Neurodegenerativas y el Departamento de Psiquiatría de la Universidad
de Bonn, entre otras instituciones del mismo país, para valorar la asociación entre el uso
de IBP y riesgo de demencia en ancianos. Este estudio se realizó a un total de 73679
participantes de más de 75 años y sin demencia de base. El grupo de pacientes que
recibió medicación regular con IBP (n = 2950; [SD] edad, 83.8 [5.4] años; 77.9%
mujeres) demostró tener un riesgo considerablemente aumentado de incidencia de
demencia comparada con los pacientes no que recibieron IBP como medicación (n =
70729; [SD] edad, 83.0 [5.6] años; 73.6%female) (HR, 1.44 [95%CI, 1.36-1.52]; P
<.001).
10) IBP Y COMPLICACIONES EN EL PACIENTE CIRRÓTICO:
Numerosos estudios han sugerido que el uso de IBP en pacientes con cirrosis
incrementa el riesgo de PBE, pero otros arrojan conclusiones opuestas
En un reciente metaanálisis de Xu se concluye que estos fármacos usados en pacientes
con cirrosis y ascitis incrementan el riesgo de PBE de forma significativa con una OR
2,17 (IC95% 1,46-3,23), aunque con una heterogeneidad alta (I2 = 85.6%).
En el estudio de Merli se sugiere que el tratamiento crónico con IBP incrementa la
prevalencia de infecciones, particularmente en aquellos pacientes con hepatopatía
severa, hospitalizados en los últimos 6 meses o que han sufrido una infección en el año
previo. Estudios experimentales con modelos animales (ratas) evidencian que los IBP
inducen un sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
Sin embargo, el factor predominante que determina el riesgo de infección en los
pacientes cirróticos es el estadio funcional, siendo la probabilidad tres veces mayor en
los grados Child-Pugh B y C, respecto al grado A, pudiendo ser un factor contribuyente
el aumento de la permeabilidad intestinal producido por estos fármacos, hipótesis que
apoyan otros estudios
Se precisan futuros estudios prospectivos bien diseñados para clarificar la relación de
los diferentes tipos de IBP con el riesgo de infección en pacientes cirróticos, así como el
potencial efecto en dicho riesgo de la dosis y duración de la terapia.
En resumen, el uso de IBP en pacientes con cirrosis hepática, particularmente en
aquellos con descompensación, podría ocasionar un efecto deletéreo y por tanto, deben

28
ser indicados de forma cuidadosa e individualizada en este subgrupo. La secreción ácida
está reducida en estos pacientes, por lo que no hay suficiente evidencia que indique su
uso como profilaxis de las complicaciones pépticas de pacientes con gastropatía de la
hipertensión portal o varices esofágicas.
CONCLUSIONES:
En resumen, y en base a todo lo anteriormente comentado, los puntos considerados en el
posicionamiento de la SEPD en relación a los IBP y sus posibles efectos adversos
graves son:
1. En general, se puede afirmar que los IBP son un grupo farmacológico seguro con
efectos adversos escasos y en su mayoría, leves.
2. La consideración de los IBP como un simple “protector” gástrico sin prácticamente
efectos adversos ha disparado su utilización en muchos casos sin una indicación clara o
por síntomas no asociados a una hipersecreción ácida.
3. Desde la SEPD se subraya la necesidad de utilizar los IBP solo cuando estén
indicados, por el tiempo necesario, a la dosis mínima eficaz y siempre bajo prescripción
facultativa.
4. Son varios los efectos adversos potencialmente graves, que se han relacionado con la
administración continuada y a largo plazo de los IBP, pero la evidencia que apoya la
asociación de estos efectos secundarios con el uso de IBP es difícil de interpretar y
carece del peso necesario pudiendo estar sesgada en muchos casos.
5. No obstante, existen efectos adversos con una morbimortalidad no despreciable por
lo que se debe vigilar, especialmente en situaciones de riesgo la adecuada prescripción
de estos medicamentos.

29
BIBLIOGRAFÍA:
 Aguilera L, Martín de Argila C, Albillos A. Consideraciones prácticas en el
manejo de los inhibidores de la bomba de protones. Rev Esp Enferm Dig. 2016;
108 (3): 145-153.
 De la Coba C, Argüelles-Arias F., Martín de Argila C., Júdez J, Linares A,
Ortega-Alonso A. et al. Efectos adversos de los inhibidores de la bomba de
protones: revisión de evidencias y posicionamiento de la Sociedad Española de
Patología Digestiva. Rev Esp Enferm Dig. 2016; 108 (4): 207-224.
 Lewis H. Kuller,MD. Do Proton Pump Inhibitors Increase the Risk of
Dementia? JAMA Neurology. 2016; 73 (4): 379-381.
 Gomm W; Klaus von Holt,MD; Thome, F; Broich, K; Maier W; Fink. A. et al.
Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A
Pharmacoepidemiological Claims Data Análisis. JAMA Neurol. 2016; 73(4):410
416.
 Martín de Argila C, Aguilera L, Rodríguez de Santiago C. Los IBP: entre una
sobreutilización y una falta de prescripción cuando realmente son necesarios.
Rev Esp Enferm Dig 2015; 107 (11): 649-651.
 Lazarus B, Chen Y, Francis P, Yinguing S, Chang A, Coresh J. Proton Pump
Inhibitor use and risk of Chronic Kidney Disease. JAMA Intern Med. 2016;
176(2): 238-246.
 García del Pozo J. Estudio de utilización de antiulcerosos en España (200-
2008). Inf. Ter. Sist Nac Salud 2009;33:49-54.
 Alsasua Del Valle,A. Fármacos Antiulcerosos. Actualidad en Farmacología y
terapéutica. 2012 ;10,3 180-193.
 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Utilización de
medicamentos antiulcerosos en España durante el periodo 2000-1012- Informe
de utilización de medicamentos U/ AUL/15012014
 Cienfuegos A. Gastric secretion and proton pump inhibitors. Rev Col
Gastroenterol/25 (1) 2010.
 Bonis Sanz, J. Uso adecuado de Inhibidores de la bomba de protones AMF
2012; 8 (4) 218-220

(2016 05-24)ibp uso y abuso(doc)

Más contenido relacionado

La actualidad más candente (20)

Destacado (20)

Similar a (2016 05-24)ibp uso y abuso(doc) (20)

Más de UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II (20)

Último (20)

(2016 05-24)ibp uso y abuso(doc)