(2017 10-10) patología tiroidea powerpoint (ppt)
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El documento aborda el diagnóstico y manejo de la patología tiroidea, focalizándose en el hipotiroidismo y el hipertiroidismo, sus síntomas, diagnóstico y tratamiento. Se discuten pruebas analíticas relevantes, factores etiológicos, y se presentan diferentes enfoques terapéuticos, incluyendo el uso de levotiroxina para hipotiroidismo y tiamazol para hipertiroidismo. Además, se subrayan la importancia del seguimiento y control anual de los niveles de TSH y T4 en los pacientes.
(2017 10-10) patología tiroidea powerpoint (ppt)
- 1. PATALOGIA TIROIDEA DIAGNOSTICO Y MANEJO EN AP Sergio Garrido Ballesteros (R1 Torreramona) Ernesto Sánchez Garrigós (R1 San José Norte) Zaragoza, 10 de Octubre de 2017
- 2. Mujer de 64 años. Fatigabilidad y pérdida de apetito de meses de evolución, aunque no ha objetivado pérdida de peso. ¿Cuál de las siguientes pruebas analíticas cree que nos orientaría mejor en nuestra sospecha diagnóstica? 1. TSH 2. CK 3. Hemograma, hierro y ferritina 4. Proteinuria 5. ANA
- 3. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO: 95%, afectación glándula tiroidea: TSH CENTRAL: 5%. Afectación hipofisaria TSH // Afectación hipotalámica TRH ETIOLOGIA • Primario: Déficit de yodo(+ frec áreas con defecit de I), Iatrogénico, Hashimoto (+frec áreas sin deficit), Infiltrativas, Tiroiditis • Secundario: Adenoma hipofisario, Hipopituitarismo, Sd Sheedhan, Traumatismos, Hipofisitis • Terciario: alteración en hipotalamo, estructuras vecinas o sistema porta Consiste en la DISMINUCIÓN de la producción y secreción de tiroxina (T4) y triodotironina (T3) por la glándula tiroides.
- 4. Sintomas Signos Intolerancia al frío Piel seca, tosca (mixedematosa) y fría Astenia y tendencia al sueño Bradicardia Estreñimiento Edema periorbitario y pretibial sin fóvea Voz ronca Bradipsiquia Pelo y uñas quebradizos Discurso lento e hiponasal Dificultad para el cálculo matemático Alopecia difusa Disminución de la sudoración Retraso en la relajación de los reflejos tendinosos Enlentecimiento de movimientos Síndrome del túnel carpiano Aumento de peso pese a disminución del apetito Derrames en cavidades serosas (pleural y pericárdico) Dificultad para el aprendizaje por alteración de la memoria y la concentración Bocio Trastornos menstruales, alteración de la líbido y de la fertilidad (hiperprolactinemia) Macroglosia Pérdida de audición (hipoacusia de conducción) Parestesias
- 5. Hipotiroidismo Subclínico Niveles de TSH elevados con niveles de T4 en rangos de normalidad Asintomático ¿Tratamiento? Controvertido -Sintomáticos -Evitar progresión a Hipotiroidisimo clinico -TSH >10 mU/L -Pacientes <70 años TSH 4.5-10 + acTPO(+) o bocio palpable -Deseo de gestación
- 6. ¿Cuál de las siguientes correspondería a una función tiroidea de un paciente con hipotiroidismo franco? 1. TSH baja, T4 alta 2. TSH alta, T4 baja 3. TSH normal, T4 baja 4. TSH alta, T4 normal
- 7. Diagnóstico en consulta Historia Clínica Exploración física: Inpección, palpación, tamaño, dolor, nódulos AS con TSH y T4L • TSH >5μUI/mL : hipotiroidismo primario • T4L < 0.5 μg/dL: clínico • T4L normal: subclínico • TSH normal o disminuida y T4 baja : Central Otras pruebas complementarias • Anticuerpos: AntiTPO, TBII (inhibidores fijación TSH) • PAAF: confirmar tiroiditis autoinmunitaria • Eco Tiroides: no necesaria de inicio, dx diferencial de bocio asimétrico
- 8. Abordaje Hipotiroidismo en consulta ¡SIEMPRE TRATAR PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO FRANCO! Dilema tratar vs no tratar • Subclínico no sintomático ni progresión • Tiroiditis silente, postparto y de Quervain sin síntomas relevantes Fármacos: LEVOTIROXINA SÓDICA EUTIROX Otros nombres: Levothroid, Dexnon, Levotitiroxina Sódica Contraindicaciones: Hipertiroidismo IAM, miocarditis aguda y pancarditis aguda Tirotoxicosis no tratadas Reacciones adversas: taquicardia, palpitaciones, arritmia, angor, cefalea, debilidad muscular y calambres, temblor, agitación, insomnio, reacciones alérgicas
- 9. Hombre, 24 años. Astenia progresiva, lentitud al habla, somnolencia e hinchazón de manos, pies y cara junto a piel seca. AS: Ligera anemia, colesterol 385 mg/dL , creatinina 1,3 mg/dL , proteinuria negativa, TSH 187μUI/mL y T4 Libre 0,2 ng/dL ¿Qué estrategia le parece más adecuada? 1.Realizar una ecografía tiroidea antes de iniciar el tratamiento 2. Determinar la T3 libre y realizar una resonancia magnética hipofisaria 3.Tratar con L-Tiroxina y determinar anticuerpos antitiroideos 4. Realizar una citología tiroidea, previa al tratamiento.
- 10. TRATAMIENTO HIPOTIROIDISMO DESDE LA CONSULTA En hipotiroidismo franco: Dosis plenas desde inicio Excepciones: Ancianos, Cardiópatas, Larga evolución 25 -50 μg/día Ajuste de dosis: niveles TSH y T4L a las 6-8 semanas 12.5-25μg/24h en intervalos de 4-6 semanas hasta normalización de niveles Dosis de mantenimiento 75-150 μg/24h Posologia: 1cp por las mañanas 30 minutos antes del desayuno 100μg/24h
- 11. Mujer, 34 años. Palpitaciones, adelgazamiento e irritabilidad de 3 semanas de evolución. Pequeño bocio difuso. EKG: taquicardia sinusal 96lpm. AS: TSH suprimida, T4L: 4.3 ng/dl y T3: 15.3 pg/ml 1. Enfermedad de Graves 2. Hipotiroidismo 3. Hipertiroidismo clínico 4. Tiroiditis aguda 5. 1 y 3 son correctas
- 12. HIPERTIROIDISMO Tirotoxicosis: cuadro clínico debido al exceso de hormona tiroidea Clinico/subclínico -- prevalencia : 1,2% > ♀ CON HIPERFUNCION • Con TSH disminuida • Enfermedad de Graves • Bocio multinodular tóxico • Adenoma tóxico • Tumor trofoblástico • Inducido por yodo (fármacos, algas) • Con TSH elevada • Resistencia pituitaria Tirotrofinoma SIN HIPERFUNCION • Enfermedad inflamatoria • Tiroiditis silente y postparto • Tiroiditis subaguda • Por fármacos (amiodarona, interferón ) • Fuente ectópica de hormonas tiroideas • Tirotoxicosis facticia (Toma de hormonas tiroideas) • Tejido tiroideo ectópico (Struma ovari, etc) Consiste en un trastorno funcional debido a un exceso de producción de hormonas tiroideas por la glándula tiroides (T4L)
- 13. 1. GRAVES-BASEDOWN Multisistemica y autoinmunitaria. TRIADA + Hiperfunción tiroidea + Oftalmopatía infiltrativa + Mixedema pretibial 1º causa +frec (hasta 60-70%) ♀ 30-40a 2. BMN En fase nodular del bocio simple 1 o + NÓDULOS hiperfuncionantes o “calientes” que se hacen autónomos 2º causa +frec. 50% en áreas déficit I. puede provocar taquicardia y ACxFA ¡DESCARTAR! 3. ADENOMA TIROIDEO Nódulo único con captación de yodo de forma independiente. No responde a inhibición TSH. Estadios: NormofuncionalPretoxico Hiperfuncionante 3ª causa + frec ♀ > 40a
- 14. Sintomas Signos General Intolerancia al calor, sudoración, astenia,hiperfagia,poliuria Pérdida de peso Región tiroidea Bocio difuso o nodular, soplo tiroideo Piel y anejos Mixedema localizado o pretibial, hiperhidrosis, caída de cabello, onicolisis, prurito, urticaria Piel caliente y húmeda, hiperpigmentación, eritrosis palmar, cabello fino y sedoso, alopecia difusa Ojos Quemazón e irritación conjuntival Retracción palpebral, disminución del parpadeo, mirada fija, exoftalmos, oftalmoplejía Cardiovascular Disnea de esfuerzo, palpitaciones IC,HTA, soplos aórticos, ACxFa, cardiomegalia, taquicardia sinusal, arritmias supraventriculares Digestivo Incremento del ritmo intestinal Disfunción hepática Neuromuscular Nerviosismo, hiperactividad, irritabilidad, insomnio, fatigabilidad muscular Temblor distal fino, atrofia muscular, ROT exaltados Endocrino Oligomenorrea/amenorrea, esterilidad, impotencia, disminución de líbido Ginecomastia
- 15. Diagnóstico hipertiroidismo en consulta Historia clínica Exploración física Pruebas laboratorio: • AS: Hemograma, BQ con perfil hepático • Función tiroidea: TSH, T4L y T3 • Inmunológico • Antitiroglobulina • Antiperoxidasa: 50-80% Graves y 20-30% BMN • Antireceptor de TSH: 80-90% GB Otras pruebas: • Ecografía • Gammagrafía • PAAF
- 16. Función tiroidea TSH: elección para diagnóstico y seguimiento T4. Situación funcional T3: si T4 normal y alta sospecha
- 19. Continuando con el caso anterior… Si decidimos tratamiento farmacológico, ¿cual es el fármaco de elección? 1. Metimazol 2. Propiltiouracilo 3. Betabloqueantes 4. Levotiroxina
- 20. Tratamiento hipertiroidismo en consulta ¡SIEMPRE TRATAR PACIENTES CON HIPERTIROIDISMO CLINICO! --Valorar en subclínico— Fármacos que empleamos: Tionamidas: inhiben la secreción de hormonas tiroideas METIMAZOL (tirodril®) 5mg/24h Carbimazol, PTU (1ª elección en el embarazo) B-Bloqueantes: Trat. Sintomático Propanolol (20-100mg/24h) Atenolol (25-100mg/24h) Metoprolol (25-50 mg/24) RAM Agranulocitosis: rara y grave. Suspender. Hepatopatia: colestasis en Metimazol, Hepatopatia fulminante en PTU Otros: erupciones alérgicas, reacciones de hipersensibilidad leves
- 21. Abordaje desde la consulta ¡2 pautas distintas! 1) PAUTA BLOQUEO-SUSTITUCIÓN: inicio dosis altas antitiroideo para bloquear la producción y una vez que se ha conseguido, se añade tratamiento con tiroxina. 6 y 12 meses. 2) PAUTA MEDIANTE AJUSTE: iniciar dosis medias de antitiroideos, para posteriormente reducir la dosis para mantener al paciente eutiroideo. 12 y 18 meses.
- 22. Otros Tratamientos • I131: Puede precisar tto previo farmacológico. Indicado en : • Bocio multinodular y adenoma tóxico en los que no se puede realizar cirugía • Fracaso del tratamiento con antitiroideos o cirugía • Edad superior a 40 años. Requiere seguimiento de función tiroidea de forma indefinida • Tiroidectomía total o subtotal
- 23. Seguimiento, control y derivación Derivación Preferente Derivación Normal Hipotiroidismo secundario Hipotiroidismo e hipotiroidismo subclínico al diagnostico inicial. Paciente gestante con hipotiroidismo Dificultad de ajuste de tratamiento Diagnostico inicial de hipertiroidismo Hipertiroidismo subclínico Paciente gestante con antecedente de GB Bocio simple, difuso o nodular Oftalmopatía tiroidea Nódulo tiroideo. Bocio de crecimiento rápido, doloroso, con adenopatías o compresión local Gestación y bocio normofuncionante Tiroiditis aguda Tiroiditis subaguda Disfunción tiroidea posparto Dolor tiroideo Resultado confirmado discordante de T4L/TSH Carcinoma tiroideo TODOS los pacientes diagnosticados de hipertiroidismo o hipotiroidismo deben llevar a cabo determinación de forma anual de los niveles de TSH y T4L así como interrogar al paciente para realizar una anamnesis dirigida a la aparición de clínica relacionada con su hiper o hipotiroidismo
- 24. Mujer de 52 años que presenta inflamación y dolor cervical acompañado de síntomas generales y clínica de hipertiroidismo. En semanas previas cuadro viral. En analitica de sangre: elevación de RFA. ¿Con qué tipo de tiroiditis es compatible el cuadro? 1. Subaguda de Quervain 2. Aguda 3. Linfocítica 4. Fibrosante de Riedel
- 25. Tiroiditis Trastornos individuales que causan inflamación de la tiroides. Habitualmente tienen buena evolución con recuperación de la función tiroidea. Clasificación: • Dolorosas • Subaguda de Quervain/granulomatosa/viral • Aguda/Supurativa Cocos G+ • Por radiación/traumatismo/palpación hasta 5-10 días despues • NO dolorosas • Crónica autoinmune o Hashimoto causa más común en áreas sin déficit de yodo, Ac antiperoxidasa+, riesgo linfoma tiroideo • Silente/linfocítica variante de Hashimoto • Tiroiditis posparto tendencia a la recidiva • Fibrosante/de Riedel bocio + compresión
- 26. Urgencias tiroideas 1) COMA MIXEDEMATOSO Rara y grave. Hipotiroidismo + Hipotermia + Bradicardia + Nivel conciencia + Alt EKG Manejo: Medidas de soporte + AS completa y niveles hormonas tiroideas + Calor Tratamiento: • Hidrocortisona 100mg/6-8h IV por el riesgo de insuficiencia suprarrenal • Levotiroxina 200-400 ug IV en 5-10 min (reducir posteriormente a 100-200ug) • Liotironina 5-20ug IV + 2.5-10ug IV /8h como tratamiento coadyuvante a Levotiroxina. • Tratamiento de la causa desencadenante.
- 27. 2) TORMENTA TIROIDEA Agravamiento de tirotoxicosis en pacientes con Graves Basedown o en Hipertiroidismos sin diagnosticar debido a desencadenante Fiebre + Taquicardia + Tirotoxicosis +- SNC +- GI +- CV Manejo: Medidas de soporte + AS con hormonas tiroideas Tratamiento: • Metimazol 20mg/4-6h • Actocortina, bolo de 300mg seguido de 100mg IV/8h • Propanolol 40-80mg/4-8h • Tratamiento de los factores desencadenantes
- 28. Bibliografía • P. Álvarez, M. l. Isidro San Juan, F. CordidoCarballido. Hipertitoidismo (Revisión 2013). Guías clínicas Fisterra. • M.P. Pérez Unanua. Manejo de la patología tiroidea en AtenciónPrimaria II. Hipertiroidismo, diagnósticoy tratamiento. Tiroiditis. Formación continuada Actualización en medicina de familia. SEMERGEN. 2008;34(10):493-7 • Hipertiroidismo. AMF 2014; 10(10): 541-634 • J. Miguel Calvo, M Urroz Elizalde, F. Muños Gonzalez. Los principales problemas de salud: Hipertiroidismo. AMF 2013;9(9):485-494 • J. Ágreda Peiró, F. Cortés Ugalde, E. Menendez Torre. Guía de actualización. Patología tiroidea en Atención Primaria. Servicio Navarro de Salud. • Farreras Rozman. Enfermedades de la glándula tiroides. Medicina Interna. Volumen II. Edición 17ª. Elsevier; 2012. 1869-1900 • Harrison. Trastornos de la glándula tiroides. Principios de Medicina Interna. Vol 1. Edición 18ª. Mc Graw Hill; 2012. • Ross D. Thyroid hormone synthesis and physiology. UptoDate. 2012. April, 18. • AMF 2014; 10(10):600-601. • Fisterra. Guía de Práctica Clínica de Hipotiroidismo. Última actualización: 2013, Abril 12. • Garber J, Cobin R, Gharib H, Hennessey J, Klein I, Mechanick et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012 Nov-Dec;18(6):988-1028. • Mariscal A, Lozano J, Vega T; Grupo de Investigación del Hipotiroidismo Subclínico en Castilla y León. Prevalence and clinical characteristics of subclinical hypothyroidism in a opportunistic simple in the population of Castile- León(Spain). Gac Sanit. 2015 Mar-Apr;29(2): 105-11. Doi: 10.1016/j.gaceta.2014.10.007.Epub 2014 Dec 15. • Vademecum.es. Monografías Principio Activo. Actualizado el 27 de Enero de 2016. Disponible en: www.vademecum.es • Up To Date. Clinical manifestations of hypothyroidism, Diagnosis of hypothyroidism and screening in nonpregnant adults and Treatment. 2016. Disponible en: http://www.uptodate.com
- 29. ¡MUCHAS GRACIAS!
Notas del editor
- #4: Explicar que central engloba secundario(hipotálamo) y terciario (hipófisis)
- #5: “Todos conocemos la clínica, pero alguno de los síntomas más imporantes son….
- #8: HC: antecendentes, síntomas y signos
- #13: Explicar concepto. “Tenemos que diferenciar entre hipertirodismo y tiroxitoxicosis. La tirotoxicosis consiste ent…….”
- #27: bradicardia, bajos voltajes en EKG, QT alargado y T invertidas
- #28: SNC (agitación, labilidad emocional, psicosis, coma) Sistema CV (IC, FA) Sistema GI (diarrea, vómitos, dolor abdominal o ictericia