(2018 11-06) DERMATOSCOPIA EN AP (DOC)
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Este documento describe la historia y funcionamiento de la dermatoscopia. Resume que la dermatoscopia permite observar estructuras de la piel más allá de lo visible a simple vista mediante el uso de luz polarizada o medios de inmersión. Explica las principales estructuras dermatoscópicas como el retículo pigmentado, puntos de pigmento y colores que pueden verse, y cómo estas se correlacionan con características histológicas. Finalmente, resume dos métodos para el examen dermatoscópico.
(2018 11-06) DERMATOSCOPIA EN AP (DOC)
- 1. AUTORES: María Escorihuela Gimeno Antonio Muñoz Anadón Centro de salud San Pablo Fecha: 6 NOVIEMBRE 2018
- 2. 2 ÍNDICE: Contenido Introducción.......................................................................................................... 3 Historia de la dermatoscopia................................................................................ 4 ¿Cómo funciona?.................................................................................................. 6 Las capas de la piel................................................................................................ 8 Las estructuras dermatoscópicas. ........................................................................ 8 Proceso de observación dermatoscópico:.......................................................... 19 1. Método diagnóstico en dos etapas:......................................................... 19 Primera etapa:................................................................................................. 20 Segunda etapa................................................................................................. 25 2. Método de cribado de los 3 puntos de Soyer .......................................... 26 Bibliografía.......................................................................................................... 28
- 3. 3 Introducción La dermatoscopia es una exploración complementaria útil en la valoración de diferentes lesiones cutáneas. No sustituye, sino que complementa a la anamnesis y la visión macroscópica. En ocasiones puede reducir el área de incertidumbre entre la patología benigna y maligna. Su principal utilidad es conseguir un diagnóstico precoz de melanoma, pero también puede aplicarse en lesiones no melanocíticas, enfermedades inflamatorias e infecciosas o alteraciones del pelo y las uñas. No es invasiva, es fácil de utilizar con un mínimo entrenamiento y permite identificar estructuras de la piel que no se distinguen a simple vista. Por último podemos nombrar dos normas que se emplean en el manejo diario del dermatoscopio. La primera es la de ‘El patito feo’ que consiste en que ante un conjunto de lesiones, debemos centrar nuestra atención en la que sea distinta a las demás, aquella hacia la que se nos desvíe la mirada por ser diferente de sus hermanas. La segunda es la ‘norma de los diez segundos’, según la cual si tras examinar la lesión durante ese tiempo no hemos podido etiquetarla, merecerá que ampliemos el estudio bien sea derivándola a dermatología, tomando una muestra para biopsia o realizando su exéresis.
- 4. 4 Historia de la dermatoscopia. En 1620 el francés Pierre Borrel comenzó a usar el microscopio para observar los capilares del lecho ungueal. Esa capilaroscopia pretendía ser el método que faltaba para la evaluación de la funcionalidad del aparato circulatorio, que por aquel entonces contaba solo con la toma de la tensión arterial y la observación del corazón. Esa podría ser la primera aproximación a lo que más tarde constituiría la microscopía de epiluminiscencia, la observación in vivo de estructuras cutáneas. En Alemania, en 1891, el dermatólogo Paul Gerson Unna utilizó aceite de sándalo como interfase para el examen de lesiones de lupus vulgar, consiguiendo volver la piel más traslúcida. En 1909 Darier sustituyó el aceite de sándalo por anilina. Dos años más tarde Lombard empezó a usar glicerina. Ya en 1921, Johan Saphier acuña el término dermatoscopia. Utilizando un microscopio binocular con una débil luz lateral describe varias aplicaciones para la técnica: capilaroscopia, estudio de aspectos característicos de la tuberculosis y la sífilis, el color de la piel o incluso describe algunos nevi, sin diferenciar entre lesiones benignas y malignas. Durante los años 50 se describen múltiples dermatosis y tumores cutáneos, llegando a incidir en la necesidad de crear un microscopio portátil con luz endógena de calidad que permitiera su utilización en la práctica clínica diaria. A lo largo de los 20 años siguientes la técnica cayó en el olvido, hasta que en 1971 Rona Mackie, de la Universidad de Glasgow, retoma su uso en el diagnóstico de tumores pigmentados y se da cuenta de su utilidad en la diferenciación de lesiones benignas y malignas, así como de su evaluación preoperatoria. En 1981, P. Fritsch y R. Pechlaner introducen el uso de un aparato empleado en la cirugía oftalmológica, el estereomicroscopio, para valorar la piel. Es la primera vez que se llega a poder evaluar la unión dermoepidérmica de forma no invasiva. Ejemplos de varios tipos de instrumentos manuales para microscopia de superficie. Microscopio binocular de Saphier con iluminación lateral.
- 5. 5 En 1990 Kreusch y Rassner desarrollan un estereomicroscopio binocular portátil de 10-40 aumentos que simplifica notablemente la exploración. Finalmente en 1989 Braun-Falco y colaboradores diseñan el dermatoscopio de mano, que permite la difusión de la técnica por su fácil manejo y precio accesible, similar a los que utilizamos hoy en día. En 1987, Pehamberger aplicó la epiluminiscencia a un número elevado de tumores cutáneos y describió cada una de las características que observó, de forma que obtuvo los primeros patrones morfológicos de los distintos tumores que, con algunas modificaciones, se emplean en la actualidad. Esta valoración cualitativa experimentada se corresponde a través del análisis del patrón con estructuras histopatológicas de la lesión. W. Stolz, en el año 1994, publica la regla del ABCD en dermatoscopia. Dos años más tarde, en 1996, Menzies publica su método para el diagnóstico del melanoma invasivo y en 1997 G. Argenziano describe la lista de los 7 puntos, basada en el análisis de patrones simplificado. En el año 2001, Bafounta y colaboradores y en 2002 Kittler y colaboradores publican los resultados de dos metanálisis que demuestran el aumento de eficacia en el diagnóstico respecto al examen clínico a simple vista. P. Soyer, en 2004, presenta la regla de los tres puntos, un método válido, reproductible y de elevada sensibilidad en el diagnóstico del melanoma, incluso cuando es empleado por profesionales sin experiencia previa en la técnica. Esto permite su aplicación como método de screening para el diagnóstico precoz de melanoma. Por su interés para Atención Primaria, será el método que más detalladamente desarrollemos. Estereomicroscopio WILD M650, 6-100 aumentos. Estereomicroscopio binocular portátil diseñado por Kreusch y Rassner en 1990.
- 6. 6 ¿Cómo funciona? El dermatoscopio o microscopio de epiluminiscencia consiste en una lente de mano (óptica monocular) de unos 10 a 25 mm con un aumento generalmente de x10 asociada a una fuente de luz anular. Por tanto no es solo una lupa, además es capaz de captar solo parte de la luz, tras aplicar un filtro. Puede decirse que llega solo una luz “depurada”, que se mueve solo en una dirección, perpendicular a la piel. Esto consigue reducir la captación de ondas de luz que se han desviado. Es una forma de filtrar el “ruido de fondo”. Al cambiar de medio una onda podrá reflejarse o atravesar el medio modificando su dirección (refractarse). La desviación dependerá del ángulo incidente, la diferencia en los índices de refracción de los medios o de la irregularidad de la superficie. Si no se puede reducir de algún modo, limitará la visión de los tejidos profundos sin aportar información útil. A simple vista solo se llega a visualizar la capa córnea, mientras que con la dermatoscopia se puede llegar a más profundidad, hasta la dermis superficial. Da información sobre capas más profundas de la piel. No obtiene la imagen vertical de la anatomía patológica, sino una superposición de las diferentes capas, pero con menos dispersión de la luz y por tanto más nitidez. Esto luego puede correlacionarse con distintos cambios histológicos. Examen clínico y dermatoscópico de un nevo melanocítico. a. A simple vista. b. Con una lente de 10 aumentos. c. Con aceite de inmersión y una lámina de cristal, a 10 aumentos. d. Con gel de ecografía y una lámina de cristal, a 10 aumentos. Esquema de la iluminación con luz polarizada horizontal. Se evita la distorsión a través de un filtro. Esquema que ilustra la transiluminación. La luz penetra en la piel fuera del campo de la lesión, lo que evita la refracción sin necesidad de medio de inmersión.
- 7. 7 Una alternativa a la luz polarizada consiste en la aplicación de un medio de inmersión bajo un vidrio plano. Ese fluido puede ser aceite de inmersión, alcohol o gel de ecografía. Así se crean tres interfases: aire-cristal, cristal-fluido y fluido-piel. Como la interfase entre el aire y el cristal es lisa y plana, la reflexión especular y la refracción regular de la luz incidente emitida con ángulo agudo permite la visualización de las estructuras subyacentes. La similitud de los índices de refracción de cristal, fluido y piel reducen la reflexión en el paso a través de estos medios. Al examen de una lesión con líquido de inmersión y una lámina de cristal pero sin lente o lupa se lo denomina diascopia sin aumentos. En ocasiones, con superficies muy queratinizadas es útil emplear esta técnica a la par que la luz polarizada. Una tercera opción es la llamada transiluminación epidérmica, que consiste en la iluminación con una fuente de luz aplicada por fuera del campo cutáneo a estudiar para evitar la reflexión irregular en la capa córnea. Con este método se observa bien la vascularización. El dermatoscopio debe colocarse a unos 12 mm de la piel. Para mantener este espacio pueden usarse los dedos. El ojo se coloca unos 12-25 mm por encima de la lente. Uno se puede alejar más o menos para obtener el enfoque deseado. Al no tener que contactar con las estructuras cutáneas no colapsan los vasos sanguíneos por la presión. Además se adapta mejor a superficies irregulares como pliegues o zonas como el pabellón auricular. Se evita también la posibilidad de contagio al explorar a diferentes acientes. Es útil la incorporación o conexión a una cámara fotográfica que permita almacenar la imagen. Modelos actuales de dermatoscopios. Aplicación de un vidrio plano sobre un medio de inmersión, sin aumentos.
- 8. 8 Las capas de la piel Externamente tenemos la epidermis, formada por cinco estratos: córneo, lúcido, espinoso, granuloso y germinativo. Este último forma unas digitaciones llamadas crestas que se intercalan con las papilas de la dermis. Más profundamente tenemos la capa reticular de la dermis y el tejido subcutáneo. Las estructuras dermatoscópicas. En dermatoscopia hay unos patrones típicos que se asocian a determinadas lesiones cutáneas confirmadas por histología. Las estructuras o parámetros dermatoscópicos son las letras del abecedario a partir de las cuales debemos reconocer patrones y finalmente obtener el diagnóstico de la lesión. No siempre una lesión va a tener todos los patrones, ni tampoco un determinado patrón tiene por qué ser específico de una lesión. 1.- Pigmentación y color. El color es uno de los parámetros fundamentales para el diagnóstico en dermatoscopia. Debemos tener en cuenta el número y tipo de colores presentes y su distribución en la lesión. Los pigmentos fundamentales son la melanina y la hemoglobina. La melanina puede encontrarse en células melanocíticas, en los queratinocitos, en el interior de melanófagos o incluso en agregados aislados o en el interior de células tumorales. Por el efecto Tyndall, dependiendo de la profundidad (en la capa córnea, epidermis, unión dermoepidérmica, dermis papilar o dermis reticular) este pigmento aparece negro, marrón oscuro, pardo, gris o azul respectivamente. Corte histológico de piel fina a 10 aumentos. Ampliación a 40 aumentos.
- 9. 9 La hemoglobina se observa de color rojo, azulada, púrpura o incluso parda dependiendo de su localización y del grado de oxidación que muestre o de la presencia de trombosis. La queratina muestra coloración blanco-amarillenta o amarillo-parduzca más oscura en relación con su oxidación y a la presencia de melanina. El tono es blanco amarillento en las estructuras quísticas (quistes de millium) y más oscura en las estructuras comedonianas abiertas (tapones córneos). 2.- Retículo pigmentado. Consiste en una red o malla de líneas de color marrón o negro sobre un fondo marrón más claro. Es uno de los parámetros característicos de las lesione melanocíticas. Según el grosor de la malla, la amplitud de los orificios y la regularidad de estos se distingue en retículo pigmentado típico o atípico. Se correlaciona con la estructura que dibujan los procesos interpapilares y las papilas dérmicas en una visión vertical. El pigmento se debe a la presencia de melanina en la unión dermoepidérmica. Color de la melanina en función de su profundidad. Lesión melanocítica benigna con retículo pigmentado típico En un melanoma maligno de extensión superficial (Breslow<1mm) se ve un retículo pigmentado prominente e irregular (atípico). También hay policromía (color negro, azul, marrón claro y marrón oscuro).
- 10. 10 3.- Pseudorretículo pigmentado. Es característico de las lesiones de cara. Consiste en un área pigmentada interrumpida por estructuras ovaladas que se corresponden con la salida de folículos. Tiene líneas gruesas y orificios regulares. Si un tumor invade el folículo se pierden estos orificios. 4.- Puntos de pigmento. Se definen por consenso como aquellas estructuras más o menos circulares pigmentadas, de menos de 0’1 mm. Su significado depende de su color, distribución regular o irregular o de si se localizan en el centro o la periferia de la lesión. Se corresponden con un agregado focal de melanocitos o gránulos de melanina en distintas capas. 5.- Puntos múltiples azul-grisáceo “en pimienta”. Se corresponden con gránulos de melanina en melanófagos situados en la dermis media. Se suelen observar en zonas de regresión tumoral, tanto benignas como malignas. Si la melanofagia es muy intensa puede ser similar al aspecto del velo azul- blanquecino pero con aspecto granular. Pseudorretículo pigmentado en lesión localizada en la cara. Un hallazgo común en los nevus junturales activos es la presencia de puntos negros en el centro de la lesión, con una distribución simétrica, como se muestra en este caso. La producción activa de melanina en ocasiones hace que se pueda apreciar un fino granluado azul por debajo de los puntos negros. Puede apreciarse la presencia discreta de múltiples puntos azules en este nevus compuesto con regresión.
- 11. 11 6.- Glóbulos. Son estructuras de color marrón, redondas u ovaladas, de diámetro superior a 0’1 mm. Se corresponden con nidos de melanocitos pigmentados en la unión dermoepidérmica o agregados amplios de células névicas en la dermis. Un anillo de glóbulos en la periferia es característico de los nevus en crecimiento. La presencia de fibrosis puede conferir al nevus un aspecto más atípico. 7.- Retículo pigmentado negativo. Es una estructura característica que puede observarse en el melanoma y en los nevus de Spitz. Es una red con líneas discretamente pigmentadas y orificios oscuros, como un retículo pigmentado invertido. Se corresponde histológicamente con procesos interpapilares alargados y nidos grandes localizados en las papilas dérmicas. La presencia de un anillo de glóbulos en la periferia de la lesión es característica de los nevus en crecimiento. Presencia exclusiva de glóbulos. En esta imagen apreciamos zonas despigmentadas, zonas azuladas, patrón reticular atípico y glóbulos en la periferia. El retículo pigmentado negativo junto a la vascularización atípica son las claves del diagnóstico de este melanoma nodular hipopigmentado.
- 12. 12 8.- Proyecciones radiales y pseudópodos. Son estructuras lineales radiadas y finas (proyecciones) o en forma de porra (pseudópodos), localizadas en la periferia de la lesión, de color marrón o negro y diferenciadas de las líneas del retículo pigmentado. Su importancia depende de la distribución en la lesión, se consideran atípicos si se distribuyen de forma irregular o asimétrica. En ese caso sugieren fase de extensión superficial de melanoma, si son regulares orientan hacia un nevus de Reed o Splitz. Se corresponden con nidos tumorales de pequeño tamaño con una morfología celular distinta de la de las células adyacentes del cuerpo del tumor. 9.- Velo azul-blanquecino. Es un parámetro importante por su especificidad para melanoma. Consiste en una pigmentación difusa confluente azul-grisácea o azul-blanquecina con ausencia de estructuras en su interior y recubierta por un velo blanquecino que le da un aspecto en vidrio esmerilado. No debe ocupar la lesión por completo y suele corresponderse con una zona elevada del tumor. Histológicamente corresponde a nidos grandes confluentes de células tumorales intensamente pigmentadas en la dermis, veladas por una estructura de ortoqueratosis compacta. La presencia de pseudópodos de distribución bastante regular en toda la periferia de la lesión es característica de los nevus fusocelulares pigmentados de Reed/Spitz. La presencia de pseudópodos de distribución irregular es la clave diagnóstica de este melanoma in situ de 3mm de diámetro máximo. El velo azul-blanquecino es un hallazgo discreto en este melanoma de extensión superficial que presenta a su vez policromía (colores azul, negro, marrón claro y oscuro), retículo pigmentado atípico y puntos y glóbulos de distribución irregular.
- 13. 13 10.- Manchas de pigmento. Son áreas de pigmento difuso confluente que no permite distinguir otras estructuras en su interior, de forma irregular y bordes bien definidos. Corresponden a agregados densos de melanina en la capa córnea, epidermis o dermis superficial. Un ejemplo sería la lamela negra, estructura propia del nevus hipermelanótico. Puede estar presente en el melanoma. 11.- Estructuras de regresión. Está presente en gran diversidad de lesiones. Puede ser regresión blanca, azul o mixta. La primera en ocasiones recuerda a una lesión cicatricial. Las áreas azuladas si son densas en ocasiones son difíciles de distinguir del velo azul-blanquecino. La presencia de regresión en más del 50% de una lesión melanocítica o la regresión mixta se asocia a melanoma, por lo que debe extirparse. Las áreas blancas se corresponden con fibrosis y dermis engrosada, mientras que las azules contienen además macrófagos cargados de melanina o melanófagos. Nevus de la unión intensamente pigmentado. La lamela negra es una mancha de pigmento constituida por melanina en el estrato córneo de nevus comunes muy activos. Manchas de pigmento negras de silueta y distribución irregular. Lesión sugerente de melanoma. Áreas mixtas (blancas y azules) de regresión en un melanoma de extensión superficial de 0’4mm de Breslow y marcada regresión. Excepcionalmente se pueden ver tapones córneos en melanomas. Áreas de regresión con aspecto pseudocicatricial en un melanoma de extensión superficial (Clark III, Breslow 1’6mm). Destaca también la presencia de un retículo pigmentado negativo (recuadro)
- 14. 14 12.- Parámetros en lesiones pigmentadas de palmas y plantas. En el caso de las lesiones benignas las células tumorales pigmentadas tienden a localizarse a nivel del sulcus profundus y las salidas de las glándulas ecrinas no están afectadas (patrones benignos paralelos). En el caso del melanoma in situ, el tumor progresa por la cresta intermedia invadiendo las salidas de las glándulas ecrinas. Cuando el tumor invade en profundidad se encuentran hallazgos dermatoscópicos típicos como el velo azul-blanquecino, las proyecciones irregulares y los glóbulos y puntos atípicos. 13.- Estructuras exofíticas papilares. Son estructuras papilomatosas separadas por fisuras y por tapones córneos o criptas irregulares. Se encuentran en nevus dérmicos verrugosos y en queratosis seborreicas. En ocasiones también en melanomas pero asociadas a otras estructuras. Son masas tumorales con papilomatosis y acantosis. 14.- Fisuras y criptas. Corresponden a hendiduras ramificadas y cráteres (criptas) en el cuerpo tumoral, que delimitan las estructuras papilomatosas en lesiones verrugosas. 15.- Quistes tipo millium. Son estructuras redondas u ovaladas, de pequeño tamaño, blancas o blanco- amarillentas. Su tamaño oscila entre 0’1 y 1 mm y al ser iluminados con el dermatoscopio de contacto se ven brillantes. El brillo se pierde con la luz polarizada. Se observan fundamentalmente en queratosis seborreicas y en nevus dérmicos papilomatosos. En ocasiones también están presentes en melanomas. Son quistes intraepidérmicos de queratinina. Patrón paralelo del surco en un nevus compuesto palmar. Patrón paralelo de la cresta en un melanoma maligno lentiginoso acral (recuadro).
- 15. 15 16.- Tapones córneos. Son estructuras de forma ovalada o redonda, pardo-amarillentas o marrón- negruzcas, en muchas ocasiones con forma de diana. Son características de queratosis seborreicas. Cuando muestran formas irregulares se denominan criptas irregulares. Son tapones de queratina localizados en invaginaciones epidérmicas y en las salidas foliculares dilatadas. Cuando el contenido se oxida adquiere el color oscuro. 17.- Lagunas rojo-azuladas. Son un parámetro muy característico de lesiones angiomatosas. Son estructuras rojas o rojo-azuladas bien delimitadas de forma ovalada o circular. Histológicamente son grandes espacios vasculares dilatados localizados en la dermis superior. Si se trombosan adquieren una coloración más azulada. 18.- Estructuras vasculares. La morfología de los vasos puede ser la clave en el diagnóstico de ciertas lesiones. Es especialmente relevante en el caso del melanoma hipopigmentado. Estas estructuras se corresponden con neoangiogénesis con formación de vasos más o menos aberrantes dentro del tumor. En los nevus dérmicos encontraremos vasos en coma. En carcinomas basocelulares, telangiectasias arboriformes. En algunos melanomas los vasos son profundos y pueden quedar fuera del alcance del dermatoscopio. Quistes de millium en queratosis seborreica pigmentada. Tapones córneos en queratosis seborreica pigmentada. En esta lesión observamos lagunas rojo-azuladas en un angioma capilar.
- 16. 16 19.- Estructuras en rueda de carro. Son características de los carcinomas basocelulares superficiales pigmentados. Se definen como proyecciones radiales bien delimitadas, marrón claro o azul-gris, que se encuentran en un punto central a menudo más oscuro. Se corresponden con nidos de células tumorales que proliferan en cordones. 20.- Estructuras en hoja de arce. Son proyecciones bulbosas de color marrón o gris-azulado que forman una estructura similar a una hoja de árbol. Se observan casi exclusivamente en los carcinomas basocelulares. Se diferencian de los pseudópodos por su mayor tamaño, por no estar asociadas a retículo pigmentado y por su habitual separación del cuerpo del tumor. Son nódulos de células basaloides pigmentadas que se sitúan en la dermis papilar. 21.- Nidos grandes ovoides gris-azul. Son estructuras bien delimitadas, mayores que los glóbulos, sin conexión directa con el cuerpo tumoral pigmentado. En la histología son también agregados de células tumorales basaloides en la dermis papilar. Se observan estructuras radiadas pigmentadas en esta imagen de carcinoma basocelular. En esta imagen se aprecian múltiples telangiectasias y nidos ovoides azul-gris, así como estructuras en hoja de arce.
- 17. 17 22.- Glóbulos azules múltiples. Son de mayor tamaño que los puntos azules en pimienta. Misma histología que 21 y 20. 23.- Parche blanco central. Estructura característica del dermatofibroma, es una placa blanquecina con una demarcación precisa, en ocasiones de silueta irregular. En su periferia se pigmenta discretamente y puede llegar a tener un retículo pigmentado delicado marrón. Esta área se corresponde a la tumoración fibrohistiocitaria que queda unida a la epidermis. 24.- Crisálidas. Son estructuras que solo se observan utilizando luz polarizada. Se identifican como líneas blancas cortas, perpendiculares entre sí. Se postula que se producen por la difracción de la luz polarizada por el colágeno alterado. Son altamente sugestivas de melanoma. Nidos ovoides y telangiectasias en carcinoma basocelular sin retículo pigmentado. Múltiples glóbulos y puntos azules característicos del CBC. Deben distinguirse de los debidos a la melanofagia. El parche blanco central es una estructura característica de los dermatofibromas, que consiste en un área bien circunscrita localizada en el centro de una lesión discretamente pigmentada een perifería. Las crislálidad se visualizan exclusivamente con dermatoscopios de luz polarizada. Imagen de melanoma.
- 18. 18 25.- Rosetas. Las rosetas son figuras geométricas formadas por 4 puntos/glóbulos blancos distribuidos de forma simétrica formando un cuadrado. Solo pueden verse con luz polarizada, por lo que también se postula que pueda ser de nuevo un efecto producido por la difracción de la luz polarizada de alguna estructura cutánea. Se visualizan normalmente en queratosis actínicas, queratosis actínicas liquenoides y en carcinomas escamosos sobre queratosis actínicas. Imagen clínica y dermatoscópica de rosetas en una queratosis actínica.
- 19. 19 Proceso de observación dermatoscópico: Introducir la dermatoscopia en la práctica clínica diaria no solamente consistirá en observar las características morfológicas de una lesión con mayor exactitud. La utilización de la dermatoscopia debe capacitarnos para describir la lesión en relación a los patrones dermatoscópicos observados, decidir el origen de dicha lesión y lo más importante, decidir su potencial como benigno, sospechoso o maligno. Esto quiere decir que la dermatoscopia tiene aplicación en la decisión diagnóstica pero también en la terapéutica y pronóstica de cada lesión observada. Proponemos dos esquemas metodológicos que nos pueden ayudar a introducirnos en la exploración dermatoscópica con el fin de organizar los conceptos y guiar la aplicación de conocimientos en el proceso de decisión diagnóstico-terapéutica de las lesiones. 1. Método diagnóstico en dos etapas: Este método presenta dos etapas secuenciales diferenciadas de diagnóstico diferencial de lesiones situadas en localizaciones que no impliquen cara, uñas, mucosas o cuero cabelludo.
- 20. 20 Primera etapa: Su único propósito es decidir si la lesión explorada es de origen melanocítico o no melanocitico. Las lesiones de origen MELANOCÍTICO implican un AUMENTO DEL NÚMERO de células productoras de melanina (MELANOCITOS) y corresponden a los diferentes tipos de nevus o de melanomas. Las lesiones de origen NO MELANOCÍTICO implican un AUMETO DE LA CANTIDAD DE MELANINA Y/U OTROS PIGMENTOS. Es importante, llegado este punto, hacer la distinción terminológica entre lesión melanocítica y lesión pigmentada. Para decidir el origen de la lesión es imprescindible conocer cuáles son los patrones de lesiones melanocíticas y los de lesiones no melanocíticas. Para ello se analiza la lesión en 7 niveles diferentes en orden consecutivo de los mismos. En cada uno de los niveles se tratan de identificar patrones que orientan a un determinado tipo de patología que se encuentren presentes en la lesión estudiada. En caso de identificarse los patrones del nivel finalizaría el estudio de la lesión, pero, en caso de no encontrarse ninguno de dichos patrones, se continuaría con el siguiente nivel.
- 21. 21 NIVEL 1 El Nivel 1 supone la identificación de Patrones de lesión melanocítica: 1. Patrón reticular: red de pigmento o retículo pigmentado. Consiste en la visualización de líneas marrones o negras sobre fondo claro (en toda la lesión, no solo en la periferia como es característico del dermatofibroma). Ocurre porque somos capaces de ver únicamente melanina en los espacios que quedan entre las papilas dérmicas mientras que no la vemos en las propias papilas. Es importante diferenciar la lesión melanocítica con patrón reticular del dermatofibroma (lesión no melanocítica). Para ello realizaremos la palpación de la lesión buscando una pápula dura que “se palpa mejor que se ve” en el dermatofibroma y que además puede presentar el “signo del hoyuelo” (la pápula se deprime al palparla visualizándose un hoyuelo). En segundo lugar prestaremos atención a la presencia de los patrones del dermatofibroma. - Parche central blanquecino (similar a cicatriz) +/- estructuras lineales blancas (crisálidas) - Pseudorretículo pigmentado periférico - Vasos puntiformes 2. Patrón globular: Estructuras marrones, negras o azules redondeadas u ovaladas. Ocurre porque vemos los agregados de melanocitos o de gránulos de melanina: a. En córnea → negros b. En epidermis → marrones c. En macrófagos de la dermis superficial → azules 3. Patrón en estallido de estrellas/proyecciones radiales/pseudópodos: Estructuras rectas o digitiformes (proyecciones radiales/pseudópodos) de color marrón o negro que surgen del borde de la lesión hacia fuera. Si ocurre en todo el borde de la lesión se denomina patrón en estallido de estrellas. Ocurre por la presencia de nidos de melanocitos en la periferia de la lesión. 4. Patrón homogéneo azul: área homogénea completamente azulada que supone toda la lesión. Ocurre por la presencia de melanófagos o melanocitos intensamente pigmentados en la dermis.
- 22. 22 5. Patrón paralelo (exclusivo de palmas y palntas): a. Patrón paralelo del surco: disposición del pigmento en líneas paralelas al surco profundo del dermatoglifo palmoplantar. b. Patrón paralelo de la cresta: disposición del pigmento en líneas gruesas paralelas a la cresta intermedia del dermatoglifo palmoplantar. Aparecen los puntos ecritos blancos que corresponden con los puntos de salida de las glándulas ecrinas en las crestas. 6. Patrón multicomponente: Se observan tres o más estructuras anteriores en la misma lesión La identificación de estos patrones define la lesión como MELANOCÍTICA y requiere el paso directo a la siguiente etapa diagnóstica. Si por el contrario no se han identificado los patrones del nivel 1 en la lesión explorada es necesario descartar patrones de lesión no melanocítica siguiendo los niveles 2 a 7. NIVEL 2 El Nivel 2 supone la identificación de Patrones de carcinoma basocelular: 1. Vasos arboriformes: Vasos gruesos y ramificados bien enfocados de aspecto telangiectásico. 2. Estructuras en hojas de arce: Estructuras marrones o gris-azuladas bulbosas con fórma de hojas de árbol separadas del cuerpo tumoral sin originarse a partir de retículo pigmentado (100% específicas pero 17% sensibles) 3. Nidos ovoides azul-grisaceos: áreas ovoides o redondeadas azules o azul-grisáceas confluentes, sin conexión con el cuerpo del tumor. Son células basaloides pigmentadas de la dermis que proliferan. 4. Glóbulos azul grisáceos no agregados: Estructuras redondeadas no agregadas azul-grisáceas mas pequeños que los nidos ovoides. Son células basaloides pigmentadas de la dermis que proliferan. 5. Estructuras en forma de rueda de carro: Proyecciones radiales de color marrón claro, azul o gris que confluyen en un punto central (100% específicas) 6. Crisálidas: Líneas blancas brillantes similares a cicatrices. Se producen por cambios de orientación del colágeno del estroma. 7. Ulceración: Erosión de la superficie de la lesión cubierta o no por costra.
- 23. 23 NIVEL 3 El Nivel 3 supone la identificación de Patrones de queratosis seborreica: 1. Quistes tipo millium o pseudoquistes: Estructuras circulares blancas de 0,1 a 1 mm de diámetro. Tienen una sensibilidad del 90% si bien también pueden encontrarse en otras lesiones. Corresponden a quistes intradérmicos de queratina sin apertura a la superficie cutánea. 2. Tapones córneos. Estructuras redondas u ovaladas en diana, de color marrón oscuro o negro. Corresponden a tapones de queratina en las invaginaciones epidérmicas y las salidas foliculares abiertos a la superficie cutánea razón por la cual se oxida la queratina y se oscurece. 3. Bordes apolillados: Muescas en los bordes de la lesión, bien delimitadas, cóncavas. 4. Crestas y fisuras: Sobrelevaciones y surcos hipo o hiperpigmientados serpenteantes paralelos. Si ocupan toda la lesión se denomina “patrón cerebriforme” 5. Pseudorretículo pigmentado: Estructura similar al patrón reticular, pero con red de pigmento de características mucho más anchas. Corresponde a la queratina oxidada que se dispone siguiendo las fisuras y los tapones córneos. 6. Vasos en horquilla: Vasos con forma de 2 ramas de horquilla rodeados por un halo blanquecino que se suelen localizar en la periferia. NIVEL 4 El Nivel 4 supone la identificación de Patrones de lesiones vasculares: Características del Hemangioma (angioma): 1. Lagunas: estructuras de color rojo, granate, rojo-azulado o rojo-negruzco, bien delimitadas, circulares u ovaladas. Pueden ser de múltiples tamaños y formas separadas por trabéculas blancas encontrándose varias agrupadas en la lesión. Corresponden a vasos de la dermis papilar dilatados e incluso trombosados. No se encuentran otro tipo de estructuras en la leioón. Características del Angioqueratoma: 1. Lagunas oscuras y velo blanquecino: son de color violáceo, azul oscuro o negro con peor delimitación que las anteriores. Corresponden a vasos dilatados de la dermis total o parcialmente trombosados junto con cambios hiperqueratosicos en la epidermis.
- 24. 24 NIVEL 5 El Nivel 5 supone la identificación de Patrones de vasos sanguíneos en lesiones no melanociticas. - Vasos en horquilla → tumores queratinizantes (QS o queratoacantoma) - Vasos glomerulares → carcinoma espinocelular - Vasos de patrón serpinginoso o en rosario → acantoma de células claras - Vasos en corona → molluscum contagiosum o hiperplasia sebácea NIVEL 6 El Nivel 6 supone la identificación de Patrones de vasos sanguíneos en lesiones melanociticas. - Vasos en coma → Nevus intradérmico - Vasos puntiformes, lineales, tortuosos, irregulares, polimorfos → Melanoma NIVEL 7 El Nivel 7 supone la identificación de Lesiones sin estructuras. Cuando no se ha evidenciado ninguno de los tipos de estructuras anteriores, la lesión se considera un melanoma hasta que su estudio histopatológico no demuestre lo contrario.
- 25. 25 Segunda etapa Cuando una lesión se identifica como MELANOCITICA (niveles 1 y 6), o bien no se ha reconocido ninguna de las características de lesiones no melanociticas (nivel 7), el siguiente paso requiere el estudio de patrones que indiquen benignidad o malignidad de la lesión. Es imprescindible para tomar esta decisión, utilizar un método validado. Dicho método puede ser esta segunda etapa centrada en la identificación de patrones dermatoscópicos muy específicos de melanoma, o por el contrario con alto valor predictivo negativo de melanoma, o bien otros métodos más analíticos; como el de Argenziano, la regla ABCDE, el método Menzies o la regla de los 3 puntos de Soyer. Más adelante nos centraremos en ésta última por ser la más evaluada en Atención Primaria. Cualesquiera de los métodos utilizados deben utilizarse sabiendo que no existe “presunción de inocencia de las lesiones” sino más bien todo lo contrario, tendremos que regirnos por la “presunción de culpabilidad”. Cualquier lesión melanocítica que no muestre patrones de benignidad será un melanoma hasta que no se demuestre lo contrario. Estructuras y patrones que indican benignidad Monocromía u oligocromía (< 5 colores) Monocomponente u oligocomponente (< 3 estructuras diferentes) - Patrón reticular difuso → nevus reticular - Patrón reticular periférico con hipopigmentación central → dermatofibroma - Retículo periférico con hiperpigmentación central - Patrón reticular parcheado → nevus reticular - Patrón globular → nevus globular - Patrón reticular con corona de glóbulos → nevus reticular en crecimiento - Patrón reticular con glóbulos centrales → nevus mixto - Patrón marrón homogéneo - Patrón azul homogéneo → nevus azul - Patrón simétrico multicomponente
- 26. 26 Estructuras y patrones que indican malignidad Policromía (> 5 colores) Multicomponente (> 3 estructuras diferentes) - Proyecciones radiales - Pseudópodos - Reticulo invertido - Crisalidas - Patrón globular atípico - Vasos atípicos - Blotch de pigmento en la periferia - Estructuras de regresión - Patrón paralelo de la cresta 2. Método de cribado de los 3 puntos de Soyer Es un algoritmo simplificado para el despistaje de lesiones sospechosas. Es un método seguro, sencillo y reproductible. Se basa en una lista de tres criterios, sin que sea necesario aplicar la primera etapa diagnóstica (discernir entre lesión melanocítica o no melanocítica). Al compararlo con el análisis de patrones en no expertos los resultados fueron mejores. En expertos sí es mejor el análisis de patrones. Proporciona una alta sensibilidad para la detección de lesiones potencialmente malignas a profesionales no expertos. La especificidad no es tan buena, por lo que es más útil como método de cribado. Un 6% de la población general que acude a su centro de salud por motivos no dermatológicos presentaba alguna lesión sospechosa de cáncer cutáneo. Para ello analiza tres características: -La asimetría de estructuras o colores (1 punto). -La presencia de red o retículo pigmentado atípico (1 punto). -La observación de estructuras azul-blancas (1 punto). La existencia de dos o tres de estos criterios sugiere una alta probabilidad de cáncer cutáneo y hace recomendable la exéresis de la lesión. Presenta limitaciones como que no es útil para el melanoma amelanótico y que es menos válida para lesiones en zonas acras, uñas, mucosas y cara. Asimetría. No se valora la forma de la lesión sino la asimetría con respecto a la distribución de colores y estructuras dentro de esta, tras dividirla por cualquier eje y su perpendicular.
- 27. 27 Retículo pigmentado. En la red típica se observan orificios regulares con líneas finas y de distribución armónica, como si fuera una red de tenis. Por contra, la red atípica es un entramado burdo, desorganizado, con líneas gruesas y orificios irregulares en tamaño y distribución, como si fuera una red de pescar apelmazada. Estructuras azul-blancas. Incluye la presencia de cualquier tipo de color blanco o azul dentro de la lesión.
- 28. 28 Bibliografía 1. Dermatoscopia en atención primaria. Monográfico AMF 2017;13(10):542- 610. 2. Puente de Pablo N, Garrido Díaz A, Nieto Perea O. Dermatoscopia. FMC Curso 2015;22 (Extraordin 1):59-68. 3. Palacios-Martínez D, Díaz-Alonso RA. Dermatoscopia para principiantes (i): características generales. Semergen. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2015.11.009 4. Palacios-Martínez D, Díaz-Alonso RA. Dermatoscopia para principiantes (ii): estructuras dermatoscópicas y métodos diagnósticos. Semergen. 2015. 5. Manual sobre dermatoscpia: Malvehy J, Puid S. Principios de dermatoscopia. 2012. 6. Web con imágenes y contenidos sobre dermatoscopia. https://dermoscopedia.org 7. Atlas de histología de la Universidad de Zaragoza. http://wzar.unizar.es/acad/histologia/