8. capitulo 8_deficit__tce_trm
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El documento describe la evaluación del estado neurológico de pacientes con trauma, incluyendo la evaluación de la conciencia mediante las escalas AVDI y Glasgow, la evaluación de pupilas, y la detección de signos de focalización. También describe el manejo inicial de pacientes con trauma craneoencefálico (TCE), incluyendo la estabilización, el uso de hiperventilación terapéutica ante signos de herniación, y los criterios para tomografía cerebral.
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- 1. CAPITULO 8: VALORACION DEL ESTADO NEUROLOGICO, TRAUMA CRANEOENCEFALICO, TRAUMA RAQUIMEDULAR La evaluación del estado neurológico comprende D: Respuesta al dolor: paciente tres aspectos fundamentales: - que Respuesta pupilar estímulo abriendo los ojos o retirando al Nivel de conciencia por medio de la Escala estímulo doloroso. AVDI y la Escala de Coma de Glasgow I: Inconciencia: paciente que a pesar de realizarle estímulos La evaluación pupilar se debe realizar buscando verbales y dolorosos no emite diferencias en el tamaño de las pupilas además de la reactividad pupilar, teniendo en cuenta que diferencias de un milimetro pueden sugerir una lesión intracraneal. La evaluación del nivel de conciencia se realiza por medio de dos escalas que, dependiendo del perfil del auxiliador se utilizará una u otra. Ssin embargo se debe promulgar la enseñanza y la unificación de criterios respecto a la Escala de ningún tipo de respuesta. ESCALA DE COMA DE GLASGOW: La escala de coma de Glasgow es una medida objetiva de la integridad neurológica del paciente que se evalúa por medio de tres parámetros, cuyo puntaje final está entre 3 como puntaje mínimo y 15 como puntaje máximo; los tres parámetros evaluados son: - Coma de Glasgow, la cual debe ser utilizada para definir el estado neurológico del paciente. poco entrenamiento, permite la clasificación muy rápida del estado neurológico del paciente en uno de los siguientes estados: A: Alerta: Paciente despierto, orientado en las tres esferas (Tiempo, espacio y persona) V: Respuesta a la voz: paciente respuesta al estímulo verbal como abrir los ojos, obedecer órdenes. - ESCALA AVDI: Utilizada por personal con presenta al doloroso de alguna manera, Signos de focalización que responde Apertura ocular: se evalúa de 1 a 4 Respuesta verbal: se evalúa de 1 a 5 Respuesta motora: se evalúa de 1 a 6 Además es importante recordar que la Escala de Coma de Glasgow no se debe referir con un valor único, sino que se debe documentar el puntaje de cada uno de los parámetros evaluados; además, se debe recordar que si bien en algún momento existirán situaciones que hagan que la evaluación del Glasgow no sea objetiva -Glasgow no confiable- (intoxicaciones, embriaguez, paciente en estado de shock, hipotensión) se debe realizar igualmente la evaluación documentando en la historia el resultado y la observación del estado clínico del paciente; posterior a la mejoría del estado general del 43
- 2. paciente se procede a realizar nuevamente el Glasgow para determinar empeoramiento o mejoría del estado neurológico. definir la mejoría o el empeoramiento del paciente. Otra situación es aquella en la que al paciente no se le puede evaluar un parámetro de los tres por situaciones como edema periorbital que impide abrir los ojos, sordera, tubo orotraqueal que impide que el paciente pueda emitir palabras, etc, caso en el cual se evalúa el parámetro que sea posible y se considera parámetro no evaluable aquel que está comprometido. Recordar además que en el puntaje se tiene en cuenta la mejor respuesta del paciente, con evaluaciones periódicas y continuas que permitan APERTURA PUNTAJE RESPUESTA RESPUESTA VERBAL OCULAR 6 MOTORA Obedece órdenes 5 Alerta Orientado Localiza el dolor Retira al dolor 4 Espontánea Confuso o desorientado 3 Al estímulo verbal Respuestas inapropiadas Flexión anormal 2 Al estímulo doloroso Sonidos incomprensibles Extensión anormal 1 No los abre No emite sonidos No hay movimiento Escala de Coma de Glasgow TRAUMA CRANEOENCEFALICO (TCE) Además se aglutinan las normas BTF (Brain MANEJO INICIAL DEL TCE Asegurar el área, bioseguridad del personal de la Manejo en la escena Intrahospitalario) del TCE (Prehospitalario Trauma Foundation). e Se lleva acabo de acuerdo con las normas del PHTLS (Prehospital Trauma Lite Support) y el ATLS (Advanced Trauma Lite salud que va a prestar el servicio, evaluar la escena. Realizar el contacto del paciente y activar el sistema de emergencia o red de urgencias. Support). 44
- 3. Valoración Primaria del Paciente Igualmente el estímulo se debe aplicar en las ABC como ya se ha explicado en los capitulos focalización o déficit en las extremidades. anteriores y: D. Evaluación del Glasgow, pupilas y signos de focalización. Esta contraindicada la hiperventilación profiláctica o terapéutica del paciente si no se tiene monitoria invasiva y gasimetría que evite complicaciones como la vasoconstricción excesiva que pueda llevar al paciente a un Infarto cerebral. Las soluciones osmóticas (tipo manitol) no han demostrado disminuir la morbimortalidad prehospitalaria y por el contrario algunos reportes sugieren aumento de la misma, por no cuatro extremidades en lo posible para evaluar Los estímulos dolorosos descritos en libros de neurocirugía son principalmente tres: • Con un objeto romo se hace presión en la región de a base ungeal. • Pinzamiento con los dedos del examinador en a cara medial del brazo y muslo. • Presión sobre la región supraorbitaria o retroauricular. Esta debe realizarse si no se obtiene respuesta con las dos anteriores con el fin de evitar dejar cuadripléjico. a un lado un paciente mencionar patologías como la hiperemia en donde el tratamiento es completamente opuesto y el uso de estos medicamentos aumenta aún más Pupilas mortalidad de los pacientes. milímetros y entre las dos pupilas no debe haber la hipertension endocraneana (HTEC) y la Los estudios con soluciones hipertónicas extrahospitalariamente aún son muy pocos para recomendarlas como tratamiento estándar y deben reservarse al personal médico entrenado en el manejo y sus complicaciones. VALORACIÓN PRIMARIA NEUROLÓGICA La escala de Glasgow no hacía parte de la valoración primaria del paciente neurológico, y la escala a utilizar era el AVDI. No obstante las recomendaciones del ATLS, edición 1997 y del PHTLS, edición 2003, apuntan a que la escala de coma de Glasgow se aplique durante la valoración primaria. Es importante conocer cómo aplicar un adecuado estímulo doloroso, ya que este estimulo es uno de los más tergiversados y latrogénicos en el área médica (Ej.: presión con los nudillos en la región esternal, alcohol en los ojos). El tamaño normal de las pupilas varía entre 2 a 5 una diferencia mayor de 1 milímetro. Igualmente las pupilas como respuesta o reflejo normal, deben contraerse ante el estímulo luminoso. La falta de reactividad a la luz refleja una patología subyacente en el Sistema Nervioso Central (SNC). De acuerdo con lo anterior, el examen de las pupilas puede manifestar alteraciones tales como: Midriasis. Pupila mayor de 5 Mm. de tamaño. Puede ser uní o bilateral, esta última de peor pronóstico. Miosis. Pupila menor de 2 milímetros de tamaño. Anisocoria. La diferencia entre las dos pupilas mayor a 1 mm. Siempre se nombra el lado de la anisocoria por la de mayor tamaño o midriática. No necesariamente una pupila debe estar midriática para ser anisocóríca con respecto a la otra. Focalización Es la ausencia o disminución asimétrica del movimiento y/o sensibilidad en el lado derecho o 45
- 4. izquierdo del cuerpo.Una convulsión focal pos- • Midriasis reciente. de focalización. MANEJO traumática de novo también es considerada signo La focalización persé no es predictor de masa expansiva ya que su VPP llega al 40%. ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS) Establece de manera objetiva el nivel de consciencia de los pacientes. Descrita en 1974 porTeasdale y Jenett. El puntaje otorgado es la mejor respuesta obtenida (Ej. Si en un hemicuerpo se obtiene descerebración y en el otro lado presenta movimientos de retirada al estímulo doloroso, el puntaje de respuesta motora será de 4 puntos). Si el paciente está en choque ó recientemente ha presentado signos de él, se encuentra hipóxico o está en el manejo posterior a una reanimación cardiocerebropulmonar; la escala de Glasgow no es valorable hasta que se tengan normalizadas estas variables. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO (TCE) Mínimo Glasgow de 15, sin pérdida del conocimiento ó INICIAL DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO ESCENARIO PREHOSPITALARIO A nivel prehospitalario, todo el manejo se centra en evitar condiciones que aumenten la mortalidad u el déficit neurológico, siendo las más importantes la presencia de hipotensión o de hipoxia. La hipotensión se define (de manera arbitraria) como una TAS <90mmhg; por su parte la hipoxia se define como la presencia de una saturacion de O2 (SaO2) <90%, cianosis o apnea. Un solo episodio de hipotensión o de hipoxia se asocia significativamente con un peor pronóstico, ya sea en la forma de aumento de la mortalidad o daño neurológico significativo. Por lo tanto, una de las principales preocupaciones del personal prehospitalario debe ser la rápida detección y manejo de estas dos condiciones. Para ello, se debe mantener una vía aérea permeable, ya sea con métodos básicos (como las cánulas oro faríngeas y las maniobras manuales) o mediante el uso de métodos avanzados (principalmente el combi tubo y la mascara laringea, si se encuentran disponibles). amnesia del episodio. Una vez se ha hecho la estabilización inicial del • Glasgow de l4,ó paciente presenta o no signos de herniacion: Leve • Glasgow de 15 con pérdida de consciencia paciente, se debe proceder a determinar si el • menor a 5 minutos y/o alteración de la memoria. Moderado • Glasgow de 9 a l3, ó • • • Pérdida de la conciencia mayor a 5 minutos, ó • Déficit neurológico focal. • Severo Glasgow menor o igual a 8 Deterioro neurológico: • Caída de 2 o más puntos en la escala Glasgow. • Lateralización motora reciente. • • Posición de descerebración (extensión anormal) Flacidez Midriasis unilateral o bilateral (pupila de mas de 5mm) Anisocoria (diferencia en los tamaños pupilares de mas de 1mm) Pupila no reactiva Caída de 2 o mas puntos en el Glasgow, habiendo tenido un puntaje inicial menor o igual a 9 46
- 5. Estos signos clínicos son indicativos de un efecto hallazgos prehospitalarios, detectar cambios en el estructuras vitales. En estos casos, se acepta la intervenciones sobre el paciente hallan sido las masa intracraneano, el cual esta comprometiendo hiperventilación terapéutica como la primera opción de manejo en el ámbito prehospitalario (adultos: 20 ventilaciones por minuto; niños >1 año 30 ventilaciones por minuto; lactantes <1 año 35 ventilaciones por minuto). Nunca se debe realizar hiperventilación profiláctica, ya que se ha encontrado que esta aumenta la mortalidad y el déficit neurológico; igualmente, solo se debe continuar con la hiperventilación hasta que desaparezca el signo clínico por el cual se decidió hiperventilar. estado del paciente y revisar que las mas adecuadas. De ser necesario, se deben implementar medidas avanzadas para la estabilización del paciente, como lo es la intubación orotraqueal y el manejo de otras comorbilidades. Además, se debe repetir la escala de Glasgow (GCS), a fin de poder clasificar el trauma craneoencefálico como Leve (GCS 1415), moderado (GCS 9-13) o severo (GCS <8). El examen sobre el cual se basa todo el manejo de estos pacientes es la escanografia. Existen criterios que permiten definir que pacientes son candidatos a la toma de una escanografia cerebral, entre los que se encuentran: • • • • • Pupilas anisocóricas • Otras estrategias para el manejo prehospitalario del paciente, como el uso de lidocaina como parte de la secuencia rápida de intubación para impedir aumentos en la presión intracraneana; o el uso de líquidos hipertónicos o de manitol en la escena no tienen aun suficiente evidencia que los avale, por lo cual no son considerados aun estándares de manejo. Sin embargo, hay estudios que muestran especialmente hipertónicos. con resultados el uso prometedores, de líquidos ESCENARIO INTRAHOSPITALARIO. Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencias, es indispensable realizar nuevamente el ABCDE primario, con el fin de corroborar los Trauma craneoencefálico moderado o severo Perdida del conocimiento >5 min. Déficit neurológico focal Presencia de convulsiones tardías (no inmediatas al evento) Cefalea intensa pos trauma Sospecha de Fracturas de cráneo Aquellos pacientes con TCE leve que no presentan ninguno de los anteriores criterios no ameritan la toma de escanografia. Si existen dudas sobre la magnitud del trauma o el tiempo de perdida del conocimiento, y el paciente se encuentra en el momento sin ningún déficit neurológico y en GCS 15/15; o por el contrario el paciente ingresa con un GCS 14/15, se puede realizar un manejo expectante mediante la observación neurológica durante 24h. Lo mismo aplica para aquellos pacientes que se encuentran bajo efectos de licor o de otras sustancias; estos pacientes no pueden ser despachados de manera inmediata asumiendo que su estado neurológico es atribuible a la sustancia en cuestión. 47
- 6. Nuevamente, se deben evitar al máximo los para esta posición) y en posición neutra para la lesión secundaria asociada a la disminución de ocasionaría una disminución del retorno venoso. episodios de hipoxia e hipotensión, a fin de evitar la perfusión cerebral o de la hipoxia cerebral. Igualmente, se debe evitar al máximo los aumentos de la presión intracraneana (PIC). En condiciones normales, esta oscila entre 0-10 mmHg; se dice que existe evitar el colapso de las venas yugulares que 2. Vigilancia neurológica estrecha. En lo posible hacer hoja neurológica. hipertensión 3. Suspender la vía oral durante al menos 12 - 24 por mas de 5 minutos. Existen varias medidas aumento de la presión abdominal con HTEC intracraneala cuando esta supera los 20 mmHg que se pueden tomar a fin de evitar los aumentos de la PIC: Uso de agentes sedantes • Brindar analgesia al paciente para • • • secundaria por disminución del retorno venoso, o ante la posibilidad potencial de un paciente quirúrgico. Si pasadas las 12 - 24 horas el • • horas, para evitar el riesgo de bronco aspiración, disminuir la descarga simpática Evitar medicamentos que aumenten la PIC (Ej.: succinilcolina) paciente está consciente y sin déficit puede iniciársele dieta líquida. 4. Líquidos endovenosos solo para recuperar Mantener la cabecera a 30º (si se eleva volemia y las pérdidas insensibles con SSN 0.9%, Se cuestiona sobre el uso de lidocaina al dejando al paciente euvolémico o ligeramente mas compromete la perfusión cerebral) momento de la intubación orotraqueal Evitar el uso de soluciones hipotónicas (estas favorecen el aumento del edema cerebral) ( ± 100 - 150 cc/hora más reposición de potasio), hipervolémico. 5. Mantener la tensión arterial sistólica mayor a 90 mm.Hg. y la presion arterial media (PAM) menor a 130 mmHg., (no bajar abruptamente la No se debe olvidar vigilar la presencia de PAM más del 20%). aumentan el daño neurológico. Tan pronto como 6. Analgésicos tipo acetaminofén o codeína, hiperglicemia e hipertermia, ya que ambas sea posible, se debe solicitar la valoración por el excepto si hay contraindicaciones. tan pronto como sea posible si el paciente 7. Agresivo control de la fiebre (temperatura servicio de neurocirugía, ya que se debe definir requiere o no manejo quirúrgico. Los pacientes debe ser menor de 38°C). idealmente, manejados en una unidad de 8. En caso de náuseas y vomito podrían darse MEDIDAS 9. Al igual que en la atención prehospitalaria, no con TCE moderado o severo deben ser, cuidados intensivos. BÁSICAS ANTE PACIENTE CON TCE (SIN DOCUMENTADA) UN HTEC 1. Mantener reposo en cama con la cabecera a 30° (excepto paciente con contraindicaciones antieméticos. esta indicada la hiperventilación profiláctica, colocación de soluciones osmóticas ni hipertónicas, a menos que se tenga una escanografía que muestre lesiones o tenga signos indirectos de HTEC que indiquen su uso, ya que 48
- 7. su uso indiscriminado puede aumentar la momento se calcula que de la totalidad de lo tanto su uso debe reservarse a criterio de un inmovilización morbimortalidad en los pacientes con TCE; por neurocirujano 10. Prevenir hiperglicemia, manteniendo la glicemia menor a 110 mg/dl, ya que de lo contrario aumenta el edema cerebral y el deterioro neurológico. Si es necesario se debera instaurar un esquema de insulina. 11. Mantener SaO, mínimo en 90%, idealmente en 95%. pacientes con lesión, se agrava el 25% por mala tanto en la atención prehospitalaria como intrahospitalaria , a lo cual se agrega un costo económico elevado para mantener de por vida a una persona con lesión medular. Debido a esto es básico y esencial el manejo adecuado de todos los pacientes con politrauma para sobreagregadas. evitar lesiones medulares Al igual que en el trauma craneoencefálico, en el trauma raquimedular se describen dos lesiones: una lesión primaria, ocasionada por el evento en si; y una lesión secundaria, en la que se producen cambios fisiopatologicos destrucción neuronal. que aumentan la Los diferentes mecanismos que participan en la lesión primaria involucran daños por compresión, impactacion, distracción, laceración y desgarros. De acuerdo a la cinemática del trauma se pueden presentar uno u otro mecanismo (o en algunas oportunidades, más de uno). Es poco lo que el Hematoma periorbitario (“ojos de mapache”) sugestivos de fractura de base de cráneo. Colocación inadecuada de sona nasogástrica. (Fuente: Charles Frosolone ) personal de salud puede hacer para evitar estas lesiones, y por eso la mayoría de nuestros esfuerzos se aplican a evitar la lesión secundaria. MANEJO AXIOMAS DEL PREHOSPITALARIO TRAUMA RAQUIMEDULAR En general el trauma raquimedular se presenta entre un 15% a un 30% de todos los pacientes politraumatizados; de éstos, la distribución más 1- Inmovilización, empaquetamiento traslado a lugar idóneo. 2- Estabilización hemodinámica y (TAS limítrofe según edad, presencia de pulso radial o braquial en menores de 1 año). frecuente es la siguiente: 30% cervical, 3- Estabilización respiratoria (SaO2 > otros. El trauma cervical se presenta en menos 4- Posición 30 grados neutro (al mejorar el 30% toraco-lumbar, 15% lumbo sacro, 25% del 5% de todos los pacientes politraumatizados y el 70% son fracturas sin compromiso medular, una cifra muy importante en cuanto al riesgo de lesión secundaria por un mal transporte. Hasta el 90%, mucosas rosadas). drenaje de LCR mejora la presión de perfusión espinal.) Manejo Prehospitalario 49
- 8. Evaluación Inicial: En la evaluación inicial del esquema de manejo muy práctico y sencillo de esquema ABCDE del trauma, haciendo especial si un paciente debe ser inmovilizado, mediante paciente traumatizado, se sigue el mismo énfasis en evitar movimientos innecesarios de la columna. Las metas del personal prehospitalario deben incluir: 1. Inmovilización adecuada (así se impide que un traumatismo de la columna no genere compromiso neurológico, o que el compromiso ya existente no empeore; 2. 3. se discutirá a fondo mas adelante) Manejo agresivo de la vía aérea y la ventilación con el fin de evitar la hipoxia Soporte circulatorio del paciente con el fin de evitar la hipotensión (debe memorizar, que permite establecer rápidamente una serie de preguntas: Ante cualquier respuesta afirmativa, se debe inmovilizar 1. 2. 3. Alteración de la conciencia (GCS <15) Hay dolor en la columna (incluyendo a la palpación), déficit neurológico, alteración de la anatomía de la columna? El paciente esta bajo los efectos del alcohol, o tiene una herida que lo distraiga (definida como una lesión que cause mucho dolor; Ej.: fractura de pelvis), o no se puede comunicar? establecerse un diagnostico diferencial Solo se recomienda la toma de esta decisión a Hemorrágico) respecto el paso mas seguro es inmovilizar al entre shock neurogénico vs. personal altamente entrenado; si existen dudas al paciente (hay que recordar que se esta poniendo en riesgo una vida productiva). Una vez se ha determinado que el paciente requiere inmovilización de la columna, las primeras maniobras a realizar son la alineación manual de la cabeza y el movimiento en bloque. Con el movimiento en bloque, se busca manejar toda la columna del paciente como una Adecuada inmovilización traumatizado. espinal en un paciente Como ya se mencionó, la hipoxia y la hipotensión son dos factores que empeoran el pronóstico neurológico del paciente y que pueden ser evitados mediante una acertada intervención del personal prehospitalario. Inmovilización de la columna: Como ya se menciono, la inmovilización cervical impide que se produzca una lesión neurológica o que una ya existente progrese. Con esto en mente, el primer paso es determinar si el paciente requiere o no la inmovilización. El PHTLS ha sugerido un estructura rígida, a fin de evitar movimientos de rotación, flexión o extensión que puedan generar daño medular. Con la alineación manual, se busca alinear el eje de la columna torácica con el eje de la columna cervical, lo cual disminuye la posibilidad de lesión y permeabiliza la vía aérea. Hay que recordar que si el paciente se encuentra en decúbito supino, la maniobra debe ser complementada elevando ligeramente la cabeza del suelo en el caso de pacientes adultos (ya que la parte posterior de la espalda es mas posterior que el occipucio, generando una ligera extensión de la columna cervical al acostar al paciente en una superficie plana) o colocando un soporte debajo de los hombros en los pacientes pediátricos (su occipucio es mas prominente, 50
- 9. generando una ligera flexión). Se dice que la • columna se encuentra alineada en su eje sagital de manejar un paciente con TRM es (y cuando el conducto auditivo externo se encuentra seguirá siendo por mucho tiempo) es la en la misma línea que el hombro del paciente. Si tabla larga rígida, ya que permite un el paciente se encuentra de pie o sentado, se adecuado soporte y brinda facilidades al recomienda realizar una ligera tracción axial de la cabeza, a fin de evitar que el peso de la misma momento de trasladar al paciente • comprima la columna cervical. pacientes sean alineados e inmovilizados, existen debe estar fijo a la tabla antes de • contraindicaciones para la alineación cervical que • • • rígidas cortas) durante maniobras de Dolor durante la maniobra Compromiso de la vía aérea del déficit • neurológico cervical traumatismo severo) (implica un En estos casos no se debe intentar la alineación cervical sino manualmente la que se columna debe en inmovilizar la posición encontrada y trasladar de esa manera a un centro hospitalario. Existen varios dispositivos comerciales como collares cervicales, inmovilizadotes laterales, tablas rígidas largas y cortas, camillas al vació, chalecos de extricación, halos, correas y “arañas”, etc., que pueden ser de gran ayuda durante el traslado del paciente. Sin embargo, existen varios puntos que se deben tener en cuenta con respecto al uso de estos dispositivos: • Ningún collar inmoviliza por completo Las correas, junto con un buen de los pacientes con un mínimo de movimiento. Hay que revisar que las Imposibilidad para la alineación del eje de la columna torácica con el eje de la extracción vehicular. empaquetamiento, permite el traslado (parestesias, hipoestesia, paresias) columna Si el tiempo y la condición del paciente extricacion (o en su defecto, tablas Espasmo de la musculatura Aumento colocarlos lo permite, se deben utilizar chalecos de deben ser tenidas en cuenta: • Si se utilizan inmovilizadotes laterales, se debe tener en cuenta que el paciente Aunque de entrada se recomienda que todos los • El elemento fundamental al momento • correas no limiten la excursión torácica. En algunas situaciones (por ejemplo, escenarios con múltiples victimas o áreas que no son totalmente seguras) no es recomendable la utilización de estos dispositivos ya que cada uno de ellos implica una demora en el tiempo en la escena (el cual puede oscilar entre 510min de acuerdo al dispositivo y el entrenamiento del equipo). AXIOMAS DEL HOSPITALARIO 1- Continuar las medidas prehospitalarias. 2- Evaluación primaria A-B-C-D y E. 3- Aplicar flujograma diagnósticas, secundaria. usando de ayudas evaluación la columna cervical, por lo que se debe 4- Traslado a una unidad de cuidado hasta que se descarte el trauma cervical 5- Soporte hemodinámico, cuando hemos mantener la inmovilización manual o se coloquen los inmovilizadores laterales. intensivo. reanimado con más del 30% de la volemia (bolos de 20 cc/Kg/dosis, 51
- 10. cristaloides, 3 veces) ayudandonos de soporte vasoactivo. 6- No hay evidencia para usar esteroides, calcio antagonistas, Osmorín y hay pocos estudios hipertónicas. con soluciones 7- La inmovilización de cambia por reducción y fijación, con ortesis o quirúrgica. 8- Mitigar la injuria secundaria (hipoxia e hipotensión) y evitar mas lesión, con un adecuado traslado, reducción y fijación. inmovilización, 52
- 11. INDICACIONES DE INMOVILIZACIÓN ESPINAL Trauma Cerrado Trauma Penetrante Alteración en estado de conciencia (tóxicos – licor – TCE asociado) SI Déficit neurológico NO PRACTIQUE INMOVILIZACIÓN Transporte a un centro de Trauma SI ¿Dolor a la palpación de columna vertebral? NO INMOVILICE ¿Déficit neurológico? INMOVILIZACIÓN NO INDICADA SI HAY DUDAS, INMOVILICE ¿Deformidad anatómica en área vertebral? SI NO PRACTIQUE INMOVILIZACIÓN Transporte a un centro de Trauma Mecanismo de injuria que hace suponer riesgo de lesión SI NO Presencia evidencia de alcohol/drogas o limitación para la comunicación SI NO PRACTIQUE INMOVILIZACIÓN Transporte a un centro de Trauma INMOVILIZACIÓN NO INDICADA Transporte a un centro de Trauma INMOVILIZACIÓN NO INDICADA Transporte a un centro de Trauma REFERENCIAS: 53
- 12. • Quintero, Laureano. Pautas generales de intervención. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 15-19 • Santacruz, Luis F. Díaz, Juan C. Trauma craneoencefálico. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 253-268 • Santacruz, Luis F. Díaz, Juan C. Trauma raquimedular. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 273-284 54