A Pendicitis
- 1. Fidel Reyes Cirugía I UNICAH APENDICITIS AGUDA
- 2. Apéndice Normal Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso. Anclado por extensión mesentérica desde íleon adyacente. 6-10 cm longitud. Parte de TLAI. Produce IgA. Tiene tej linfoide extremadamente rico. Experimenta atrofia progresiva -> obliteración fibrosa
- 3. Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias. Mesoapéndice : pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular. Irrigación: A. Apendicular, rama de la A. Iliocólica. Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta. Apéndice Normal
- 4. Variaciones en su posición a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal. a. 30% b. 65% c. 2% d. <1% Anterior: Ileal Preilieal Pélvica Posterior: Subcecal Retrocecal Retrocólica
- 5. Epidemiología Incidencia máxima: 2º y 3º decenio de vida. 10:10.000 Media 22 años . Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación. Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años -> ♂3 : 2♀ . Diagnóstico Erróneo: 15.3% Factores que ↓ Incidencia: Cambio de hábitos dietéticos. Alteración de la microflora intestinal. Mejor nutrición y aporte de vitaminas.
- 6. Patogenia Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de enfermedades no quirúrgicas del ciego. Se creía que el factor fundamental era la obstrucción de la luz (30-40%) por: Fecalitos Pelotón de helmintos Cálculo biliar Acontecimiento Inicial: Ulceración de la mucosa por: Causa desconocida Vírica Yersinia ↑ folículos linfoides
- 7. Obstrucción -> Secresión de moco distiende el órgano ↑ PIL Congestión Venosa Afección Arterial LESION ISQUEMICA (trombosis) Bacterias se Multiplican Invaden pared de apéndice Edema Inflamatorio Gangrena PERFORACIÓN Congestión Linfática Edema Supuración
- 8. Patogenia (cont.) Proceso Lento: Organos adyacentes cubren apéndice -> absceso localizado -> rotura -> fístula. Avance Rápido Alteración Vascular -> perforación con acceso libre a la cavidad peritoneal. Recidivante -> resolución entre ataques. ↑ incidencia recidivancia: Antibióticos con liberalidad + Muñones apendiculares largos x apendicetomía laparoscópica.
- 9. Morfología Apendicitis Aguda Incipiente: Membrana roja, mate y granular por reacción inflamatoria de la serosa. Apendicitis Supurada Aguda: Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa. Apendicitis Gangrenosa Aguda: Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.
- 10. APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.
- 11. APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.
- 12. APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.
- 13. APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.
- 14. Diagnóstico Histológico Infiltración neutrófila de la muscular propia. Demostración de inflamación de la pared muscular.
- 16. Dolor Abdominal: Tipo visceral Intensidad leve al inicio En región periumbilical o epigástrica Persiste 4-6h. Se acompaña de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID Anorexia -> casi universal. Náusea y/o Vómito (50-60%) Hipersensibilidad Abdominal Fiebre ligera ↑ leucocitos (15,000-20,000)
- 17. Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha. Cerca de Sigmoides: Diarrea Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria Clínica típica: 50-60% Según localización de apéndice
- 18. Signos Dolor al toser Hiperestesia Cutánea Rigidez Muscular Signo de San Marino Signo de Bloomberg Signo de Rovsing Signo del Psoas Signo del Obturador Signo de Druphill
- 19. Laboratorio Hemograma Completo Leucocitosis leve Predominio de PMN Análisis de orina Descarta afecciones renales.
- 20. Imágenes Radiografía Abdominal Descarta otra etiología Enema de Bario: Si se llena el apéndice, se excluye el diagnóstico Ecografía Se mide el diámetro A-P y se comprime. TC Se observa dilatación. Engrosamiento de pared. Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO . Obsérvese el signo directo radiológico el fecalito en la pelvis (forma redondeada).
- 21. Perforación > 48 h -> 80% Diagnóstico Falso: 15.3% Las molestias y los riesgos asociados en una laparotomía exploratoria y el descubrimiento de ausencia de enfermedad son muchísimo menores que la morbimortalidad asociadas con la perforación apendicular .
- 22. Complicaciones Trombosis drenaje portal Absceso Hepático Bacteriemia
- 23. Diagnóstico Diferencial Linfadenitis Mesentérica Enfermedades pélvicas ginecológicas Gastroenteritis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Cálculos Uretrales Pielonefritis Aguda
- 24. Tratamiento Apendicetomía. La única contraindicación es: masa palpable 3-5 dias después de inicio de síntomas. Se inicia antibioterapia. Después de 3 meses se hace apendicetomía demorada. Se debe drenar absceso si hay.
- 25. Preoperatorio SNG Líquidos IV (Ringer) Antibióticos: Cefalosporina de 3ª generación Metronidazol o Clindamicina Ampicilina Gentamicina Analgésico Si hay signos de irritación peritoneal: Sonda Vesical Cateter Central
- 26. Apendicectomía Convencional Tipos de Incisiones: Mc.Burney (oblicua) Jalaguier Rocky-Davis (transversal) Media infraumbical En caso de duda, se recomienda una incisión más baja en la línea media.
- 27. La apéndice se encuentra siguiendo las tenias hasta su convergencia. Al identificarla, se diseca con el corte del mesoapéndice y ligadura de la arteria apendicular . Muñón: Ligadura simple ó ligadura e inversión con una sutura en bolsa de tabaco o en Z.
- 28. Se oblitera la mucosa para evitar mucocele . Se irriga la cavidad peritoneal. Se cierra por planos. Perforación o Gangrena -> se deja abierta la piel y el tejido subcutáneo -> 2ª intención.
- 29. Apendicectomía Laparoscópica Ha probado ser eficaz Procedimiento mínimamente invasor Permite establecer el diagnóstico en casos equívocos, especialmente en pacientes del sexo femenino. Debido a que la apendicectomía usualmente es un procedimiento sencillo que se puede practicar fácilmente a través de una incisión pequeña, el método laparoscópico, evidentemente más complejo y de mayor costo, no ha suplantado a la operación convencional en la mayoría de los centros.
- 30. Manejo Posoperatorio Mantener SNG Mantener sonda Vesical Suspender antibióticos si no hubo perforación. Peristaltismo -> iniciar vía oral
- 31. La herida Quirúrgica Se cierra si el apéndice no estaba perforado En caso de perforación , peritonitis o absceso , se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el 4º día postoperatorio. Al 4º DPO se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intención.
- 32. Si hubo perforación + Peritonitis Permanecer en posición semisentado: para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico: la diferencia está en que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico. Control horario de PVC y de diuresis . S/V continuos hasta que se estabilizan. Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura . Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis. Analgésicos según las necesidades.
- 33. La única indicación para drenaje es la inseguridad en el cierre del muñón apendicular.
- 34. Bibliografía Anatomía de Gardner-Gray-O´Rahilly 5ª Edición. Manual de Medicina Interna de Harrison, 16ª edición. Patología Estructural y Funcional de Robbins y Cotran, 7ª edición. Guía de Exploración Física e Historia Clínica de Bates, 8ª edición. Tratado de Pediatría de Nelson, 17ª edición. Principios de Cirugía de Schwartz 8ª Edición