Ada 2016
Descargar como PPT, PDF1 recomendación1,629 vistas
Este documento resume las actualizaciones de las guías de 2016 de la Asociación Americana de Diabetes sobre el manejo de la diabetes mellitus tipo 2. Enfatiza la importancia de una comunicación centrada en el paciente y de basar las decisiones terapéuticas en la evidencia, aunque adaptadas a cada paciente individual. Recomienda implementar un modelo de atención crónica que promueva el autocuidado del paciente y la educación basada en evidencia.
Ada 2016
- 1. ACTUALIZACION EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 Documento original: “ ADA 2016 Guidelines” Traducido y Adaptado: Dra. Paulyna Orellana Medicina Familiar. Febrero-2016
- 2. Estrategias para mejorar la atención La comunicación debe ser centrada en el paciente, incorporando sus preferencias y sus limitaciones, en caso de que existan, en educaciòn, financiamiento y cultura. Las decisiones terapéuticas deben basarse en la evidencia (guías). Sin embargo, el arte de la medicina se trata en la generación de recomendaciones terapéuticas en pacientes que no se adaptan completamente a las personas en las cuales está basada la evidencia.
- 3. Estrategias para mejorar la atención Implementar el “modelo de cuidado crónico” para asegurar una interacción fructífera entre los proveedores del cuidado y el paciente El modelo de cuidado crónico se base en: 1. Cambiar el comportamiento del personal de salud haciéndolo “proactivo” 2. Fomentar el manejo propio del paciente 3. Basar las recomendaciones terapéuticas en evidencia actual 4. Elaborar registros con los pacientes crónicos 5. Fomentar a nivel social los estilos de vida 6. Incluir el ámbito cultural en la atención en salud
- 4. Estrategias para mejorar la atención en pacientes con... INSEGURIDAD ALIMENTARIA Evaluar hiperglicemia/hipogluce mia y proponer soluciones adecuadas. Las personas que no tienen hogar o de escolaridad baja suelen tener inseguridad alimentaria. Por tanto, deben preveerseles los recursos adecuados para los pacientes con diabetes DISFUNCIÓN COGNITIVA Pacientes con DMII en hiperglicemia, no es recomendable seguir un control intensivo de la glucosa para mejorar la escasa función cognitiva Los beneficios del uso de estatinas en pacientes con diabetes y alto riesgo cardiobvascular superan los riesgos de disfunción cognitiva. En caso de utilizar antipsicóticos de segunda generación se debe monirotear cuidadosamente los valores de glicemia, peso y colesterol, incluso debe reevaluarse el régimen de tratamiento VIH - SIDA Debe realizarse un screening de diabetes y prediabetes (glucosa en ayunas) antes de comenzar la terapia antiretroviral y tres meses después de haberse iniciado o cambiado el esquema. Si los resultados son normales, se debe hacer un control glicémico anual. En caso de resultados que indiquen prediabetes, se deben realizar un control glicèmico cada 3-6 meses.
- 5. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Criterios para el diagnostico Hemoglobina Glicosilada : Mayor o igual a 6.5% Glucosa en ayunas: Mayor o igual a 126 mg/dl Prueba de Tolerancia Oral de glucosa 2h: Mayor o igual a 200mg/dL . La OMS indica que la carga de glucosa debe ser equivalente a 75g de glucosa anhidra disuelta en agua. NINGUNA PRUEBA DIAGNÓSTICA SE PREFIERE SOBRE OTRA
- 6. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Glucosa plasmática en cualquier hora del día: Igual o mayor a 200mg/dL Diagnóstico:
- 7. ©2014 Ashfield Healthcare Communications A quienes solicitar una prueba de Glucosa. Pacientes asintomáticos: 1.-Todos los Adultos con sobrepeso + un factor de riesgo para diabetes. (BMC igual o mayor a 25. Estadounidenses asiáticos con BMC mayor a 23) 2.-Todos los Adultos asintomáticos mayores de 45 años. Factores de riesgo para diabetes: 1. Sedentarismo 2. Antecedente familiar en primer grado con diagnóstico de Diabetes. 3. Raza o etnia de alto riesgo. 4. Mujeres con hijos de más de 9 libras al nacer, o diagnostico de DMG. 5. HDL-C < 35 mg/dl TG> 250 mg/dL. 6. Hipertensión (140/90 o en terapia) 7. Hemoglobina glicosilada mayor o igual a 5.7%.
- 8. ©2014 Ashfield Healthcare Communications • Historia de Intolerancia a la glucosa, o • Resistencia a la Insulina. • Condiciones asociadas con resistencia a la insulina: obesidad severa, acanthosis nigricans, síndrome de Ovario poliquístico. • Historia de Enfermedad Cardiovascular Factores de riesgo para Diabetes
- 9. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Test para pacientes asintomáticos
- 10. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Categorías de riesgo para diabetes ESTADO PREDIABETICO 1. Glucosa alterada en ayunas: Glucosa en ayunas 100mg/dL a 125mg/dL 2. Intolerancia a la glucosa; Prueba de tolerancia oral a la glucosa 140 mg/dL-199 mg/dL 3. Hemoglobina glicosilada: 6.4%
- 11. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Evaluación para la población hasta 18 años Considerar a niños que tienen sobrepeso y 2 o más factores riesgo • Antecedente familiar en primer o segundo grado con diabetes. • Americanos nativos, Americanos Africanos, Latinos, Americanos Asiáticos o islas del pacifico • Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con resistencia a la insulina. • Historia maternal de diabetes o diabetes gestacional durante el embarazo del niño. • Los exámenes se deben hacer cada 3 años usando hemoglobina glicosilada. • Comenzar desde los 10 años o al comienzo de la pubertad
- 12. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Protección y diagnóstico de la diabetes gestacional Mujeres embarazadas con factores de riesgo Examen de Glucosa en la primera visita pre-natal Mujeres embarazadas sin diabetes previa conocida Examen a las 24 a 28 semanas Mujeres con Diabetes Gestacional Examen para diabetes persistente entre la semana 6-12 post-parto con una Prueba de tolerancia a la gluocsa y con criterios diagnósticos como para una mujer no embarazada. Mujeres con historia de Diabetes Gestacional Evaluación para diabetes o prediabetes cada 3 años. Mujeres con Historia de Diabetes Gestacional y prediabetes Cambios del estilo de vida, o metformina para la prevención de Diabetes.
- 13. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Dos Estrategias para el Diagnóstico de la Diabetes Gestacional Diagnóstico en un solo paso (2011) Diagnóstico en dos pasos CTOG con 75 g, con mediciones en ayunas, en 1 hora y 2 horas, durante la semana 24 a 28 de edad gestacional en mujeres que no han tenido antecedente de DM. Paso 1: CTOG con medición en 1 hora entre las semanas 24 y 28 de gestación en mujeres que no han tenido antecedente de DM. Si la Glucosas es mayor a 140 gmg/dl, se procede a realizar una CTOG con 100g. Realizar una CTOG en la mañana luego de un ayuno de 8 horas. Paso 2: CTOG con 100 g en ayunas. El diagnóstico se dará cuando la paciente tenga más de dos valores de glucosa plasmática elevada: Ayuno: 95 mg/dl o 105 mg/dl 1 hr: 180 mg/dl o 190 mg/dl 2hr: 155 mg/dl o 165 mg/dl 3h: 140 mg/dl o 145 mg/dl Diagnóstico cuango la glucosa plasmática está elevada: Ayunas 92 mg/dl 1 hr: 180 mg/dl 2 hr: 153 mg/dl
- 14. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Dos Estrategias para el Diagnóstico de la Diabetes Gestacional
- 15. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Objetivos glucémicos en el Embarazo Objetivo para mujeres con DG SIN Antecedentes de DM 1 y 2 Objetivos para Embarazadas CON Antecedente de DM tipo 1 y 2 Antes de la comida: <= 95 mg/dL Glucosa. Antes de la comida, Con ayuno desde la media noche 66-99 mg/dL 1 hr después de la comida <= 140 mg/dL Glucosa Después de la comida: 100-129 mg/dL 2 Hr después de la comida: <=120 mg/dL A1C < 6.0%
- 16. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Enfermedades comunes asociadas con diabetes Cáncer: hígado, páncreas, endometrio, vejiga, colon (solo con DM2. Deterioro cognitivo Depresión Dislipidemia Hígado graso Fracturas Deterioro de la audición Fallas del corazón Hipertensión Baja testosterona (hombres) Obesidad Falta de sueño
- 17. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Equipo integral para la atención en diabetes Médicos Paciente Enfermer@s CuidadoresSalud Mental Químico Farmacéutico Nutricionistas
- 18. ©2014 Ashfield Healthcare Communications * Diabetes self-management education (DSME) y Soporte (DSMS) Escribir un plan de manejo integral del Paciente con DM Incluir al equipo de salud, al paciente, y su familia. Permitir a los pacientes que manejen ellos mismos su DM Educar a los pacientes para que puedan resolver problemas en todos los aspectos del manejo de la DM DSME *(educación para el control, y el autocuidado de la diabetes) al momento del diagnóstico y después Individualizar las metas y planes de tratamiento Considerar: Edad, Actividad física, Patrones de alimentaciónb, Situación social , Factores culturales, Complicaciones de diabetes , Prioridades en salud, comorbilidades.
- 19. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Educación para el control, el autocuidado de la DM (DSME) Debe incluirse al paciente a una DSME al momento del diagnóstico y, según sea necesario. Medir y monitorear la efectividad del autocuidado y la calidad de vida como parte de la evaluación integral. Los programas pueden: Abordar los problemas psicosociales , Proporcionar educación y soporte a personas con prediabetes alentando amantener hábitos saludables para prevenir o eliminar la posibilidad de desarrollar diabetes
- 20. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Guía Nutricional •No existe una receta magistral para dar al paciente con DM. La dieta debe ser individualizada. La Guía Nutricional está recomendada para todos. Preferiblemente debe ser proporcionada por un nuticionista con experiencia en DM Metas Patrones alimenticios sanos para mejorar la salud en general Llegar a las metas en : Glucosa, Presión sanguínea, y lípìdos Lograr y mantener un buen peso Eliminar o prevenir las complicaciones de la DM
- 21. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Actividad física • Adultos con DM Ejercicios recomendados • >= 150 min/semana de actividad aeróbica de moderada intensidad. (50%-70% de incremento en la FC), repartidos en 3 díaso más, sin quedarse más de dos días sin realizar actividad física. • Entrenamiento de resistencias 2 veces a la semana o más siempre y cuando no existan contraindicaciones*. • Reducir el tiempo de sedentarismo luego de 90 minutos de inactividad, realizar una pausa activa. * Por ejembplo: HTA, neuropatía autoinmune o periférica, historia de lesiones del pie, retinopatía proliferativa inestable.
- 22. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Actividad física Evaluar a pacientes con contradicciones que les impidan realizar ciertos ejercicios, antes, de antes de iniciar con el programa de actividad física*. Considerar la edad y el nivel de actividad física previo. * Ej: HTA sin control, neuropatía autonómica o periférica, historia de lesiones en los pies, retinopatía proliferativa inestable. Adultos con DM
- 23. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Actividad física Niños con DM o prediabetes. Los niños deben hacer una hora o más de actividad física al día.
- 24. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Actividad física en pacientes con DM no controlada Hiperglicemia Si existe cetosis eliminar las actividades vigorosas. Cuando un paciente DM1 no se ha administrado su Insulina por 12 a 24 horas y tiene cetosis, el ejercicio puede empeorar la cetosis. Hipoglicemia Si se inyecta la insulina o secretagogos de insulina el ejercicio puede provocar hipoglicema si la dosis de la medicina o la ingesta de alimentos no es ajustado. Se debe incrementar el consumo de hidratos de carbono si la glucosa antes del ejercicio es meno a 100 mg/dl.
- 25. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Actividad física en pacientes con DM con complicaciones Retinopatía Retinopatía diabética proliferativa. Retinopatía diabética no proliverativa severa. Ejercicios aeróbicos vigorosos o ejercicios de resistencia están contraindicados. Neuropatía periférica Si en las extremidades la sensibilidad dolorosa está disminuída y el umbral de dolor es más alto puede existir un mayor riesgo de heridas en la piel Por esta razón estos pacientes deben usar zapatos cómodos y examinar sus pies cada día antes y después del ejercicio. En caso de lesión en el pie o llaga abierta el ejercicio se debe evitar ejercicios que involucren al pie afectado.
- 26. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Actividad física en pacientes con DM con complicaciones Neuropatía Autonómica La actividad física puede incrementar en forma aguda la excresión de proteínas por la orina. No hay evidencia que el ejercicio vigoroso incremente la tasa de progresión de nefropatía diabética. No es necesrio restringir el ejercicio.
- 27. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Pacientes diabéticos no pueden fumar o usar productos similares al tabaco El consejo sobre dejar de fumar y prevenir el uso del tabaco debe ser parte del chequeo de rutina. Evaluar el nivel de dependencia a la nicotina Ofrecer un tratamiento farmacológico es apropiado. Hay evidencia de que la terapia farmacológica sumada al consejo son más efectivos que solo un tratamiento. No hay evidencia que demuestre que el tabaco electrónico sea un alternativa saludable. Tabaco
- 28. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Valoración y Cuidado Psicológico Incluir la evaluación psicológica y social como parte del manejo de la DM La evaluación y el seguimiento puede incluir: Actitudes a cerca de la DM Expectativas frente al manejo médico y sus resultados Humor Calidad de vida Recursos financieros, sociales, emocionales Antecedentes psiquiátricos Los adultos mayores con DM podrían ser considerados población de alto prioridad para diagnóstico, evaluación y tratamiento de depresión. Un examen de rutina para los pacientes con DM debería detectar de manera rutinaria depresión y desórdenes relacionados con la DM tales como angustia, ansiedad, trastornos de la alimentación y el deterioro cognitivo.
- 29. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Valoración y Cuidado Psicológico Indicaciones para la remisión al especialista en salud mental Desobediencia al régimen médico Depresión Estrés a cerca del equilibrio entre su vida y su trabajo Potencial autoagresor Ansiedad que debilita Desórdenes alimenticios Función cognitiva deteriorada
- 30. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Inmunizaciones en niños y adultos con DM Vacuna contra la Influenza Anualmente en todos los pacientes con DM a partir de los 6 meses de edad. Vacuna Polisacárida Neumo 23 (PPSV23) Todos los pacientes con DM mayores de 2 años • A partir de los 65 años sin vacuna Neumo 23 previa. Administrar vacuna conjugada Neumo 13 seguida de Neumo 23 a los 6 a 12 meses luego de iniciar la vacunación* • A partir de los 65 años con vacuna Neumo 23 previa. Administrar PVC13 luego de 12 meses. Si necesita PPSV 23, dosis debe ser luego de 6 a 12 meses de la administración de PCV 13 y luego de 5 años de la última dosis de PPSV23. Adultos con diabetes de 19 a 59 años. Considerarla en adultos no vacuanados mayores de 60 años. * Dos dosis no se deben co administrar: intervalo mínimo entre dosis: 8 semanas
- 31. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Recomendaciones para prevenir DM 2 Pacientes con Intolerancia a la Glucosa, con GAA, o con Hemoglobina Glicosilada entre 5.7% - 6.4% Dieta intensiva, actividad física, perder 7% del peso, Incrementar la actividad fìsica, (150 mgn/semana de actividad moderada En pacientes con prediabetes se puede considerar terapia con Metformina para prevenirla. Especialmente en presencia de: IMC mayor de 35Kg/m2 Edad mayor a 60 años Mujer con antecedente de DMG. Monitoreo anual de individuos con prediabetes Diagnóstico , tratamiento de Factores de riesgo modificables para ECV (obesidad, HTA, dislipidemia) Educación a pacientes con prediabetes, soporte para mantener estilo de vida saludable. Incluir el uso de aplicaciones electrónicas o mensajes de texto con el fin de conseguir un manejo más apropiado de la glicemia.
- 32. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Apoyar a pacientes re reciben insulina para hacer este automonitor eo Antes de las comidas, Postprandial A la hora de dormir Antes del Ejercicio Cuando sospeche de hipoglicemia Antes de tareas, especialmente conducir. Resultados pueden ser usados para guiar el tratamiento médico o el auto manejo usando con menor frecuencia la insulina o las terapias no insulínicas. Apoyar al paciente a usar estos datos para que ajuste su tratamiento. Automonitoreo de la glucosa sanguínea.
- 33. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Util para la reducción de Hemoglobina glicosilada A1C en pacientes adultos . (edad mayor a 25 años). Puede ser utilizado en niños, jóvenes y adultos*. Exito relacionado con la adherencia a su uso contínuo Puede ser usado como suplemento para del automonitoreo del paciente diabético hipoglucemia asintomática y o hipoglicemiantes episodios frecuentes Variable adherencia al Monitoreo contínuo de Glucosa Evaluar la preparación individual para continuar antes de la recomentación. Educación en diabetes intensa, para la formación, el apoyo fundamental para la ejecución óptima del MCG. Monitoreo Contínuo de Glucosa (MCG) * Evidencia demuestra que el uso de CGM disminuye el valor de Hemoglobina Glicosilada.
- 34. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Frecuencia del test de Hemoglobina glicosilada Al menos 2 veces al año en los pacientes que cumplen con los objetivos de tratamiento y tienen los controles de glucosa estables. Trimestral en individuos cuyo tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo con los objetivos glicémicos. Una adecuada interpretración de la Hemoglobina Glicosilada permite cambios oportunos en el tratamiento Realizar la prueba de A1C
- 35. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Correlación de la Hemoglobina Glicosilada con el valor de la glucosa en sangre
- 36. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Hemoglobina Glicosilada Menor a 7% Glucosa pre-prandial en sangre periférica 80-130 mg/dL Glucosa post -prandial en sangre periférica Menor a 180 mg/dL* Los objetivos puden ser más o menos estrictos ajustándose de forma individual, evitando las hipoglicemias o eventos adversos Objetivos glicémicos para adultos con DM * Mediciones Glucosa posprandial deben hacerse 1-2 h después de comienzo de la comida
- 37. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Objetivos glicémicos para adultos jóvenes con DM Individualización de Objetivos se basa en: Edad, expectativa de vida Comorbilidad Duración de la Diabetes Hipoglicemias Consideraciones individuales. Conocimiento de ECV/ avanzadas complicaciones microvasculares. ECV: enfermedad cardiovascular.
- 38. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Individualización de los objetivos glucémicos para Adultos con DM ECV: enfermedad cardiovascular. La reducción de los valores de Hemoglobina Glicosilada por debajo o alrededor del 7% ha demostrado reducir: Las Complicaciones Microvasculares. La Enfermedad Macrovascular* Los objetivos pueden ser más o menos estrictos ajustándose de forma individual, evitando las hipoglicemias o eventos adversos *si se aplican poco después del diagnóstico. Más estrictas (Menos de 6.5%) Diabetes de corta duración Larga expectativa de vida No significativas ECV, o complicaciones vasculares. Menos estrictas (Menos de 8%) Historia de severa hipoglicemia Limitada expectativa de vida Avanzadas complicaciones Microvasculares o Complicaciones macro vasculares Extensas comorbilidades Diabetes de larga historia con dificultad para alcanzar lo objetivos de Hemoglobina Glicosilada.
- 39. ©2014 Ashfield Healthcare Communications * Cualquier forma de hidratos de carbono que contiene glucosa puede ser utilizada; AGS: auto monitoreo de glucosa en la sangre Pacientes en riesgo Preguntar acerca de hipoglicemia sintomática y asintomática en cada encuentro El tratamiento preferido: glucosa (15-20 g)* Después de 15 minutos de tratamiento, repetir si AGS muestra que la hipoglicemia continúa. Cuando el AGS este normal: Paciente puede consumir comida o un refrigerio para prevenir la recurrencia. Prescribir glucagón sin el riesgo de hipoglicemia severa es significativo Hipoglicemia asintomática o hipoglucemia Severa Reevaluar el régimen del tratamiento Pacientes tratados con insulina: Plantear objetivos glucémicos durante varias semanas para revertir parcialmente la hipoglicemia asintomática y reducir su recurrencia Disminución o pérdida del conocimiento Continuamente evaluar la función cognitiva con una mayor vigilancia para la hipoglucemia Manejo de la HIPOGLICEMIA
- 40. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Tratamiento con Insulina para la mayor parte de pacientes con DM 1 * Tratar con múltiples dosis de insulina (3-4 SC/día) o con una infusión de insulina subcutánea continua. * Coincidir dosis de insulina con la ingesta de HC , hacer una determinación de glucosa en la sangre antes de las comidas y antes de la actividad prevista. * Usar análogos de insulina para evitar hipoglicemias. * Considerar el uso del sensor de la bomba en pacientes con hipoglucemia nocturna frecuente y o hipoglucemia asintomática Otros agentes Pramlinitide (análogo de amilina) Retrasa el vaciamiento gástrico Actúa sobre la secreción de glucagón pancratico Aumenta la saciedad Induce la pérdida de peso Reduce la dosis de insulina Utilizar sólo en adultos Tratamiento Farmacológico para DM 1
- 41. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Agentes en investigación Metformina + Insulina Reduce los requerimientos de insulina Favorece el control metabólico de los pacientes obesos o con sobrepeso Incretinas: Agonistas del receptor GLP 1. Inhibidores del DPP 4 Inhibidores de SGLT2 Tratamiento Farmacológico para DM 1 http://www.e-sanitas.edu.co/Diplomados/diabetesmedicos/modulo2/cambio_incretinas.html
- 43. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Agonistas de Receptor GLP1 (Glucagon-Like Peptide-1 Receptor)
- 44. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Inhibidores del DPP4 (Dipeptidil peptidasa 4)
- 45. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Inhibidores del DPP4 (Dipeptidil peptidasa 4)
- 46. ©2014 Ashfield Healthcare Communications GIP Antes: Péptido Inhibidor Gastrointestinal Ahora: Péptido insulinotrópico dependiente de lglucosa
- 49. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Terapia farmacológica para el manejo de DM 2 Cambios del Estilo de Vida Metformina*: Solo iniciar cuando no es posible mantener niveles adecuado de glucosa con Cambios de Estilo de Vida. Considerar la terapia con insulina con o sin otros agentes. Agentes orales, Agonistas del receptor GLP-1, o Insulina. Al iniciar la terapia si es un paciente apenas diagnosticado con Síntomas Marcados y/o con niveles elevados de glucosa en sangre o de Hemoglobina Glicosilada Si la monoterapia no insulínica en dosis máximsa toleradas no es suficiente o si luego de tres meses no se han logrado mantener los objetivos de hemoglobina Glicosilada por más de tres meses. * si se tolera y no está contraindicado
- 50. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Terapia farmacológica para el manejo de DM 2 La elección de la terapia farmacológica debe estar basada en un enfoque centrado en el paciente Considerar: Eficacia, costo, efectos adversos potenciales, efectos sobre el peso, comorbilidades, riesgo de hipoglicemia, preferencias del paciente. Insulina es eventualmente necesaria para muchos pacientes, debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2
- 51. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Cirugía bariátrica en pacientes con DM 2 - Considerada en adultos con IMC >35kg/m2 – Sobre todo cuando DM o sus comorbilidades asociadas dificultan el control sobre los cambios en el estilo de vida del paciente o la terapia farmacológica. – Monitoreo médico necesario post-cirugía. – Evidencia es insuficiente para recomendar cirugía si IMC < 35kg/m2.
- 52. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Cirugía bariátrica en pacientes con DM 2
- 53. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Screening y tratamiento de nefropatía Una glucosa óptima y una adecuado control de la Tensión Arterial reducen el riesgo de nefropatía Screening: - Una medición anual de excreción de albúmina urinaria en pacientes tipo 1 con duración de diabetes de 5 años o más y todos los pacientes con DM tipo 2 desde el momento del diagnóstico de la patología.
- 54. Optimizar el control de glucemia y de PA para reducir el riesgo o enlentecer la progresión de la nefropatía. Tratamiento PA normal y excreción de albumina < 30mg/g IECA o BRA por prevención primaria Cuando se esta usando IECA, BRA, diuréticos Monitorizar niveles de creatinina y potasio Si la tasa de filtrado glomerular < 60ml/min/1,73 m2 Evaluar y manejar las complicaciones de Enfermedad renal crónica Evitar la combinación en el uso de los diferentes inhibitorios del sistema renina - angiotensina Tratamiento y Cribado para Nefropatías
- 55. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Screening y tto de retinopatía Una glucosa óptima y una adecuado control de la TA reducen el riesgo de retinopatía Screening: - Iniciar con examen realizado por optometrista: Adultos con DM1: 5 años después del Dx Pacientes con DM2: inmediatamente luego del Dx - Si no hay retinopatía 1 año después del examen: controlar cada 2 años. - Si hay retinopatía: examen anual - Retinopatía progresiva: exámenes frecuentes Mujeres que planean embarazarse/ gestantes: consejería y examen ocular en el primer trimestre; acercamiento a la paciente en el año post parto.
- 56. Cribado Realizar tamizaje a todos los pacientes por polineuropatia simétrica Diabetes tipo 2: en el diagnostico Diabetes tipo 1: 5 años después del diagnostico y por lo menos una vez anualmente después de este Control glicémico es el unico metodo que se ha visto para prevenir o retrasar el desarrollo de DPN y CAN* in Diabetes tipo 1, y para enlentecer el progreso de neuropatía en diabetes tipo 2 Tratamiento y Cribado para Neuropatías CAN: Neuropatía periférica utonómica; DPN: Neuropatía periférica diabética
- 57. Todos los pacientes con diabetes Examen anual del pie para identificar factores de riesgo productivos de úlceras y amputaciones Evaluar pulsos pediales, prueba de LOPS •Proveer educación sobre el auto cuidado del pie Todos los individuos con insensibilidad en el pie, deformidades o historia de úlceras en el pie Examinar pie en cada visita Pacientes con pie ulcerado, con pie de alto riesgo ( ulcera previa o amputación) Valoración con Equipo multidisciplinario Referir a un especialista en cuidado del pie Fumadores Disminución de la sensacion protectiva (LOPS) y anormalidades estructurales •Historia previa de complicaciones de extremidades inferiores Cuidado de los pies
- 58. Incluir en el cribado de enfermedad de arteria periférica Historia de claudicación y evaluación de pulsos pedios • Obtener índice de tobillo- brazo . Referir para evaluación vascular Pacientes con índice tobillo brazo positivo - claudicación significante •Considerar ejercicio, medicaciones y opciones quirúrgicas Cuidado de los pies
- 59. El objetivo de tratamiento que los adultos jóvenes dentro de individuos mayores quienes son: funcionales cognitividad intacta expectativa de vida suficiente para recoger beneficio Tratar factores de riesgos CV Periodo de beneficio , características individuales del paciente Tratamiento de hipertensión Terapia baja en lípidos y aspirina puede beneficiar a los pacientes quienes su expectativa de vida es igual al periodo de tiempo de ensayos de prevención primarios o secundarios Edad mayor a 65 años es una alta prioridad de población para cribado y tratamiento de depresión. Cuidado de de la diabetes en adultos mayores
- 60. Terapia farmacológica Consideraciones para adultos mayores Metformina Puede estar contraindicado debido a insuficiencia renal o falla cardiaca significante Sulfonilureas Insulina Secretagogos de insulina Pueden causar hipoglicemia 1. Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013;369: 1317 -1326 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93
- 61. Terapia farmacológica Consideraciones para adultos mayores Agonistas de los Receptores GLP-1 Inhibidores DPP-4 Pocos efectos secundarios El costo puede ser una barrera DPP-4 puede incrementar la hospitalización para falla cardiaca (Saxagliptina)¹ DPP-4: dipeptidil peptidasa 4; GLP- 1 Péptido parecido al glucagón 1 TZDs= Tiazolidinedionas 1. Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013;369: 1317 -1326 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93
- 62. Objetivo glucémico para Niños y Adolescentes con Diabetes tipo 1 Considerar evaluación riesgo- beneficio, incluyendo riesgo de hipoglicemia, cuando se individualizan los objetivos Todo niño y adolecente < 7.5% Objetivo menor (<7.0%) Razonable si se puede logran sin hipoglicemia excesiva A1C Glucosa en Plasma antes de la comida 90 -130 mg/dl (5.0-7.2 mmol/L) 90 -159 mg/dl (5.0-8.3 mmol/L) Glucosa en Plasma a la hora de acostarse y durante la noche Las metas deberían ser individualizadas; las metas de Glucosa deberán ser modificadas en niños con frecuente hipoglicemia o desconocimiento de hipoglicemia. Si el bolo- basal: medida postprandial GP para valorar monitoreo glicémico y si hay discrepancia entre GP prepandial y A1C. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93
- 63. Después del diagnóstico de Diabetes tipo 1 considerar Screening para • Anticuerpos peroxidasa antitiroidea • Anticuerpos antitiroglobulina Niños y Adolescentes con Diabetes tip 1: Screening para Autoinmunes *Cuando los niveles metabólicos son bien controlado; TSH= hormona estimulante de la tiroides American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93
- 64. Después del diagnóstico de Diabetes tipo 1 considerar • IgA antitejido transglutaminasa • Anticuerpos Antiendomisio Asintomático con anticuerpos positivos Remisión gastroenterológica para confirmación por endoscopia y biopsia Niños y Adolescentes con Diabetes tip 1: Screening para Autoinmunes American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93
- 65. Niños y Adolescentes con Diabetes tipo 1: presión arterial alta Tratamiento Presión arterial normal alta (PAS o PAD > percentil 90)* • Cambios estilo de vida (dieta y ejercicio) • Si el objetivo presión arterial no se cumple de 3 -6 meses Terapia farmacológica IECA O ARA Tratamiento inicial Objetivo: consecuentemente < percentil 90* * Para edad, genero, altura; proporcionar asesoramiento re: potencial efecto teratógeno No todo IECA y ARAs están indicados para uso en niños/adolescentes por la U.S Food and Drug Administration (FDA). Consulte la información de prescripción completa de indicaciones y usos en poblaciones pediátricas IECA= inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA= Antagonistas receptores angiotensina PAS= Presión arterial sistólica; PAD Presión arterial diastólica
- 66. Niños y Adolescentes con Diabetes tipo 1: Dislipidemia Monitoreo lípido: todo los pacientes • Lípidos anormales • LDL – C < 100mg/dL (<2.6 mmol/L): anual en 5 años Años ≥ 10 años • Cambios del estilo de vida y (TMN) • Después de los cambios de estilo de vida, añadir estatinas si el LDL-C > 160 mg/dL (>4.1 mmol/L) o > 130 mg/dL (>3.4 mmol/L) + ≥ 1 factor de riesgo cardiovascular * Cuando los niveles de glucosa están bien controlados; Estatinas están aprobadas por la U.S Food and Drug Administration para el tratamiento de hipercolesterolemia familiar heterocigoto en niños y adolescentes. No toda estatina está aprobadas para el uso debajo de la edad de 10 años por la FDA ; estatinas deberían generalmente no ser usadas en niños con diabetes tipo 1 antes de los 10 años. Consulte la información de prescripción completa de indicaciones y usos en poblaciones pediátricas. Para niñas post pubertad, la prevención del embarazo es importante que las estatinas están contraindicadas en el embarazo.
- 67. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Cuidado de adultos mayores diabéticos Los mismos objetivos terapéuticos que en adultos jóvenes, son: - Funcionales, efectividad cognitiva y gran expectativa de vida. Evitar complicaciones por hiperglicemia. Tratar factores de riesgo CV considerando: - Período de tiempo benéfico, características individuales del paciente. - Tto de HTA en adultos mayores - Disminución de lípidos y tto con aspirina pueden contribuir y beneficiar a los pacientes. Pacientes >65 años son propensos a recibir control y tto deficientes
- 68. Tratamiento hospitalario para la diabetes La insulina es el método preferido para el control de la glucemia: SSI fuertemente desalentado como único método de tratamiento. En UCI, la ruta de administración referida es la intravenosa. Fuera de cuidados críticos: régimen de bolo basal para individuos con buena ingesta nutricional Corrección extra basal de insulina para pacientes con ingesta oral deficiente o que están en NPO.
- 69. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Uso de insulina en mujeres embarazadas. • Medicación preferida. _Medicamentos sin insulina en periodos largos. • Manejo de la insulina durante el embarazo complejo. _Requiere valoración frecuente. _Referir a un centro especializado. • La mayoría de insulinas son categoría B; Glargine y Glulisine son categoría C.
- 70. objetivos glicemia para individuos críticos III Pacientes Críticos Hiperglicemia persistente: iniciar la insulina a partir de <80mg/dl (<10.0 mmol/L) Una vez que la insulina se inició 140-180mg/dl (7.8 -10.0mmol/L) recomendar un rango de glucosa para la mayoría de los pacientes. Objetivos más estrictos pueden ser apropiado para ciertos pacientes que no proporcionan ningún aumento de los riesgos hipoglicemia: 110-140 mg/dl (6.1- 7,8mmol/L) El protocolo de insulina IV tiene una eficacia demostrada, con seguridad en el logro de objetivos sin incremento del riesgo de hipoglicemia severa.
- 71. objetivos glicemia para individuos no críticos III Pacientes no Criticos Tratamiento con insulina: objetivo antes de las comidas < 140 mg/dl ( <7.8mmol/L) con glucemia al azar de <180mg/dl ( 10.0 mmol/L). Objetivos más o menos estrictas pueden ser apropiados: Más estrictas: pacientes estables con el control glicémico anterior ajustado Menos estricatas: comorbilidades severas. la corrección basal de insulina es preferido para los pacientes con la ingesta oral pobre o que están en NPO. El protocolo de manejo de hipoglicemia es critico. Documentar y rastrear cada episodio Obtener A 1 C en pacientes diabéticos ingresados en el hospital si los resultados de la prueba anterior de hace tres meses es indisponible. Pacientes con hipeglicemia que no han sido diagnosticados antes con diabetes: Adecuado seguimiento de pruebas y el cuidado documentado al alta.
- 72. Fibrosis quistica relacionada con la diabetes Pruebas Anualmente usando OGTT Comenzar a la edad de 10 años en pacientes con fibrosis quistica, y que no han tenido CFRD Diagnostico utilizar criterios habituales de glucosa durante el período de salud estable Tratamiento CFRD insulina para lograr objetivos individuales de glicemia CF y IGT (no diabetes) Considerar insulina prandial para mantener el peso Monitoreo anual para control de complicaciones Empezar 5 años después del diagnostico de CFRD
- 73. Sindromes de diabetes monogeneticos en niños y adolescentes Diabetes Neonatal diabetes que aparece en jóvenes tipo MODY CONSIDERAR SI Diabetes diagnosticada 6 meses después de nacer. Antecedentes familiares de Diabetes: con características no típicas de diabetes tipo 2. Hiperglucemia de ayuno leve, especialmente si son jóvenes y no obesos. Diabetes con anticuerpos negativos, sin señales de obesidad o resistencia de insulina
Notas del editor
- #64: This slide reviews recommendations for screening for autoimmunities in children and adolescents with type 1 diabetes from the 2015 ADA guidelines. Refer to source document for full recommendations, including level of evidence rating. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2015. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93. January 2014 This slide was created by Ashfield Healthcare Communications and was not associated with funding via an educational grant or a promotional/commercial interest.
- #65: This slide reviews recommendations for screening for autoimmunities in children and adolescents with type 1 diabetes from the 2015 ADA guidelines. Refer to source document for full recommendations, including level of evidence rating. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2015. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93. January 2014 This slide was created by Ashfield Healthcare Communications and was not associated with funding via an educational grant or a promotional/commercial interest.
- #66: This slide reviews recommendations for treating and managing hypertension in children and adolescents with type 1 diabetes from the 2015 ADA guidelines. Refer to source document for full recommendations, including level of evidence rating. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2015. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93. January 2014 Any pharmacologic agents discussed are approved for use in the United States by the U.S. Food and Drug Administration (FDA) unless otherwise noted. Consult individual prescribing information for approved uses outside of the United States. This slide was created by Ashfield Healthcare Communications and was not associated with funding via an educational grant or a promotional/commercial interest.
- #67: This slide reviews recommendations for treating and managing dyslipidemia in children and adolescents with type 1 diabetes from the 2015 ADA guidelines. Refer to source document for full recommendations, including level of evidence rating. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2015. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93. January 2014 Any pharmacologic agents discussed are approved for use in the United States by the U.S. Food and Drug Administration (FDA) unless otherwise noted. Consult individual prescribing information for approved uses outside of the United States. This slide was created by Ashfield Healthcare Communications and was not associated with funding via an educational grant or a promotional/commercial interest.
- #70: This slide reviews recommendations for the use of insulin during pregnancy from the 2015 ADA guidelines. Refer to source document for full recommendations, including level of evidence rating. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2015. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93. January 2014Any pharmacologic agents discussed are approved for use in the United States by the U.S. Food and Drug Administration (FDA) unless otherwise noted. Consult individual prescribing information for approved uses outside of the United States. This slide was created by Ashfield Healthcare Communications and was not associated with funding via an educational grant or a promotional/commercial interest.