Algoritmo de estudio del nódulo tiroideo
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1) El documento presenta información sobre la prevalencia, evaluación y manejo de los nódulos tiroideos, discutiendo factores de riesgo, pruebas diagnósticas como ecografía y PAAF, y opciones de tratamiento quirúrgico o de seguimiento. 2) Se describe la clasificación TIRADS para evaluar la probabilidad de malignidad de los nódulos y se resaltan la ecografía y la PAAF como las pruebas más efectivas para el diagnóstico. 3) Finalmente, se discuten los criterios para recomendar cirug
Algoritmo de estudio del nódulo tiroideo
- 1. Noemí Martos Rojas MIR1 CGYAD HUVV 04/11/2014
- 2. Nódulo tiroideo Incidentaloma tiroideo MISMA PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD NÓDULO PALPABLE NÓDULO NO PALPABLE ESTUDIO NECESARIO!!!
- 3. PREVALENCIA EN ADULTOS: Palpación: 4-7% (mujeres 5,3-6,4% y varones 0,8-1,5%) Ecografía: 30-50% Autopsias: 37-57% (50% en mayores de 60 años) 80%: Nódulos benignos (coloides y quistes). 10-15%: Neoplasias foliculares benignas 5%: Carcinoma de tiroides Reto diagnóstico: identificar pacientes con nódulos malignos.
- 4. BENIGNOS MALIGNOS Bocio multinodular Carcinoma papilar Tiroiditis de Hashimoto Carcinoma folicular Quistes (coloide, simple, hemorrágico) Carcinoma medular Carcinoma anaplásico Adenomas foliculares Linfoma tiroideo primario Adenomas de células de Hürthle Metástasis (mama, células renales, otros)
- 5. EXPOSICIÓN RADIACIÓN IONIZANTE AF CARCINOMA PAPILAR TIROIDES AF MEN-2 AF CARCINOMA MEDULAR TIROIDES AP POLIPOSIS COLÓNICA FAMILIAR SINDROME COWDEN AUMENTO DE VOLUMEN CERVICAL, DISFONÍA, DISFAGIA + 1 O MÁS NÓDULOS TIROIDEOS
- 6. OTROS FACTORES: FACTORES ASOCIADOS A UNA POSIBLE REDUCCIÓN DEL RIESGO:
- 7. Historia clínica y exploración física Pruebas de laboratorio Estudios de imagen PAAF
- 9. MANIOBRAS ANTERIORES Método de Criley Método de Lahey MANIOBRAS POSTERIORES Método de Quervain Otros CONDUCTO TIROGLOSO -Desplazamiento tras deglución - Delimitar superficie -Forma, localización, tamaño, consistencia, sensibilidad, thrill -Aumento difuso (simetría) o nodular (uni-multi) -Adenopatías cervicales (consistencia, ubicación, nº) COMPROBAR!!!
- 10. -T4 Libre -Ac. TPO - T3 y T4 Libre TIROTROPINA CALCITONINA AF Carcinoma Medular Tiroides MEN-2 Citologías sospechosas malignidad Pruebas detección otros tumores endocrinos Hiperparatiroidismo Feocromocitoma
- 11. 1ª TÉCNICA MORFOLÓGICA TRAS DIAGNÓSTICO CLÍNICO!!! Sensibilidad Malignidad Especificidad -Nódulos no palpables -Multinodularidad -Tamaño nódulo -Volumen tiroides -Quistes simples-sólidos- mixtos -Monitorización cambios evolutivos -PAAF
- 12. De acuerdo a estas características se cataloga al nódulo en la Clasificación TIRADS, utilizada para identificar los nódulos que deben ser evaluados por PAAF y establecer la probabilidad de malignidad.
- 13. TIRADS 1: Glándula tiroidea normal. TIRADS 2: Lesión benigna. TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno. <5% malignidad (seguimiento ecográfico). Punción en casos de ansiedad o FR: Antecedentes familiares, irradiación externa del cuello, sexo masculino, >45 años. TIRADS 4: 4 A: Nódulo indeterminado: Malignidad 5-10% 4 B: Nódulo sospechoso para malignidad (10-80%) TIRADS 5: Probabilidad de cáncer >80%. TIRADS 6: Nódulo maligno. PUNCIÓN!!
- 14. 123I 99Tc ESTUDIO MORFOFUNCIONAL -Nódulos calientes -Nódulos isocaptantes -Nódulos fríos 90% NÓDULOS FRÍOS -TSH descendida (nódulo caliente evita PAAF) -PAAF indeterminadas -Nódulos con extensión retroesternal GAMMAGRAFÍA EFECTIVA SI… SOLO UN 10% DE LOS NÓDULOS FRÍOS SON MALIGNOS
- 15. MEJOR PRUEBA DIAGNÓSTICA EN EL ESTUDIO DEL NÓDULO TIROIDEO!!! Indicación de tto. Quirúrgico NÓDULOS SÓLIDOS Muestra adecuada en el 90-97% de los casos SENSIBILIDAD 93-95% ESPECIFICIDAD 75-95% PAAF Eco- Guiada -No palpables -Predominantemente quísticos -Localizados posteriormente -Adenopatías cervicales
- 16. 1. No Diagnóstica. 2. Benignidad: nódulos macrofoliculares o adenomatosos/hiperplásicos, adenomas coloides, bocio nodular y tiroiditis autoinmune. 3. Lesión folicular de significado indeterminado: lesiones con células atípicas o nódulos mixtos macro/microfoliculares. 4. Proliferación folicular: nódulos microfoliculares, incluyendo lesiones de células de Hürthle. 5. Sospechosa de malignidad. 6. Malignidad.
- 18. *Según criterios clínicos y radiológicos. **El seguimiento es otra opción en pacientes con riesgo quirúrgico. ***En general, se recomienda un seguimiento ecográfico anual.
- 19. NÓDULOS BENIGNOS <3CM Seguimiento ecográfico (6-12m) Riesgo incrementado de malignidad Cirugía No se recomienda la administración de levotiroxina Citología de malignidad o sospechosa Proliferación folicular/Neoplasia de Hürthle CIRUGIA
- 20. DATOS CLÍNICOS Clínica sospechosa de malignidad: dolor, infiltración, etc. Factores de riesgo: radiación cervical, historia familiar. Signos compresivos. Edades extremas: <20 o >45 años. Varones Falta de respuesta a terapia supresora con T4. Deformaciones estéticas Lograr diagnóstico definitivo
- 21. DATOS EXPLORACIONES Pruebas de imagen: Signos infiltrativos o compresivos Nódulo con crecimiento rápido Bocios coloides con aumento rápido de tamaño Tiroides multinodulares Quistes tiroideos puncionados y recidivados Resultados PAAF Citología maligna o sospechosa de malignidad Citología con patrón folicular Oxifílicos con citología compatible con células de Hürthle
- 22. Observación cada 6-12 meses. Supresión con hormonas tiroideas Yodo radiactivo: Termoablación con láser Alcoholización Hipertiroidismo: Adenoma hiperfuncionante Bocio nodular tóxico
- 23. Sospechosos o indeterminados (BETHESDA III) Hemitiroidectomía + estudios transoperatorios/ Tiroidectomía casi total Tumores foliculares sin atipia GAMMAGRAFIA TIROIDEA Lesión captante Radioyodo/vigilancia Lesiones hiperfuncionantes CIRUGÍA
- 24. TUMORES PAPILARES DE BAJO RIESGO: <1cm Unifocales Bien diferenciados Sin adenopatía metastásica Sin historia familiar o personal 18-45 años Hemitiroidectomía + istmectomía Tiroidectomía total Riesgo de recurrencia y enfermedad metastásica aumenta
- 25. Indicación del endocrinólogo Preferencia del paciente Crecimiento rápido Síntomas compresivos Sospecha de malignidad Hipertiroidismo clínico o subclínico TIROIDECTOMÍA TOTAL
- 26. Tras tiroidectomía parcial Recidivas a los 10 años: 14 a 43% Indicado tratamiento quirúrgico y exéresis de la recidiva Elevada tasa de complicaciones perioperatorias: 3 a 18%
- 27. Protocolo diagnóstico y terapéutico del nódulo tiroideo. Roldán P, Vílchez FJ, Vallejo E, Martínez D. Medicine. 2012;11(14):836-9 Diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo. Posición de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, A.C. Rivera-Moscoso R, et. Al. Revista de Endocrinología y Nutrición 2010;18(1):34-50 Manejo del nódulo tiroideo: revisión de la literatura. Pedroza A. Rev Colomb Cir 2008;23(2):100-111 Ríos A et al. Resultados del tratamiento quirúrgico en 247 pacientes con bocio multinodular con componente intratorácico. Cir Esp 2004; 75: 140-5 AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines. Endocr Pract 2010;16 (Suppl 1) Ministerio de Salud. Guía Clínica Nódulo Tiroideo y cáncer diferenciado de Tiroides. Santiago, Minsal, 2013. Overview of thyroid nodule formation. Ross D. UpToDate. 2014. Patología tiroidea. López-Tinoco C, Roldán P, Mateo I, Aguilar M. Medicine. 2012;11(14):805-12 http://www.felixheras.es/Comunicaciones/Tiroidectom%EDa%20PDF.pdf