METODO DEL ARBOL DE CAUSAS
• Para la
investigación y
prevención de
Accidentes
Que es el método del árbol de
causas
• Es un procedimiento científico que:
– permite confrontarse a los hechos de manera
rigurosa
– facilita una mejor gestión en la prevención y
permite una disminución del número de
accidentes
– establece una práctica de trabajo colectivo
¿Cómo surgió este método?
• 1960: Comunidad Europea del Carbón y del Acero
-CECA - (Alemania, Bélgica, Francia, Italia,
Luxemburgo, Países Bajos)
• 1960-70- Programa: Factores Humanos-Seguridad
(actitudes-comportamientos, etc) Institutos de
investigación de los 6 países se abocan al tema.
Analizan al accidente como un síntoma – índice de
disturbios funcionales en la empresa. Determinan
los factores que intervienen en la génesis de los
accidentes.
¿Cómo surgió el método?
• 1970-82: INRS Investiga y publica “Travail et
segurité”- la causa y el culpable,
perfeccionamiento de un método para el análisis
de accidentes, etc. Incorpora un matemático para
lógica de código gráfico
• INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro
sobre el M.A.C. Fue traducido y publicado en
Argentina en 1990
• 1990 Ergónomo Jean Claude Davidson en CEIL-
PIETTE-CONICET capacitó sobre su aplicación y
cómo enseñarlo. A partir de esa fecha se difunde
en Argentina.
¿Para qué sirve este método?
• Analizar los accidentes de trabajo en vistas a
su prevención
• Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como
causa del accidente
• Detectar factores recurrentes con el fin de
controlar o eliminar los riesgos en su misma
fuente.
¿Que es un accidente?
• Un síntoma del mal
funcionamiento del
sistema de trabajo
• Una consecuencia no
deseada vinculada con
la integridad corporal
del elemento humano
del sistema
Para reflexionar
¿Cuál es el discurso de cada uno?
• Gerente • Técnico en
H. Y S.
•Delegado •Trabajador
CULPABLE
El accidente
No es debido a la casualidad, tiene una
causalidad
No tiene una sola causa, es debido a un
conjunto de elementos en interacción
El sistema hombre - máquina en la empresa
es complejo y cambia permanentemente
• No existen errores meramente humanos
• No existen errores meramente técnicos
Etapas del método
1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa
Recolección de
la información
Construcción
del árbol
Administración
de la
información
Metodología
Calidad
Método
lógico-gráfico
Preguntas
lógicas
Medidas
correctivas
Medidas
preventivas
La recolección de la información
• Lo mas temprano posible
•En el lugar del accidente
•Por una persona que conozca
la tarea y su forma habitual
de ejecución
Utilizar un cuadro
de observación
Investigar las
variaciones
empezar por la lesión y
remontar lo mas lejos
Recolectar hechos
concretos y objetivos
Descomponiendo
la situación de trabajo
Lo que no ocurrió como
de costumbre
Cuadro de observación
Elementos de indagación
1-
Lugar
2-
Hora
3-
Tarea
4-
Máqui
nas y
Equipos
5-
Indivi
duo
6-
Ambiente
físico
7-
Organi
zación
 En el momento del accidente
 Normalmente
 Variaciones
Calidad de la información
¿hecho, interpretación o juicio de valor?
 Según las estadísticas de accidentabilidad de la
SRT en el año 2002 murieron 707 trabajadores en
la Argentina.
 Las tasa anual de accidentes mortales en la
Argentina disminuyó.
 La tasa de accidentes mortales en Argentina es
injusta.
Calidad de la información
Definición
• HECHOS: Son una unidad de información Son datos
concretos y objetivos.
• INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un hecho
a partir de conocimientos jurídicos, legislativos o
científicos (normas)
• JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con un
calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace
desde su escala de valores .
2da. Etapa
Construcción del árbol
• Código gráfico: • Preguntas:
• 1- ¿Cuál es el último
hecho?
• 2- ¿Qué fue
necesario para que se
produzca ese hecho?
• 3- ¿Fue necesaria
otra cosa?
Hecho o variación
Hecho permanente
Vinculación
La organización de la
información recogida
CADENA
• ¿Qué fue necesario para que se produzca
este hecho ?
X
Y
Lluvia Suelo húmedo
Y
Z
X
La organización de la información
Suelas de goma lisas
Resbala
Suelo húmedo
Conjunción
La organización de la información
DISYUNCIÓN
X
Y
Z
El camión atropella peatón
Los frenos no responden
El camión se estrella en pared
Explotación del árbol de causas
Método del Árbol de Causas
Planilla Nº
Accidente Nº Lugar Fecha
Factores del
accidente
Medidas correctivas Factores
Potenciales de
Accidente
Explotación del árbol de causas
Método del Árbol de Causas
Planilla Nº
Accidente Nº Lugar Fecha
Factores del
accidente
Medidas correctivas Factores
Potenciales de
Accidente
Delantal
pesado y
caluroso
*Poner a disposición
de los operarios
delantales más
confortables
*Consultarlos previo a
la compra.
*Capacitarlos para su
uso
EPP
inadecuados
ALMACENAMIENTO CONTROL
Medidas
Anterio
res
Puesto
Equipo
taller
Plazos Responsa
ble
Costos Fechas Aplic
ación
SI-
NO
Efecto
s
Obser
vados
Detección precoz de riesgos por
Factor Potencial de Accidente
Nro. Puesto, equipo
o taller donde
está presente
Medidas de prevención
posible
Descripción:
Detección precoz de riesgos por
Puesto, equipo o taller observado
Nro. Factores
potenciales
observados
Medidas de prevención
posible
Descripción
El árbol de causas es un método y
como tal requiere:
Una aplicación sistemática, es decir un
análisis paso a paso en cada una de
sus etapas
Una formación específica y
Una lógica de pensamiento distinta a la
utilizada habitualmente
Dificultades detectadas al aplicar
el método
• Las preguntas del método no son
formuladas sistemáticamente
• No se comprende cómo encadenar
gráficamente los hechos
• No se presta atención, no se “escucha” la
lógica del otro
Dificultades respecto a la
aplicación del método en las
empresas
• Trabas para tratar el tema CyMAT y Salud
• Utilización de planillas y formularios
tradicionales para investigar accidentes
• Repetición de los mismos accidentes e
incidentes por falta de un análisis adecuado
• No planificar y llevar adelante un programa
de prevención

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  • 1. METODO DEL ARBOL DE CAUSAS • Para la investigación y prevención de Accidentes
  • 2. Que es el método del árbol de causas • Es un procedimiento científico que: – permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa – facilita una mejor gestión en la prevención y permite una disminución del número de accidentes – establece una práctica de trabajo colectivo
  • 3. ¿Cómo surgió este método? • 1960: Comunidad Europea del Carbón y del Acero -CECA - (Alemania, Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo, Países Bajos) • 1960-70- Programa: Factores Humanos-Seguridad (actitudes-comportamientos, etc) Institutos de investigación de los 6 países se abocan al tema. Analizan al accidente como un síntoma – índice de disturbios funcionales en la empresa. Determinan los factores que intervienen en la génesis de los accidentes.
  • 4. ¿Cómo surgió el método? • 1970-82: INRS Investiga y publica “Travail et segurité”- la causa y el culpable, perfeccionamiento de un método para el análisis de accidentes, etc. Incorpora un matemático para lógica de código gráfico • INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro sobre el M.A.C. Fue traducido y publicado en Argentina en 1990 • 1990 Ergónomo Jean Claude Davidson en CEIL- PIETTE-CONICET capacitó sobre su aplicación y cómo enseñarlo. A partir de esa fecha se difunde en Argentina.
  • 5. ¿Para qué sirve este método? • Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevención • Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como causa del accidente • Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.
  • 6. ¿Que es un accidente? • Un síntoma del mal funcionamiento del sistema de trabajo • Una consecuencia no deseada vinculada con la integridad corporal del elemento humano del sistema
  • 7. Para reflexionar ¿Cuál es el discurso de cada uno? • Gerente • Técnico en H. Y S. •Delegado •Trabajador CULPABLE
  • 8. El accidente No es debido a la casualidad, tiene una causalidad No tiene una sola causa, es debido a un conjunto de elementos en interacción El sistema hombre - máquina en la empresa es complejo y cambia permanentemente • No existen errores meramente humanos • No existen errores meramente técnicos
  • 9. Etapas del método 1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa Recolección de la información Construcción del árbol Administración de la información Metodología Calidad Método lógico-gráfico Preguntas lógicas Medidas correctivas Medidas preventivas
  • 10. La recolección de la información • Lo mas temprano posible •En el lugar del accidente •Por una persona que conozca la tarea y su forma habitual de ejecución Utilizar un cuadro de observación Investigar las variaciones empezar por la lesión y remontar lo mas lejos Recolectar hechos concretos y objetivos Descomponiendo la situación de trabajo Lo que no ocurrió como de costumbre
  • 11. Cuadro de observación Elementos de indagación 1- Lugar 2- Hora 3- Tarea 4- Máqui nas y Equipos 5- Indivi duo 6- Ambiente físico 7- Organi zación  En el momento del accidente  Normalmente  Variaciones
  • 12. Calidad de la información ¿hecho, interpretación o juicio de valor?  Según las estadísticas de accidentabilidad de la SRT en el año 2002 murieron 707 trabajadores en la Argentina.  Las tasa anual de accidentes mortales en la Argentina disminuyó.  La tasa de accidentes mortales en Argentina es injusta.
  • 13. Calidad de la información Definición • HECHOS: Son una unidad de información Son datos concretos y objetivos. • INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un hecho a partir de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos (normas) • JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con un calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace desde su escala de valores .
  • 14. 2da. Etapa Construcción del árbol • Código gráfico: • Preguntas: • 1- ¿Cuál es el último hecho? • 2- ¿Qué fue necesario para que se produzca ese hecho? • 3- ¿Fue necesaria otra cosa? Hecho o variación Hecho permanente Vinculación
  • 15. La organización de la información recogida CADENA • ¿Qué fue necesario para que se produzca este hecho ? X Y Lluvia Suelo húmedo
  • 16. Y Z X La organización de la información Suelas de goma lisas Resbala Suelo húmedo Conjunción
  • 17. La organización de la información DISYUNCIÓN X Y Z El camión atropella peatón Los frenos no responden El camión se estrella en pared
  • 18. Explotación del árbol de causas Método del Árbol de Causas Planilla Nº Accidente Nº Lugar Fecha Factores del accidente Medidas correctivas Factores Potenciales de Accidente
  • 19. Explotación del árbol de causas Método del Árbol de Causas Planilla Nº Accidente Nº Lugar Fecha Factores del accidente Medidas correctivas Factores Potenciales de Accidente Delantal pesado y caluroso *Poner a disposición de los operarios delantales más confortables *Consultarlos previo a la compra. *Capacitarlos para su uso EPP inadecuados
  • 21. Detección precoz de riesgos por Factor Potencial de Accidente Nro. Puesto, equipo o taller donde está presente Medidas de prevención posible Descripción:
  • 22. Detección precoz de riesgos por Puesto, equipo o taller observado Nro. Factores potenciales observados Medidas de prevención posible Descripción
  • 23. El árbol de causas es un método y como tal requiere: Una aplicación sistemática, es decir un análisis paso a paso en cada una de sus etapas Una formación específica y Una lógica de pensamiento distinta a la utilizada habitualmente
  • 24. Dificultades detectadas al aplicar el método • Las preguntas del método no son formuladas sistemáticamente • No se comprende cómo encadenar gráficamente los hechos • No se presta atención, no se “escucha” la lógica del otro
  • 25. Dificultades respecto a la aplicación del método en las empresas • Trabas para tratar el tema CyMAT y Salud • Utilización de planillas y formularios tradicionales para investigar accidentes • Repetición de los mismos accidentes e incidentes por falta de un análisis adecuado • No planificar y llevar adelante un programa de prevención