arbol-de-causas.ppt
- 1. PARA LA INVESTIGACION Y PREVENCION DE ACCIDENTES E INCIDENTES
- 2. ¿Qué es? Es un método resultante de un procedimiento científico: Permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa Facilita una mejor gestión de la prevención y disminuye los accidentes Establece una practica de trabajo colectivo.
- 3. Permite el análisis de los accidentes de trabajo en vistas a su prevención Introduce una lógica diferente a aquella que va en búsqueda del “culpable”. Posibilita la detección de factores recurrentes en la producción de los mismos con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente. ¿Para qué sirve este método?
- 4. ¿Cómo surgió este método? Los primeros estudios en Francia fueron realizados por el INRS (Institut National de Recherche en Segurité) 1970. El ergónomo Robert Villate el IMPAC (Instituto para el mejoramiento de las condiciones de trabajo) de la CFDT (Confederación Francesa Democrática del Trabajo), publico posteriormente el libro sobre el MAC y autorizó a Cesar Neffa para hacer la traducción del mismo.
- 5. ¿Qué es el accidente según este método? El accidente es un síntoma del mal funcionamiento del sistema de trabajo en la empresa. El accidente es debido a la causalidad y no a la casualidad. Además, el accidente no puede ser explicado por la infracción de normas de seguridad.
- 6. Origen de la inseguridad No existen errores meramente humanos No existen errores meramente técnicos La técnica es concebida por el hombre y controlada por él. La ausencia de seguridad tiene por tanto su origen humano pero ese origen no siempre está allí donde se tiende a ponerlo espontáneamente.
- 7. EL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS CONSTA DE TRES FASES: 1RA FASE 2DA FASE 3RA FASE Recolección de la información Construcción del árbol Administración de la información Metodología para la recolección Calidad de la información Método lógico- gráfico Análisis de accidentes Medidas “correctivas” Medidas “preventivas”
- 8. Primera fase del método La recoleccón de la información debe realizarse: Lo más temprano posible En el lugar del accidente Por una persona que tenga conocimiento del trabajo y de su forma habitual de ejecución.
- 9. Condiciones para la 1er fase Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios de valor. Utilizar un cuadro de observación que descompone la situación de trabajo en elementos de indagación. Investigar prioritariamente las variaciones, es decir “lo que no ocurrió como antes” Empezar por la lesión y remontar lo más lejos posible.
- 10. 1ra fase calidad de la información A continuación nos referiremos sobre un mismo tema de tres maneras distintas. Según el INDEC, la desocupación es del 17% La cifras de desocupación están creciendo La desocupación en Argentina es muy injusta. ¿Hechos, Interpretaciones o juicios de valor?
- 11. Hechos, interpretaciones y juicios de valor definiciones: Hechos: son las afirmaciones, (igual que los datos). Pueden ser verdaderos o falsos. Las afirmaciones son muy características, son una unidad de información. Se encargan de describir o mentir. Interpretaciones: son una evaluación. Un hecho o un dato es evaluado por un cuerpo de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos. Estos últimos son los que el conjunto acepta como norma. Los juicios: son una evaluación, pero con un calificativo. El que emite el juicio se constituye a él mismo como norma o ley. El juicio es lo “subjetivo”.
- 12. ¿Qué analizar? HECHOS INTERPRETACIONES JUICIOS DE VALOR Analizar Ni.. No
- 13. ¿Hecho, interpretación o juicio de valor? Trabaja en posición poco segura Estaba distraído Se cayó de la escalera Resbalo frente a la máquina Negligencia para utilizar EPP Fallecimiento físico Formación profesional insuficiente Acto inseguro Interpretación Juicio Hecho Hecho Juicio Hecho Interpretación Juicio
- 14. Guía de observación RECOLECCION DE LA INFORMACION Lugar de trabajo En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Momento En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Tarea En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Máquinas y equipos En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Individuo En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Ambiente físico En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Organización En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones:
- 15. 2da fase construcción del árbol Se construye partiendo del suceso último (daño o lesión) y delimitando sus antecedentes inmediatos con el propósito de evidenciar gráficamente las relaciones entre los hechos que han contribuido a la producción del accidente. (usar lista de hechos)
- 16. CONFECCIÓN DEL ARBOL • DEBE CONFECCIONARSE DE DERECHA A IZQUIERDA PARA LUEGO PODER SER LEIDO DE FORMA CRONOLOGICA. CODIGO GRAFICO: HECHO HECHO PERMANENTE VINCULACION VINCULACION APARENTE
- 17. 1.¿Cuál es el último hecho? 2- ¿Qué fue necesario para que se produzca ese último hecho? TRES PREGUNTAS CLAVES: 3- ¿Fue necesario algún otro hecho más?
- 18. En la búsqueda de los distintos antecedentes de cada uno de los hechos se pueden presentar las siguientes situaciones: Relación lógica de los hechos:
- 19. Para que se produzca el hecho (x) basta con una sola causa (y) y su relación es tal que sin esta causa el hecho no se hubiera producido. Lo representaremos de esta manera: Encadenamiento o cadena: X Y Ejemplo 1: Suelo húmedo Lluvia
- 20. El conductor de un coche deja las luces de su coche encendidas por la noche, por lo que a la mañana siguiente se encuentra con la batería descargada Ejemplo 2 en cadena Hechos: 1- luces encendidas por la noche 2- batería descargada a la mañana siguiente 2 1
- 21. El hecho x no se produciría si el hecho y no se hubiera producido previamente, pero la sola aparición del hecho y no entraña la producción del primero, sino para que se produzca es necesario que concurran y y z Conjunción X Y Z Y y Z son hechos independientes, no están relacionados entre si, Para que se produzca y no es necesario Z y viceversa. Resbala Suelas de goma lisas Suelo húmedo
- 22. Mariel recibe una llamada telefónica de un amigo que habla mucho. La conversación es extensa y no apaga el horno de la cocina, como consecuencia se quema el pollo que estaba asando. Ejemplos Hechos: 1- Mariel recibe la llamada telefónica 2- Conversación extensa 3- No apaga el horno 4- Se quema el pollo 4 3 1 2
- 23. Dos o más hechos (x1,x2 etc) tienen una sola causa y ésta es necesaria y suficiente para que se produzcan x1,x2,etc. Disyunción x1 x2 y El camión se estrella contra la pared El camión atropella a un camión Los frenos no responden
- 24. Las luces de un coche quedan encendidas por la noche, de tal forma que a la mañana siguiente la bocina no funciona ni el encendido del coche. La batería se ha descargado Ejemplo Hechos: 1- luces del coche encendidas toda la noche 2- bocina no funciona 3- encendido no funciona 4- batería descagada 2 3 4 1
- 25. Hechos independientes • También puede darse el caso de que no exista ninguna relación entre dos hechos, es decir que sean independientes. Ejemplo: 1- Escalera deficiente 2- suelo húmedo 1 2
- 26. 3ra fase administrar la información • A- Elaboración de medidas correctoras: buscan prevenir de manera inmediata y directa las causas que han provocado el accidente. • B- Elaboración de medidas preventivas generalizadas al conjunto de todas las situaciones de trabajo de la empresa.
- 27. ACCIDENTE Nº Factores del accidente Medidas correctoras Factores potenciales de accidente – FPA- Planilla 1 - Enchufe en mal estado -Reparar enchufe -Cambiar por uno nuevo -Falta de mantenimiento de los elementos de electricidad
- 28. Planilla 2 Puestos, equipos, local Medidas preventivas - Operario de taller - Operario de hormigonera - Operario de sierra circular - Revisar periódicamente todas los elementos eléctricos - Establecer mecanismos de información y rápida reparación de elementos deteriorados. - Implementar con una persona responsable e idónea controles semanales de los elementos eléctricos
- 29. Planilla 3 Puesto o equipo Factores potenciales de accidente –FPA- Medidas de prevención Falta de mantenimiento en los elementos eléctricos - Revisar periódicamente todas los elementos eléctricos - Establecer mecanismos de información y rápida reparación de elementos deteriorados. - Implementar con una persona responsable e idónea controles semanales de los elementos eléctricos
- 30. Control y seguimiento de las medidas preventivas Registro y almacenamiento control Medid as adopt adas Medid as ya propu estas Puest o, equip o Plazo s de realiza ción previst os Respo nsable s de realiza rlo Costo previst o fecha aplicación Razon es de la no aplica ción si no
- 31. Ejemplo informe de accidente – Extraer los hechos y componer el árbol • El conductor González, utiliza un camión para trasportar materiales en una obra en construcción. En sus recorridos toma habitualmente una estrecha pista de una sola mano. El camión sufre una avería. González utiliza entonces un camión de reemplazo y lo carga. Como la pista habitual se ha vuelto intransitable por la presencia del camión averiado, se ve obligado a tomar otro itinerario que tiene una pendiente pronunciada. Para reducir la velocidad en la bajada, aprieta el freno. Este no responde. El camión choca contra una pared y el conductor sufre una herida leve en la cabeza. La investigación muestra por otra parte que: • El camión de reemplazo accidentado no fue revisado • El conductor sobrecargó el camión para compensar el tiempo perdido debido a la avería.
- 32. Hechos producidos 1. Camión averiado 2. Pista de una mano 3. Pista habitual intransitable 4. Toma otro camino 5. Necesidad de compensar el tiempo perdido por rotura de camión 6. Sobrecarga de camión de reemplazo 7. Pendiente pronunciada del nuevo itinerario 8. Camión de reemplazo no revisado 9. Frenos que no responden 10.Choca contra la pared 11.Herida leve en la cabeza
- 33. 11 Herida 10 choca 9 Frenos no responden 7 Pendiente pronunciada 6 Sobrecarga camión 8 Camión no revisado 4 Toma otro camino 3 Pista intransitable 1 Camión averiado 2 Pista una mano 5 Compensar Tiempo