2. ¿Qué es?
Es un método resultante de un
procedimiento científico:
Permite confrontarse a los hechos de
manera rigurosa
Facilita una mejor gestión de la
prevención y disminuye los accidentes
Establece una practica de trabajo
colectivo.
3. Permite el análisis de los accidentes de
trabajo en vistas a su prevención
Introduce una lógica diferente a aquella
que va en búsqueda del “culpable”.
Posibilita la detección de factores
recurrentes en la producción de los
mismos con el fin de controlar o
eliminar los riesgos en su misma fuente.
¿Para qué sirve este
método?
4. ¿Cómo surgió este método?
Los primeros estudios en Francia fueron
realizados por el INRS (Institut National
de Recherche en Segurité) 1970.
El ergónomo Robert Villate el IMPAC
(Instituto para el mejoramiento de las
condiciones de trabajo) de la CFDT
(Confederación Francesa Democrática
del Trabajo), publico posteriormente el
libro sobre el MAC y autorizó a Cesar
Neffa para hacer la traducción del mismo.
5. ¿Qué es el accidente según
este método?
El accidente es un síntoma del mal
funcionamiento del sistema de
trabajo en la empresa.
El accidente es debido a la
causalidad y no a la casualidad.
Además, el accidente no puede ser
explicado por la infracción de normas
de seguridad.
6. Origen de la inseguridad
No existen errores meramente humanos
No existen errores meramente técnicos
La técnica es concebida por el hombre y controlada
por él.
La ausencia de seguridad tiene por tanto su origen
humano pero ese origen no siempre está allí donde
se tiende a ponerlo espontáneamente.
7. EL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS
CONSTA DE TRES FASES:
1RA FASE 2DA FASE 3RA FASE
Recolección de
la información
Construcción
del árbol
Administración
de la
información
Metodología
para la recolección
Calidad de la
información
Método lógico-
gráfico
Análisis de
accidentes
Medidas
“correctivas”
Medidas
“preventivas”
8. Primera fase del método
La recoleccón de la información debe
realizarse:
Lo más temprano posible
En el lugar del accidente
Por una persona que tenga conocimiento del trabajo
y de su forma habitual de ejecución.
9. Condiciones para la 1er fase
Recolectar hechos concretos y objetivos y no
interpretaciones y juicios de valor.
Utilizar un cuadro de observación que
descompone la situación de trabajo en
elementos de indagación.
Investigar prioritariamente las variaciones, es
decir “lo que no ocurrió como antes”
Empezar por la lesión y remontar lo más lejos
posible.
10. 1ra fase
calidad de la información
A continuación nos referiremos sobre un mismo tema
de tres maneras distintas.
Según el INDEC, la desocupación es del 17%
La cifras de desocupación están creciendo
La desocupación en Argentina es muy injusta.
¿Hechos, Interpretaciones o juicios de valor?
11. Hechos, interpretaciones y juicios de valor
definiciones:
Hechos: son las afirmaciones, (igual que los datos).
Pueden ser verdaderos o falsos. Las afirmaciones son muy
características, son una unidad de información. Se
encargan de describir o mentir.
Interpretaciones: son una evaluación. Un hecho o un dato
es evaluado por un cuerpo de conocimientos jurídicos,
legislativos o científicos. Estos últimos son los que el
conjunto acepta como norma.
Los juicios: son una evaluación, pero con un calificativo. El
que emite el juicio se constituye a él mismo como norma o
ley. El juicio es lo “subjetivo”.
13. ¿Hecho, interpretación o
¿Hecho, interpretación o
juicio de valor?
juicio de valor?
Trabaja en posición poco segura
Trabaja en posición poco segura
Estaba distraído
Estaba distraído
Se cayó de la escalera
Se cayó de la escalera
Resbalo frente a la máquina
Resbalo frente a la máquina
Negligencia para utilizar EPP
Negligencia para utilizar EPP
Fallecimiento físico
Fallecimiento físico
Formación profesional insuficiente
Formación profesional insuficiente
Acto inseguro
Acto inseguro
Interpretación
Interpretación
Juicio
Juicio
Hecho
Hecho
Hecho
Hecho
Juicio
Juicio
Hecho
Hecho
Interpretación
Interpretación
Juicio
Juicio
14. Guía de observación
RECOLECCION DE LA INFORMACION
Lugar de trabajo
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Momento
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Tarea
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Máquinas y equipos
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Individuo
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Ambiente físico
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Organización
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
15. 2da fase
construcción del árbol
Se construye
Se construye partiendo del suceso
partiendo del suceso
último
último (daño o lesión) y delimitando sus
(daño o lesión) y delimitando sus
antecedentes inmediatos con el
antecedentes inmediatos con el
propósito de evidenciar gráficamente
propósito de evidenciar gráficamente
las relaciones entre los hechos que han
las relaciones entre los hechos que han
contribuido a la producción del
contribuido a la producción del
accidente. (usar lista de hechos)
accidente. (usar lista de hechos)
16. CONFECCIÓN DEL ARBOL
• DEBE CONFECCIONARSE DE DERECHA A
IZQUIERDA PARA LUEGO PODER SER
LEIDO DE FORMA CRONOLOGICA.
CODIGO GRAFICO:
HECHO
HECHO PERMANENTE
VINCULACION
VINCULACION APARENTE
17. 1
1.
.¿Cuál es el último hecho?
¿Cuál es el último hecho?
2
2- ¿Qué fue necesario para que
- ¿Qué fue necesario para que
se produzca ese último hecho?
se produzca ese último hecho?
TRES PREGUNTAS CLAVES:
TRES PREGUNTAS CLAVES:
3
3- ¿Fue necesario algún otro
- ¿Fue necesario algún otro
hecho más?
hecho más?
18. En la búsqueda de los distintos
En la búsqueda de los distintos
antecedentes de cada uno de los
antecedentes de cada uno de los
hechos se pueden presentar las
hechos se pueden presentar las
siguientes situaciones:
siguientes situaciones:
Relación lógica de los
Relación lógica de los
hechos:
hechos:
19. Para que se produzca el hecho (
Para que se produzca el hecho (x
x)
) basta
basta
con una sola causa (
con una sola causa (y
y) y su relación es
) y su relación es
tal que sin esta causa el hecho no se
tal que sin esta causa el hecho no se
hubiera
hubiera producido. Lo representaremos de
producido. Lo representaremos de
esta manera:
esta manera:
Encadenamiento o cadena:
Encadenamiento o cadena:
X
Y
Ejemplo 1:
Suelo húmedo
Lluvia
20. El conductor de un coche deja las luces de su
El conductor de un coche deja las luces de su
coche encendidas por la noche, por lo que a la
coche encendidas por la noche, por lo que a la
mañana siguiente se encuentra con la batería
mañana siguiente se encuentra con la batería
descargada
descargada
Ejemplo 2 en cadena
Ejemplo 2 en cadena
Hechos:
1- luces encendidas por la noche
2- batería descargada a la mañana siguiente
2
1
21. El hecho
El hecho x
x no se produciría si el hecho
no se produciría si el hecho y
y no
no
se hubiera producido previamente, pero la
se hubiera producido previamente, pero la
sola aparición del hecho
sola aparición del hecho y
y no entraña la
no entraña la
producción del primero, sino para que se
producción del primero, sino para que se
produzca es necesario que concurran
produzca es necesario que concurran y
y y
y z
z
Conjunción
X
Y
Z
Y y Z son hechos independientes, no están relacionados entre si,
Para que se produzca y no es necesario Z y viceversa.
Resbala
Suelas de
goma lisas
Suelo húmedo
22. Mariel recibe una llamada telefónica de un
Mariel recibe una llamada telefónica de un
amigo que habla mucho. La conversación es
amigo que habla mucho. La conversación es
extensa y no apaga el horno de la cocina,
extensa y no apaga el horno de la cocina,
como consecuencia se quema el pollo que
como consecuencia se quema el pollo que
estaba asando.
estaba asando.
Ejemplos
Ejemplos
Hechos:
1- Mariel recibe la llamada
telefónica
2- Conversación extensa
3- No apaga el horno
4- Se quema el pollo
4
3
1
2
23. Dos o más hechos (
Dos o más hechos (x
x1
1,x
,x2
2 etc) tienen una sola
etc) tienen una sola
causa
causa y
y ésta es necesaria y suficiente para
ésta es necesaria y suficiente para
que se produzcan
que se produzcan x
x1
1,x
,x2
2,etc
,etc.
.
Disyunción
Disyunción
x1
x1
x2
x2
y
y
El camión se estrella
contra la pared
El camión atropella a
un camión
Los frenos
no responden
24. Las luces de un coche quedan encendidas
Las luces de un coche quedan encendidas
por la noche, de tal forma que a la mañana
por la noche, de tal forma que a la mañana
siguiente la bocina no funciona ni el
siguiente la bocina no funciona ni el
encendido del coche. La batería se ha
encendido del coche. La batería se ha
descargado
descargado
Ejemplo
Ejemplo
Hechos:
1- luces del coche
encendidas toda la noche
2- bocina no funciona
3- encendido no funciona
4- batería descagada
2
3
4
1
25. Hechos independientes
• También puede darse el caso de que no
exista ninguna relación entre dos hechos, es
decir que sean independientes.
Ejemplo:
1- Escalera deficiente
2- suelo húmedo
1
2
26. 3ra fase
administrar la información
• A- Elaboración de medidas correctoras:
buscan prevenir de manera inmediata y
directa las causas que han provocado el
accidente.
• B- Elaboración de medidas preventivas
generalizadas al conjunto de todas las
situaciones de trabajo de la empresa.
28. Planilla 2
Puestos, equipos,
local
Medidas preventivas
- Operario de taller
- Operario de
hormigonera
- Operario de sierra
circular
- Revisar periódicamente
todas los elementos eléctricos
- Establecer mecanismos de
información y rápida
reparación de elementos
deteriorados.
- Implementar con una
persona responsable e
idónea controles semanales
de los elementos eléctricos
29. Planilla 3
Puesto o equipo
Factores potenciales
de accidente –FPA-
Medidas de
prevención
Falta de
mantenimiento en los
elementos eléctricos
- Revisar periódicamente todas
los elementos eléctricos
- Establecer mecanismos de
información y rápida reparación
de elementos deteriorados.
- Implementar con una
persona responsable e idónea
controles semanales de los
elementos eléctricos
30. Control y seguimiento de las
medidas preventivas
Registro y almacenamiento control
Medid
as
adopt
adas
Medid
as ya
propu
estas
Puest
o,
equipo
Plazo
s de
realiza
ción
previst
os
Respo
nsable
s de
realiza
rlo
Costo
previst
o
fecha aplicación Razon
es de
la no
aplica
ción
si no
31. Ejemplo informe de accidente –
Extraer los hechos y componer el árbol
• El conductor González, utiliza un camión para trasportar
materiales en una obra en construcción. En sus recorridos
toma habitualmente una estrecha pista de una sola mano. El
camión sufre una avería. González utiliza entonces un camión
de reemplazo y lo carga. Como la pista habitual se ha vuelto
intransitable por la presencia del camión averiado, se ve
obligado a tomar otro itinerario que tiene una pendiente
pronunciada. Para reducir la velocidad en la bajada, aprieta el
freno. Este no responde. El camión choca contra una pared y
el conductor sufre una herida leve en la cabeza.
La investigación muestra por otra parte que:
• El camión de reemplazo accidentado no fue revisado
• El conductor sobrecargó el camión para compensar el tiempo
perdido debido a la avería.
32. Hechos producidos
1. Camión averiado
2. Pista de una mano
3. Pista habitual
intransitable
4. Toma otro camino
5. Necesidad de
compensar el
tiempo perdido por
rotura de camión
6. Sobrecarga de
camión de
reemplazo
7. Pendiente
pronunciada del
nuevo itinerario
8. Camión de
reemplazo no
revisado
9. Frenos que no
responden
10.Choca contra la
pared
11.Herida leve en la
cabeza
