Atención a la dependencia.

José María Olayo olayo.blogspot.com
Atención a la
dependencia
Pistas para
mejorarla

La crisis provocada por el coronavirus ha tenido graves
consecuencias en el ámbito de la atención a las personas
con dependencia. Según los datos publicados por el
IMSERSO, entre marzo y junio de 2020 se ha producido
un exceso de mortalidad de 33.057 personas solicitantes
de prestaciones de dependencia en España, lo que supone
un incremento del 50% respecto a la mortalidad esperada.
Estos fallecimientos representan el 1,74% del total de
solicitantes del SAAD y cerca del 75% de todo el exceso
de fallecimientos registrado hasta la fecha en el
Estado español.

La irrupción del coronavirus ha puesto además sobre
la mesa −como no había ocurrido hasta ahora− los
problemas que desde hace años arrastra el modelo
de atención a la dependencia, y ha obligado a las
administraciones a plantearse un cambio de rumbo
en la organización del sistema.
Este post plantea algunas pistas para la reorganización
del modelo de atención a la dependencia en el conjunto
del Estado español a partir, fundamentalmente, del
diseño de los sistemas de atención a la dependencia de
otros países de nuestro entorno.
http://blog.siis.net/

Como se explica en el texto The COVID-19 on users of Long-Term Care
services in Spain, de Joseba Zalakaín and Vanessa Davey, con carácter
previo a la epidemia se habían puesto de manifiesto problemas relativamente
importantes en el modelo español de cuidados de larga duración.
Brevemente, pueden señalarse los siguientes:
- Escaso desarrollo de los servicios de carácter preventivo y de apoyo en el domicilio,
debido en parte con la debilidad de los servicios sociales de atención primaria, de
competencia municipal. El Servicio de Asistencia Domiciliaria no responde, en líneas
generales, a las necesidades de las personas con necesidades de apoyo moderadas
o severas que residen en sus domicilios.
- Escasa cobertura e intensidad de los servicios públicos que reciben la mayor parte
de las personas con dependencia y persistencia de bolsas importantes de personas
con dependencia reconocida que no acceden a ningún servicio (lo que se conoce
como limbo de la dependencia). El elevado número de personas que se encuentran
en lista de espera para recibir las prestaciones siguen siendo un tema de especial
preocupación, ya que suponían antes del coronavirus cerca del 20% de todas las
personas con derecho a prestaciones.
- Debilidad de los servicios de apoyo a las personas cuidadoras.
(...)

(…)
- Diferencias interterritoriales muy acusadas en lo que se refiere a la calidad, la
cobertura o la financiación de los servicios, lo que supone la existencia de modelos
de atención claramente dispares. No cabe duda de que la compleja y en cierta medida
disfuncional estructura competencial y territorial del sistema de servicios sociales ha
contribuido a un desarrollo insuficiente y desigual de los cuidados de larga duración.
- Peso excesivo de las prestaciones económicas sobre los servicios de atención directa,
si bien en los últimos años su peso se ha ido reduciendo y representan en la actualidad
en torno al 40% de todas las prestaciones.
- El protagonismo de la prestación de cuidados en el entorno familiar ha reforzado la
responsabilidad de las familias en la prestación de cuidados y, probablemente, el
recurso a los cuidados privados a domicilio, a menudo prestados por mujeres
inmigrantes contratadas de forma irregular. La cualificación de estas mujeres no
siempre es suficiente y sus condiciones laborales son por lo general muy deficientes.
(...)

(...)
- Problemas de financiación: el gasto público global destinado a los servicios de
larga duración es comparativamente bajo, la financiación del Gobierno central
es más reducida de lo inicialmente previsto, y los niveles de copago son elevados,
especialmente para las personas de rentas medias y altas.
- Ese menor gasto público se relaciona con el escaso nivel retributivo que obtienen
en los trabajadores/as del sector. De hecho, las malas condiciones laborales
caracterizan un sector en el que las mujeres son ampliamente mayoritarias.
Además, las ratios asistenciales varían claramente de unas comunidades a otras
y son, en general, insuficientes.
- En un marco de restricciones al gasto público, una parte importante de los servicios
públicos son prestados por entidades privadas, con y sin fin de lucro. De acuerdo
a los datos del IMSERSO, sólo el 60% de las plazas residenciales o de centro de
día tienen financiación pública. En esos casos, además, la financiación pública
es insuficiente, lo que se refleja en niveles de calidad insuficientes.

A partir de ese diagnóstico, ¿qué podemos aprender de la experiencia de
otros países de Europa?
Podría pensarse, a primera vista, que poco: en la mayor parte de esos países el
coronavirus ha tenido también un impacto extraordinario en el ámbito de la atención
a la dependencia y en todos ellos el sector de los cuidados de larga duración se enfrenta
a problemas similares a los de España: infrafinanciación, malas condiciones laborales,
escaso prestigio social, problemas de coordinación sociosanitaria y dificultades para
ofrecer unos servicios verdaderamente adaptados a las necesidades y a las
preferencias de las personas que los reciben.
La experiencia de esos países –con sus luces y sus sombras− permite sin embargo
identificar planteamientos generales y medidas específicas que contribuirían a
acometer en mejores condiciones la necesaria refundación del modelo español
de atención a la dependencia.

Una nueva arquitectura de los cuidados.
Uno de los principales cambios estratégicos que requiere el sistema de atención a la
dependencia pasa por el desarrollo de un espacio intermedio entre el domicilio y el
centro residencial convencional. Más allá de la necesaria potenciación y reorientación
del servicio de atención a domicilio –cuestión que requeriría un análisis monográfico−,
es imprescindible impulsar un continuo de opciones de alojamiento alternativo para
las personas mayores que refuerce específicamente los apartamentos tutelados, las
viviendas comunitarias y el resto de las opciones de vivienda asistida o con cuidados
ya ampliamente desarrolladas en otros países.
En la línea del extracare housing británico, las viviendas seguras suecas, las viviendas
de compartidas o de grupo alemanas o las résidence autonomie francesas, estas opciones
se caracterizan por separar con claridad la provisión de la vivienda o el alojamiento
–ya sea en compra o en alquiler− de la provisión de los cuidados; la prestación de los
cuidados necesarios mediante equipos itinerantes de atención domiciliaria (sin presencia
asistencial durante 24 horas); y la organización en torno a estudios o apartamentos con
servicios comunes, ya sea en edificios ordinarios o en complejos específicamente
destinados a estos equipamientos.

Junto al desarrollo de fórmulas alternativas de vivienda –vivienda colaborativa,
co-housing, etc.− para personas mayores autónomas, esta nueva arquitectura de
los cuidados implica la necesidad de seguir avanzando en la modificación del diseño
arquitectónico y ambiental de los centros residenciales convencionales.
España se caracteriza por un tamaño relativamente grande de los centros residenciales
–el tamaño medio de los centros residenciales españoles es de 70 plazas, frente a 29 en
Inglaterra, 45 en Suecia, 68 en Alemania, 70 en Francia y 110 en USA−, por la relativa
escasez de habitaciones individuales y, sobre todo, por diseños arquitectónicos en los
que se combinan habitaciones de pequeño tamaño –diseñadas sólo para dormir o estar
encamado/a− y zonas comunes de grandes dimensiones, en las que tienen lugar las
diferentes actividades de grupo. Frente a ese modelo institucional, es conveniente
apostar por unidades más pequeñas, apartamentos o estudios individuales −decorados
y amueblados por las personas usuarias− en lugar de habitaciones, y zonas comunes
(comedor, sala de estar, etc.) de reducidas dimensiones enfocadas a grupos pequeños.

Junto a ello, es necesario también avanzar en otros elementos relacionados con el
diseño arquitectónico de los centros residenciales, como su ubicación en el tejido
urbano, el aprovechamiento de la luz y las zonas verdes, y la mezcla de usos,
integrando los centros residenciales con (o en) otros equipamientos comunitarios
y fomentando el uso intergeneracional de esos equipamientos.
Las green houses norteamericanas podrían ser en ese sentido una inspiración de
interés, tanto en lo que se refiere a los elementos ambientales y arquitectónicos
como a la organización del servicio y la personalización de la atención.

El acceso a los servicios y la titularidad de los proveedores.
En buena parte de los países de Europa, el acceso a los servicios residenciales
o de asistencia domiciliaria se realiza mediante una prestación económica
con la que la persona usuaria financia una parte del coste del servicio.
Por citar dos ejemplos, Alemania abona mediante el Seguro de Dependencia entre
770 y 2.005 euros mensuales, dependiendo del nivel de dependencia, a las personas
que quieren acceder a un centro residencial, independientemente de su renta; a
través de la Allocation Personalisée d’Autonomie (APA), Francia abona hasta un
máximo de 1.742 euros mensuales, dependiendo del grado de dependencia y
de la renta de las personas usuarias.

Con estas prestaciones, las personas usuarias acceden al centro residencial de su
elección, que puede ser de titularidad pública o privada. En estos países prima
una lógica ‘consumista’ en la concepción del servicio, basada en la competencia
entre proveedores y la libertad de elección de la persona usuaria. La prestación
que estas personas reciben, en todo caso, no cubre la totalidad del coste de la
plaza y los niveles de copago son importantes.
El otro extremo lo representa Suecia, donde –aunque se han abierto en los últimos
años fórmulas para facilitar la libertad de elección de las personas usuarias− no
existe una prestación económica, y lo que la administración concede es una plaza
en un centro residencial (también con copago). Lo mismo ocurre con el Servicio
de Asistencia Domiciliaria.

España combina, con poco éxito, ambas fórmulas: aunque la Prestación Vinculada al
Servicio (PEVS) se ha ido abriendo camino y representa el 10% de todas las prestaciones,
la fórmula de acceso a los servicios residenciales y domiciliarios de financiación pública
consiste en la asignación por parte de la administración de una plaza residencial o una
cantidad determinada de horas de atención domiciliaria, independientemente de que
quien preste esos servicios sea una entidad pública o privada . En ese contexto, la
capacidad de elección de la persona usuaria es reducida.
En el caso del SAD, esta capacidad de elección es nula: se accede al servicio que ha
ganado la licitación para la prestación del servicio municipal, salvo que se acceda
–como tan a menudo ocurre− al mercado privado de los cuidados a domicilio.

¿Puede España seguir el modelo sueco? ¿Debe reforzar la vía de las prestaciones,
siguiendo el modelo francés o alemán? La respuesta no es sencilla y tiene mucho
que ver con las cuestiones que se abordan a continuación –la estructura de titularidad
de los servicios, la determinación del copago y la garantía de la calidad del servicio
exigida por la administración−, pero parece lógico impulsar un modelo en el que se
potencie la capacidad de elección de las personas usuarias, ya sea mediante una
prestación económica, como en Francia o Alemania, ya sea mediante una mayor
posibilidad de elegir el centro o la empresa proveedora, como en Suecia.
Aún sin confiar excesivamente en las posibles virtudes de la competencia entre
proveedores, la reorientación del modelo de atención a la dependencia debería tener
entre sus objetivos el de maximizar las opciones de elección de las personas usuarias
y a que sean ellas las que elijan, con opciones y garantías suficientes, en qué centro
quieren vivir o qué entidad quieren que les atienda en su casa.

Este modelo de libre elección no es en cualquier caso incompatible con la prestación
de los servicios por parte de entidades públicas ni, menos aún, con el desarrollo de
un sistema de responsabilidad pública. En ese sentido, puede decirse que el debate
sobre la titularidad pública o privada de los servicios residenciales y sobre su
pretendida privatización está en cierta forma distorsionado en España.
Por una parte, habría que recordar que la prestación de servicios residenciales por
entidades públicas no es generalizada en Europa y que existen grandes diferencias
al respecto entre los diversos países (el porcentaje de centros residenciales de
titularidad privada en España es del 75%; en Suecia es del 16%, en Francia
del 48%, en Inglaterra del 91% y en Alemania del 96%).

Es reseñable en cualquier caso a este respecto la experiencia francesa: el 52% de
las plazas son de titularidad pública, pero se accede a ellas de la misma forma que
se accede a los centros privados −mediante la prestación económica que concede
la administración− y es la persona usuaria la que elige la titularidad del centro al
que acude (sin obviar, en cualquier caso, las dificultades para una elección real
que existen en determinadas zonas y/o para determinados perfiles de usuarios).
También habría que recordar que la irrupción de proveedores privados no
necesariamente implica una peor calidad de la atención, como ha puesto
de manifiesto la experiencia sueca.
En todo caso, lo que las experiencias europeas ponen de manifiesto es que la
prestación de servicios de calidad suficiente por parte de empresas privadas con
fin de lucro requiere de un marco público de regulación, inspección, evaluación,
acreditación, contratación y estandarización de la atención del que, como se
explica más adelante, carece el Estado español y la mayor parte de sus comunidades.

Condiciones laborales, ratios de personal y cualificación.
Aunque la situación no es al respecto la misma en los diversos países de Europa,
puede decirse que la cuestión de las dotaciones y cualificaciones profesionales,
así como las condiciones laborales, constituyen uno de los principales problemas
de los servicios de atención residencial en todos los países de nuestro entorno.
En ese sentido, el sector de los cuidados de larga duración se caracteriza en toda
Europa por ser mayoritariamente femenino, con tasas elevadas de rotación y
absentismo, bajos salarios y escaso prestigio social. Las cualificaciones necesarias
para acceder al sector son además muy variables, y el peso del personal con
formación básica en el sector es en general muy importante.

Si bien existen diferencias importantes entre las diversas comunidades y
territorios históricos, la situación en el Estado español en relación a
esta cuestión es particularmente deficitaria.
En un país con tasas de cobertura residencial relativamente cercanas a las que
se registran en otros países de Europa (EUROSTAT calcula para España 834 plazas
por cada 100.000 habitantes, frente a 1.388 en Suecia, 1.152 en Alemania, 981
en Francia, 821 en Reino Unido o 415 en Italia), la tasa de personas ocupadas en
los servicios sociales residenciales por cada persona mayor de 75 años es mucho
más baja que la que se registra en cualquiera de los países analizados.
España cuenta con 7,2 personas ocupadas en el sector de los servicios sociales
residenciales por cada 100 personas mayores de 75 años, frente a 30 en Holanda,
17 en Reino Unido, 13 en Alemania y 11 en Francia.

Lamentablemente, no existen datos fiables sobre las ratios de atención directa
que existen en las CCAA autónomas españolas, aunque cabe pensar, a partir de
los datos que se acaban de señalar, que con comparativamente bajas y, además,
muy diferentes en las diversas CCAA. Según la revisión recientemente realizada
por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, las ratios de personal
exigidas por las respectivas normativas autonómicas oscilan en las diferentes
CCAA entre 32 y 54 trabajadores/as por cada 100 residentes.
Aunque las comparaciones son en este caso difíciles de realizar, se trata en general
de ratios más bajas que las que existen en los países de nuestro entorno: Francia
registra en sus centros residenciales una ratio de 62 trabajadores/as a dedicación plena
equivalente por cada 100 personas usuarias y Suecia una ratio total de 95 trabajadores/as
por cada 100 personas usuarias. En Alemania, las diferentes normativas estatales exigen
entre 36 y 42 trabajadores/as por cada 100 personas usuarias.

La escasa remuneración de los/as profesionales de la atención directa es otro de los
problemas endémicos del sector. En ese sentido, España destaca por un salario medio
en el sector residencial sustancialmente más bajo que en el resto de los países de la
eurozona −1.617 euros en poderes de paridad adquisitiva al mes frente a 2.086 en
el conjunto de los países de la eurozona−, y, sobre todo, por la brecha que existe
en el salario que se percibe en el sector residencial respecto al que se recibe en
los sectores de la industria, los servicios y la construcción.
Si en los países de la eurozona el porcentaje es del 81%, en España baja hasta el 63%,
sólo por encima de Italia, Portugal, Estonia y Letonia, los países en los que el salario
en el sector residencial resulta comparativamente más bajo respecto al salario medio.

¿Cómo financiar los cuidados de larga duración?
La solución a los problemas del sistema español de cuidados a la dependencia, como
ya se ha dicho, requieren fundamentalmente de cambios culturales y de modelo, de un
profundo cambio de mentalidad en la organización de los servicios y en su prestación.
Pero, como acabamos de ver, también requiere de recursos económicos adicionales:
la mera inyección de recursos suplementarios, sin un cambio cultural y de modelo,
difícilmente dará respuesta a los problemas que tiene planteados el sistema. Pero es
imposible acometer ese cambio cultural sin incrementar los recursos económicos que se
destinan al sector y sin modificar las actuales fórmulas de financiación de la dependencia.
No cabe duda de que el gasto en servicios residenciales para personas mayores en España
es inferior al que se realiza en la mayor parte de los países de nuestro entorno. Con un
gasto en la materia de 807 euros anuales por cada persona mayor de 75 años, España
está muy lejos de los 7.608 euros anuales de Suecia, los 3.425 de Bélgica e incluso
los 1.369 de Francia.

Una de las razones del escaso gasto en servicios sociales que realiza España –más allá de
sus relativamente bajas tasas de cobertura− se relaciona con un coste plaza inferior al
que se registra en otros países, que se vincula a su vez, como acabamos de ver, a unas
remuneraciones salariales también más bajas. Efectivamente, como consecuencia, entre
otros elementos, de los reducidos costes laborales que acaban de señalarse, el coste
plaza de los servicios residenciales españoles es en general bajo.
Según este estudio de la OCDE, el coste plaza residencial oscila entre el 100% y el
150% del PIB per cápita en países como Inglaterra, Japón, Canadá, Francia, Suecia,
Holanda o Bélgica. En España, el coste plaza, de unos 2.000 euros mensuales,
equivale al 90% del PIB per cápita.
En todo caso, la necesaria mejora de los niveles retributivos debe ser compatible con
el incremento de las ratios de atención y con el incremento de la oferta de plazas.
Cada Comunidad Autónoma o territorio histórico debería valorar cuál de estos tres
parámetros quiere mejorar –coberturas, ratios, remuneraciones−, sabiendo que elevar
los tres al mismo tiempo requiere unas disponibilidades presupuestarias incompatibles
con el actual marco general de financiación de los servicios sociales. Para cambiar
esta situación, deberíamos responder –al menos− a tres preguntas:

a) ¿Quién paga el gasto público en dependencia?
Más allá del reparto de las responsabilidades financieras entre la administración
central y las administraciones locales y autonómicas, en España la práctica totalidad
del gasto público para el sostenimiento de los servicios residenciales para personas
mayores se financia desde el sistema de Servicios Sociales. Son los Servicios Sociales
los que abonan –con alguna salvedad− los gastos relacionados con la atención a la
dependencia, pero también los gastos relativos a la atención sanitaria o los relativos
al alojamiento y la manutención de las personas residentes.
En los países de nuestro entorno las responsabilidades respecto a la financiación del
gasto residencial se reparten de otra forma: los servicios de salud financian el gasto
sanitario que se realiza en las residencias y las personas que carecen de recursos
propios para abonar el coste correspondiente a su alojamiento y manutención acceden
a prestaciones asistenciales de vivienda o garantía de ingresos para hacer frente a esos
gastos. En España, por el contrario, es el sistema de dependencia / servicios sociales el
que financia necesidades que deberían estar financiadas por los sistemas de vivienda,
salud o garantía de ingresos.

b) ¿Cómo se define el copago?
En una línea similar, la forma de determinar el copago que abonan las personas usuarias
debería ser modificada en España. Ciertamente, el copago de una parte de los servicios
de atención a la dependencia es habitual en Europa, incluso en los países escandinavos .
La forma de determinar el copago es sin embargo diferente: en Francia, por ejemplo, las
personas usuarias abonan el 100% de los gastos de alojamiento y manutención –siempre
que tengan recursos económicos propios suficientes−, en torno a un tercio de los gastos
derivados de los cuidados a la dependencia, y no abonan cantidad alguna por los gastos
sanitarios, que representan en torno a un tercio del coste plaza total.
En Suecia las personas residentes abonan una muy reducida cantidad por los gastos de
atención a la dependencia (con un copago mensual máximo de 200 euros mensuales),
a lo que se añade el gasto correspondiente al alojamiento y la manutención. Inglaterra
estable un sistema selectivo en el que las personas con ingresos superiores a un umbral
determinado abonan íntegramente el coste del servicio, salvo que padezcan problemas
específicos de salud, en cuyo caso el NHS abona la atención de enfermería recibida en
los nursing homes.

En España, de acuerdo al Acuerdo sobre determinación de la capacidad económica del
beneficiario y sobre los criterios de participación de éste en las prestaciones del
Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD), las personas usuarias
de un servicio residencial en el marco del sistema de atención a la dependencia pueden
abonar hasta un 90% del precio público del servicio, lo que algunas entidades consideran
confiscatorio . Cabe pensar, efectivamente, que en la práctica el copago actúa hoy como
regulador de la demanda y erosiona, de facto, el derecho subjetivo a los servicios de
atención a la dependencia.
Como ya se señaló aquí en relación a esta cuestión, cabría avanzar, al menos, en las
siguientes vías complementarias:
- Diferenciar los componentes hoteleros y asistenciales y, dentro de estos últimos,
los relacionados con la atención sanitaria y la atención social, de forma que cada
uno de estos costes pueda tener un tratamiento diferente a la hora de la determinación
de los precios públicos. A diferencia de los costes hoteleros, que deberían ser cubiertos
en un 100% por la persona usuaria –en caso de contar con ingresos suficientes−, los
costes asistenciales deberían tender a la gratuidad.
(...)

(…)
- Revisar los criterios establecidos para determinar las cantidades mínimas que se
reservan en concepto de libre disposición a las personas usuarias de los centros
residenciales y, sobre todo, reducir sustancialmente el porcentaje del coste de
referencia del servicio que puede ser financiado mediante la participación
económica de la persona usuaria, y que en la actualidad la Ley de Dependencia
establece entre el 70% y el 90%.
- Tender a tener en cuenta en la menor medida posible la renta y, especialmente,
el patrimonio de las personas usuarias de los servicios, o a establecer topes en su
consideración, especialmente en el caso de los servicios domiciliarios. Aunque la no
consideración del patrimonio podría resultar en cierta medida contraria al principio
de progresividad, evitaría que las personas con patrimonios medios o altos renuncien
a la utilización de los servicios sociales públicos debido al elevado copago establecido,
especialmente si se tiene en cuenta la posibilidad de acceder a servicios alternativos
en el mercado privado, que no tienen en cuenta la renta o el patrimonio de las personas
usuarias y que se sitúan a menudo en el marco de la economía sumergida. En ese
sentido, cabe pensar un énfasis excesivo en la progresividad del sistema de copago
contribuye a minar el principio de universalidad de los servicios sociales públicos,
sin cuestionar necesariamente su carácter de derecho subjetivo.

c) ¿Cómo financiamos el gasto público en dependencia?
Todas estas cuestiones están estrechamente relacionadas con las opciones adoptadas
en cada país en relación a la financiación de la dependencia. Tanto Alemania como
Francia –los dos países que, por muy diversas razones, podríamos considerar como
referentes para esta cuestión− establecieron en su momento un sistema de financiación
finalista de los servicios de atención a la dependencia, mediante cotizaciones específicas,
abonadas tanto por los empresarios como los trabajadores, tras la eliminación de un día
festivo en el calendario laboral. En España –y en los territorios forales− la ampliación de
derechos que supusieron la Ley de Dependencia y las respectivas leyes de Servicios
Sociales no vinieron acompañadas de impuestos finalistas, cotizaciones ni de ninguna otra
forma de financiación adicional.
Los resultados de esa decisión son ahora evidentes y sería por tanto conveniente
reflexionar sobre la posible introducción de nuevas fórmulas –como cotizaciones o
impuestos finalistas− para la financiación de los servicios de atención a la dependencia.
En ese contexto, como ya se señalaba aquí, resulta de particular interés la que aboga por
un incremento del Impuesto de Sucesiones y su afectación al gasto en dependencia.

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