Atencion preoperatoria

Atención Preóperatória
� Definiciones y objetivos
� Evaluación preoperatoria
� Preparación preoperatoria
Definición:
Periodo que comprende el estudio y preparación del enfermo para la intervención quirúrgica.
Comienza con la entrevista inicial. Termina a iniciarse la anestesia en la sala de operaciones.
Objetivo/Finalidad
Llegar a un diagnostico “integral”. Esto incluye conocimiento de la patología, el estado clínico general del paciente.
Historia Clínica
 Interrogatorio
 Exploración Física
INTERROGATORIO
Puede ser: -Directo ( del paciente)
-Indirecto ( familiar, amigo, etc)
 Ficha de identificación
 Antecedentes heredofamiliares
 Antecedentes personales no patológicos
 Antecedentes personales patológicos
 Padecimiento actual
 Interrogatorio por aparatos y sistemas
 Síntomas generales y terapéutica empleada
 Estudios previos
Exploración Física
 Signos vitales y antropometría
 Exploración general
 Exploración sistematizada de:
o Cabeza
o Cuello
o Tórax
o Abdomen
o Extremidades
o Columna vertebral
o Cavidades: bucal, vaginal, rectal y conducto auditivo externo.

Exámenes de Laboratorio.
 Más comunes
B.H, Grupo Sanguíneo y Rh, Química Sanguínea, EGO, Tiempos de coagulación y sangrado.
 Por precaución
ELISA, VDLR
Exámenes de Gabinete.
 Radiografías simples, radiografías con medio de contraste, ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia
magnética, gammagrafías, estudios de material radioactivo, ECG
Valoración multidisciplinaria.
Si la enfermedad quirúrgica esta complicada debe requerirse que otros médicos especialistas participen en el estudio
integral del paciente, la terapéutica o ambos.
Regla general: pacientes mayores de 40 años deberán ser valorados por un médico internista o cardiólogo, antes de ser
sometidos a cirugía, dependiendo del caso particular.
Riesgo quirúrgico
Clasificaciones de riesgo:
 New York Heart Association: Clasificación sintomatológica en pacientes cardiópatas
 GOLDMAN: riesgo quirúrgico en pacientes con afección cardiovascular.
 Espirometria: riesgo quirúrgico basado en parámetros respiratorios.
Riesgo quirúrgico se clasifica en las siguientes escalas o niveles:
 Riesgo mínimo o habitual: Lesiones locales, sin efectos sistémicos y en buenas condiciones generales.
 Riesgo intermedio: Edad madura, obesos, con enfermedades sistémicas controladas.
 Riesgo elevado o máximo: Lesión diseminada o afecciones sistémicas avanzadas o lesiones en varios órganos.
Preparación del paciente.
 Preparación psicológica
 Ayuno
 Aseo general
 Medicación pre anestésica
 Rasurado de la región ( tricotomía)
 Vestido del paciente
 Venoclisis
o Como regla general: se prefieren siempre los accesos venosos más periféricos y por último los centrales,
esto es, utilizar en ese orden venas del dorso de las manos, muñecas, cefálica y basilica, mediana,
yugular interna y subclavia.
Preparación Especial
 Sonda de Levin: vaciar estomago en operaciones urgentes y sin ayuno.
 Sonda de Foley; cirugía de abdomen inferior o pélvica y para estricto control de líquidos.
 Enema; cirugía de colon, recto y ano.

 NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico
HISTORIA CLÍNICA.
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en
particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
 6.1.1 Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes
personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) y no patológicos, padecimiento actual
(indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
 6.1.2 Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria),
peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del
odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud;
 6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
 6.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos;
 6.1.5 Pronóstico;
 6.1.6 Indicación terapéutica
.
 CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO
DI INTEGRACION DEL EXPEDIENTE
1. Existe el expediente clínico solicitado
2. Tiene un número único de identificación
3. Se incorpora un índice guía en las carpetas
4. Los documentos están secuencialmente ordenados y completos
5. Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico
6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
7. Se anexa la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas
D2 HISTORIA CLINICA
1. Ficha de Identificación
2. Antecedentes heredo familiares
3. Antecedentes personales no patológicos
4. Antecedentes personales patológicos
5. Padecimiento actual
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
7. Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,extremidades y genitales)
8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)
10. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS
NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A
1. Nombre del paciente
2. Fecha y hora de elaboración
3. Edad y sexo
4. Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5. Resumen del interrogatorio
6. Exploración física
7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
10. Pronóstico
Bibliografía:
MartÍnez-Dubois, Cirugía, Ed. McGraw Hill
NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico

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