Expo preoperatorio b

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA
METROPOLITANA
UNIDAD XOCHIMILCO CBS
Taller de cirugía:
PREOPERATORIO
Avalos Pacheco Christian Germán
García García José Luis
Rojas Chávez Dolores Guadalupe
Salas Magaña María Teresa

PREOPERATORIO
 Se llama preoperatorio al manejo integral del
paciente quirúrgico en el periodo que antecede a la
operación.
 Se divide en 2 partes:
 La fase diagnostica
 La fase de preparación del enfermo para ser operado.

 El Dx es la parte fundamental y mas importante de la
cirugía.
 Con la cirugía se pretende tratar las enfermedades
por medios manuales e instrumentales:
 Por ello es condición previa conocer al enfermo y la
naturaleza de la enfermedad que sufre.

 En la actualidad se dispone de un método de
aplicación universal para reunir la información
necesario con que se hace el Dx y la evaluación
integral.
 Actualmente en la medicina se manejan datos
clínicos y científicos, preferentemente de manera
cuantitativa, objetiva y mensurable.

 Si en la evaluación se llega al planteamiento de la
cirugía como medio de tratamiento se:
 calculan los riesgos y se comparan con los beneficios
que se espera obtener.
 Se analizan las probabilidades de complicación, y se
hace un pronóstico.
Como resultado de la fase
diagnóstica, la información
que se ha recogido permite
al paciente y al equipo de
salud tomar las decisiones.

ESTUDIO CLÍNICO DEL ENFERMO
 Hipócrates → entrevista inicial medico- paciente →
determinante.
 Medico en entrenamiento → responsable de la 1ra
entrevista clínica (materias propedéuticas)

HISTORIA CLÍNICA
 Formato en el que se registran los datos que se
obtienen en la primera consulta.
Y es anexado al expediente
clínico→ uso
asistencial, científico, legal y
testimonial.
La información debe de ser
manejada con discreción y
confidencialidad, atendiendo a
principios científicos y éticos que
orientan la practica medica.

 La excelencia en la cirugía comienza con una
buena historia clínica, → se elabora siguiendo un
formulario de ? que se hace en relación al paciente
ya sea de forma directa, indirecta o mixta.
 NUNCA DEBE DE SER INTERPRETADO COMO
UN REGLAMENTO BUROCRÁTICO.

 En la educación médica hay la ventaja de que el
estudiante se habitúa a relacionar los síntomas de
acuerdo con causas y síndromes, los cuales se
agrupan en cada uno de los rubros del
interrogatorio.

FORMATO DE LA HC
 1. Ficha de identificación
 2. Antecedentes:
 antecedentes hereditarios y familiares (historia familiar)
 antecedentes personales no patológicos (historia personal)
 antecedentes personales patológicos (historia de la salud anterior)
 antecedentes ginecoobstétricos
 3. Padecimiento actual o historia y descripción de la enfermedad presente
 Síntomas generales
 Exámenes previos
 Terapia empleada
 Diagnósticos anteriores
 4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
 5. Exploración física
 inspección general
 signos vitales
 peso, estatura y superficie corporal
 cabeza
 tórax
 Abdomen
 genitales externos, recto, vagina
 extremidades
 columna vertebral
 exploración instrumentada

TÉCNICA DEL INTERROGATORIO
 La técnica con la que se hace el interrogatorio
abarca todas las posibilidades de la comunicación
humana y debe ser acorde con las condiciones del
paciente.
 En los casos de urgencia médica o de traumatismo
es inadecuado empezar con preguntas sobre la
historia personal del enfermo (Criterio
cronológico, Criterio metodológico).

 Algunas institución elabora y utiliza formatos
impresos para recoger los datos de la historia
clínica.
Observar con atención
al paciente
Iniciar preguntando por
el síntoma principal
(manifestación
subjetiva de
enfermedad)
Tribuna libre la paciente
Traducir al lenguaje
médico
Registro en el formato
Siempre se
debe guardar
respeto por la
persona y
dirigirse a ella
por su
nombre.

 El orden en que se analizan los síntomas es el
siguiente:
• Fecha de aparición y duración del síntoma en estudio
• Sitio afectado
• Causa aparente
• Causas que lo disminuyen o que lo exacerban
• Características de continuidad e intensidad
• Síntomas que lo acompañan
• Registro de la evolución en el tiempo
• Medidas empleadas para mitigar la molestia y los resultados obtenidos

Interrogatorio por aparatos y sistemas
Intencionado → Hallazgos médicos
Antecedentes ginecoobstétricos o andrológicos
Menarca, síntomas premenstruales, ritmo, IVSA, NPS, G, P, A, C, dismenorrea,
MPF, secreciones trasvaginales, ETS, FUM, etc.
Espermarquia, circuncisión, criptarquidia, poluciones
nocturnas, espermatorrea, IVSA, NPS, MPF, trastornos de la eyaculación, etc.
Antecedentes no patológicos
Se sabrá sobre las condiciones de sus casa, hábitos alimenticios e higiénicos, actividades recreativas.
Antecedentes personales patológicos
vacunas, padecimientos de la infancia e infecciosos, tendencia al sangrado, padecimientos mentales o psicológicos, traumatismos, operaciones, anestesias
previas, transfusiones de sangre, alergias. Tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones.
Antecedentes hereditarios y familiares
Padecimientos metabólicos Diabetes

TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN
 La historia se completa con el examen físico en
secuencia ordenada y completa.
 Para ello se sigue una técnica exploratoria.
•Se practica en un cuarto bien
iluminado
• Temperatura confortable.
• En presencia de una enfermera.
• La mesa de exploración es bien
conocida: es estrecha y de altura
aproximada a la cintura del explorador.

Se asegura el
aislamiento
adecuado
•Se exponen las regiones anatómicas
que se exploran pero las que no se
exploran se cubren con sábanas clínicas
Es conveniente empezar la
exploración por la región relacionada
con los síntomas y, después,
continuar el orden propuesto en los
formatos de historia clínica con las
maniobras de exploración:
inspección, palpación, percusión y
auscultación.
Se respeta el pudor
de la persona que es
examinada.
Siempre se deben
explicar, al
enfermo, los
procedimientos
exploratorios antes
de ejecutarlos

El examen clínico se
finaliza con los tactos
rectal y vaginal, siempre y
cuando sean aceptados
La exploración del fondo de
los ojos con un
oftalmoscopio
El examen de los conductos
auditivos con un otoscopio
La exploración de la nariz con
un rinoscopio

No son exámenes de
rutina la exploración
del recto y del
rectosigmoide con
instrumentos
(rectoscopia y
rectosigmoidoscopia).
La exploración de la boca y de la
garganta y, cuando sea necesario,
efectuar laringoscopia indirecta con un
espejo en la retrofaringe.
La exploración vaginal con
espejo sí es rutinaria en el
examen ginecológico de las
pacientes que no son
vírgenes

Siempre se deben medir
el peso y la estatura del
enfermo
Los signos
encontrados o
manifestacione
s objetivas de
enfermedad se
describen con
claridad.
Las anormalidades
encontradas se
consignan en la
historia como datos
patológicos
Es importante, en algunos
casos, consignar datos
normales de la exploración.

En la descripción de las lesiones
observadas se incluyen :
Dimensiones
Localización
anatómica
precisa
Las características a la
inspección, palpación, percusión y
auscultación.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA O DIAGNÓSTICO
PRESUMIBLE
El médico, durante la elaboración de la
HC, razona y agrupa los síntomas con
los signos que ha recogido al para
integrarlos en síndromes, con los que
formula una hipótesis diagnóstica o
sospecha diagnóstica.

HIPÓTESIS
en griego = poner abajo,
someter y es semejante a la
palabra latina sub : poneré,
suposición.
Se toma como cierta
hasta que no se tenga la
prueba experimental o
documental suficiente.
Se espera un
confirmación
Se espera una
confirmación y con el fin de
lograrla se traza un plan de
investigación se analizan los
datos
recolectados en
el expediente
clínico
Y se compara la
información
bibliográfica sobre
el padecimiento que
se sospecha.

SERVICIOS DE APOYO DIAGNOSTICO
Deben ser considerados como un
instrumentos para investigar las
hipótesis
En las pruebas
diagnósticas es
importante entender
la terminología que
se usa para valorar
su precisión.
El médico debe
saber cuál es la
precisión
diagnóstica de la
herramienta que
utiliza
Sensibilidad
Especificad
pueda detectar
como negativos a
los que no están
enfermos
que en casi todos
los enfermos resulta
positiva

EXÁMENES DE LABORATORIOS
 Proporciona información muy rica si se examinan los
líquidos, tejidos y productos orgánicos con auxilio de
la física, bioquímica, inmunología, bacteriología, etc.

En el preoperatorio
existe un grupo de
exámenes que se
efectúa en forma
rutinaria con 2
finalidades:
a) descartar
padecimientos comunes
o prevalentes que no
son siempre
detectables en la
exploración clínica
b) realizar una
valoración funcional
mínima de los órganos
y aparatos previa a una
probable intervención
quirúrgica.

EXÁMENES DE LABORATORIO EN EL PERIODO
PREOPERATORIO
 Grupo sanguíneo y Rh
 BH.
 QS
 EGO: determinación de proteínas en
sangre
 Tiempos de coagulación
 Prueba de ELISA (VIH)
 Reacción de VDRL (detección de sífilis)

Exámenes de gabinete
Numerosos exámenes de gabinete
suelen requerirse para continuar la
investigación y comprobación de una
hipótesis diagnóstica
Sólo dos de
ellos son rutina
en el
preoperatorio
Telerradiografía
del tórax PA ECG
valorar el estado
cardiorrespiratorio y para
descartar cardiopatía
reumática y tuberculosis
pulmonar
explorar el
estado
cardiovascular

DIAGNÓSTICO INTEGRAL
Recolección de
información necesaria
y resultar concordante
Análisis deductivo,
• Utilizando la memoria, la
lógica, la intuición, la
aplicación práctica de la
probabilidad y, sin
duda, participa el azar.
Diagnóstico integral.
Las pruebas
absolutas o definitivas
no existen
El número total de variables que
puede presentar un organismo
humano, cuando se le somete a
diversas pruebas funcionales o
experimentales, es prácticamente
indefinido.
El diagnóstico
integral nunca
debe ser tomado
como una verdad
absoluta
Impedir los peligros de un estudio incompleto y evitar un estudio exhaustivo
inútil

Diagnósticos integrales
Diagnóstico
etiológico
se indica la causa o
agente causal de la
enfermedad;
Diagnóstico
anatómico
Se define cuáles son
los órganos enfermos
y sus alteraciones
microscópicas y
macroscópicas
Diagnóstico
funcional
Se enuncian las
consecuencias
fisiológicas de las
alteraciones.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Conclusión
diagnóstica
Descartar la
probabilidad de otra
causa que pueda
generar los mismos
síntomas y signos.
Planea algunos
métodos
diagnósticos que
puedan diferenciar
claramente el
agente causal
Podría implicar una nueva orientación del tratamiento.

TOMA DE
DECISIONES
Experiencia
Capacidades
adquiridas en la
práctica personal
Consulta de la
experiencia acumulada
en la información
biomédica
Se obtiene aplicando el
método científico.
Juicio
Razonamiento
Este es un método cuantitativo
para analizar la información
médica, es decir, es un proceso
en el que se estudian los
resultados cuantitativos de
pruebas clínicas aleatorias y
análisis estadísticos (actualidad
medicina basada en evidencias)
Las decisiones se orientan por la
evidencia objetiva que aportan los
estudios clínicos muy bien
diseñados

PROCESO EN LA TOMA DE DECISIONES EN LA
CLÍNICA QUIRÚRGICA:
Analizar los datos recogidos en la historia clínica y en la
exploración física
Selecciona entre el grupo de pruebas diagnósticas,
para despejar las dudas que plantea el diagnóstico
diferencial
Reunir los resultados de las pruebas diagnósticas y los
datos recogidos en el examen clínico
Comparan los riesgos y beneficios de nuevas opciones
de diagnóstico o de tratamiento
Se presenta la conclusión al paciente como
recomendación y se analizan de manera adecuada las
opciones con las que se iniciará el plan de tratamiento.

Es frecuente en las
urgencias tomar decisiones
sin contar con todos los
datos pertinentes en cuanto
al problema, en función de
la necesidad de establecer
prioridades.
Las decisiones
que se toman en
cirugía son de
manera
característica del
tipo de decisión
con incertidumbre
basada en la
experiencia previa.
Casi todas las decisiones se toman
siguiendo por intuición un método
de solución lógico.

Desde el punto de vista práctico, la decisión
conduce a los siguientes planteamientos:
Intervención
quirúrgica urgente
•Se plantea cuando la función
de un órgano o la vida del
paciente depende de la
prontitud con que se realice
Intervención
quirúrgica no urgente
•Cuando el paso de horas o
días no es determinante para
la vida del paciente ni para la
función de un órgano.
Intervención
quirúrgica necesaria
•Cuando de ella depende la
función de un órgano o la vida
del
enfermo, independientemente
de la oportunidad de su
ejecución.
Intervención
quirúrgica electiva
•Es aquella en la que se
recomienda la operación, pero
el paciente puede optar por
ser operado o no serlo sin que
esto represente el riesgo
inminente de pérdida de la
vida o de la función de un
órgano, sino sólo la presencia
de una alteración orgánica
funcional o estética que el
paciente puede tolerar
voluntariamente.
En todos estos tipos es privilegio y derecho del paciente aceptar o
rechazar el tratamiento que se le propone.

RIESGO QUIRÚRGICO
Al plantear la operación
interviene en forma
determinante la evaluación
del riesgo al que se expone
el paciente al ser
intervenido.
El paciente podrá tomar una
decisión y programará sus
actividades y planes
concretos
El anestesiólogo podrá
seleccionar con precisión el
tipo de anestesia por utilizar
El cirujano escogerá el
procedimiento operatorio
más adecuado y
determinará los métodos de
control del paciente durante
la operación y después de
ella.
La valoración clínica, auxiliada con los exámenes
complementarios elementales son los mejores medios para
calificar con eficacia el riesgo preoperatorio de un paciente.

Clase I
• Sujeto normal sin daño orgánico, fisiológico, bioquímico o psiquiátrico.
• La causa de la operación es una lesión localizada y no trae consigo
perturbación sistémica.
• El ejemplo es un sujeto "sano" con una hernia inguinal o una mujer sin otra
alteración que fibrosis uterina.
Clase II
• Paciente con perturbación ligera a moderada cuya causa es la
enfermedad que se debe tratar quirúrgicamente u otro proceso
fisiopatológico
• Por ejemplo, enfermedad cardiaca no orgánica o ligeramente
limitante, diabetes controlada, hipertensión esencial o anemia, obesidad
extrema y la bronquitis crónica.
Clase III
• Paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad pero no
es incapacitante.
• Por ejemplo, enfermedad cardiaca orgánica limitante; diabetes grave con
complicaciones vasculares; insuficiencia pulmonar de grado moderado a
grave; angina de pecho o infarto de miocardio cicatrizado.
Los enfermos que se someterán a una intervención quirúrgica se clasifican en
cinco clases:

Clase IV
• Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que pone en peligro la
vida y no siempre susceptible de corrección por la cirugía.
• Por ejemplo, paciente con enfermedad cardiaca orgánica y signos
marcados de insuficiencia cardiaca, síndrome anginoso persistente o
miocarditis activa, y grados avanzados de insuficiencia pulmonar, hepática,
renal o endocrina.
Clase V
• Enfermo moribundo que no sobreviviría 24 horas sin
operación, o que tiene una pequeña oportunidad de sobrevivir
con operación en situación desesperada;
• Por ejemplo, aneurisma abdominal roto con estado de choque;
trauma cerebral mayor con hipertensión intracraneal progresiva;
embolia pulmonar masiva.
Estado E
Es el caso de una operación de urgencia, antes del número romano
de la clasificación se coloca una letra E.
En cualquiera de las clases antes mencionadas cuando se opera
como emergencia se considera una mala condición física.
Por ejemplo: se clasifica como E-I cuando la hernia que antes no
tenía complicaciones ahora está encarcelada y ocasiona náusea y
vómito.

La labor del cirujano y del anestesiólogo
es realizar una valoración preoperatoria
de los pacientes, para identificar los
riesgos y tomar las precauciones
necesarias con el fin de reducir al
mínimo el riesgo.
Le elevada morbimortalidad relacionada con las enfermedades
cardiovasculares:
La cardiopatía isquémica producida por la enfermedad arteriosclerosa
de los vasos coronarios.
Las complicaciones
cardiovasculares son
las que tienen mayor
relevancia para
determinar el riesgo
operatorio; por lo tanto,
el cardiólogo o el
internista →
complementan la
valoración
preoperatoria.

Riesgo de enfermedad
tromboembólica (trombosis venosa,
tromboflebitis o flebotrombosis)
Es una de las
evaluaciones de
mayor importancia
en el preoperatorio
Es resultado de:
• Reposo prolongado en
la cama
• Lesión del endotelio de
las venas
• Estados clínicos en los
que la sangre es más
coagulable de lo normal.

La aparición de este padecimiento es tan indeseable como inesperado y la
mejor conducta es la prevención.
Factores de
riesgo de
enfermedad
tromboembólica.
Inmovilización en cama
por más de siete días
Ingestión de
anticonceptivos orales
Fibrilación auricular o
insuficiencia cardiaca
Traumatismo pélvico o
de cadera
Obesidad mayor del
20%
Neoplasias,
especialmente de
pulmón, páncreas,
aparato digestivo o
genitourinario
Deficiencia de
antitrombina
III, proteínas o proteína
C
Policitemia, eritrocitosis
o trombocitosis
Antecedente de
enfermedad
tromboembólica previa
Homocistinuria
Insuficiencia venosa

FACTORES NO CARDIACOS QUE AUMENTAN EL
RIESGO
Prácticamente todas las
enfermedades agregadas que
pueda sufrir una persona en el
momento en que se somete a una
operación están comprendidas en
la valoración del riesgo.
Periodo neonatal y premadurez
Los pacientes en esta edad tienen
un gran poder de recuperación, pero
su capacidad de adaptación es muy
reducida. El organismo inmaduro es
muy inestable y esta condición
influye en la estimación del riesgo
operatorio.
Senectud
Los principios básicos del tratamiento
quirúrgico no difieren en los pacientes
ancianos. La edad mayor de 70 años
↑ los riesgos.
Susceptibles a
complicaciones
pulmonares,
cardiovasculares,
tromboembólicas,
urológicas y
psiquiátricas

OBESIDAD
Se entiende por
obesidad el
exceso de más
del 20% sobre
el peso ideal y
obesidad
mórbida el
exceso de 100%
El sobrepeso es
el factor más
importante y que
puede aumentar
el peligro de
complicaciones
perioperatorias
Las
posibilidades
de
complicación
están en razón
directa de la
magnitud del
exceso
Las personas obesas:
toleran mal los cambios fisiológicos
bruscos
los problemas técnicos y mecánicos son
más probables en ellas
las heridas cicatrizan mal porque se
infectan con facilidad
el manejo de enfermería es difícil por el
sobrepeso
la recuperación es larga y con problemas

Se asocia con
frecuencia a
otras
enfermedades
como:
Hipertensión
isquemia
miocárdica,
diabetes,
insuficiencia
venosa de las
extremidades
inferiores, etc.
Como consecuencia, la
sobrecarga que
representa la
agresión quirúrgica
puede sobrepasar la
capacidad de reserva
del aparato
cardiovascular.
Si se trata de una cirugía
electiva, se debe
postergar hasta tener al
paciente en peso cercano
al ideal.
Obesidad

Diabetes
mellitus
La morbilidad se eleva
considerablemente y las
complicaciones (aumento en la
frecuencia de infecciones y trastornos
de la cicatrización, hasta las
descompensaciones metabólicas,
hídricas y electrolíticas graves)
Suelen presentarse en las operaciones
de urgencia en diabéticos
descompensados en estado
hiperosmolar.
Enfermedades
respiratorias
Si el enfermo sufre una infección
aguda de las vías respiratorias, no se
recomienda efectuar una intervención
quirúrgica electiva.
Las alteraciones deben ser corregidas
antes de una operación no urgente.
Las enfermedades pulmonares
crónicas de tipo obstructivo o
restrictivo aumentan el riesgo
operatorio.

Enfermedad
renal
Cuando hay nefritis, insuficiencia renal
aguda o padecimientos renales agudos
está contraindicada cualquier operación
que no sea urgente.
Cuantifican la depuración de la
creatinina en la orina.
Si los pacientes tienen una tasa de
filtración glomerular menor del 30% se
eleva la morbilidad . Alteraciones
electrolíticas
mayores, estados de
acidosis
metabólica, hipertensió
n arterial y estados
urémicos
incompatibles con la
vida

PUNCIÓN CON AGUJA
CUBIERTA DE CAMISA
DE MATERIAL
PLÁSTICO

 Consisten en agujas
hipodérmicas cubiertas por
una camisa de material
plástico
 Punzocath, Angiocath etc.
 Una vez que se ha penetrado
la vena se retira la aguja, y la
camisa queda convertida en
un tubo corto o catéter
plástico que se hace avanzar
en el interior del vaso. En calibres del número 22 al
14.

 Tienen la ventaja de ser mucho más estables y su
carácter flexible hace que sean mejor tolerados, aunque
la técnica de su instalación es un poco más complicada.
 Los calibres gruesos pueden requerir la infiltración previa
de anestésico local, y
 Debe punzar la piel prácticamente en el mismo punto en que
se pretende tomar la vena para aprovechar toda la longitud
del catéter.

 Cuando aparece
sangre en el mango
se retiran el
torniquete y la aguja,
haciendo deslizar el
catéter a lo largo del
vaso sin desgarrarlo
 Entonces se conecta
el tubo al sistema
endovenoso y se fija
el catéter con
materiales adhesivos
a la piel.

PREPARACIÓN PSICOLÓGICA
 La relación médico-paciente adecuada es suficiente para
que el paciente tenga apoyo afectivo que le asegure una
buena evolución.

 Atención más estrecha en las intervenciones
quirúrgicas en las que por necesidad se mutila una
parte del cuerpo.
 Es necesario una terapia de apoyo cuando se amputan
las extremidades.
 En las operaciones con las que se busca un paliativo o
curación de enfermedades neoplásicas.
 La mastectomía, la histerectomía y la creación de estomas.
 Cuando hay trastorno psicológico es preferible que
un especialista proporcione la terapia de apoyo.

PRODUCTOS HEMÁTICOS
 En las intervenciones en las que por su
naturaleza pudiera haber pérdida de sangre
surge la necesidad de restituir el volumen
sanguíneo perdido.
 Verificar que las muestras piloto de sangre
hayan sido enviadas oportunamente
 Que en el banco exista la suficiente reserva de
productos hemáticos o componentes
compatibles para ser utilizados en la operación
programada.

CATÉTER VENOSO CENTRAL, PUNCIÓN
SUBCLAVIA Y VENODISECCIONES
 Tubos largos de polietileno que
se introducen hasta la vena
cava superior o la aurícula
derecha.
 Cuando el enfermo será
sometido a intervenciones en
las que pueda haber pérdida
de líquidos o cambios de
volumen sanguíneo, es
probable que se requiera
instalar.

 Muchos prefieren instalar este catéter en la sala de
operaciones o en la sala de inducción anestésica.
 Debido a que la instalación de estas vías puede llegar a
tener complicaciones, las indicaciones para instalar el
catéter venoso central son reguladas por criterios
objetivos. En las situaciones programables del
preoperatorio.
1. Cuando se desea tener acceso venoso y duradero
2. Cuando es necesario medir la presión venosa central
en los pacientes
3. Cuando se tiene que instalar un tratamiento
endovenoso repetido, para administrar sustancias que
irritan la pared venosa en vasos de bajo flujo.

 Se recomienda en diversas
situaciones de emergencia
como:
 los estados de inestabilidad fisiológica
 estados de choque
 venas periféricas inaccesibles
 casos en los que se necesite efectuar procedimientos de
hemodiálisis en IRA

 En general se prefiere
abordar por los afluentes de
la vena cava superior.
 La vena basílica en el canal
bicipital interno.
 La vena cefálica no es adecuada
 Las venas yugulares externas
y, de preferencia, la vena
yugular interna o la vena
subclavia derechas.
 Las izquierdas también son
utilizables, pero sólo como una
última opción debido a que
puede lesionarse el conducto
torácico.

TÉCNICAS PARA EL ACCESO VENOSO EN EL
CATETERISMO DE LA VENA CAVA
 Se puede instalar el catéter la noche anterior a la
operación y verificarla posición del extremo en la vena
cava superior y en la aurícula derecha tomando una
placa radiográfica.
 No es raro que la punta del tubo se desvíe hacia los vasos del
cuello, haciendo que las tomas de la presión venosa sean
inexactas.
 Si la vía se emplea para administrar líquidos y
medicamentos, su infusión no es central y podría ocasionar
con el tiempo complicaciones indeseables.
 Sala de inducción anestésica o en la misma sala de
operaciones antes de iniciar la intervención.

 La técnica estéril es obligada.
1. El paciente se coloca en decúbito dorsal con el brazo
separado del tórax.
2. La región debe estar debidamente rasurada y se prepara la
piel
3. Se aísla la región y se limita con campos estériles.
 El operador viste gorro, cubreboca, guantes y bata
quirúrgicos. En general no hace falta contar con
ayudante, pero nunca se debe hacer sin la presencia de una
enfermera circulante.
Antes de iniciar:
 El recuento cuidadoso de los materiales y equipos
necesarios, incluso los elementos para aplicar anestesia
local.

 Existen 3 opciones
la elección
depende de los
recursos y
preferencias del
operador
1. Punción catéter
endoluminal
2. Técnica de Seldinger
3. Venodisección

 La más común es practicar la punción con una aguja de
calibre 14 o 16.
 Por la luz de la aguja se hace pasar un catéter largo que
se ha medido previamente y se introduce hasta que se
supone que está instalado en la aurícula derecha.

 Se utiliza una aguja de Seldinger la cual tiene asideros
en el pabellón para facilitar su manejo.
1. Una vez tomado el vaso se pasa por la luz de la aguja
una guía metálica flexible que se hace ascender por la
vena hasta una posición segura.
2. Entonces se retira la aguja con la que se hizo la
punción y sobre la guía se desliza hacia el interior del
vaso el catéter largo previamente seleccionado.

 Cuando ninguno de los recursos anteriores es factible se
hace una disección quirúrgica de la vena y se introduce
directamente en su luz el catéter largo.

TÉCNICA CON CATÉTER INTRALUMINAL
 La colocación del
catéter venoso central
por medio de la
punción de una vena
periférica es la
preferida porque tiene
un bajo índice de
complicaciones.

 La punción se hace en la
vena mediana cubital o en
la mediana basílica.
 Con la aguja y la camisa
acopladas se penetra la piel
procurando entrar medio
centímetro abajo del punto
seleccionado para la
punción venosa.
 Se persigue con ello que el
catéter tenga un curso
subcutáneo antes de entrar a
la vena.

1. Una vez en la luz de la vena se retira la aguja
oclusora y se obtiene salida de sangre venosa
por el pabellón de la camisa que ha quedado en
el interior de la vena.
2. Se acopla el adaptador de la funda del
catéter, que se hace avanzar en el interior de la
vena en una longitud aproximada de 50
centímetros.
3. Se retiran los adaptadores y la funda; la camisa
de plástico se hace salir y el catéter queda
instalado con un solo sitio de punción.

PUNCIÓN SUBCLAVIA
 Al paciente se le coloca en un plano inclinado a
20°de tal manera que la cabeza quede ligeramente
más baja que el resto del cuerpo y girada hacia el
lado contrario al sitio de la punción, el hombro
derecho se hace descender al máximo posible
mediante la tracción suave del brazo.
 La posición facilita la técnica y evita la aspiración de
aire al interior del vaso subclavio

 El lugar en que se hará la
punción se encuentra entre
uno y dos dedos abajo del
borde inferior de la clavícula
en su tercio medio.
 Preparación de tegumentos
 Colocación de campos
 Infiltración de anestésico local

 Se acoplan la aguja de punción y la camisa de un
equipo de punción subclavia a una jeringa de 10
centímetros.
 Cargada con 5 ml de solución salina isotónica,
 Introduce dirigiendo la punta hacia la línea media,
con tendencia ligera hacia la cabeza, y haciendo
contacto siempre con el borde inferior de la costilla.
 Se avanza en el sentido en el que se encuentra la
articulación de la clavícula con el esternón.

 Al alcanzar entre 4 y 6 cm. de profundidad suele
aspirarse sangre venosa. Por este hecho se sabe
que ha entrado en la vena subclavia
 Se retira la jeringa con la aguja y el tubo o camisa
de plástico queda alojado en la luz de la vena; por
esta vía y se introduce el catéter intraluminal.

PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICO.
La comunicación debe
ser:
a) Respetuosa.
b) Usando palabras simples para
explicar la naturaleza de la
enfermedad que sufre.
La exposición debe ser:
a) Completa.
b) Objetiva.
c) Debe aclarar cuál es la historia
natural del padecimiento.
Riesgos. Causas.
Diagnostico
integral.
Comunicación
de la
decisión.

Posteriormente se debe exponer la posibilidad de:
 Modificar la evolución mediante el tratamiento quirúrgico.
 Dar el nombre preciso de la operación que se propone.
 Explicar en qué consiste.
 Definir si es necesaria una mutilación o alteraciones
funcionales y de qué tipo.
También se debe aclarar si la operación es:
 Urgente.
 No urgente.
Si puede elegir entre:
a) Ser operado
b) O no serlo

Si la intervención forma parte de algún proyecto de
investigación biomédica, la Declaración de Helsinki
establece que:
"el sujeto debe ser informado de los
objetivos, métodos, beneficios previstos, peligros
potenciales y molestias que el estudio pueda provocar.
El individuo debe conocer la libertad que tiene para
abstenerse de participar en el experimento o retirarse del
mismo si así lo desea“.

EXPLICACIÓN DE LOS RIESGOS.
El planteamiento quirúrgico se concluye con una
explicación concisa, accesible y práctica de los riesgos a
que está expuesto.
Se acostumbra explicar al enfermo que su riesgo es
el habitual 6 mínimo cuando se planea tratar lesiones
localizadas, sin efecto sistémico y si el enfermo está en
buenas condiciones generales.

Cuando los pacientes tienen más problemas
por sus condiciones de edad, sobrepeso, por sufrir
enfermedades sistémicas moderadas o por los
efectos iniciales de la lesión quirúrgica se le explica
que su riesgo es superior al habitual o intermedio.
Los enfermos en los que la lesión ha provocado
deterioro sistémico grave o tienen lesiones en uno
o más órganos vitales, y todos los sujetos en
estado de gravedad o que ingresan en condiciones
de urgencia, tendrán información suficiente y veraz
si se les explica que el riesgo es elevado o máximo.

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y
AUTORIZACIÓN LEGAL.
El enfermo y la persona(s) legalmente
responsables ya informadas en la entrevista
tienen el privilegio de hacer todas las preguntas
que crean pertinentes. Si así lo desean, pueden
rechazar la operación propuesta y deben dejar
constancia escrita de su negativa voluntaria en
el expediente clínico.
El paciente y dos familiares o testigos deben
firmar un documento autorizando la intervención
por parte del equipo de salud que la propone y
que el documento forme parte del expediente
clínico.

Las características se deben ajustara lo
descrito en el Reglamento de la Ley General de
Salud en Materia de Prestación de Servicios de
Atención Médica.
Las intervenciones que afectan las funciones
sexuales o de reproducción siempre deben ser
autorizadas por la pareja interesada.
En casos de urgencia o incapacidad y en los
casos de ausencia de familiares
responsables, dos médicos deben firmar la nota
quirúrgica y hacer constar la urgencia.

Nota
preoperatoria.
Fecha y
hora de
elaboración.
Nombre y datos
generales del
enfermo.
Diagnostico
integral
Riesgo calculado
en la
clasificación
de ASA.
Especificación
de la
urgencia.
Operación
propuesta
Referencia de
la autorización
de la
operación.

ORDENES PREOPERATORIAS.
En el expediente clínico se escriben las
indicaciones dirigidas al cuerpo de enfermería
cuyo objeto es preparar al paciente para la
intervención que se planea; algunas de ellas son
obligadas o de uso general, independientemente
del tipo de operación. Las indicaciones
preoperatorias no son objeto de rutina en ningún
caso y deben ser hechas por el cirujano en la
visita que hace al enfermo la noche anterior a la
operación.

AYUNO.
El enfermo debe llegar a la sala de operaciones con
el estómago vacío; debido a que con la administración
de medicamentos y de agentes anestésicos suelen
presentarse reacciones indeseables como la náusea y el
vómito.
La regla general es que se suspenda la ingesta en
un promedio de 8 a 12 horas. Si el enfermo requiere la
administración de líquidos, éstos se deben dar por vía
intravenosa.
En los niños se debe evaluar el peligro de
deshidratación.

ASEO GENERAL.
Se recomienda que los pacientes adultos se
bañen durante cinco días seguidos con jabón de
hexaclorofeno, frotando varios minutos la zona
de la incisión, debido a que tiene un efecto
acumulativo y disminuye la flora transitoria de la
piel, sin embargo es tóxico para los lactantes.
Si no se cuenta con tiempo, se pide al
paciente un baño general previo a la operación,
y se le recomienda que lave escrupulosamente
las "zonas difíciles“ (ombligo, perineo, pliegues
inguinales y axilas).

RASURADO DE LA REGIÓN.
En las órdenes preoperatorias se indica lavar y
rasurar el sitio de la incisión propuesta y de las
regiones anatómicas circundantes. El rasurado
hecho varias horas antes es inadecuado porque
produce escarificaciones y soluciones de
continuidad en la piel; en las excoriaciones se
reproduce la flora bacteriana y las posibilidades de
infección aumentan cuando más tiempo ha
transcurrido.
El personal de enfermería debe usar guantes
desechables y un equipo estéril. El rastrillo con hoja
desechable de doble filo es el mejor instrumento
para el rasurado.

Terminando se pide al enfermo que entre a la
regadera para quitarse el jabón y el cabello suelto. Por
último se pone antiséptico en toda la región rasurada y
así pasa el enfermo a la sala de operaciones.

VESTIDO Y PREPARACIÓN
DEL ENFERMO.

VENOCLISIS Y VÍA VENOSA
PERMEABLE.
Se realiza en las venas de los antebrazos o del dorso
de las manos del enfermo, lejos de los sitios de flexión, con
el fin de que llegue a la sala con una vía venosa útil para la
administración de medicamentos y de soluciones. Se
acostumbra mantener la vía venosa permeable con el goteo
de solución glucosada al 5% a razón de 20 gotas por
minuto.
Las venas de las extremidades inferiores se abordan
con poca frecuencia dado que los movimientos
involuntarios son muy amplios y más difíciles de controlar,
además siempre existe la posibilidad de que la perfusión de
sustancias endovenosas lesione la pared íntima de los
vasos y sea el punto de partida de complicaciones
endovasculares, ya que por estar en sitios declives están
expuestas a estasis de la circulación venosa.

La formación de coágulos intravasculares es
una complicación indeseable en todos los pacientes
En pediatría y especialmente en los recién
nacidos es común instalar venoclisis en los
miembros pélvicos.
Se pueden practicar los abordajes en las venas
temporales superficiales, en las venas yugulares
externas en el cuello e, incluso, como sucede en
los recién nacidos, está ampliamente difundido el
uso de las venas y arterias del cordón umbilical, al
que se introducen catéteres de plástico como una
opción para el acceso vascular. Al paso de
soluciones por esta técnica se le conoce como
onfaloclisis.

PUNCIÓN VENOSA CON
DISPOSITIVO “DE MARIPOSA”
Para hacer turgentes a las venas y facilitar su
punción se aplica un torniquete central al punto en el que
se hace el abordaje.
La “mariposa" es el dispositivo que se usa con más
frecuencia para instalar una venoclisis. Se trata de una
aguja hueca cortada en bisel en uno de sus extremos;
está sujeta con dos asas de material plástico que le dan
la forma de mariposa y su otro extremo se prolonga con
un tubo también de material plástico transparente que
sirve para conectar el equipo de venoclisis.
Las agujas de calibres 19 y 21 spn las más
utilizadas; en los niños se prefieren los calibres 25 y 27.

El puño del paciente se
flexiona ligeramente. Preparada
la región, se toman las dos alas
de la mariposa y se hace la
punción de la piel 5 mm antes
del sitio en donde se piensa
entrar a la vena y se inserta la
aguja directamente en la vena;
la aguja se hace avanzar
lentamente en el interior del
vaso por otros 5 mm. Se retira el
torniquete y se verifica la
permeabilidad del dispositivo.

En seguida se fija con tela
adhesiva en la forma que se ilustra y
siempre se conserva la aguja en
posición paralela al eje longitudinal
de la vena, procurando que la
primera tela tome parcialmente la
porción de metal de la aguja

Después de cada una de las
maniobras de fijación se corrobora la
permeabilidad.

COMPLICACIONES
 Punciones: periféricas-subclavias-yugulares.
 Neumotórax.
 Quilotórax.
 Hidrotórax.
 Hemotórax.
 Hematomas-laceración.
 Irritacion del miocardio.
 Flebitis, sepsis y endocarditis.

VACIAMIENTO
 Inducir-provocar vomito.
 Sonda Levin.
 Lavado estomago.
 Tubo de Ewald.
 Aspiración bronquial.

INSERCIÓN DE LA SONDA NASOGÁSTRICA
 Sonda levin o nasogástrica
 Medición:
 Nariz - lóbulo de la oreja.
 Lóbulo de la oreja - Apéndice xifoides.
 Duodeno + 25cm
 Nota: gel con lidocaína simple – retrofaringe.
 45° - deglución-radiopaca.

SONDA VESICAL
 Sonda foley.
 14-16 Mujer.
 16-18 hombre.
 Pasos:
 Antiséptico.
 Lubricante.
 Orina.
 Adhesivo.

ENEMA EVACUANTE
 Se utiliza:
 En pacientes que serán operados del abdomen, donde se
desea tener el colon vacío; y en la operación del colon, del
recto y del ano.
 Intervenciones ginecológicas y en obstetricia;
 Cuando se desea evitar la contaminación fecal del campo
operatorio o el impacto fecal posoperatorio y la constipación.
 Nota: La enema no es una preparación de rutina y está formalmente
contraindicada en presencia de signos de irritación peritoneal.

PREPARACIÓN DEL COLON
 Dieta blanda.
 Laxantes X 3 días.
 Enemas diario X 3
días, y la noche
anterior a la
operación.
 Antibióticos.

ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS
 Infecciones -10%
 Se recomienda la profilaxis de intervenciones
gástrica, biliar, transuretral, histerectomías y
cesáreas.
 Se necesita la administración en la operación
colorrectal, intervenciones especializadas o de
larga duración.

ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS
 Los fármacos más
usados son las
cefalosporinas, segui
das por las
bencilpenicilinas, la
ampicilina y las
tetraciclinas, en ese
orden.
 1hr – 24/48 hrs.

ESTADOS ANORMALES
Que se deben tratar antes de la operación

ANEMIA
 Disminución de
sangre o de alguno
de sus componentes.
 N° de eritrocitos
 Hemoglobina.
 Puede ser a causa
de
sangrado, destrucció
n de glóbulos rojos o
de detrimento en su
producción.
 Combinación.

CHOQUE Y DESEQUILIBRIO
ACIDOBÁSICO E
HIDROELECTROLÍTICO
 Riego sanguíneo de
los tejidos periféricos
inadecuado.
 Hipotensión arterial
 Oliguria.
 Composición-
volumen de líquidos
corporales.
 Alteración en los
mecanismos de
homeostasis y el
equilibrio acidobásico
del organismo.

DESHIDRATACIÓN E INSUFICIENCIA CARDIACA
 Síndromes relacionados
con pérdida de agua/solutos
y disminución del volumen
total de sangre.
 Síndrome responsable de
que el corazón no cubra las
necesidades metabólicas de
los tejidos.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA
 Complicación metabólica aguda de la DM.
 Deficiencia grave en la modulación de la glucosa
por la insulina, debido a:
 Infección, traumatismo, estrés o interrupción del tx con
insulina.
 Gluconeogénesis - cuerpos cetónicos, estado
hiperosmolar, deshidratación y cetoacidosis.

MEDICAMENTOS
Que conviene suspende antes de la intervención

ANTICOAGULANTES
 Orales: derivados de
la cumarina que
bloquean la síntesis
de factores VII, IX, X
y protrombina en el
hígado.
 36-72 hrs; alteración
de los factores.
 Hipoprotrombinemia
y afectar el
mecanismo normal
de la coagulación.

ANTICOAGULANTES
 El medicamento debe ser suspendido cuatro o
cinco días antes cuando se desea interrumpir
la actividad anticoagulante.
 El efecto de la heparina se puede invertir en
condiciones de urgencia con sulfato de
protamina.
 En caso de anticoagulantes orales
metabolizados, se controla parcialmente dicho
efecto administrando vitamina K.

ASPIRINA E INHIBIDORES DE LA
FUNCIÓN PLAQUETARIA
 Inhibe la agregación
plaquetaria y prolonga el
sangrado.
 Acetilación de la
ciclooxigenasa
plaquetaria, ácido
araquidónico, inhibición de
la formación de
tromboxano.
 -trombosis y
+posibilidades de
sangrado transoperatorio
y posoperatorio.

ASPIRINA E INHIBIDORES DE LA
FUNCIÓN PLAQUETARIA
 [Aspirina]-operación,
7 días-72 hrs.
 Esta fase de estudio
medicamentos como
la ticlopidina que
aparentemente es un
agente
antiplaquetario más
efectivo que la
aspirina.
 Adrenalina -
agregación
plaquetaria.

OTROS MEDICAMENTOS
 Medicamentos sedantes o hipnóticos
(malonilurea), anestesiólogo para no sumar su
efecto con la anestesia.
 Difenilhidantoína o fenitoína (anticonvulsivo), tx
pre/posoperatorio.
 Pacientes diabéticos, -hipoglucemiantes orales
(temporalmente) para prevenir hipoglucemia en
las primeras horas de ayuno del periodo
perioperatorio y vigilar las cifras de glucosa en
sangre con dosis precisas de insulina de acción
rápida.

TRASLADO A LA SALA DE
OPERACIONES

 El paciente siempre llega a la sala de operaciones
en camilla.
 Pacientes premedicados en posición sedente caen
en estado de coma mientras esperan su ingreso al
quirófano.
 El enfermo premedicado nunca debe permanecer
solo en los pasillos, salas de inducción o en la sala
de operaciones.

 El manejo brusco durante el cambio de la cama
a la camilla, o bien, el tránsito acelerado por
pasillos y elevadores ocasionan en el sujeto
debilitado cuadros de:
 Vértigo
 Nistagmo
 Náusea
 Vómito
 Hipotensión arterial
 Confusión y temor.
 Antes de ingresar al área gris el enfermo se
pasa a otra camilla.

Expo preoperatorio b

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