Bloque neuromuscular residual
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El documento describe la parálisis residual postoperatoria causada por el bloqueo neuromuscular residual de los relajantes no despolarizantes. Se define como debilidad muscular después de la cirugía con una relación T4/T1 menor a 0.9. La incidencia reportada varía entre 5%-88% dependiendo de factores como el tipo y dosis del relajante usado, la edad del paciente y la presencia de alteraciones electrolíticas. El estudio encontró una incidencia de parálisis residual del 19.3% evaluada por una relación T4/T
Bloque neuromuscular residual
- 1. BLOQUE NEUROMUSCULAR RESIDUAL CMNO. ANESTESIOLOGIA Kenia Gissel Félix Carreón.
- 2. Parálisis residual postoperatoria • Se define como la parálisis o debilidad muscular postoperatoria proveniente de un antagonismo incompleto o ausente de los BNM no despolarizantes durante el periodo postanestesico. • Relación T4/T1 <0.9. Barajas R y cols. Incidencia de parálisis residual postanestésica Vol. 34. No. 3 Julio-Septiembre 2011 pp 181-188
- 3. Incidencia • Se ha descrito una incidencia entre 5%-88%. • Factores que modifican la incidencia: ▫ Uso de diferente RNMND de corta, intermedia o larga duración (a mayor duración, mayor incidencia). ▫ Uso de dosis únicas , repetidas o perfusiones continuas. ▫ Reversión o no del bloqueo neuromuscular con anticolinesterasicos. ▫ Edad ▫ Utilización de fármacos que modifiquen la farmacocinética y/o farmacodinamia de los RNMND. ▫ Alteraciones electrolíticas, acidosis metabólica, hipotermia. ▫ Modo de evaluación del bloqueo T4/T1 de 0,7 0,8 o 0,9. Barajas R y cols. Incidencia de parálisis residual postanestésica Vol. 34. No. 3 Julio-Septiembre 2011 pp 181-188
- 4. Barajas R y cols. Incidencia de parálisis residual postanestésica en México 2011. Del total de los 822 pacientes que ingresaron a la UCPA, 159 pacientes mostraron un TOF ratio < 0.9, mientras que los restantes 663 pacientes (81%) un TOF ratio > 0.9
- 5. • La única manera de prevenir la parálisis residual es utilizar la monitorización del bloqueo neuromuscular durante y después de toda la anestesia general donde se utilizo RNM y en la recuperación postanestésica. • Utilizar agente reversor ? Barajas R y cols. Incidencia de parálisis residual postanestésica Vol. 34. No. 3 Julio-Septiembre 2011 pp 181-188
- 6. • La administración rutinaria de reversión no elimina el riesgo de parálisis residual. • Kim y colaboradores observaron que un 25% de los pacientes que recibieron piridostigmina al finalizar el acto quirúrgico presentaban relaciones T4/T1 < 0,7 medidos inmediatamente a su llegada a UCPA.
- 7. Evaluación del bloqueo neuromuscular Evaluación clínica Evaluación instrumental • Capacidad de mantener la cabeza levantada 5 seg. • Fuerza para toser. • Apertura amplia de los ojos por 5 seg. • Capacidad de mantener protruida la lengua. • Capacidad de deglutir. • Presión máxima inspiratoria. • Estimulo único. Tren de cuatro. • Estimulación tetánica. • La recuperación del bloqueo muscular es incompleta con TOF de 0,7 y que el nuevo gold standard para una recuperación aceptable debe ser una relación T 4 /T1 ≥ 0,9 Mathias LAST, Bernardis RCG – Parálisis Residual Postoperatoria Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 3, Mayo-Junio, 2012
- 8. Mathias LAST, Bernardis RCG – Parálisis Residual Postoperatoria Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 3, Mayo-Junio, 2012
- 9. Técnica de monitorización • Se requiere un estimulo supramaximo para garantizar que la respuesta muscular registrada dependa de forma exclusiva del grado de bloqueo neuromuscular. • El musculo mas estudiado es el adductor pollicis y se debe estimular el nervio cubital diámetro no mayor 7-11mm, Aceleromiografia Mathias LAST, Bernardis RCG – Parálisis Residual Postoperatoria Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 3, Mayo-Junio, 2012
- 10. Grado de bloqueo neuromuscular No existe respuesta al TOF. Empieza con respuestas a estímulos simples sucesivos a un estímulo tetánico No hay respuesta a estímulos simples evocados tras un estímulo tetánico Permite manejar los relajantes con más justeza en las dosis, ya que revela cuándo realmente se necesita reinyectar (2 respuestas al Tren de Cuatro –TOF–BNM 70-85%)
- 11. Estimulo único • Consiste en la aplicación de estímulos supramáximos sobre un nervio motor periférico a una frecuencia que oscila entre 1 Hz (un estímulo cada segundo) y 0,1 Hz (un estímulo cada 10 s). • Es necesario realizar una medición previa a la administración de un bloqueante neuromuscular para poder calibrar la respuesta correctamente La monitorización neuromuscular y su importancia en el uso de los bloqueantes neuromusculares Joaquín Fabregat López r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(4):293–303
- 12. Tren de cuatro • Es el método estándar de monitorización neuromuscular. • En 1971. Ali et al. publicaron que cuando 4 estímulos eran producidos en intervalos de 0,5 s había un progresivo debilitamiento de las respuestas sucesivas en pacientes curarizados y que la magnitud del debilitamiento dependía del grado de curarización. Número de estímulos (de un tren de cuatro) Grado de relajación (% de receptores ocupados) 0 100% 1 95% 2 90% 3 85% 4 <75% La monitorización neuromuscular y su importancia en el uso de los bloqueantes neuromusculares Joaquín Fabregat López r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(4):293–303
- 13. TOF • Este método se basa en la observación de que el aumento en la frecuencia de estimulación produce fatiga muscular o debilitamiento. • La proporción resultante de la división de la cuarta respuesta entre la primera respuesta evocada es el train-of-four ratio (T4/T1)
- 14. La monitorización neuromuscular y su importancia en el uso de los bloqueantes neuromusculares Joaquín Fabregat López r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(4):293–303
- 15. La monitorización neuromuscular y su importancia en el uso de los bloqueantes neuromusculares Joaquín Fabregat López r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(4):293–303
- 16. REVERSION DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR • El bloqueo no puede ser revertido si no hay contracciones visibles con el TOF • La reversión no debe intentarse antes de que existan al menos 2 contracciones visibles con el TOF.
- 17. MECANISMO DE ACCION NEOSTIGMINA SUGAMMADEX
- 18. 4.0 mg/kg sugammadex or 70 g/kg neostigmine (total dose 5.0 mg) plus 14 g/kg glycopyrrolate (total dose 1.0 mg) was administered.
- 19. In conclusion, this study has shown that sugammadex can rapidly and effectively reverse profound rocuronium-induced neuromuscular blockade in humans, without apparent side effects.
- 20. SUGAMMADEX • Es un agente selectivo de BNM rocuronio y vecuronio en plasma. • Forma un complejo con los RNM evitando su unión a receptor nicotinico. • Los aniones cargados negativamente en • Superfiicie atraen las cargas positivas del BNMND arrastrándolo hacia la cavidad de la γ- ciclodextrina. g
- 21. • Administracion: ▫ Reversion de rutina administrar 4mg/kg de sugammadex si la respuesta post-tetanica 1-2. Administrar 2mg-7kg si se ha producido recuperacion espontanea T2. ▫ Reversion inmediata de bloqueo neuromuscular administrar 16 mg/kg recuperacion en 3 minutos T4/T1 0,9 en 1.5 minutos. ▫ Repeticion de dosis de dugammadex administrar 4mg/kg.
- 22. Farmacocinetica • No se une a proteínas plasmáticas ni a eritrocitos. • Metabolismo: no se metaboliza. • Eliminación: t1/2 1,8 horas , 99% en orina.
- 23. • Estudios Estudios enen voluntarios voluntarios sanos sanos han han demostrado demostrado que que Sugammadex Sugammadex • es seguro y bien tolerado hasta 96 mg/kg.
Notas del editor
- #6: Barajas R y cols. Incidencia de parálisis residual postanestésica inVESTIGACIÓN ORIGINAL Vol. 34. No. 3 Julio-Septiembre 2011 pp 181-188
- #8: Mathias LAST, Bernardis RCG – Parálisis Residual Postoperatoria Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 3, Mayo-Junio, 2012
- #14: La monitorización neuromuscular y su importancia en el uso de los bloqueantes neuromusculares Joaquín Fabregat López r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(4):293–303
- #24: Ploeger et al. Anesthesiology 2009; 110 (1):95–105