C y C generalidades Ariel.ppt
- 1. TUMORES DE CABEZA Y CUELLO. ASPECTOS GENERALES Dr. Ariel Pérez Pérez Dr. Yandry Medina Glez
- 2. CONCEPTO Comprende todos los tumores malignos de: - Labios - Cavidad Oral - Eje faringolaríngeo - Fosas nasales y senos perinasales - Glándulas salivales mayores y menores - Tiroides y paratiroides. Se incluyen además tumores de piel, PB, huesos y estructuras neurovasculares de la región de C y C.
- 3. ASPECTOS ANATÓMICOS BASICOS Ia Submentales Ib Submaxilares IIa Yugulares superiores anteriores al XI IIb Yugulares superiores Post al XI III Yugulares medios IVa Yugulares inf detrás del haz clavicular ECM IVb Yugulares Inf detrás del haz esternal ECM Va Cadena espinal accesoria Vb Cadena cervical transversa. VI G. Del compartimiento central
- 4. DATOS EPIDEMIOLOGICOS GLOBAL 6 % del total de neoplasias malignas 6to lugar en incidencia 400 000 casos anuales Riesgo 2% hombres y 0.6% mujeres EUA 40,500 casos anuales 2.9% del total de neoplasias malignas Edad al diagnostico > 40 años, excepto glándulas salivales y CNF Mayor incidencia en afroamericanos Relación H:M 4:1 EUROPA 150 000 casos anuales Incidencia 34.6 / 100 000 Mortalidad 13.7 / 100 000 Saunders et al NEJM 2004, Jemal Cancer statistics. CA Cancer J Clin 2006, IARC Cancer Mondialwww-dep.iarc.fr
- 5. DATOS EPIDEMIOLOGICOS- CUBA Localización No. de casos/ año Tasa incidencia No. Muertes/ año Tasa Mortalidad Laringe H 770 M 145 H 11.5 M 2.0 H 556 M 108 H 9.0 M 1.8 Cavidad oral H 539 M 250 H 7.7 M 3.4 H 307 M 115 H 5.0 M 1.8 Nasofaringe H 0.8 M 0.3 Mesofaringe Hipofaringe Total 48 H 0.7 M 0.1 Total 23 H 0.4 M 0.1 Glandulas salivales H 0.8 M 0.5 Fosas y senos perinasales H 45 M 26 H 0.8 M 0.4 H 25 M 7 H 0.4 M 0.2 Fuente: RNC 2005
- 6. FACTORES ETIOLOGICOS Hábitos tóxicos: Tabaco, alcohol. Riesgos Ocupacionales: Trabajadores de la madera (senos perinasales), industria textil, níquel. Agentes infecciosos: VPH (Cav. Oral) VEB (CNF). Radiaciones (T. Glándulas salivales) Factores endógenos: p53, Rb, PTEN, Ciclina D1, EGFR. Factores fisicos: Irritacion crónica (Cav. Oral) Otros: ERGE (hipofaringe), Dieta (consumo de pescado salado CNF)
- 7. DISTRIBUCION DE NEOPLASIAS MALIGNAS C y C SEGÚN REGIONES ANATOMICAS FOSAS Y SENOS PERINASALES NASOFARINGE CAVIDAD ORAL OROFARINGE LARINGE HIPOFARINGE GLANDULAS SALIVALES Fuente: Datos de distribución porcentual (Cortes Funes. Oncología Clínica. 2000)
- 8. HISTOPATOLOGIA FORMAS MACROSCOPICAS Plana Exofitica o vegetante Ulcerovegetante Endofítica o infiltrante Mixta Submucosa Quística Multicéntrica ASPECTOS MICROSCOPICOS El 90 % son carcinomas de células escamosas (epidermoides) Variantes: linfoepitelioma, celulas fusiformes, verrucoso, basoescamoso, adenoescamoso, papilar, transicional.
- 9. HISTORIA NATURAL Sucesión de eventos clínicos que ocurren durante la relación tumor huésped desde la formación del tumor hasta la muerte del enfermo, sin que intervenga ninguna maniobra terapéutica. EPITELIO NORMAL SOMETIDO A CARCINÓGENOS CAMBIOS ADAPTATIVOS (HIPERQUERATOSIS, ACANTOSIS, PARAQUERATOSIS) DISPLASIA QUE VA DESDE EL GRADO I AL GRADO III CARCINOMA INSITU CARCINOMA INFILTRANTE INVASIÓN Y DISEMINACIÓN LOCAL METASTIZACION REGIONAL (LINFÁTICA) A DISTANCIA (HEMATÓGENA)
- 10. SISTEMATICA DIAGNOSTICA Anamnesis (Hábitos tóxicos, APP, APF, HEA) Examen físico general, regional y VADS. Evaluación del estado funcional (ECOG ó Karnofsky) Estudios imagenológicos (Rx, US, TAC, RMN, PET-CT) Estudios endoscópicos (Laringoscopía directa, Hipofaringoscopía) Estudios de anatomía patológica (CAAF, Biopsia por ponche, Biopsia incisional, Biopsia excisional)
- 11. ESTADIAMIENTO Clasificación del enfermo con una nomenclatura uniforme que refleja el estado evolutivo del tumor en el momento del diagnostico. TNM (AJCC-UICC) 7ma versión, 2002. Etapa clínica (cTNM) Etapa posquirúrgica (pTNM) T extensión del tumor primitivo N adenopatías regionales M metástasis a distancia Es necesaria la confirmación histológica en todos los casos, la etapa es el principal pero no el único factor pronostico.
- 12. Dependientes del tumor Tipo histológico. Grado histológico. Localización. Extensión. Tamaño. Forma clínica. Comportamiento biológico FACTORES PRONOSTICOS Dependientes del paciente: Edad. Estado general. Enfermedades asociadas. Aceptación. Dependientes del tratamiento Tratamiento completo (multimodal) Accesibilidad
- 13. Cirugía y RDT son los únicos tratamientos curativos. En las etapas tardías es más efectiva la combinación de modalidades terapéuticas. La QMT juega un rol importante en pacientes con enfermedad irresecable o metastásica. TRATAMIENTO CIRUGIA QUIMIOTERAPIA TERAPIAS BIOLOGICAS RADIOTERAPIA
- 14. PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA: ANATÓMICO FISIOLÓGICO ONCOLÓGICO ESTÉTICO PAPEL DE LA CIRUGÍA: PREVENCIÓN DIAGNOSTICO ESTADIAMIENTO TRATAMIENTO REHABILITACIÓN TRATAMIENTO (Cirugía)
- 15. Más del 85 % de los ptes reciben ésta modalidad de tratamiento durante su evolución. Incluye dos modalidades RTE/BT. En estos momentos nuevas modalidades ganan terreno: hiperfraccionada, intensidad modulada (IMRT). Esquema convencional : 2 Gy fracción diaria por 5 días por 7 semanas. DTT 70 Gy. TRATAMIENTO (Radioterapia)
- 16. Esquema de hiperfraccionamiento: descritos 7 esquemas. Ej: 1,6 Gy 3 veces al día por 5 semanas DTT 72 Gy.(EORTC 22851) Resultados superiores en cuanto a: -SLE - Control locorregional Pero: - Mayor toxicidad.
- 17. TRATAMIENTO (sistémico) La meta de la combinación incluyendo QTP es: Incrementar las tasas de curaciones Preservación de función de órganos Desarrollo de numerosos estudios evaluando sobre todo la preservación de órganos. Modalidades: Secuencial ( inducción con esquemas de PQT seguidos de tratamiento definitivo con RTP ó cirugía) Concurrente (uso de citotóxicos durante el tratamiento radiante, generalmente CDDP)
- 18. n Resultados VALCSG P-5Fu 332 EORTC P-5Fu 202 Richard P-5Fu 68 IG R91-11 P-5Fu 510 Disminución de metástasis Disminución de metástasis Prolongación en supervivencia Concomitante mejor que Inducción. Régimen Estudio P-5Fu: Cisplatino-5Fluoracilo; PB: Cisplatino-Bleomicina; PBMV: Cisplatino-Bleomicina- Metrotexate-Vincristina tto Local C, RT C, RT C, RT RT ±P año 1991 1998 1996 1998 2001 Quimioterapia de inducción para preservación de órganos en cáncer localmente avanzado. Ensayos clínicos controlados Preservación en un 60 % Preservación en un 28 % en el grupo de la cirugía
- 19. El esquema más usado en estos ensayos combina 2 fármacos Cisplatino y 5 Fluorouracilo, los ciclos se administran cada 21 días. - CDDP 100 mg/m2 EV día 1 - 5FU 1000 mg/m2 EV dia 1 al 5 (infusión continua) Carcinoma de Laringe, estadíos III y IV, M0, resecable (n=332) Veteran´s Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med 1991; 324:1685-1690. Wolf GT, et al. J Clin Oncol 1994; 12:1592-1599.
- 20. Quimiorradioterapia concomitante preservación de laringe Forastiere, et al. N Engl J Med. 2003;249:2091 RTP vs QTP inducción + RTP vs QTP/RTP concomitante SVLR a 5 años 75% Preservación laríngea 88%
- 21. Quimiorradioterapia concomitante en cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado Calais, et al. J Natl Cancer Inst. 1999;91:2086 RTP vs QTP/RTP concomitante SVG 51% a 3 años SVLP 42% a 3 años
- 22. Estudio año Régimen Recaída Local (%) Recaída Distancia (%) DFS Diferencia OS Diferencia Bachaud 1996 P semanal Ninguno 23 41 26 30 Si (p.02) Si (p.01) EORTC 2004 P x 3 ciclos Ninguno 14 28* NR Si (p=.04) Si (p=.02) RTOG 2004 P x 3 ciclos Ninguno 21 26 NR Si (p=.05) No IG 0034 1992 P x 3 ciclos Ninguno 26 29 15* 23 No No Quimioterapia adyuvante * Diferencia significativa; P: Cisplatino Fuente: Conferencia Dr Gracia INOR
- 23. La QT-RTP concurrente es superior a la secuencial y a la RTP sola en cuanto a control local. La QT-RTP concurrente debe ser considerada el tratamiento estándar en la preservación laríngea. Los pacientes que no puedan recibir QT-RTP concurrente deben recibir RTP como única modalidad ó combinada con AcM anti EGFR (Ej: cetuximab, nimotuzumab) La adyuvancia con quimioradioterapia concurrente debe ser considerado el tratamiento estándar en pacientes de alto riesgo por: - Incrementar significativamente el control local, la SLE y SG. La introducción de agentes contra dianas moleculares y la incorporación de taxanos al arsenal terapéutico son los aspectos de mayor interés en el tto sistémico de tumores de C y C.
- 24. SEGUIMIENTO TSH cada 6-12 meses para los pacientes irradiados. Rx de tórax anual. Rehabilitación indicada. 1er año 1-3 meses 2do año 2-4 meses 3er - 5to año 4-6 meses 5to en adelante 6-12 meses.