Circular externa 033 del 2016

C
TODOS POR UN
. NUEVO PAÍS
n o o 000 33
CIRCULAR EXTERNA CONJUNTA No. DE 2016
Bogotá, D C ,

13 JUN 2016
PARA: GOBERNADORES, ALCALDES, SECRETARIOS DE SALUD DEPARTAMENTALES,
DISTRITALES Y MUNICIPALES, DIRECTORES DE SALUD DEPARTAMENTAL,
COORDINADORES DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA, COORDINADORES DE
LABORATORIO DE SALUD PÚBLICA DISTRITALES Y DEPARTAMENTALES,
EMPRESAS ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS, ENTIDADES
RESPONSABLES DE REGÍMENES ESPECIALES Y DE EXCEPCIÓN E INSTITUCIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD.
DE: MINISTRO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL
DIRECTORA GENERAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
ASUNTO: INTENSIFICACION DE LAS ACCIONES DE VIGILANCIA Y CONTROL EN SALUD
PÚBLICA PARA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA EN COLOMBIA
La enfermedad meningocócica es causada por el agente bacteriano Gram negativo Neisseria meningitidis,
el cual tiene una gran patogenicidad y virulencia, su trasmisión es de persona a persona a través de gotitas
de secreciones respiratorias y su periodo medio de incubación es 4 días (mm: 2 días — máx: 10 días). Se
manifiesta clínicamente como meningitis o meningococemia (sepsis); la primera se constituye en la forma
más común y de mejor pronóstico ante la instauración de un tratamiento médico; en contraste, la
meningococemia se asocia con una alta letalidad. Las secuelas de la enfermedad afectan entre 11 y 19%
de los sobrevivientes, las más frecuentes son necrosis de extremidades, déficit neurológico y sordera de
diversos grados»
Se han descrito 13 serogrupos, de los cuales los más patogénicos son: A, B, C, W, X y Y; sin embargo, en
la literatura se ha descrito a los serogrupos A, C y W como los de mayor potencial epidémico. Al
constituirse los seres humanos como su único reservorio, se estima que entre un 10 a 20% de la población
es portadora nasofaríngea, la cual puede ser superior en población confinada y en población general en
situaciones epidémicas. Los factores de riesgo asociados a brotes son el hacinamiento, el desplazamiento
de las poblaciones, factores climáticos y virulencia de cepas del agente circulante.2
IAlmeida-González Lourdes, Franco-Paredes Carlos. Pérez Luis Fernando, Santos-Preciado José Ignacio. Enfermedad por
meningococo, Neisseria meningitidis: perspectiva epidemiológica, clínica y preventiva. Salud pública Méx [revista en la Internet].
2004 Oct [citado 2016 Mar 12]; 46( 5 ): 438-450. Disponible en: httal/www scielo.olg_mx/scieloptOscript=sci arttextaci=S0036-
36342004000500010&Inq-es.
Matute Isabel. Olea Andrea, López Darío, Loayza Sergio. Nájera Manuel, González Claudia et al. Clinical features and prognostic
factors of meningococcal disease: a case series study in Chile during the 2012-2013 outbreak. Rey chil. infectar. [Internet].
Carrera 13 No.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá
Teléfono:(57-1)3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - www. mínsa lud iOV CCpt
VI

O MINSALUD
n onnnn33
TODOS POR UN
NUEVO PAÍS
PAZ EQUIDAD EDUCAC1ON
J4/4 2016
A nivel mundial se estima la ocurrencia de 500.000 a 614.000 casos, de los cuales 50.000 fallecen. En
América Latina las estimaciones de incidencia de la enfermedad pueden variar entre países, en México o
Cuba la incidencia reportada es inferior a 0.1 casos por 100.000 habitantes, mientras Brasil reporta cifras
de 2 casos por 100.000; los serogrupos más frecuentes son B y C, aunque en algunos países se han
observado brotes por W.
En Colombia, a través del Sistema de Vigilancia en Salud Pública Sivigila, se ha venido monitoreando el
comportamiento del agente Neisseria meningitidis evidenciando un descenso en el porcentaje de casos
notificados para Neisseria respecto de otros agentes en estudio; en 2013 la notificación para este agente
fue de 37.3% y en 2015 de 23.5% lo cual puede ser explicado por la inclusión en la vigilancia de otros
agentes bacterianos diferentes a los estudiados mediante esta vigilancia (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis); el comportamiento en la confirmación de casos de
meningitis asociados a este agente muestra un incremento, pasando de 55 casos confirmados en 2013 y
67 en 2014 a 84 casos confirmados en 2015.4
De acuerdo con los serogrupos identificados en los casos confirmados, la tendencia muestra un descenso
de casos asociados al serogrupo B (ampliamente relacionado con brotes en Cartagena) y un incremento en
el número de casos confirmados asociados al serotipo C (identificado en brotes de Buenaventura, Boyacá
y Bogotá); los menores de 5 años se constituyen en el grupo más afectado. Hasta la semana
epidemiológica 8 se han notificado al sistema de vigilancia un total de 138 casos que cumplen con la
definición de caso probable para meningitis bacteriana, mostrando un incremento en la notificación de
58.6% respecto del año anterior; del total de los 17 casos notificados para el agente, se han confirmado a
la fecha nueve casos.5
El sistema de redes de vigilancia de los agentes bacterianos responsables de neumonía y meningitis
(SIREVA II) en Colombia, liderada por el Grupo de Microbiología del Instituto Nacional de Salud, de
carácter pasivo y voluntario, tiene como objetivo determinar los serotipos y la sensibilidad antimicrobiana
de aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis causantes
de enfermedades invasoras. Dentro de sus hallazgos en un periodo des años (2011-2015) se evidencia
una circulación predominante del serogrupo B, el cual en 2015 fue reemplazado por una importante
circulación del serogrupo C, comportamiento que se mantiene en lo corrido de 2016.6
2015 Oct [cited 2016 Mar 12]; 32(5):505-516. Available from:http://dx.doi.org.ez.urosario.edu.co/10.4067/50716-
10182015000600003
3 Groves-Pinett Marta, Abdelnour Arturo, Soley Carolina, Arguedas-Mohs Adriano. Enfermedad meningocócica: epidemiología,
diagnóstico y vacunación. Acta méd. costarric [Internet]. 2013 Mar [cited 2016 Mar 12] ; 55( 1 ): 08-17. Available from:
http://vwvw.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci arttext&pid=50001-600220130001000038,Incren.
4 Informe de evento Meningitis Bacterianas Agudas. Instituto Nacional de Salud. Publicado en: http://zwv.ins.00v.co/lineas-de-
accion/S ubd ireccio n-Vic] ila ncia/Pad in as/informes-de-evento.aspx
Comportamiento de la Meningitis Bacteriana por agente Neisseria Meningitidis 2013 - 2016.Grupo Inmunoprevenibles. Instituto
Nacional de Salud.
6 Vigilancia por laboratorio de Neisseria meningitidis SIREVA II. Grupo de Microbiología. Dirección de Redes en Salud Pública.
Instituto Nacional de Salud. Publicado en: http://www.ins.gov.cottramites-v-serviciosiexamenes-de-inter%C3%A9s-en-salud-
publica/Microbioloqa/informe%20Web%20N%20meningitidis%202015.pdf
' No.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá D.0
I eiéfono:(57- :3305000 - Linea gratuita 018000952525 Fax: (57-13305O50- www.minsalud.gov.co

MINSALUD
()mon 33
TODOS POR UN
NUEVO PAS
PAY
,Qui. ...o. 1 3 juN 701s
De acuerdo con la normatividad vigente, Decreto 3518 de 2006 en su artículo 4, se establece como
finalidad del Sistema de Vigilancia en Salud Pública Sivigila la "detección de cambios en los patrones de
ocurrencia, distribución y propagación de los eventos objeto de la vigilancia" entre otras, se establece en el
artículo 7 como función del Ministerio de Salud y Protección Social entre otras, "diseñar los modelos
conceptuales, técnicos y operativos que sean requeridos para la vigilancia de la problemática de salud
pública nacional" yen su artículo 8 como función del Instituto Nacional de Salud entre otras "coordinar con
el Ministerio de Salud y Protección Social las acciones de vigilancia en Salud Pública a ser realizadas con
las entidades territoriales de salud y otros integrantes de acuerdo con los requerimientos del Sistema".
Teniendo en cuenta los hallazgos del incremento en la circulación de serogrupo C de Neisseria meningitidis
en el país y la ocurrencia de brotes de enfermedad meningocócica en el Distrito de Buenaventura, es
necesario ajustar, integrar y fortalecer las actividades de vigilancia en salud pública, la identificación y
atención oportuna de los casos en los servicios de salud y la implementación de medidas de prevención y
control para el evento. Por lo anterior, el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto Nacional de
Salud imparten las siguientes instrucciones de obligatorio cumplimiento a nivel nacional, así:
Acciones de vigilancia en Salud Pública
1. Objetivos de la vigilancia en salud pública de la enfermedad meningocócica
Los objetivos de la vigilancia en Colombia son la caracterización del comportamiento de la
enfermedad meningocócica respecto a variables de tiempo, lugar y persona, la distribución de
serogrupos de Neisseria meningitidis y la detección oportuna de brotes para la implementación de las
medidas de control.
2. Definiciones de caso para la vigilancia en salud pública de la enfermedad meningocócica
La enfermedad meningocóccica hace referencia a cualquier enfermedad causada por la bacteria
Neisseria meningitidis. Los cuadros clínicos más graves y frecuentes causados por estas bacterias
son las infecciones del líquido cefalorraquídeo y las meninges (meningitis), y las infecciones en el
torrente sanguíneo (bacteremia o septicemia).
Caso probable: Todo paciente que presente enfermedad de aparición súbita con fiebre (mayor a
38°C) y al menos uno de los siguientes síntomas y signos:
• Dolor de cabeza
• Rigidez nucal
• Alteración del estado de conciencia
• Otros signos de irritación meníngea
• Erupción cutánea petequial o purpúricas
En menores de 1 año de edad, se debe tener en cuenta que la fiebre este acompañada con signos y
síntomas como abombamiento de la fontanela, vómitos, somnolencia, irritabilidad y/o convulsiones,
con o sin erupción cutánea petequial.
reiétono:(57-1)3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - www.minsalud.govto
Ofr7
Carrera 13 No.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá D.0

O MINSALUD
nnonnn33
ca. TODOS POR UN
NUEVO PAIS
j
1 9
PAZ EQUIDAD EDUCACIÓN I
JUN 2f715
Caso confirmado por laboratorio: Caso probable con aislamiento por cultivo (sangre, LCR u otro
fluido corporal estéril) o PCR en tiempo real positiva para Neisseria meningitidis.
Caso confirmado por nexo epidemiológico: Caso que cumple con los criterios de la definición
clínica de caso y esta epidemiológicamente ligado en forma directa a un caso confirmado por
laboratorio.
Caso compatible: caso probable al cual no se tomó una muestra, o se tomó, se conservó o se
procesó en forma inadecuada con resultados consecuentemente negativos y no se logró demostrar la
asociación epidemiológica con un caso confirmado. La clasificación de un caso compatible representa
una falla en la vigilancia epidemiológica del evento.
Caso descartado: caso probable al que se tomó, se conservó y se procesó en forma adecuada una
muestra para diagnóstico por laboratorio y el resultado fue negativo.

3. Acciones de vigilancia en salud pública
a. Las UPGD deberán notificar de manera inmediata el o los casos probables de enfermedad
meningocóccica a través de la ficha de notificación y el código de evento establecido por el Instituto
Nacional de Salud en cada uno de los niveles del sistema de acuerdo con el flujo de información
establecido por el Sivigila
b. Las secretarías de salud municipales/distritales deben realizar las acciones de estudio de caso
probable o confirmado en las primeras 48 horas después de la notificación
c. Las secretarías de salud municipales/distritales realizarán seguimiento de contactos estrechos
hasta el día 10, con el fin de verificar la aparición de casos secundarios.
d. Las Entidades territoriales deberán comunicar de manera inmediata al Centro Nacional de Enlace
(cne(üminsalud.qov.co) y al Equipo de respuesta inmediata del INS (eriains.qov.co) las
situaciones inusuales que sean detectadas, tales como: incrementos en la notificación de casos
que cumplan con la definición de probable en un área geográfica determinada o conglomerados de
casos probables de enfermedad meningocócica.

4. Acciones de vigilancia por laboratorio
a. Toma de muestras de LCR u otro fluido corporal estéril para procesamiento mediante tinción de
Gram, citoquimico y cultivo; sangre para pruebas complementarias y hemocultivos por parte de la
UPGD notificadora en el 100% de los casos probables de enfermedad meningocócica.
b. Enviar el 100% de los aislamientos de Neisseria meningitidis al laboratorio de microbiología del
Instituto Nacional de Salud para identificación de serogrupo y el perfil de sensibilidad
antimicrobiana.
c. Cumplir con los lineamientos para la toma, almacenamiento y transporte de muestras para cultivo
descritas en el Protocolo de vigilancia y control de meningitis bacterianas establecido por el
Instituto Nacional de Salud y disponible en: http://www.ins.qov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-
Vinilancia/siviciila/Protocolos7020SIVIGILA/PRO%20Meninqitis.pdf
Te oricy( 7-1)3305000 - Linea gratuita 018000952525 Fax. (57-1)3305050 - www.mpnsalud.gov.co

® MINSALÚD
O O O O O O 3 3
Acciones de control en Salud Pública
TODOS POR UN
NUEVO PAÍS Hm gn
PAZ EQU,DAD EDUCA n" I LU lo
5. Acciones de control de brotes
a. Las secretarías de salud municipales/distritales deberán realizar búsqueda comunitaria e
institucional de contactos estrechos según lo definido en el protocolo de vigilancia en salud pública
de un caso probable o confirmado de enfermedad meningocóccica e informar a la EAPB
correspondiente para el suministro de quimioprofilaxis dentro de las primeras 24 horas de
identificado el caso, o podrá disponer y suministrar el medicamento a los contactos estrechos
identificados con cargo a los recursos asignados para acciones de vigilancia en salud pública,
conforme lo establecido en la Resolución 518 del 2015.
Quimioprofilaxis: Se debe administrar un tratamiento antibiótico de manera profiláctica a los
contactos íntimos (núcleo familiar y personas que compartan habitación o que hayan estado
expuestos a secreciones orales del paciente) de acuerdo con las siguientes recomendaciones:
Antibiótico y edad Dosis y vía de administración Duración
Rifampicina
5mg/kg, vía oral fraccionada cada 12
horas
10 mg/kg (máximo 600mg), via oral
fraccionado cada 12 horas
2 días
2 días
<1 mes
»1 mes
Ceftriaxona
125 mg intramuscular
250 mg intramuscular
Única dosis
Única dosis
<15 años
»15 años
Ciprofloxacina*
20 mg/kg (máximo 500mg) Única dosis»1 mes
*Use solo si no se han detectado resistencias a Fluoroguinolonas - No recomendada para mujeres gestantes
Si se ha tratado un caso con antibiótico diferente a Ceftriaxona o Cefotaxime, debe recibir quimioprofilaxis antes del egreso para
erradicar ALmeningitidis de la nasofarínge
b. Las Entidades territoriales, EAPB e IPS deben difundir entre los profesionales de salud el Protocolo
de vigilancia y control de meningitis bacterianas establecido por el Instituto Nacional de Salud y
garantizar su cumplimiento, el cual se encuentra disponible en: http://www.ins.qov.co/lineas-de-
accion/Subdi reccion-Viq ilanci a/siviq ila/Protocolos°/020SI VIG ILA/PRO%20Men ingitis.pdf
6. Acciones para el control de infecciones
a. Aplicar las precauciones estándar y las precauciones adicionales para prevenir el contagio por
"gotitas" durante el proceso de atención de los pacientes
7. Acciones de prestación de servicios de salud
a. Implementar planes de contingencia para la atención oportuna y adecuada de los casos de
enfermedad meningocóccica, garantizando una adecuada infraestructura, disponibilidad de
insumos, equipos médicos y suficiencia de equipo humano.
‘1,1) Teléfonol(57-1)3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax (57-1)3305050 - www.minsalud.gov CD ty)

TODOS POR UN
® MINSALUD NUEVO PAIS 1
O nonnnir. PAZ EQUIDAD EDUCACIÓN
JUN 2016
b. Garantizar el cumplimiento de los estándares y criterios mínimos de habilitación establecidos por la
normatividad vigente, realizando autoevaluación anual de dicho cumplimiento.
c. Actualizar los conocimientos teóricos y prácticos de los trabajadores de la salud sobre las
características clínicas de la enfermedad meningocóccica, el tratamiento oportuno, la realización
de las pruebas diagnósticas necesarias, la toma de muestra de LCR, manejo del shock séptico y
uso racional de los antimicrobianos
d. En el marco de la buena práctica obligatoria en el sistema único de habilitación para la seguridad
del paciente "Prevenir, reducir y controlar las infecciones asociadas a la atención en salud",
deberán fortalecer la implementación del protocolo de uso racional de antibióticos para la mejora
del uso prudente de antimicrobianos, velando por un uso adecuado de estos en la prestación de
los servicios, acogiendo la recomendación de la OMS
e. Fortalecer la calidad de la atención mediante la provisión de materiales didácticos de consulta
rápida que se puedan emplear en urgencias, unidades de cuidados intensivos o áreas de atención
de los pacientes con enfermedad meningocóccica
f. Diseñar e implementar estrategias para la atención oportuna de los casos de enfermedad
meningocóccica, enfatizando el diagnóstico oportuno y la instalación de un tratamiento inmediato.
g. Suministrar el tratamiento para el manejo de casos según criterio médico, considerando el
protocolo de atención y manejo de casos de enfermedad meningocóccica
h. Comunicar oportunamente al laboratorio del envío de la muestra y estar pendiente de la recepción
de los resultados para garantizar el ajuste del tratamiento antimicrobiano de manera consecuente
i. Asegurar la información oportuna a los pacientes y sus familiares, dada la gravedad de la
enfermedad y el pronóstico
j. Colaborar en la identificación de contactos en el entorno familiar, promoviendo el empleo eficiente
de la profilaxis cuando está indicada
k. Realizar auditorías internas de adherencia a los protocolos y guías para la atención de la
enfermedad meningocóccica, enfatizando la oportunidad del diagnóstico, el tratamiento
antimicrobiano, y el manejo de los contactos se debe implementar y evaluar acciones de
mejoramiento según los hallazgos.
I. Realizar análisis de causa para los eventos adversos relacionados con la atención de pacientes
con enfermedad meningocóccica y documentar, implementar y evaluar acciones de mejoramiento
para las causas identificadas como prioritarias en el análisis de los eventos
m.Notificar a la Dirección distrital y municipal de todo caso de enfermedad meningocóccica, de
acuerdo con los lineamientos establecidos por el MSPS y el INS
n. Participar en las unidades de análisis convocadas por las autoridades locales, departamentales y/o
nacionales de salud y aportar la información requerida para la caracterización de los casos, o que
pueda complementar los estudios de campo requeridos por las autoridades locales o
departamentales
o. Intensificar medidas de bioseguridad y garantizar los suministros requeridos para disminuir el
riesgo de trasmisión, garantizando los insumos para el lavado de manos, alcohol glicerinado,
mascarillas quirúrgicas, guantes, etc.
fele orle (57-1)3305000 - Línea gratuita. 018000952525 Fax. (57-1)3305050 - www.minsaludigovico

Dada en Bogotá D.0 a los días del mes de
PUBLíQUESE Y CÚMPLASE,
2015
AVIRIA URIBE IVIARTI#A LUCOSPINA FARTINEZ
Salud y Protección Directora G4neral del Instituto N4cional de Salud
NSALUD
00000033
8. Acciones de Información - Educación y Comunicación
TODOS POR UN
NUEVO PAÍS 13 JUN 2016PAZ FQ1111)AD EDUCACIC)N
a. Las empresas administradoras de planes de beneficios y las entidades responsables de regímenes
especiales y de excepción, deberán realizar acciones de coordinación y articulación con las
entidades territoriales para el diseño e implementación de estrategias de promoción de la salud,
prevención de los riesgos y educación sobre los signos y síntomas de la enfermedad
meningocócica, para que la población reconozca y busque atención médica inmediata.
Teléfono:(57-1)3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - www.minsialucligovico

TODOS POR UN
MINSALUD e' NUEVO PAIS
O O on " —A— 13 JUN 2016
Anexo 1. Medidas de Prevención ante Enfermedad Meningocóccica.
La bacteria se transmite de persona a persona a través de gotas provenientes de las secreciones
respiratorias o de la garganta de personas infectadas. La propagación de la enfermedad se ve facilitada por
el contacto estrecho y prolongado (besos, estornudos, tos, dormitorios colectivos, vajillas y cubiertos
compartidos) con una persona infectada.
Está indicado el aislamiento por gotas de todos los contactos cercanos del paciente y en el hospital para
prevenir casos secundarios, durante 24 horas después de haber comenzado la terapia con antibióticos. Es
imprescindible la vigilancia minuciosa de los contactos del hogar y de otros contactos íntimos, en busca de
signos tempranos de la enfermedad para emprender el tratamiento adecuado sin demora. Para esos
contactos íntimos está también indicada la quimioprofilaxis descrita previamente
Medidas de Control:
Precauciones Estándar:
Objetivo
Prevenir la transmisión de la mayoría de los agentes patógenos, durante la atención en salud,
independiente de si se conoce o se trata de pacientes infecciosos, sintomáticos o portadores de
los agentes.
Medidas
• Higiene de Manos.
• Uso de guantes en caso de manipular sangre o fluidos corporales.
• Protección facial (boca, nariz, conjuntivas) si hay riesgo de salpicaduras de sangre o flui-
dos corporales.
• Uso de bata si hay riesgo de salpicaduras de sangre o fluidos corporales.
• Prevención de accidentes con cortopunzantes.
• Manejo de equipos, desechos y ropa de pacientes (limpieza, desinfección y esteriliza-
ción).
Para esta patología, además de las Precauciones Estándar, se deben aplicar las medidas de
aislamiento por gotas.
Aislamiento por Gotas:
Objetivo: Prevenir la transmisión de agentes patógenos que se diseminan por contacto con las
mucosas de la cara (boca, nariz, conjuntivas), con secreciones respiratorias.
Medidas
• Habitación individual, en caso de ser necesario puede ser compartida por pacientes con el
mismo diagnóstico.
• Uso de mascarilla quirúrgica desechable, para las personas que tienen contacto cercano
al paciente (menos de un metro).
Teléfono:(57-1)3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - www.minsalud.gov.co$1

MINSALUD
o 00(10 (3 3
TODOS POR UN
NUEVOPAIS 13PA , EQUIDAD EDUCATION
JuN2015
•
• Higiene de manos:
'Evite el contacto innecesario con las superficies cercanas al paciente.
•Realice la higiene de las manos con alcohol-gel.
'Cuando las manos estén sucias, lávelas con agua y jabón.
Cuándo hacer higiene de manos?:
1.Antes de tener contacto directo con el paciente.
2.Después del contacto con sangre o fluidos corporales.
3.Después del contacto con la piel del paciente.
4. Durante la atención al paciente, si las manos van de un sitio contaminado a un sitio
limpio.
5.Luego del contacto con objetos contaminados.
• Traslado del paciente:
- Avise al servicio de destino sobre el diagnóstico del paciente.
- El paciente debe usar una máscara quirúrgica para su traslado (excepto los niños pe-
queños).
- Evite traslados innecesarios
Elaborado por Subdirección de Enfermedades Trasmisibles.
Dirección de Promoción y Prevención
)-0
Teléfono:(57-1)3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - www.minsalud.govto

Circular externa 033 del 2016

Más contenido relacionado

La actualidad más candente (20)

Destacado (20)

Similar a Circular externa 033 del 2016 (20)

Último (20)

Circular externa 033 del 2016