Dengue
- 1. GUÍA DE MANEJO ENFERMEDADES INFECCIOSAS DENGUE Ab.Naranjo, MD Emergency Medicine/Critical Care
- 2. Introducción Manifestaciones clínicas ¿Cuándo sospechar dengue? ¿Cómo se clasifica el caso sospechoso de dengue? ¿Cómo se confirma el dengue? ¿Cómo se trata el paciente con dengue?
- 3. INTRODUCCIÓN El dengue es una enfermedad causada por un virus que se transmite a través de la picadura de un mosquito perteneciente al género Aedes, principalmente el Aedes aegypti, vector de la enfermedad. El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae Inmunidad es serotipo-específica (inmunidad homóloga) (inmunidad heteróloga)
- 4. TRANSMISIÓN Aedes Albopictus Aedes Aegypti Período de Incubación 5 a 7 días, (se han observado casos con un período de 3 hasta 14 días)
- 5. Manifestaciones Clínicas Las infecciones sintomáticas pueden variar desde formas leves de la enfermedad Febril Aguda, de (2 a 7 días) Asintomática Febril Aguda, Sintomática • • • • • Intenso Malestar General Cefalea Dolor Retro Ocular Dolor Muscular Dolores Articulares Algunos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves (Dengue Grave) en las que hay manifestaciones Hemorrágicas, pérdida de plasma debida al aumento de la permeabilidad vascular, (lo que ocasiona un incremento del hematocrito) y presencia de colecciones líquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico), lo que puede llevar a un cuadro de shock.
- 6. Las manifestaciones clínicas del dengue pueden dividirse en tres etapas: Etapa febril Etapa crítica Etapa de recuperación
- 7. Los signos de alarma son: 1. Dolor abdominal intenso y sostenido. 2. Vómitos persistentes. 3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o Rx de tórax). 4. Sangrado de mucosas. 5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad. 6. Hepatomegalia (> 2 cm). (la hepatomegalia brusca se observa sobre todo en niños) 7. Si está disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminución del recuento de plaquetas.
- 8. Sin Signo De Alarma Con Signo De Alarma
- 9. La etapa crítica, se caracteriza por la extravasación de plasma (escape de líquidos desde el espacio intravascular hacia el extravascular), que puede llevar al shock hipovolémico (piel fría, pulso débil, taquicardia, hipotensión). Debido a la extravasación de plasma el hematocrito sube, lo que constituye un método confiable para el monitoreo de la fuga de plasma. No es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensión para diagnosticar el shock. Se debe vigilar la presión arterial diferencial de 20 mm Hg o menos, ya que constituye un indicador inicial de la evolución a shock junto con los signos de inestabilidad hemodinámica tales como taquicardia, frialdad y enlentecimiento del llenado capilar. Los pacientes que llegan a la etapa crítica de la enfermedad sin un diagnóstico y tratamiento adecuado, pueden tener una mortalidad de entre el 30 al 50%.
- 10. Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero este descenso se hace más intenso en la etapa crítica. No se ha demostrado que, en el dengue, exista una estricta correlación entre la trombocitopenia y el sangrado. No obstante, esta disminución progresiva de las plaquetas constituye una indicación de progresión de enfermedad. La plaquetopenia o trombocitopenia en esta enfermedad no es debida a un déficit de producción sino a la destrucción masiva periférica, por un mecanismo inmunomediado (anticuerpos antivirales con reacción cruzada contra las plaquetas),
- 11. En la etapa de Recuperación generalmente se hace evidente la mejoría del paciente pero, en ocasiones, existe un estado de sobrecarga de volumen, así como alguna infección bacteriana agregada. En esta etapa es importante vigilar sobre todo a aquellos pacientes que tengan Dificultades en el Manejo de Los Líquidos (Insuficiencia Renal Crónica, Insuficiencia Cardíaca, Pacientes Ancianos).
- 12. Exámenes Complementarios en el Dengue El hematocrito y el recuento de plaquetas son los exámenes de laboratorio clínico indispensables. El resto de los exámenes complementarios deben realizarse de acuerdo al cuadro clínico del paciente: Coagulograma Proteínas Totales Albúmina Gasometría Urea Creatinina Transaminasas Los Estudios por Imágenes (radiografía de tórax, ecografía), son útiles para evaluar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal o en las serosas (pericardio, pleura), antes de que sean clínicamente evidentes.
- 13. Clasificación del Dengue Durante tres décadas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido y recomendado la clasificación del dengue en: fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrágica por dengue (FHD) con o sin síndrome de shock por dengue (SCD). Por ésta razón, la OMS auspició un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control), cuyo objetivo principal fue encontrar una forma mejor de clasificar la enfermedad e identificar los signos de alarma útiles para mejorar el manejo de casos de dengue Como resultado de este estudio se arribó a la propuesta de una clasificación binaria de la enfermedad: Dengue y Dengue Grave.
- 14. Los Criterios de Dengue Grave Obtenidos Fueron Los Siguientes: Extravasación grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de líquidos acumulados en el pulmón. Hemorragias graves. La afectación de órganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis o afectación grave de otros órganos, como la miocarditis.
- 15. ¿Cuándo Sospechar Dengue? Se debe sospechar dengue en todo caso de síndrome febril inespecífico definido como: Persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre, de menos de siete (7) días de duración sin afección de las vías aéreas superiores ni otra etiología definida, acompañada de dos o más de los siguientes signos: Cefalea y/o dolor retroocular, Malestar general, mioartralgias, Diarrea, vómitos Anorexia y náuseas, Erupciones cutáneas, Petequias o prueba del torniquete2 positiva, Leucopenia, plaquetopenia, (solo si está disponible).
- 16. ¿Cómo se clasifica el caso sospechoso de dengue? Los casos sospechosos de dengue deben ser evaluados para identificar la presencia o no de signos de alarma, ya que esto definirá una primera clasificación. Los Signos de Alarrma que deben evaluarse en toda persona sospechosa de dengue son Según la presencia o no de signos de alarma, los casos sospechosos de dengue podrán clasificarse en: Dengue sin Signos de Alarma. Dengue con Signos de Alarma.
- 17. Dengue Sin Signos de Alarma: Los casos de dengue sin signos de alarma pueden ser tratados de manera ambulatoria, excepto en el caso de que presenten condiciones coexistentes o de riesgo social que modifiquen el tratamiento. Según la presencia o no de condiciones co-existentes o de riesgo social, los pacientes con dengue y sin signos de alarma pueden clasificarse en: Paciente con dengue sin signos de alarma y sin condiciones coexistentes. Paciente con dengue sin signos de alarma y con condiciones coexistentes
- 18. Dengue con Signos de Alarma: Si uno o más de los signos de alarma que se mencionado antes está presente, el paciente con dengue se clasifica como Dengue con Signos de Alarma, los pacientes con dengue con signos de alarma pueden clasificarse en: Paciente Con Dengue Con Signos De Alarma Paciente Con Dengue Grave Los criterios para determinar si un paciente con dengue con signos de alarma se clasifica o no como dengue grave
- 19. En resumen, luego de la evaluación, los pacientes con dengue podrán clasificarse en cuatro categorías, tal como se presenta en los cuadros a continuación:
- 20. ¿Cómo Se Confirma El Dengue? Se considera Caso Confirmado a todo paciente sospechoso que tenga un diagnóstico confirmatorio de dengue por laboratorio, o por nexo epidemiológico, según la situación epidemiológica.
- 22. ¿Cómo Se Trata El Paciente Con Dengue?
- 23. En Pacientes Con Dengue Sin Signos De Alarma y Sin Condiciones Coexistentes El tratamiento puede ser domiciliario, indicando al paciente y su familia que concurra al centro de salud si aparecen los signos de alarma: Dolor Abdominal Intenso O Sostenido, Vómitos Abundantes y Frecuentes, Signos De Sangrado, Irritabilidad, Somnolencia O Ambos.
- 24. En Pacientes Con Dengue Sin Signos De Alarma Con Condiciones Co-existentes O Riesgo Soc El tratamiento de este grupo de pacientes puede ser hospitalario ya que los pacientes con dengue sin signos de alarma que tienen condiciones co-existentes (como por ejemplo, embarazo, niños) o que tienen riesgo social, pueden requerir una atención diferente que, en muchos casos, no es factible brindar en el domicilio. Obesidad DM Enfermedades Hematológicas Crónicas Pct en Tx con Anticoagulantes o Corticoides Embarazadas Ancian@s Niñ@s Menores de 5 años Adultos: Cristaloides a 2-3 ml/kg Niños: 20-30 ml/kg cada 30 min Segun Defict
- 25. En Pacientes Con Dengue y Con Signos De Alarma El tratamiento de estos pacientes debe ser siempre hospitalario ya que los signos de alarma son indicadores indirectos de la existencia de extravasación de líquidos. Sol. Cristaloides, Salina isotónica al 0.9% o Ringer Lactato (no Dextrosa) a 10 ml/Kg/hrs mantener dosis o disminuirla segun respuesta clínica del paciente. Si persiste con signos de alarma, se debe repetir el procedimiento 1 o 2 veces más. Si presenta mejoría de los signos de alarma, y baja el Hto, se debe reducir el aporte a 5-7 ml/kg/
- 26. Una vez terminado el procedimiento que corresponda según la primera reevaluación, nuevamente evaluar al paciente y: Si continúa la mejoría clínica, reducir el aporte de cristaloides a 3-5 ml/kg/hora por 2-4 hrs más. Si continúa mejorando, reducir el aporte de cristaloides a 2-3 ml/kg/hora por 24-48 hrs más, e iniciar la hidratación oral. Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del Hto, el paciente debe ser manejado como un caso de dengue grave. Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del Hto., se debe considerar la posibilidad de que el paciente tenga alguna hemorragia y se lo debe tratar como un caso de dengue grave.
- 27. Pacientes con dengue con signos de alarma y con criterios para dengue Engrave los casos en los que el paciente presente signos de gravedad, se debe expandir enérgicamente al paciente y evaluar estrechamente su evolución controlando: Signos vitales, Tiempo de llenado capilar, Hematocrito, Diuresis. Siempre se debe obtener Hto antes de expandir al paciente (excepto que se encuentre en un servicio de salud ambulatorio y no tenga laboratorio).
- 28. En niños con shock se iniciará la expansión con cristaloides, bolo inicial de 20 ml/kg. Si el niño se estabiliza, la pérdida es menor al 20%. De persistir los signos de shock, repetir bolo de 20 ml/kg. Si el niño se estabiliza en forma transitoria la pérdida suele ser entre el 20-30% y estos pacientes requerirán una transfusión con glóbulos rojos desplasmatizados a 10 ml/kg. Si luego del segundo bolo de cristaloides el niño persiste en shock, la pérdida de volumen es mayor al 30- 40%, por lo que estos pacientes requerirán reposición inmediata de sangre y mayor cantidad de cristaloides