Determinantes de ic powepoint
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Este documento resume los conceptos clave, epidemiología, etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca ocurre cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del organismo. Afecta al 2% de los mayores de 40 años en España y es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años. Sus principales causas son la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y valvulopatías. El tratamiento se centra en controlar las causas subyacent
Determinantes de ic powepoint
- 1. Determinantes de IC Juan Pablo Vázquez Ramos MIR 1 MFyC HUNSC
- 2. Concepto • Situación en la que el corazón es incapaz de mantener un gasto adecuado a las necesidades metabólicas del organismo o, en caso de conseguirlo, es a expensas de un aumento en las presiones de llenado ventricular
- 3. Epidemiología • En España al menos un 2% de los individuos con edad superior a 40 años padece IC; esta frecuencia aumenta progresivamente con la edad, y llega al 6-10% en los sujetos mayores de 60-70 años • Es la primera causa de hospitalización en la población mayor de 65 años, sobre todo en las mujeres. La IC es la causa del 5% del total de hospitalizaciones que se producen en nuestro país • Supervivencia global del 50% a los 5 años del diagnóstico • Problema de salud pública: es una de las enfermedades más frecuentes, costosas, incapacitantes y letales
- 4. Etiopatogenia • Causas determinantes • Causas desencadenantes
- 5. Causas determinantes • IC por disfunción ventricular sistólica PRIMARIO: miocardiopatía dilatada, cardiopatía isquémica SECUNDARIO Sobrecarga crónica de volumen (↑precarga): Insuf. valvulares Sobrecarga crónica de presión (↑postcarga): Estenosis valvulares, HTA • IC con función ventricular conservada IC por disfunción diastólica: Taponamiento, pericarditis constrictiva, miocardiopatía restrictiva e hipertrófica Otras: alteraciones valvulares, malformaciones congénitas, tumores cardiacos o arritmias Causas extracardiacas: Afección pericárdica, anemia, alteraciones tiroideas o ciertas hipovitaminosis
- 6. HTA 53,71% Isquémica 35,61% Valvular 32,64% Otras causas 22,26% Miocardiopatía 19,29% 0% 20% 40% 60% 80%
- 7. Causas desencadenantes • Por necesidad de un mayor GC Infecciones Estados circulatorios hipercinéticos: anemia, embarazo, tirotoxicosis Sobrecarga de fluidos: aumento de ingesta de sal, AINEs, suspensión de diuréticos • Por aumento de la postcarga HTA y TEP • Por disminución de la contractilidad Isquemia miocárdica F inotrópico - : BB, Verapamil, Diltiazem, Antiarritmicos grupo I • Por alteración de la FC • Por reducción o suspensión del tto
- 8. Fisiopatología • La mayor parte de Ias IC son por disfunción sistólica • Mecs. compensatorios Frank-Starling Hipertrofia ventricular Mecanismos neurohormonales
- 9. Formas de IC • En función del tiempo: AGUDA VS CRÓNICA • En función del GC: “CLÁSICA” VS ALTO GASTO • En función del ventrículo que falle: DERECHA VS IZQUIERDA • SISTÓLICA VS DIASTÓLICA • Según la capacidad funcional: N.Y.H.A. • Clasificación de la AHA/ACC
- 10. Sistólica Diastólica Frecuencia 75% 25% Cardiomegalia + +/- HVI +/- + Dilatación + +/- FEVI Descendido Igual PTDVI Igual Aumentado FEVI: Fracción Eyección del VI PTDVI: Presión Telediastólica del VI
- 11. N.Y.H.A. (IC en función de la act. física del paciente) Importante valor pronóstico Criterio decisivo en elección de tto La evaluación periódica de la clase funcional permite seguir la evolución y respuesta al tto Problema: débil correlación entre síntomas y gravedad de disfunción ventricular
- 12. AHA/ACC (American Heart association, 2001) • Estadio A: Ausencia de síntomas. Ausencia de alteraciones funcionales y estructurales. Alto riesgo de IC por presencia de otras enfermedades: HTA, DM, CI, alcohol • Estadio B: Aparición de daños estructurales cardiacos ligados al desarrollo de IC (HVI, disfunción VI) pero sin síntomas • Estadio C: Aparición de síntomas propios de IC más daño estructural • Estadio D: Síntomas de IC, incluso en el reposo, más daño estructural
- 13. Diagnóstico • Anamnesis Global del paciente no síntomas patognomónicos de IC Antecedentes familiares de ECV, antecedentes personales de FRCV y enfermedad actual (síntomas orientativos de IC) CRITERIOS DE FRAMINGHAM DD: EPOC, enfermedades productoras de fatigabilidad y disnea (anemia grave, obesidad grave, enf. tiroideas, depresión, etc), enf. productoras de edemas (Insuf. Venosa crónica, trastornos renales o hepáticos) • E. F Peso, talla, IMC, coloración de piel y mucosas, TA, FC y FR Ingurgitación yugular, presión venosa y pulso carotídeo AC: soplos, tercer y cuarto ruido, arritmia completa por FA AP: crepitantes, sibilancias roncus Abdomen: hepatomegalia congestiva, reflujo hepatoyugular, ascitis (IC avanzada) Extremidades: edemas, pulsos periféricos, coloración
- 14. ¿QUÉ HACER? • ¿Tiene criterios de hospitalización? • Pruebas iniciales ECG Si normal plantearnos otro dco Alto VPN (98%) Radiografía de tórax datos de congestión pulmonar cardiomegalia Analítica de sangre (hemograma descartar anemia o poliglobulia y bioquímica) y orina Péptido natriurético ventricular tipo B
- 15. BNP • Medidor del “estrés” miocárdico • Marcador con utilidad diagnóstica y pronóstica en IC • “podría ser útil en Urgencias para el DD de disnea aguda de origen cardiaco o pulmonar en situaciones de dco incierto” (ACCF/AHA, 2009) • Por sí solo no es diagnóstico (ACCF/AHA, 2009) • No sólo se eleva en IC >70 años, sexo femenino, hipoxemia, isquemia miocárdica, cirrosis hepática, sepsis o infecciones • Nuevo: NTproBNP > vida media que BNP Molécula inerte no mecanismos de eliminación activos
- 16. • Pruebas posteriores Ecocardiografia IMPRESCINDIBLE Información sobre tipo de disfunción ventricular (sistólica o diastólica), posible etiología, valoración de la FE (pronóstico) Espirometría: DD con EPOC Pruebas especiales
- 17. Un segundo…
- 18. Tratamiento • Objetivos Eliminar causa/s desencadenantes Corregir causa determinante Control de la situación Disminución del trabajo cardiaco:↓postcarga: VD Aumentar contractilidad miocárdica: Inotropo + Reducir retención de líquidos: diuréticos+dieta hiposódica Prevención de efectos deletéreos de los mecanismos de compensación cardiacos: BB, Espironolactona, IECA y ARA II
- 19. IC por disfunción sistólica • Las recomendaciones de tratamiento farmacológico están claramente establecidas en la guías: IECA, ARA II, BB y antirreceptor de aldosterona (espironolactona) ↓ 35% de mortalidad
- 20. • Fármacos que mejoran los síntomas pero NO hay evidencias de que ↑ la supervivencia Diuréticos Digoxina • Fármacos que actúan contra la evolución natural de la enfermedad y hay evidencias de que ↑ la supervivencia IECA (ARA II) BB Antialdosterónicos (espironolactona) • Fármacos con probable utilidad en pacientes seleccionados Péptido natriurético tipo B: Nesirtida Levosimendam (inotropo +) Antagonistas de receptores de endotelinas 1 • Otros procedimientos terapéuticos DAI y resincronización • Otros fármacos útiles en comorbilidad CV Antiagregantes, anticoagulantes, estatinas
- 21. IECAs • Tto inicial estándar en IC por disfunción sistólica (FE<40%) en cualquier clase funcional, incluida la asintomática, salvo contraindicación • 1ª ELECCIÓN EN IC • ↓ Progresión de la IC. • E. secundarios: Hipotensión, IR e HiperK (controlar niveles a los 7-10 días de inicio de tto), tos seca • Contraindicaciones: Hipotensión, hiperpotasemia, I renal establecida, estenosis bilateral de arteria renal (o unilateral) y embarazo • IC por disfunción diastólica: Idóneos pero no han demostrado evidencia científica
- 22. IECA Dosis inicio Dosis objetivo Captopril 6.25 mgr/8h 50-100 mg/h Enalapril 2.5 mgr/12h 10-20 mg/24h Lisinopril 2.5 mgr/24h 30-35 mgr/24h Ramipril 2.5 mg/24h 5-10 mgr/24h Trandolapril 1 mg/24h 4 mgr/24h
- 23. ARA II • Alternativa a IECA, en tto inicial de IC por disfunción sistólica (FE<40%) en cualquier clase funcional (incluida asintomática) si tos o angioedema • No de 1ª elección por falta de evidencia científica • Losartán, Valsartan y Candesartán: mismo efecto beneficioso que IECA sobre morbimortalidad (Pitt B, 2000; ValHeFT, 2001) • No superiores a IECA ni al revés (Pfeffer MA, 2003; Dickstein K, 2002) • Mismas recomendaciones de uso, mismos efectos 2os (salvo tos y angioedema), mismas contraindicaciones
- 24. ARA II • Estudio CHARM: (candesartán) Los ARA-II son eficaces para disminuir la mortalidad por IC en pacientes con disfx V sistólica (FEVI<40%) que presentan intolerancia a IECAS. La adición de Candesartán al tratamiento con IECAs en FEVI<40% ↓ riesgo de muerte y hospitalizaciones. • Estudio VALIANT: (valsartán) Es el ARA-II de elección en los pacientes con IAM y disfx sistólica. No combinación con IECAS ya que = efecto de ↓ de la mortalidad, pero sí ↑ de RAM. • Si no se alcanza la dosis óptima de ARA-II no se alcanza la eficacia de los IECA (Estudios ELITE 2 Y OPTIMAAL)
- 25. • HIDRALAZINA-DINITRATO DE ISOSORBIDE Útil en pacientes en los que no pueda utilizarse IECA o ARA II Reduce morbimortalidad
- 26. DIURÉTICOS • En pacientes con signos/síntomas congestivos y/o retención hidrosalina (NYHA II,III,IV) • Tipos: Del asa (furosemida, Torasemida) Tiazidas (hidroclorotiazida, clortalidona) Ahorradores de K+ (espironolactona)
- 27. • ASA: De elección en descompensación, a dosis altas (120-160 mg/día) hasta estabilizar smas Útiles en insf. renal Control peso diario: pérdida neta de agua+↓síntomas Paciente estable mínima dosis de mantenimiento (20-40 mg/dia) o cambio por tiazida Asociar cuanto antes: D. del asa+ IECA
- 28. • TIAZIDAS Útiles en fase estable o en asoc. a los del asa No son activos en IR (creatinina>2.5 mg/dl) o en cardiopatía isquémica • ANTIALDOSTERÓNICOS A todos los pacientes con IC sistólica avanzada (III,IV NYHA), junto a IECA, BB y diuréticos Dosis: 25 mg/día a dosis fija Contraindicados en creatinina>2.5 mg/dl y K+ >5.5 mEq/L NUNCA en monoterapia prolongada E. secundario: Ginecomastia dolorosa (10%)
- 29. D. del asa Dosis máxima recomendada Mínima dosis posible IECA Smas congestivos Estabilización Mejoría clínica
- 30. Digoxina • F inotrópico + único que no ↑ mortalidad con el uso crónico • Fármaco de segunda línea • Indicaciones: IC por disfunción sistólica asociada a fibrilación auricular (si con BB no se controla) Si persisten síntomas en IC por disfunción sistólica en clase II-IV NYHA, tras IECA, diuréticos y BB (reduce el nº de ingresos)
- 31. BETABLOQUEANTES • En todos los pacientes en CF I (post IAM) y CF II-IV (de cualquier etiología), siempre que sean pacientes estables (no cambios en dosis de diurético ni IECA en el último mes) • Contraindicados en pacientes INESTABLES • Progresión más lenta de enfermedad, mejoría sintomática, ↑ de FE, ↓ nº reingresos y ↓ mortalidad entre 32 a 65% (NICE, 2010) • Recomendaciones de uso: comienzo a dosis más baja posible y ↑ hacia dosis máx. El efecto beneficioso se observa a partir de la cuarta semana • Contraindicados en asma bronquial, hipotensión arterial, bradicardia sinusal, bloqueo AV de II y III grado, enf. del seno, DM de difícil control
- 32. BETABLOQUEANTES • Manejo de los e. secundarios Empeoramiento de la IC (2ª-3ª s de tto) Aumentar transitoriamente dosis de diurético Disminuir dosis de BB o ralentizar el aumento de dosis Hipotensión Suele aparecer en la primera dosis de BB Suele ceder a la 2-3 dosis Tto: ↓ dosis diurético y evitar que coincidan dosis de BB con la de otros hipotensores
- 33. BETABLOQUEANTES • Dosis Carvedilol: 3,125 mg cada 12 h. A las 2 semanas duplicaremos la dosis, hasta llegar a a dosis de 25 mg/12 h Metoprolol: 12,5 mg cada 24 h. A las 2 semanas duplicaremos dosis, hasta llegar a dosis de 200 mg/24 h. Bisoprolol/Nevibolol: 1,25 mg cada 24 h. A las 2 semanas duplicaremos dosis, hasta llegar a dosis de 10 mg/24 h.
- 35. IC por disfunción diastólica • La prevalencia ha ↑ en los últimos años. Debido a: al envejecimiento de la población. cada vez se conoce mejor y se diagnostica más. • Ausencia de evidencias científicas terapéuticas Tto empírico especulativo. • Ningún grupo farmacológico o fármaco ha mostrado un beneficio inequívoco. • Candesartan, lisinopril, nevibolol y digoxina han mostrado algún beneficio, básicamente mejoría de los síntomas. • En estudios a 1 y 5 años de seguimiento se vio que la mortalidad era similar entre IC por disfx diastólica, y pacientes con disfunción sistólica.
- 36. Manejo terapéutico • Descartar otras causas de esa sintomatología • Control óptimo de la enfermedad subyacente (HTA, CI) • Control de FC: BB o BCC (Verapamil, Diltiazem. Evitar si existe disfunción ventricular) • ↓ HVI: IECA o ARA II • ↓ precarga si congestión: Diuréticos y Nitratos • Mantener ritmo sinusal: cardioversión si FA
- 37. Pronóstico • Desfavorable: 50% fallecen a los 5 años del dco • Factores de mal pronóstico FE disminuida (fc más importante) Tiempo de esfuerzo reducido (<3min) ↑ niveles de péptido auricular natriurético tipo B • Alta tasa de reingresos. Favorecen: Altas precoces (<5 dias de ingreso) Edad avanzada Comorbilidad asociada Mal cumplimiento terapéutico Recomendaciones: Seguimiento precoz ambulatorio+monitorización durante las primeras semanas: control de TA, CI, valvulopatías
- 38. Consejos prácticos • Instruir al enfermo en el reconocimiento de precoz de signos/síntomas de descompensación • Énfasis en cumplimentación del tratamiento • Controlar periodicamente la TA (objetivo <130/85 mmHg), creatinina, sodio y potasio • Considerar que un paciente puede padecer una IC y EPOC asociadas • Considerar la posibilidad de una IC con función sistólica conservada (hasta un 40% de casos) • El manejo clínico de la IC, en ausencia de ECO u otra prueba de valoración de la función ventricular, debe ser como si se tratara de IC con disfunción sistólica, al menos hasta disponer de la prueba
- 39. Errores más frecuentes • No utilizar IECA (o ARA II) en la mayoría de los pacientes que presenten IC por disfunción sistólica o hacerlo a dosis insuficientes • No utilizar BB en la mayoría de los pacientes que presenten IC por disfunción sistólica, por prejuicios infundados respecto a su uso, excesivo temor a la intolerancia o contraindicaciones relativas • No realizar ecocardiografía en la primera evaluación del paciente con sospecha infundada de IC • No realizar un DD adecuado de la disnea respecto a su origen (cardiaco o pulmonar) • No reconocer la IC por disfunción diastólica • Utilizar fármacos inapropiados de uso común (AINE, comprimidos efervescentes con excesivo contenido en sodio)
- 40. Más errores frecuentes • No utilizar con flexibilidad los diuréticos , ajustando las dosis según la situación clinica • No asociar Espironolactona cuando está indicada , o utilizarla a dosis inapropiadas • No valorar adecuadamente la función renal mediante estimación del filtrado glomerular (la creatinina séríca sobreestima la función renal sobre todo en mayores y en mujeres) y no hacer un seguimiento del potasio séríco en pacientes con riesgo de toxicidad ( la mayoría) • Infrautilizar la actividad y el ejercicio físico regular como parte esencial del tratamiento. • No hacer uso del peso corporal , ni fomentarlo en el paciente, para el seguimiento y diagnostico precoz de las descompensaciones
- 41. "Dondequiera que se ama el arte de la medicina se ama también a la humanidad." (Platón)